CHAPITRE IV

Etude critique des résultats obtenus par l'application de l'épreuve du bleu de méthylène à la recherche de la perméabilité rénale.

Maintenant que nous savons interpréter, à leur juste valeur, les divers modes de l'élimination urinaire du bleu de méthylène, nous pouvons envisager les différents résultats qui ont été obtenus par l’emploi des injections de bleu. Ces résultats peuvent être divisés d’ores et déjà en deux groupes bien distincts : les uns concernent directement la perméabilité rénale; les autres sont, pour ainsi dire, indirects. Différents observateurs, en effet, partant de ce principe que l’on connaît bien la facon dont s’élimine le bleu par les urines, chez les sujets normaux, ont mtroduit la substance colorante, non plus dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais dans des cavités muqueuses ou séreuses, normales ou pathologiques, et ils ont tiré des conclusions concernant le pouvoir absorbant des membranes examinées, en comparant entre eux les modes d'élimination rénale du bleu, après injection sous la peau et après introduction dans les cavités séreuses ou muqueuses. Ce sont là des résultats, pour ainsi dire indirects,

de l'épreuve du bleu.

Résultats indirects.

a) Absorption gastro-intestinale : Dès la première communication que nous fimes avec M. Achard sur Île diagnostic de la perméabilité rénale, nous faisions

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remarquer la différence de l’élimination rénale du bleu, selon que la matière colorante était introduite sous la peau ou par le tube digestif. Nous disions, à ce propos, que « cette étude comparative de l'élimination du bleu par l’urine après absorption sous-cutanée et après absorption digestive pouvait être appliquée à la séméiologie gastrique. »

Depuis lors, nous avons eu l’occasion d'appliquer, avec M. Achard, ces notions à l’étude critique de la glycosurie alimentaire. Nous en avons conclu que, si l’on veut que la réponse donnée par l'épreuve de la glycosurie alimentaire puisse être considérée comme valable, il est de toute nécessité que l'absorption gastro-intestinale se fasse dans des conditions normales. Dans les cas contraires, dès qu’on s’est rendu compte par les procédés cliniques (emploi des pilules de bleu de méthylène) que l'absorption est défectueuse, il ne faut pas tenir compte des résultats négatifs obtenus dans la recherche de la glycosurie alimentaire, car le sucre absorbé est loin d’être égal au sucre ingéré, et l’on ne peut, par conséquent, déterminer la limite d’assimilation, puisqu'on ne sait pas la quantité de sucre qui est apportée au foie. L’épreuve du bleu, pratiquée systématiquement par voie souscutanée, chez des malades dont on examinait les fonctions hépatiques, nous a montré également que l’imperméabilité du rein doit entrer en ligne de compte dans l’interprétation des résultats obtenus, lorsqu'on recherche l'existence de la glycosurie alimentaire.

Ces résultats ont été confirmés par Baylac et Péres (de Toulouse) et par Linossier, qui d’ailleurs nie toute valeur à la recherche de la glycosurie expérimentale.

L'étude comparée de lélimination du bleu, après ingestion et après injection sous-cutanée, a pu donner lieu encore à une considération intéressante de la part de MM. Rey-

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naud et Olmer. Chez des typhiques, ils ont trouvé, dans cinq cas, que le bleu ingéré passait plus tardivement (retard comparatif de 2 h. à 5 h. 1/2) que lorsqu'on avait injecté la substance colorante sous la peau, et qu’il était éliminé en quantité beaucoup moins considérable. Deux fois même, le bleu n’a pas paru dans l’urine. Ils en concluent que « durant Pinfection tvphoïdique on doit peu compter, au point de vue thérapeutique, sur l'efficacité de la voie digestive ; si l’on veut être sûr d’agir, c’est à la voie hypodermique que l’on devra donner la préférence ».

