I.— Perméabilité rénale dans les Néphrites

1° L'étude de la perméabilité du rein dans la néphrite interstitielle a donné des résultats identiques à tous les observateurs qui. ont utilisé l'épreuve du bleu : ce qui frappe tout d’abord, disions-nous dés nos premières communications, c’est le retard dans l'apparition du bleu qui peut ne se montrer qu’à la deuxième, troisième heure ou même beaucoup plus tard. Il arrive parfois que le chromogène apparaisse dans l'urine avant le bleu, mais dans tous les cas il y a retard pour le chromogène, moins accentué quelquefois que pour le bleu, mais toujours très marqué.

En plus du retard, on constate que la matière colorante ne traverse pas les reins en grande quantité à la fois, de sorte que l’on ne voit pas nettement le maximum de Pélimination. Quant à la durée de l'élimination, elle est plus souvent prolongée pendant 5, 6 Jours et plus.

Cette description que nous donnions du mode d’élimination du bleu dans la néphrite interstitielle, a été confirmée par tous les observateurs qui ont étudié la question, si bien qu'il nous est matériellement impossible de rapporter ici toutes ces opinions concordantes. Qu'il nous suffise d’en citer quelques-unes qui reflètent l’opinion unanime.

C’est ainsi que Bard et Bonnet disent : la perméabilité est toujours diminuée dans la néphrite interstitielle, et cette imperméabilité se traduit pour le bleu, par un retard dans l’apparition premiere et dans celle du maximum, par la prolongation de l'élimination, enfin, par l’irrégularité de celle-ci.

Bourg, dont la thèse fut faite dans les services de MM. Letulle et Brissaud, conclut que la néphrite interstitielle semble nettement caractérisée par un retard et une prolongation de l'élimination du bleu.

es.

Léon Bernard insiste également sur Pimperméabilité des néphrites interstitielles et donne comme type de l'élimination du bleu, dans ces cas, l'observation suivante : début ignoré, ne dépassant pas la 5° heure. Durée 5 jours. Marche : contmue cyclique, maximum au 2° jour. Forme : bleu.

Gibert (de Montpellier) a constaté également le retard et la prolongation de l'élimination du bleu dans les néphrites interstitielles, et il conclut en disant que «la méthode du bleu rend les plus grands services en ce qui concerne les néphrites interstitielles, c’est-à-dire dans les circonstances où le diagnostic clinique est le plus difficile. Ne serait-ce qu’à ce titre, elle mériterait d'occuper une place de premier ordre parmi les signes révélateurs des scléroses rénales. »

Reynaud et Olmer (de Marseille) disent que dans 14 observations de néphrites interstitielles (dont quatre avec autopsie), ils ont observé des résultats analogues à ceux d’Achard et Castaigne. c’est-à-dire retard dans Papparition du bleu (de 2 à 5 heures) et durée prolongée pendant cinq à six Jours en moyenne.

Czylharz et Donath déclarent qu'ils ont pu par leurs observations vérifier ce fait capital, à savoir que, dans toutes les néphrites interstitielles, élimination est retardée, ce ralentissement pouvant se traduire soit par un retard dans Papparition du bleu dans les urines, soit par une prolongation de la durée de l'élimination, soit par association de ces deux ordres de phénomènes.

Pedenko, qui, dans un travail préliminaire, ne fait que tirer les conclusions que lui à inspiré l'étude de la perméabilité rénale dans 43 cas de néphrites, attache une importance surtout à la coloration maxima des urines par le colorant et à la durée de l'élimination. Il déclare que si le maximum de coloration est très faible et si la durée de l'élimination dépasse

rod

deux fois la normale, on doit conclure à l’existence d’une néphrite interstitielle, Il ajoute même, et en cela il est d’accord avec tous les observateurs : « l'importance principale de la méthode, au point de vue du diagnostic, consiste dans la possibilité de reconnaître la néphrite interstitielle atrophique, qui fréquemment peut passer inaperçue dans sa forme latente. »

Nous n’insisterons pas sur les résultats obtenus par nous, au cours des néphrites interstitielles, et dont nous rapportons 42 cas typiques. On voit, en parcourant ces observations, que dans 6 cas le début de lélimination était très retardé, et que la quantité de bleu passant dans l’urine était réduite au minimum.

Dans 23 cas l'élimination était très prolongée mais peu ou pas retardée.

Dans 10 cas il y avait retard et prolongation très notable de l'élimination.

