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prolapsus s’accentuait pendant le travail et un effort. Le 20 décembre 1888, l'examen montre à la vulve une tumeur du volume d’un œuf d’oie constituée par l'utérus et le vagin prolabés. Ulcérations profondes sur la partie gauche de la muqueuse vaginale. Ecoulement fétide ; les douleurs augmentent. L'ulcéra. tion s'étend de plus en plus dans la profondeur en créant des trajets fistuleux.

Incontinence d’urine. Mort le 30 avril 1889.

À l’autopsie, pelvipéritonite purulente. Hydronéphrose double.

Pneumonie fibrineuse du lobe supérieur du poumon droit. Diagnostic histologique : Cancer épithélial.

OBSERVATION XXXI (RÉSUMÉE) Cancer du vagin consécutif à l'application d'un pessaire. — ARTHUR MEYER.

Femme de 60 ans. Au commencement de l’année de 89, on la soigne pour un prolapsus des parois vaginales. On place d’abord un anneau de Mayer en caoutchouc vulcanisé, puis ensuite un pessaire de Hodge en celluloïde, que la malade garde sans se faire visiter, par ennui de l’examen et des instruments. En juillet 1890, elle se plaint d’avoir depuis quelques semaines des pertes de sang. L'examen montre des érosions de la paroi postérieure du vagin et de la lèvre postérieure du col, juste au niveau où le pessaire prenait un point d'appui. Les ulcérations farent guéries et le pessaire replacé, mais elle revint quelques mois plus tard, avec les mêmes érosions. Cette fois elles sont plus accusées, reposent sur une infiltration diffuse profonde, et l'examen microscopique révèle une tumeur maligne que l'on opère le 16 mars 1891.

OBSERVATION XXXII (RÉSUMÉE) Cancer du vagin consécutif à l'application d'un pessaire. — ScamiT

Il s’agit d’un cas de cancer du vagin consécutif à la pression exercée par un pessaire resté en place pendant 15 mois. Col gros et épaissi. Sur la paroi postérieure, tumeur peu saillante

de la largeur d’une pièce de deux marks. Elle se prolonge dans le cul-de-sac latéral gauche, exactement au point où l’anneau comprimait la paroi vaginale. L’examen microscopique confirme le diagnostic de tumeur maligne. Amputation du col; extirpation de la tumeur, et colporrbaphie postérieure.

OBSERVATION XXXIII (RÉSUMÉE) Cancroïde provoqué par la présence d’un pessaire. — G. ScnwaRz.

Femme de 75 ans ; elle porte depuis 12 ans un pessaire qui est resté en place depuis cette époque. Le pessaire est incrusté ; écoulement fétide : hémorrhagie abondante.

3 décembre 89. — La paroi postérieure présente une tumeur bosselée, inégale, saignant facilement ; son diamètre est égal à celui d’une pièce d’un mark. Les débris enlevés par le grattage montrent qu'il s'agit d’un cancroïde.

Ablation par le professeur Olshausen.

Peu après l'opération, hémorrhagies profuses, ascite, ædème des jambes. Mort le 23 juin 91.

OBSERVATION XXXIV (RÉsUMÉE) Cancer du col et du vagin. — Hystérectomie vaginale. — Guérison. — Récidive. — Fistule vésico-vaginule. — Opération. — Guérison. — HoùzeL.

. Marie D..., femme vigoureuse de 34 ans ; 6 accouchements à terme et une fausse couche.

Le dernier enfant, âgé de 20 mois, était venu au monde au cours du traitement institué pour son médecin. Depuis deux ans, en effet, la malade était soignée pour une ulcération du col, dont le médecin traitant avait reconnu la nature cancéreuse et pour laquelle il avait appelé M. Houzel en consultation. Depuis deux ans, douleurs dans le bas-ventre, les reins et le haut des cuisses, surtout à gauche ; la station debout était devenue impossible. Parallèlement aux douleurs, les règles avaient augmenté comme durée et comme quantité ; depuis trois mois, la malade perdait continuellement du sang et des eaux roussâtres.