b) Les échanges nutritives qui se font entre la mère et le fœtus ont pu être étudiés, par les injections de bleu de méthylène, grâce à l’inocuité de cette substance. A. Sicard et R. Mercier ont étudié le passage au fœtus du bleu injecté à la mére. Les injections ont été faites de trois minutes à vingt-deux heures avant l’accouchement ; le temps minimum pour le passage du bleu dans les urines de l'enfant oscille entre 1 h. 20 et 1 h. 30. L’urine des nouveau-nés colorait le linge ou l’ouate durant deux ou trois jours en moyenne après l’accouchement ; la teinte s’accusait dés le début pour diminuer et s’éteindre progressivement. L'épreuve du bleu pourra done donner des renseignements intéressants au point de vue de la perméabilité du placenta, car, comme le font remarquer Sicard et Mercier, le temps nécessaire au début de lPélimination (une heure et demie), relativement long si l’on songe au passage si rapide du chlorate de potasse, permettra peut-être, en laissant un délai suffisant, de contrôler des altérations placentaires pouvant entraîner, par insuffisance ou excès de perméabilité de l’organe, une élimination retardée ou au contraire plus hâtive du bleu de méthylène.

Les échanges qui se font du fœtus à la mére étaient plus

difficiles à étudier, en raison de la difficulté qu'il y avait à introduire une substance inoffensive dans le liquide amniotique ou dans le tissu cellulaire du fœtus. Avec P. Baron, alors interne de M. Champetier de Ribes, nous avons pu montrer que le bleu de méthylène injecté dans l’amnios ou dans un fœtus à terme, passe très rapidement dans les urines maternelles. Dans les injections fœtales notamment, le bleu semble passer par les reins de la mère aussi rapidement et avec une intensité peut-être plus grande, que si linjection avait été faite dans son tissu cellulaire sous-cutané.

Nos constatations chez la femme ont d’ailleurs été confirmées par l’expérimentation, qui nous a permis de constater que les substances injectées au fœtus ou dans l’amnios passent rapidement dans l’organisme maternel, si le fœtus est vivant. Il est donc certain que si le fœtus sécrète des substances toxiques, elles passeront dans la circulation maternelle, et de cette notion découle la possibilité d'intoxication et peut-être d’éclampsie d'origine fœtale. Au contraire, lorsque le fœtus est mort, la substance injectée dans son tissu cellulaire ou dans l’amnios, ne passe pas à la mère, ce qui explique, d’une facon simple, à notre avis, pourquoi la mort du fœtus peut faire cesser différents accidents de la grossesse et notamment les crises éclamptiques.

c) La perméabilité de l'enveloppe arachnoïdo pie-mérienne a été étudiée par A. Sicard au moyen des injections de bleu de méthylène. Il a pu noter ainsi que cette enveloppe était, dans les conditions normales, imperméable de dehors en dedans. Chez tous les malades soumis à l'épreuve du bleu de méthylène, à la dose de 05,05 ou de 0,10 soit par ingestion, soit par la voie sous-cutanée, il n’a jamais pu déceler de bleu de méthylène en nature ou sous forme de chromogène dans le liquide céphalo-rachidien.

Au contraire, si, chez des chiens, on injecte dans le liquide Céphalo-rachidien du bleu de méthylène en quantité suffisante (1 ou ? c. c. d’une solution à 1/20), on constate que l'élimination du bleu se fait plus tardivement qu'après l’injection sous-cutanée, mais le retard est compensé par une prolongation. Il semble donc que la membrane arachnoïdopie-mérienne imperméable de dehors en dedans permet l'exode des substances injectées dans sa cavité.

d) L'étude du pouvoir absorbant de la plèvre est un des plus intéressants parmi les résultats indirects obtenus grâce à l'épreuve du bleu de méthylène. Nous avons montré que cette recherche est très complexe; il faut, pour apprécier réellement le pouvoir absorbant de la plèvre, faire la série suivante d'épreuves : d’abord une injection sous-cutanée et une étude de l’élimination rénale, au point de vue du cycle et de la quantité ; étudier ensuite, de lamême façon, l'élimination rénale après injection dans la plèvre d’une même quantité de la solution : la différence de l'élimination, dans les deux cas, permettra seule d'apprécier l'élément pleural.