Enfin, nous rapportons 3 cas typiques, dans lesquels l'épreuve du bleu à permis de porter le diagnostic de néphrite interstitielle, alors qu'aucun autre signe ne permettait d'y songer. Nous ne rapportons que ces trois observations, parce que l’autopsie, pratiquée presque immédiatement après l'épreuve du bleu, nous a permis de vérifier très rapidement la réalité de l’existence d’une néphrite interstitielle; mais nous devons ajouter que, dans une cinquantaine de cas, l'épreuve du bleu nous permit de supposer l'existence d’une néphrite interstitielle, qui fut vérifiée ensuite par la clinique. Si nous n’insistons pas sur ces points, c’est qu’ils sont admis par tous ceux qui ont cherché à vérifier les résultats que nous avons publiés avec M. Achard.

Le seul point litigieux est un point portant sur l’interprétation de lélimination prolongée. Avec M. Achard, nous

avions montré, en nous appuyant sur un grand nombre d’observations, que ce mode d'élimination était caractéristique d’une forte imperméabilité rénale. Albarran et Léon Bernard, se basant sur la clinique et expérimentation, soutiennent que la prolongation de l'élimination est facteur de Phypertrophie compensatrice : « Chaque fois qu’il y a hypertrophie compensatrice sans imperméabilité, l'élimination est prolongée ; au contraire, quand il y à imperméabilité sans hypertrophie compensatrice (comme dans certaines scléroses rénales très avancées), l'élimination rénale n’est pas prolongée. » Cette discussion nous semble porter sur un fait bien secondaire, beaucoup plus théorique que pratique. Nous disons, en effet, que la prolongation dans l'élimination du bleu est facteur de limperméabilité rénale ; Albarran et Léon Bernard disent de leur côté qu’elle est sous la dépendance de Phypertrophie compensatrice. Or, cette hypertrophie compensatrice ne peut, à notre avis, exister s’il n’y à pas d’imperméabilité rénale comme lindique assez suffisamment d’ailleurs le mot « compensatrice ». Il est vrai que Léon Bernard ne croit pas que l’on puisse parler d’imperméabilité rénale dans certains cas où il existe cependant une élimination prolongée : « Nous avons vu, dit-il, Pélimination du bleu prolonger sa durée sur des reins fonctionnant isolément après néphrectomie du congénère, ou bien dans des cas de lésions unilatérales des reins où nous pouvions dissocier étude de l'urine de chaque rein par le cathétérisme urétéral : le rem malade (pyonéphrose, tuberculose, ete.) accusait un degré plus ou moins accusé d’imperméabilité, le rein opposé montrait une élimination d'autant plus prolongée que le rein malade était plus imperméable. Or, dans ces conditions physiologiques, nous pensons qu'il n’est pas permis de parler

d’imperméabilité rénale. »

Il est évident que si Pon fait d’imperméabilité rénale le synonyme d’altérations profondes du rein, on ne peut pas dire qu'un rein nonaltéré soitimperméable. Que si, au contraire, on admet que les reins sont perméables quand ils sont capables d’excréter la quantité de substances toxiques que organisme leur demande d'éliminer normalement, on comprend alors que ce n’est pas seulement le pouvoir éliminateur d’un seul rein que l’on doit envisager, mais celui des deux réunis. Les reins à eux deux sont capables d’épurer l’organisme : si l’on en enlève un par la néphrectomie, il existe, malgré lintégrité du rein restant, une imperméabilité rénale relative, parce que le rein unique n’est pas capable, à lui seul, d’éliminer tous les poisons dont l'organisme a besoin d’être débarrassé. C’est alors que se produit l’hypertrophie compensatrice qui est, à notre avis, l'expression anatomique de l’imperméabilité rénale. De telle sorte que, en somme, dire que la prolongation de lélimination du bleu est due à lhypertrophie compensatrice nous semble, au point de vue clinique, être à peu près la même chose que si lon dit qu’elle est due à l’imperméabilité rénale. Mais encore doit-on faire remarquer cependant que, d’après les conelusions de Albarran et Bernard, dans les cas de lésions unilatérales des reins, l’élimination se prolonge d'autant plus que l’imperméabilité du rein malade est plus forte, et que les zones hypertrophiées du rein san ont moins détendue. En d’autres termes, si l’on considère, comme on doit le faire pour les néphrites médicales, l’ensemble du parenchyme des deux reins, il en résulte que lélimination prolongée est directement proportionnelle à limperméabilité du parenchyme malade, et inversement proportionnelle à l’hypertrophie compensatrice du parenchyme sain. De sorte que Phypertrophie compensatrice ne paraît intervenir dans le phénomène de la prolongation, que

par son insuffisance, et alors que l’imperméabilité l'emporte sur elle. Aussi, nous paraît-il préférable de faire de cette élimination prolongée, non pas le signe de l’hypertrophie compensatrice, mais plutôt l'indice d’une compensation insuffisante.