20 Février 1890. — Au toucher, on sentait, en avant, derrière le méal urinaire, une tumeur dure, adhérente au vagin, mais mobile sur l’urèthre, ayant le volume et la forme d’une amande, à grand axe parallèle au vagin. Elle s’étendait d’un centimètre derrière le méat urinaire jusque près du cul-de-sac antérieur, où, après une petite bande de tissu sain, le doigt rencontrait des nodosités faisant corps avec le col qui était énorme, irrégulier, dur, étalé en champignon et saignant au moindre contact; la lèvre postérieure semblait moins volumineuse que l’antérieure, et permettait de sentir l'insertion du vagin.

Le spéculum montrant un champignon déchiqueté, saignant, surtout à la lèvre antérieure, n’apprenait rien de plus que le toucher.

Le 21 février, opération. 1° Ablation du noyau cancéreux de la paroi vaginale antérieure et suture; 2° Hystérectomie vaginale.

Suites simples jusqu’au cinquième jour ; ce jour-là, presque la totalité des urines s’écoula par le vagin ; un sphacèle s’élait produit sur la partie inférieure de la vessie.

A partirdu douzième jour, la malade commença à se lever et reprit ses occupations ; les douleurs avaient disparus.

Le 27 mars, nouvel examen, pour faire le diagnostic exact de la fistule et y remédier, si possible. Le fond du vagin était réuni par une cicatrice froncée en bourse, sur laquelle se voyait déjà une récidive ayant l'aspect et le volume d'une grosse framboise, saignant au moindre contact. Au-dessus existait une perte de substance de la vessie, déchiquetée, irrégulière, étendue transversalement, et mesurant 2 à 2 cent. 1/2 de longueur. Elle était en partie obstruée par le bourgeon épithéliomateux, ce qui expliquait que dans certaines positions, assise ou couchée, la malade gardant la plus grande partie de son urine, qu’elle rendait à volonté par le méat urinaire, et qui s’échappait par le vagin si elle se levait.

Le 28 mars, excision du bourgeon cancéreux, avivement des lèvres de la fistule, el suture,

Suites simples. Au huitième jour, la sonde fut retirée et la malade put rendre ses urines et les garder à volonté. Mais trois semaines après, survint une nouvelle complication. Couchée, la malade pouvait uriner ; debout, elle ne pouvait, sans la sonde, émettre une goutte d'urine. A l’incontinence avait succédé la rétention. La fistule élait guérie, mais en comblant la brèche vésicale, on avait inséré des tissus infiltrés d'épithélioma. Un bourgeon mobile, s'étant développé, venait former soupape sur le col vésical. L'état général est bon, mais la malade est obligée de se sonder pour uriner. Quelquefois, au cours de la miction, le jet d'urine s'arrête brusquement, on sent ua corps étranger heurter et obstruer les yeux de la sonde qu'il suffit d'engager un peu plus ou de retirer légèrement pour que l'urine se remette à couler.

Les souffrances ont disparu, et l'opération aura donné à la malade un calme précieux, l'illusion de la guérison et une survie dont on ne peut apprécier la durée.

EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE PAR M. Corniz. — M. Houzel a envoyé au laboratoire l'utérus tout entier et ses annexes. On peut voir sur la pièce examinée à l'œil nu, la disposition des lésions. Le corps de l'utérus est un peu plus gros et long qu’à l’état normal; Le col de l’utérus présente un volume plus grand que normalement ; et cependant la lèvre inférieure paraît tout à fait saisie à l’œil nu. La lèvre supérieure, un peu renversée, est ulcérée au niveau de son insertion vaginale, de telle sorte qu’il existe un ulcère bourgeonnant, situé à l'union de la muqueuse du museau de tanche, au point où elle se réfléchit pour se continuer avec la muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur. La muqueuse vaginale et le tissu conjonctif qui la double, tout autour de l’ulcération fongueuse, est épaissie, infiltrée par le néoplasme et mesure environ 8 millimètres d'épaisseur. La lèvre postérieure est normale, quoique un peu hypertrophiée ; la lèvre antérieure présente une encoche et des végétations en son point d’insertion avec le vagin, la muqueuse vaginale qui fait suite est très-épaissie. L'examen histologique du néoplasme

Apres

fait au niveau du vagin et de la partie externe du col, infiltrés et grisâtres, a montré le type le plus net de l’épithélioma tubulé à cellules pavimenteuses.