Les résultats pratiques obtenus par l’étude ainsi comprise du pouvoir absorbant de la plévre sont encore à l'étude (1). 11 semble cependant que déjà on peut tirer de ces constatations des indications au point de vue du pronostic et de la thérapeutique : au point de vue du pronostic, il nous a semblé, jusqu’à présent, que parmi les pleurésies hémorragiques et purulentes, ‘les plus graves étaient celles qui présentaient le pouvoir absorbant le plus élevé ; tandis que, au contraire, ce

(4) Pendant l'impression de notre thèse, MM. Rénon et Latron puis MM. Widal et Ravaut ont apporté à la Société Médicale des hôpitaux des observations qui confirment, dans leurs grandes lignes, les conclusions de notre travail sur le pouvoir absorbant de la plèvre.

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sont les pleurésies séro-fibrineuses dans lesquelles le pouvoir absorbant est et reste le plus élevé, qui guérissent le plus rapidement et sans adhérences. Au point de vue thérapeutique, il semble bien, comme le disent Ramond et Tourlet, que la ponction évacuatrice devient absolument nécessaire quand Pinjection de bleu n’est suivie d'aucune élimination urinaire de matière colorante ou de chromogène, ce qui prouve que la plèvre est imperméable.

e) L'étude de l'insuffisance hépatique par l'épreuve du bleu est un résultat indirect, tout au moins inattendu, et dont lapplication à la clinique est dû à M. Chauffard. Des nombreuses observations qu’il a publiées, en collaboration avec Cavasse ou avec nous-même, il ressort que l'élimination intermittente du bleu peut être un symptôme révélateur de l’insuffisance hépatique. Dans la plupart des observations que nous rapportons, lélimination intermittente du bleu s'accompagne soit des deux grands autres symptômes chimiques de l'insuffisance hépatique, la glycosurie alimentaire et l’urobilinurie, soit de l’un ou l’autre seulement de ces symptômes . L’insuffisance hépatique complète, au point de vue de la séméiologie chimique, serait donc caractérisée par le syndrome urinaire suivant : hypo-azoturie, urobilinurie, indicanurie, glycosurie alimentaire et élimination intermittente du bleu. Mais, dans dans des cas plus rares, ce syndrome se dissocie, et tel ou tel de ses éléments constitutifs peut faire défaut : trois fois. par exemple, nous avons vu l'élimination intermittente exister sans urobilinurie niglycosuriealimentaire, et une fois, par contre, alors que la glvcosurie alimentaire donnait des résultats positifs, la courbe du bleu était continue cyclique. Toutefois, malgré ce dernier cas, dans les faits que nous avons observés, l’intermittence dans l'élimination du bleu a été le symptôme le plus constant.

Un autre point paraît encore ressortir avec évidence des faits que nous avons étudiés avec M. Chauffard : les intermittences d'élimination sont d'autant plus précoces et nombreuses, pour un cas donné, que le fonctionnement de la cellule hépatique est plus gravement compromis. Il semble done, en somme, que l’on soit en droit de dire, que l’intermittence dans lélimination du bleu, suivant qu’elle est plus ou moins répétée et précoce, ne reste pas simple élément de diagnostic, mais devient en même temps un élément de pronostic. Il semble que le symptôme non seulement décèle la lésion cellulaire du foie, mais en donne comme la mesure.

Nous ne prétendons pas que l’intermittence dans l’élimination du bleu ne se rencontre que dans les cas d’insuffisance hépatique, et nous avons montré dans l'interprétation de Pélimination du bleu que certains troubles nerveux, certaines néphrites chroniques pouvaient aussi donner lieu à des intermittences. Mais ce que nous pensons, c’est qu'en présence d’un sujet qui présente des symptômes d’une maladie de foie, Pélimination intermittente du bleu permettra d'affirmer linsuffisance hépatique, aussi bien et même beaucoup mieux, d’après les observations de M. Chauffard, que les autres signes urologiques.

