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semblera donc pas contradictoire, et ne devra pas être relevée comme une infériorité de l'épreuve du bleu. Nous ajouterons que, même ceux qui pensent qu’il n’y à jamais urémie sans troubles de la perméabilité rénale, peuvent s'expliquer qu'on ait trouvé, dans le cas particulier, une perméabilité normale au bleu, sans être, pour cela, en droit de déclarer que l’épreuve était en défaut. Nous montrons, en effet, dans le cours de notre travail, qu'il peut exister de l’imperméabilité rénale passagère, durant deux à trois jours seulement, à la suite d’un coup de froid, d’un excès alcoolique, etc. Or, le malade avait totalisé les deux causes; de plus, son rein était antérieurement lésé, constituant ainsi un point d'appel: autant de raisons pour qu’il ait pu se produire, chez lui, une insuffisance rénale transitoire sous Pinfluence de laquelle ont éclaté les symptômes de lurémie. Il est possible que si l’épreuve du bleu avait été faite le jour où le malade fut pris de ses accidents, elle aurait indiqué un trouble des fonctions du rein, mais elle ne fut tentée que « le surlendemain du jour où le malade avait été frappé de coma urémique ». À ce moment, l’insuffisance transitoire avait disparu comme peut le faire soupçonner l’évolution clinique, puisque « les symptômes persistèrent pendant trois jours et disparurent sous l'influence du repos ».

Ainsi donc, l’observation de Widal peut être interprétée de plusieurs façons : ou bien, on peut dire avec Léon Bernard que l'urémie peut exister sans que la perméabilité rénale soit troublée; ou bien, on peut supposer d’après les faits cliniques rapportés plus loin, que, sous Pinfluence du froid, il y a eu chez ce malade une imperméabilité rénale transitoire qui, survenant chez un sujet atteint de néphrite, a causé les accidents urémiques. Dans ces deux hypothèses, la conclusion est favorable à l'épreuve du bleu, car on peut dire

que si la perméabilité rénale a été trouvée normale, c’est qu’elle l'était en réalité. Nous verrons ultérieurement, en examinant nos observations, laquelle de ces deux conceptions, concorde le mieux avec les faits observés.

Reste une autre hypothèse, dont examen nous conduit à envisager la seconde grosse objection faite à l'épreuve du bleu, et qui consiste à dire que l'étude de Pélimination du bleu de méthylène ne nous apprend que le degré de perméabilité du rein pour cette substance, et non pas pour les autres substances contenues dans le sang, qui ont chacune un coefficient spécial de diffusibilité. C’est ainsi que lon pourrait dire, dans le cas particulier de Widal, que la perméabilité pour le bleu était restée normale, alors qu’elle était diminuée pour les poisons contenus dans le sérum. C’est le P' Lépine qui a, le premier, soutenu cette opinion en se basant sur des expérimentations multiples : 1l à cherché à modifier la perméabilité rénale des chiens en expériences, par section des nerfs du rein, par action toxique, ou bien encore en exerçant, à l’intérieur des tubes urinifères, une contre-pression au moyen d’eau salée stérilisée, introduite par l’uretère. Il a constaté, par l’examen complet des urines, que la proportion des différents éléments eu est profondément modifiée quand le fonctionnement du rein est troublé et qu’il y a opposition entre l’urée et les sels éliminés, surtout entre l’urée et les chlorures. Il en conclut que « l’on peut dire, d’une manière générale, que chaque substance a son coefficient de passage, et que ce coefficient varie énormément, suivant les conditions dans lesquelles se trouve le rein. Il se peut donc qu'un rein très perméable au bleu de méthyléne, le soit fort peu à certaines substances toxiques venues du dehors, ou provenant de l’organisme ».