Les tubes épithéliaux pleins de /ces cellules sont assez larges, et souvent ils se renflent de façon à présenter des lobules plus ou moins arrondis, dans lesquelles les cellules se disposent en forme de globe au milieu des lobules.Les cellules implantées sur la paroi de ces cavités lobulaires ou tubulaires sont cylindriques, perpendiculaires à la paroi et disposées comme dans la couche inférieure du revêtement épithélial du vagin. La forme des cellules indique donc déja la provenance vaginale de cet épithélioma. L'examen microscopique des coupes comprenant à la fois toutes les parties de la lèvre antérieure du col et l’ulcération, confirme cette manière de voir. Sur ces coupes, en effet, on constate que la muqueuse de la cavité du col est normale, qu’elle montre les ” plis de l’arbre de vie et les glandes du col tout à fait saines, avec leurs cellules cylindriques muqueuses, disposées en une seule palissade très régulière, et le tissu conjonctif et musculaire du chorion muqueux tout à fait normal. Le rebord du museau de tanche n’est pas ulcéré ni modifié. La lésion cancéreuse, c'est-à-dire l’infiltration de la paroi extérne fibro-musculeuse du col utérin ne s’observe qu’en dessous de la muqueuse cervicale conservée intacte. Cette ulcération se continue avec l'infiltration épithéliale de l’ulcération vaginale.

Nous avons donc dans cette observation un exemple très-net du début de l'épithélioma par le sillon qui sépare le museau de tanche du vagin. Dans son extension, l’épithéliome a surtout envahi le vagin, la cloison vésico-vaginale et la partie musculaire externe du col de l'utérus. Bien que la lésion fût ancienne, elle avait respecté absolument la muqueuse de la cavité du col. Parmi les épithéliomes de la région du}col, celui-ci est assurément celui qui doit récidiver sur place le plus rapidement. Je rappelle qu’on doit considérer trois variétés au point de vue du mode de début de ces épithéliomas. 1° ceux qui débutent par la muquease de la cavité du col ; 2° ceux qui se montrent d'abord

sur une des lèvres du museau de tanche ; 3° ceux qui ont une origine vaginale et qui siègent, comme dans le fait de M.Houzel, à la partie externe du museau de tanche.

OBSERVATION XXXV (RÉsUMÉE) Cancer primitif du vagin. — RuTER.

Madame 4. 36 ans ; 3 accouchements normaux, le dernier il y a trois ans. Depuis quelques semaines,la malade remarque que la défécation devient douloureuse, ce qu'elle attribue à des hémorroïdes. Depuis quelques mois, hémorrhagies vaginales qui augmentent de fréquence les trois dernières semaines. La malade prétend avoir toujours eu un écoulement insignifiant. Le toucher rectal permet de constater dans la paroi vaginale postérieure un épaississement sur lequel la muqueuse intestinale glisse facilement ; pas d'hémorroïdes. Le toucher vaginal montre une infiltration dure, bosselée de 5 centimètres de long sur 3 de large, sur la paroï postérieure du vagin. La tumeur, dont la surface est très-friable commence à trois centimètres en arrière de la vulve, et s’étend jusqu’à quelques centimètres de distance du point où la muqueuse vaginale se continue avec la muqueuse cervicale. Le col est indemne. Diagnostic. Cancer épithélial opérable, Le microscope confirme le diagnostic.