Résultats directs de l’épreuve du bleu : étude de la

perméabilité rénale.

Depuis que l'épreuve du bleu à été préconisée, on à cherché, par cette méthode, la perméablilité rénale dans un très grand nombre d’affections, et pour étudier avec fruit les résultats obtenus, nous sommes obligés de les grouper d’après un ordre qui n’a rien de scientitique, mais que nous adoptons pour la commodité de la description ; nous envisagerons donc successivement les résultats obtenus

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dans lesaffectionsobstétricales, chirurgicales, puismédicales, nous réservant d’insister beaucoup plus sur le dernier groupe.

Les accoucheurs ont demandé à l’épreuve du bleu de méthylène de les renseigner sur la perméabilité des reins pendant la grossesse et au cours de l’éclampsie.

Les résultats obtenus par Bar, Menu et Mercier dans six cas de grossesse, ont montré que, dans deux cas où il n’y avait pas d’albuminurie, la perméabilité rénale était normale. Trois autres fois, il v avait de Palbuminurie ; cependant le bleu fut éliminé comme chez les sujets sains, et d’ailleurs Pévolution dé la grossesse n’amena aucun accident. Dans la sixième observation, au contraire, l'élimination du bleu se fit faiblement, les urines furent à peine teintées de la 41° à la 48° heure; le passage n'’atteignit son maximum qu'aux environs de la 65° heure. Peu à peu, les urines furent de moins en moins bleues, mais elles contenaient encore de la matière colorante à la 110° heure, quand la malade mourut. Son autopsie montra qu’il existait de la néphrite interstitielle ancienne, diffuse, de la sclérose glomérulaire, compliquée de dégénérescence épithélale récente. En somme, dans le seul cas de Bar, où la perméabilité rénale était très diminuée, l’évolution de la grossesse se compliqua d’accidents graves qui entrainérent la mort. Il ressort donc des travaux de Bar, Menu et Mercier, ainsi d’ailleurs que de ceux de Goin et Van de Velde, que létude de la perméabilité rénale donne, au point de vue des précautions à prendre pendant la grossesse, des renseignements bien plus importants que la constatation de l’'albuminurie. Une femme enceinte dont la perméabilité rénale est normale, pourra rester au régime ordinaire quoique son urine contienne de l’albumine; au contraire, il faut absolument la mettre au repos et au lait, si l’on constate les moindres troubles de la perméabilité rénale.

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L'étude de l'élimination du bleu au cours de l’éclampsie puerpérale à été faite dans de nombreux cas, rapportés dans les communications de Potocki, Bar, Menu et Mercier, les thèses de Guénard, de Goin etde Van de Velde. De tous leurs travaux, il ressort cette impression que l’éclampsie peut coïncider avec une perméabilité rénale normale; que dans d’autres cas, au contraire, les reins sont imperméables et que, le plus souvent, l'élimination du bleu est intermittente. Doit-on conclure que les résultats sont pour cela contradictoires ? Nous ne le pensons pas, mais ce que nous croyons en réalité, d’après 12 cas personnels d’éclampsie que nous avons eu l’occasion d'étudier, c’est que l'apparition des crises d’éclampsie peut avoir lieu chez des femmes dont le rein est très perméable ; insuffisance rénale n’est pas le prumum movens des accès éclamptiques, mais, sous lPinfluence de lintoxication qui produit les crises, le rein se lèse le plus souvent secondairement, ce qui fait que, comme nous avons pu le faire dans deux de nos cas, si on examine deux fois la perméabilité rénale au cours de lPéclampsie, on peut la trouver une première fois normale et la seconde fois plus ou moins altérée, selon l’étendue des lésions rénales.