2° L'état de la perméabilité rénale au cours des néphrites parenchymateuses est loin d’être aussi bien connu. Nous avons vu, dans notre rapide historique, que le professeur Bard avait, le premier, insisté sur l’exagération de la perméabilité rénale que l’on constate dans les néphrites épithéliales. Faisons remarquer que, dans l'esprit comme dans le texte de Bard, il ne s’agit pas de toutes les néphrites parenchymateuses, mais « d’un groupe de faits bien délimités, ceux dans lesquels la lésion essentielle est une fermentation de l’épithélium sécréteur. » Pour lui, cette forme « constitue une entité morbide ; elle est une par sa pathogénie, par la nature de ses lésions, par le syndrôme clinique qui les traduit », bien différente des cas « dans lesquels la lésion a bien la localisation voulue sur Pépithélium du labyrinthe, mais est de nature différente, simplement dégénérative. » C’est pour les néphrites épithéliales seules, que Bard admet une perméabilité exagérée décelable par l'épreuve du bleu dont « l'apparition est avancée (elle a toujours lieu dès la premiére demi-heure); le maximum est atteint en une heure et demie; l'élimination dure trente-six heures, en moyenne. »

Depuis que la notion de l’excès de perméabilité du rein, dans les néphrites épithéliales, a été mise en lumière par Bard, quelques observations confirmatives ont été publiées par MM. Lemoine, Deriaud, Bourg, Widal, etc., mais c’est, en réalité, Léon Bernard qui entreprit le premier de contrôler d’une facon scientifique les conceptions de Bard et Bonnet.

ET” vues

Ces deux auteurs rappelaient que leurs idées, basées sur lélimination urinaire du bleu et de l’iodure, étaient confirmées par le dosage des éléments normaux de Purine, sa densité, etc.; par la recherche de la toxicité de l'urine et du sérum, Dumarest ayant montré que la toxicité du sérum est diminuée dans les néphrites épithéliales; par l'étude de la densité du sang qui est très diminuée dans ces formes de néphrites, ainsi qu’il ressort des travaux de Hammerschlag et de Lloyd Jones.

Léon Bernard essaya de reprendre à lui seul la plupart des travaux de ces différents expérimentateurs, et il chercha dans tous les cas de néphrites qu’il étudia : la perméabilité rénale au bleu, la toxicité du sérum et des urines, la composition chimique de l’urine. La conclusion qu'il en tire est que, dans la néphrite parenchymateuse, il y a perméabilité rénale exagérée, tandis que le rein des malades atteints de néphrite interstitielle, est imperméable. « Ces différences fonctionnelles, dit-il, viennent encore confirmer la justesse de la classification dualiste et même expliquer les principaux caractères différentiels de leur symptomatologie. Nous avons démontré, que certaines néphrites présentaient des reins perméables et d’autres des reins imperméables : or cette différenciation en néphrites à rein perméable et néphrites à reins imperméables s'adapte très bien à la classification en néphrites parenchymateuse et interstitielle, il en explique même les manifestations symptomatiques. »

Ainsi donc, Léon Bernard va plus loin que Bard et Bonnet dans Pextension de la perméabilité rénale exagérée : ce ne sont plus seulement les néphrites épithéliales, mais toutes les néphrites parenchymateuses qui s’accompagnent d’une exagération des fonctions rénales ; il est vrai qu’il ajoute comme correctif que, « lorsque la néphrite parenchymateuse

passe à son stade d’atrophie secondaire, on voit la formule physiologique semodifier etla perméabilité rénale diminuer ».

Nos observations personnelles ne nous permettent pas d'adopter d'une facon absolue la théorie qui soutient que toutes les néphrites parenchymateuses présentent une perméabilité rénale exagérée. Nous avons examiné 14 malades qui, cliniquement, présentaient tous les signes d’une néphrite parenchymateuse : 8 d’entre eux avaient en même temps quelques symptômes (bruit de galop, hypertension artérielle, diminution des œdèmes) que Pon pouvait rapporter à de la néphrite interstitielle. Si done ces malades ne présentent pas une perméabilité rénale exagérée, il peut se faire que ce soit Justement parce qu’ils sont arrivés à cette période d’atrophie secondaire décrite par les auteurs anglais et admise par Léon Bernard. Leurs observations n’ont donc aucune valeur contre les arguments des auteurs qui pensent que la perméabilité est augmentée dans toutes les néphrites parenchymateuses.