La conception du P' Lépine a été admise par certains

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auteurs, notamment par Giovanni Nesti, Luigi Devoto qui, en raison des arguments invoqués par Lépine, refusent, à l’épreuve du bleu, toute valeur clinique. Ils dépassent ainsi, de beaucoup, les critiques du professeur de Lyon qui reconnaît bien une certaine valeur à l'étude de lélimination du bleu de méthylène et des substances analogues, puisque, avec son élève Dreyfus, il a préconisé les injections de rosaniline trisulfonate de soude, pour la recherche expérimentale de la perméabilité rénale; il ne croit pas, que ces procédés donnent « la mesure exacte du défaut de perméabilité rénale pour tous les toxiques », mais il ne leur refuse pas une certaine valeur, tout au moins relative, capable de donner des indications précieuses. Au contraire, Nesti et Devoto, qui n’apportent pas de nouveaux arguments cliniques et expérimentaux et qui se basent seulement sur les faits observés par Lépine, en arrivent à déclarer que, « contre cette tendance nouvelle d'investigation des fonctions rénales, doit se former une réaction salutaire. »

Il y avait donc grand intérêt, en raison des exagérations données à l'opinion de Lépine, de se demander jusqu’à quel point ses objections ont de la valeur contre l'épreuve tentée avec le bleu ou les substances analogues. Dès nos premiers travaux sur l'élimination urinaire du bleu, M. Achard et moi, nous nous étions préoccupés de Pobjection du savant professeur de Lyon, et voici ce que je disais à ce sujet dans une revue générale de la Gazette des hôpitaux, le 11 juin 1898 : « D’après Lépine et Dreyfus, l'épreuve du bleu ne renseignerait que sur la perméabilité des reins au bleu de méthylène seul. En effet, « priori, ce sont les seules conclusions que l’on ait le droit de tirer de l’épreuve. Mais a posteriori, après que l’on à étudié, chez un même sujet, l'élimination comparative du bleu et des autres substances de l’urine, après que

l’on a constaté un rapport constant entre ces éliminations, il semble que l’on soit en droit de conclure de la perméabilité au bleu, à la perméabilité totale : or, ce rapport direct entre l'élimination du bleu et celle des autres substances à maintenant été constaté bien des fois. MM. Guyon et Albarran, étudiant par cathétérisme de l’uretère le passage du bleu et la composition de l’urine pour le côté sain et le côté malade, sont arrivés à ce résultat, que le rein imperméable au bleu laissait passer aussi moins d’urée, de phosphates et de chlorures ; par rapport à l’urine du côté indemne qui urinait normalement le bleu, l’urée était réduite à 1/3, les phosphates à 1/3 ou 1/4, les chlorures à 2/3.

De même, dans nos recherches avec M. Achard sur la perméabilité rénale comparée des asystoliques et des urémiques à marche lente, nous avons constaté, grâce à des examens chimiques faits avec le plus grand soin par M. Gourdet, interne en pharmacie du service, que chez les asystoliques, dont les urines sont très denses, très riches en urates, en urée et en phosphates, le bleu passe rapidement et en très grande quantité ; au contraire, que, dans les cas de néphrite atrophique, où les urines sont trés peu denses et présentent une grande diminution des matériaux fixes de l'urine, le bleu passe très lentement et en moins grande quantité.

Dans les cas d'élimination intermittente du bleu, le rapport direct entre la quantité de bleu et des matériaux fixes contenus dans chaque miction est peut-être encore plus frappant, MM. Bar, Menu et Mercier, dans un cas d’éclampsie puerpérale avec élimination intermittente du bleu, ont fait le dosage urinaire des peptones, de l’albumine, de l'azote, de l’urée, des phosphates ; chacune de ces substances présentaient, au point de vue de la quantité contenue dans

les urines, des oscillations paralléles à la courbe d’élimination du bleu. Dans un des cas d’intermittence du bleu chez les hépatiques, dont nous avons, avec M. Chauffard, rapporté les observations à la Société médicale des hôpitaux, nous avons vérifié les teneurs relatives en urée et en chlorures des urines bleues et des urines non colorées ; une série nombreuse de dosages a donné des résultats toujours concordants : pour l’urée, la moyenne des chiffres obtenus a été de 8°,60 dans les urines jaunes, 13,20 dans les bleues. L’élimination des chlorures était : 5°,80 pour les urines jaunes ; 8<,20 pour les bleues.