Cette conception qui découle de l’étude de la perméabilité rénale par l'épreuve du bleu est bien conforme aux résultats que donne l'étude de l’excrétion urinaire chez les éclamptiques, d’après laquelle M. Bard peut conclure que « il semble peu logique d'admettre que la réduction ou la suspension de l’activité rénale jouent un rôle dans la production des accès, puisqu'il est des cas : 1° où ils ne se produisent qu'après le premier accès; 2° où les accidents convulsifs éclatent alors qu’il y a de la polyurie. Il est plus vraisemblable que les lésions rénales et les troubles de Pexcrétion urinaire sont le résultat de la pénétration, dans Porganisme,

se a

du poison qui agit d'autre part sur les centres nerveux. Il y a là deux ordres de phénomènes qui évoluent parallèlement, mais qui ne s’accompagnent pas nécessairement. »

En somme, pendant longtemps l’éclampsie puerpérale a eté considérée comme une modalité convulsive de l’urémie; aujourd’hui, on semble revenir de cette opinion et c’est l’étude de la perméabilité rénale qui a remis ainsi les choses au point et a montré que le trouble fonctionnel des reins n’est que secondaire dans l’urémie et que, dans cette maladie, la conservation d’une perméabilité normale ne préserve pas des accidents mortels.

Les chirurgiens ont non seulement tiré profit de l’épreuve du bleu pour le diagnostic et la précision des indications opératoires, ils ont de plus, grâce à la combinaison du cathétérisme de l'uretère et de l’injection du bleu, pu montrer la précision de la méthode et mettre en relief certaines particularités de Pélimination urmaire du bleu, qui sans cela auraient passé inaperçues. C’est aux recherches de Guyon et Albarran, puis d’Albarran et Bernard, que nous sommes redevables de cette constatation de tout premier ordre, au point de vue de la valeur de l'épreuve, que, « dans les cas où le fonctionnement du rein est profondément troublé, l'élimination du bleu se fait comme celle des matériaux de l'urine ».

Cette association des deux méthodes permet d'arriver à une grande précision dans l’étude de la perméabilité rénale et entre les mains d’Albarran et de Léon Bernard elle a donné des résultats fort intéressants.

Dans les rétentions rénales aseptiques, si la poche est peu volumineuse, la perméabilité rénale est normale; quand au contraire la poche contient beaucoup de liquide, l’épreuve du bleu montre un retard dans l'apparition de la matière

colorante, une moindre intensité et une moindre durée de l'élimination, par rapport au côté sain.

Dans les rétentions rénales septiques le bleu est apparu plus tardivement du côté malade, son élimination a toujours été moins intense et de moins longue durée. De plus, point trés important, il paraît y avoir proportionnalité entre la durée et l'intensité de l'élimination d’une part et le degré de destruction du rein, d'autre part : plus le rein est détruit, moins il passe de bleu et plus court est son passage.

Dans la tuberculose rénale l’imperméabilité du rein malade est considérable, et il est intéressant de noter les différences qui séparent les pyonéphroses tuberculeuses d’avec celles qui ne le sont pas. À égalité de volume de la poche purulente, limperméabilité rénale est beaucoup plus marquée dans les cas de tuberculose. Maïs on ne doit pas voir en cela une contradiction imputable à l'épreuve du bleu, examen histologique a montré, en effet, que, dans les lésions infectieuses non tuberculeuses, les épithéliums sont frappés d’une manière moins profonde, et que surtout il existe toujours des zônes, si minimes qu’elles soient, qui ont résisté aux lésions, tandis que, dans la pyélo-néphrite tuberculeuse, la destruction du rein est totale et complète : la valeur fonctionnelle des poches tuberculeuses est donc, histologiquement, bien moindre que celle des poches non tuberculeuses, et c’est justement ce qu'avait mis en relief l’épreuve du bleu.