- 23 juillet 84. — Opération. On circonscerit la tumeur par une incision ; pais on la libère à sa partie supérieure depuis le col de l'utérus. À ce moment, un coup de ciseaux maladroit ouvre le cul-de-sac périlonéal, et une cuillerée à thé d'un liquide aqueux s'écoule par l'ouverture ainsi produite. On protège l’orifice, puis on achève de détacher la tumeur des tissus sous-jacents. On fait un surjet au catgut du péritoine. Puis on attire le col de l'utérus et on le fixe par des sutures dans l’angle inférieur de la plaie vaginale. L’orifice externe du col vient de cette façon se placer immédiatement derrière l’entrée du vagin.

Le 7 août 1884, réunion parfaite par première intention. La malade quitte l'hôpital.

Le 15 mai 1885, la malade a l’air très bien portante; elle se

plaint de quelques douleurs abdominales, et raconte que ses règles ont cessé jusqu'à il y a deux mois ; elle aurait donc eu une aménorrhée complète pendant7 mois. Pendant les onze dernières semaines, elle a été réglée régulièrement avec des intervalles de 3 semaines, et elle remarque un gonflement de la partie supérieure de la cuisse coïncidant avec l’époque des règles. Le doigt explorateur pénètre directement, en suivant la paroi postérieure, dans l'orifice cervical beant. La lèvre postérieure du col n'existe pour ainsi dire plus. Pas de trace de récidive. Par la position de l'utérus, les chances de grossesse sont devenues excessivement favorables, quoique le coït soit difficile.

27 février 1886. — Pas de récidive. L'œdème de la partie supérieure de la cuisse ne se reproduit plus. La malade est enceinte de 3 mois.

4e août 1887. — Bonne santé. Le 5 septembre 1886, Ma: dame H est accouchée d’un enfant à terme qu’elle nourrit encore en ce moment. Pas de récidive. Grâce aux efforts du mari, la paroi vaginale postérieure mesure maintenant, à partir des caroncules, 6 centimètres.

Rüter attribue l’œdème localisé à des troubles cireulatoires consécutifs à l’abaissement de l'utérus. La grossesse les aurait fait disparaître.

OBSERVATION XXXVI (RÉSUYÉE) Cancer du vagin. — Opération par la périnéotomie. — OLSRAUSEN.

M" Voigt ; 28 ans ; un accouchement, Sur la paroi postérieure du rectum s’étale un carcinome bosselé inégal, commençant à 3 centimètres en arrière de la vulve et s'étendant jusqu’au cul-de-sac. Sur la paroi antérieure existe une autre plaque carcinomateuse dont la plus grande étendue mesure trois centimètres. Elle est séparée de la grande {umeur par un espace de muqueuse saine ; l’on est évidemment en présence d’une inoculation par contact. Utérus normal; la paroi rectale est mobile sur la tumeur.

20 septembre 1850. — Opération. Incision du périnée. Sépara-

tion du vagin et du rectum jusqu'au péritoine, au-dessus de l'insertion du vagin sur lPutérus, avec le contrôle du toucher rectal. Le creux ischio-rectal est ouvert largement des deux côtés, surtout à droite. La petite ouverture faite au cul de-sac de Douglas est aussitôt suturée au catgut.

On fait ensuite une incision autour de la tumeur dé la paro postérieure, dans le tissu sain, à 2 centimètres de ses bords. Puis on sectionne la paroi postérieure de bas en haut, depuis la vulve jusqu’à la plaie ainsi formée, et on enlève la tumeur.

Excision de la petite tumeur de la paroi antérieure : En haut et en bas les deux plaies de la paroi antérieur et de la paroi postérieure se réunissent.

Comme on ne réussit pas à fermer par un sujet au catgut une plaie de 5 centimètres qui fait communiquer le vagin avec le cul de-sac de Douglas, on y établit un drainage avec une mèche de gaze iodoformée. La grande perte de substance prérectale est fermée par trois étages de suture au catgut: les lèvres de l’incision antérieure sont rapprochées.

Enfin réunion de la partie antérieure de l’incision périnéale. Le vagin ainsi reconstitué était réduit à la moitié de ses parois.

Suites sans réaction. Guérison rapide ; mais 3 mois plus tard, récidive dans le cul-de-sac de Douglas et le ligament large droit. Mort 13 mois après l'opération, É