Enfin, l'élimination des toxines serait aussi parallèle à celle du bleu. Nous avons eu l’occasion de constater, dans plusieurs cas où lPélimination du bleu était très retardée, une hypotoxicité marquée des urines. Inversement, chez une malade de Charrin, Mavrojanis constate, malgré une albuminurie notable, une perméabilité normale au bleu de méthylène, or, disent ces auteurs, les résultats de l’épreuve du bleuétaientenaccord, avec ceux obtenus en étudiant la toxicité de l'urine qui était à peu près normale.

En présence de ces nombreux faits, tous concordants, nous pensons que, malgré les observations très judicieuses de Lépine, on peut déduire du mode et du rythme d’élimination du bleu, le mode et le rythme de Pélimination des autres matériaux de l'urine et, par conséquent, la valeur physiologique du filtre rénal.

Depuis que nous écrivions ces lignes, nous avons constaté de nombreux faits analogues, qui nous ont fortifié dans cette idée que si, comme le pense avec raison le professeur Lépine, chaque substance a un coefficient spécial de passage à travers le rein, il n’en est pas moins vrai qu’un trouble de la perméabilité rénale gêne l’excrétion de toutes les substances, d’une

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façon proportionnelle à leur coefficient de passage, si bien que, par la simple étude de la perméabilité au bleu, on peut tirer des conclusions applicables à la perméabilité rénale en général.

Cette conclusion ressort non seulement de nos observations personnelles, mais encore des travaux de nombreux auteurs, en particulier de Albarran et Léon Bernard. Étudiant le fonctionnement des reins, dans les affections unilatérales de ces organes où l’étude de leurs fonctions peut être dissociée par le cathétérisme des uretères, ils ont cherché à résoudre cette question de la concordance ou de la discordance de lélimination du bleu et de l’excrétion urinaire. Il résulte de l’ensemble de leurs observations, que » dans les cas où le fonctionnement du rein est profondément troublé, l'élimination du bleu se fait comme celle des matériaux de Purine. »

Dans un travail plus récent, Léon Bernard a cherché à contrôler de plus près encore, l’opinion du professeur Lépine, en explorant les fonctions rénales d’un même sujet, dans un temps et dans des conditions aussi identiques que possible, par tous les procédés classiques : « nous déterminions, dit-il, pour chaque cas, la toxicité de lurine et du sérum sanguin provenant de la saignée; nous faisions Panalyse chimique de l’urine et, le lendemain, nous faisions l’épreuve du bleu. » De cette série d'observations qui ont porté sur 21 malades, Léon Bernard croit pouvoir conclure que « chaque corps possède, en quelque sorte, un coefficient de passage à travers le rein, mais, dit-il, nous ajouterons que les troubles profonds de la fonction rénale retentissent sur tous les corps à des degrés inégaux : un rein peut être plus ou moins perméable à tel ou tel corps, cela est vrai, mais lorsqu'un rein est devenu notablement moins perméable que normale-

ment, tous les corps sont soumis à cette imperméabilité, inégalement, c’est possible, mais ils le sont à quelque degré, cela nous semble certain. »

I semble donc, en raison de tous les arguments probants que nous venons de rapporter, que l’on puisse logiquement conclure de la perméabilité du rein pour le bleu de méthylène à la perméabilité pour les autres substances et notamment pour les produits toxiques de l’économie. Mais ces conclusions n’auront de la valeur, que si l’on sait interpréter les différents modes d'élimination urinaire du bleu.

Dans le but d’arriver à une interprétation scientifique de tous les faits, nous allons étudier d’abord, ce que devient le bleu de méthylène injecté dans l'organisme et comment il est éliminé au niveau du rein normal ou altéré. Nous verrons ensuite, les résultats qu’a donnés l'épreuve du bleu dans les maladies les plus diverses et surtout dans celles qui ont retenti sur le rein : lorsque nous serons ainsi en possession des renseignements expérimentaux, anatomo-pathologiques et cliniques sur de nombreux cas où fut faite l'épreuve du bleu, nous croyons que nous pourrons tirer des conclusions précises et justifiées au sujet de sa valeur.