Ces résultats obtenus par Albarran et Léon Bernard, en associant le cathétérisme de l’uretère et épreuve du bleu, sont pour nous du plus haut intérêt, car ils nous ont fourni certains éléments de certitude pour Pinterprétation de l'épreuve du bleu ! Mais les chirurgiens ne s'occupent pas à l'heure actuelle des résultats théoriques obtenus ainsi; pour eux, la question se pose tout autrement et ils se demandent

si, en raison du danger que pourrait présenter dans certains cas le cathétérisme des uretères, on n’est pas autorisé à s’en passer et à se servir seulement de l'épreuve du bleu. M. Albarran croit que dans les affections chirurgicales du rein, l'étude de l’élimination du bleu, si elle n’est pas associée au cathétérisme de l’uretère, ne peut donner aucun renseignement précis. Galeazzi et Grillo, Gibert (de Montpellier) sont beaucoup moins affirmatifs et se contentent de dire que l'association de l'épreuve du bleu et du cathétérisme de l’uretère constituera un excellent procédé, mais ils pensent que la seule étude de l'élimination du bleu peut suffire à étayer un diagnostic.

M. Tuffier, qui a précisé dans le traité de chirurgie les services que peut rendre l’épreuve du bleu, pense que l’on doit se passer, sauf dans des cas très exceptionnels, du cathétérisme de l’uretère, et que, par lemploi dela seule épreuve du bleu, on pourra savoir si le rein considéré comme sain a une perméabilité normale, et si l’on peut faire l’ablation de Pautre rein.

C’est surtout M. Bazy, qui a montré la grande utilité que peut avoir, en chirurgie, l'emploi des injections de bleu sans cathétérisme préalable de l’uretère. C’est lui qui, comme nous l’avons dit, a fait le premier grand travail d’ensemble sur les applications de lépreuve du bleu à la chirurgie rénale : il a montré que les chirurgiens « avaient dans le bleu de méthylène un moyen de reconnaître l’état du rein du côté opposé à la lésion et de poser ainsi, en connaissance de cause, une indication opératoire. »

Nous n'avons, quant à nous, aucune compétence pour intervenir dans une question d’ordre aussi essentiellement chirurgical que Pinocuité ou la gravité du cathétérisme de l’uretére, mais nous ne pouvons qu'être frappé par les

réflexions qui terminent le travail de M. Bazy : chaque fois, dit-il, que l’épreuve du bleu m'a indiqué que le rein opposé était sain, Je suis intervenu et je n’ai eu qu’à melouer de mon intervention. Quand je ne suis pas intervenu, parce que l'épreuve du bleu était défavorable, l’autopsie m'a montré peu de temps après que j'avais agi sagement en m'’abstenant.

Il semble donc, en somme, que épreuve du bleu qui, associée au cathétérisme de Puretère constitue une méthode d’une précision presque mathématique, peut encore, si l’on trouve le cathétérisme dangereux, donner à elle seule des renseignements qui peuvent guider le diagnostic et faire poser, en connaissance de cause, une indication opératoire.

Les affections d'ordre médical dans lesquelles nous avons étudié la perméabilité rénale sont multiples, et c’est le résultat de plusieurs centaines d'observations que nous apportons ici. Une nouvelle division s'impose done, qui groupe nos résultats dans un ordre rationnel et qui permette d'établir des comparaisons entre les différents modes d'élimination rénale.

Nous envisagerons tout d’abord la perméabilité rénale au cours des néphrites chroniques (interstitielles puis épithéliales) ensuite au cours des néphrites aiguës. Nous verrons ce que devient la perméabilité des reins, chez les cardiaques aux différentes phases de leur affection, selon que la lésion est ou non compensée. Enfin nous envisagerons Pétat fonctionnel du rein dans toute une série d'infections, d’intoxications, de maladies nerveuses, etc., ce qui nous permettra d'établir un type particulier de limperméabilité rénale, qui correspond aux troubles fonctionnels du rein.

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