Au contraire, les 6 autres malades étaient atteints, quand nous les avons examinés, de néphrites parenchymateuses tout à fait au début; on ne peut donc pas objecter qu’il s'agissait dans ces cas de la période d’atrophie secondaire. D'ailleurs, dans un cas très complètement étudié, nous avons pu faire l’autopsie : clinique et anatomie pathologique sont d'accord pour affirmer qu’il s'agissait d’une néphrite purement parenchymateuse, or, dans ce cas comme dans deux ‘autres observations purement cliniques, la perméabilité rénale était très diminuée. Dans les trois autres cas, une fois, la perméabilité était normale, deux fois, il s'agissait certainement de ce que Bard appelle la perméabilité exagérée : élimination du bleu commençait au bout de 1/4 d'heure, devenait maxima 1 heure

après et cessait vers la vingtième heure. Est-ce bien, en réalité, l'indice d’une perméabilité exagérée ? D’après nos expériences que nous avons déjà relatées, nous aurions tendance à croire que les éliminations de ce genre s’expliquent, en réalité, non par une perméabilité exagérée, mais par ce fait qu'avait soupçonné Lépine, que l’épithélium noble du rein a perdu ses propriétés de résorption.

Mais, en réalité, au point de vue clinique, ces divergences dans Pinterprétation du fait ont peu d'importance; ce qu’il était essentiel de savoir c’est si une néphrite pouvait s’accompagner d’une élimination normale où même trop rapide du bleu de méthylène, or le fait mis en lumière par Bard est indiscutable. Mais nous ne pouvons pas accepter, dans ce qu’elles ont d’absolu, les conclusions de Léon Bernard; il pense que, maintenant, la division des néphrites chroniques en parenchymateuse et interstitielle trouve son appui dans la physiologie pathologique. Quelque séduisante que soit, & priori, cette tentative de classification d’après le degré de perméabilité rénale, nous ne pouvons pas lPadopter, parce que certaines néphrites, qui sont cliniquement et même anatomiquement parenchymateuses, présentent une perméabilité diminuée. Tout ce que l’on peut dire, c’est que quelques néphrites sont compatibles avec une perméabilité normale ou même exagérée, mais 1l est impossible, à heure actuelle, de baser une classification des néphrites sur le degré de la perméabilité rénale.

Qu'est-ce que nous apprend, en effet, l'étude de la perméabilité rénale au bleu de méthylène? Elle peut nous apprendre s’il existe un trouble dans les fonctions des glomérules ou des tubuli contorti; nous avons vu que la perméabilité diminuée signifie, en général, troubles fonctionnels ou lésions des glomérules, tandis que ce que l’on regarde comme une

augmentation de la perméabilité dénote, en général, des lésions profondes des tubuli, sans altération des glomérules. En somme, on le voit, baser une classification des néphrites sur le degré de la perméabilité rénale, reviendrait à leur donner une base anatomo-pathologique; c’est ce qu'avait fait Charcot dans ses admirables lecons sur les néphrites. Or, l'étude systématique de toutes les néphrites, au point de vue histologique, a montré qu'elles étaient le plus souvent diffuses et que les divisions anatomo-pathologiques ne pouvaient pas appuyer les divisions cliniques des néphrites. Nous ne croyons donc pas qu'il soit utile de reprendre, sous une forme nouvelle il est vrai, la division anatomique des néphrites chroniques, puisque les études histologiques ont montré qu’elle ne répondait pas du tout à la clinique. Nous sommes persuadés que les deux formes de néphrites, appelées bien faussement parenchymateuses ét interstitielles, doivent être séparées au point de vue clinique, parce que ce sont deux types morbides qui évoluent de façons tout à fait différentes, mais nous croyons que la physiologie pathologique, pas plus que l'anatomie pathologique, ne sont capables de justifier cette division qui s'appuie uniquement sur la clinique.

3° La perméalibité rénale au cours de la dégénérescence amyloïde a, jusqu'à présent, été fort peu étudiée : nous n'avons pas pu en trouver un seul cas vérifié histologiquement dans toutes les observations qui ont été publiées sur la perméabilité rénale. Les quatre observations que nous rapportons sont toutes des types cliniques et anatomiques d’amylose, et toujours la perméabilité rénale se comporta de la même façon, c’est-à-dire qu’elle fut trouvée exagérée pour employer Pexpression de Bard, que nous conservons au point de vue purement clinique.

Le bleu fut décelable dans les urines dés le premier quart

d'heure, présenta un maximum à la 2°, 3° ou 4° heure et s’élimina en 89 ou 30 heures.

Nous ne voulons certes pas dire que, dans tous les cas de dégénérescence amyloïde, la perméabilité rénale sera trouvée normale ou augmentée. Quelques-unes de nos observations nous montrent le contraire : il nous est arrivé de trouver une association de lésions scléreuses des glomérules et de dégénérescence amyloïde; dans ces cas, la perméabilité rénale était * diminuée et l'élimination du bleu se faisait, en général, selon le type retardé et prolongé.

Ce que nous disons pour la dégénérescence amyloïde, nous pourrions le répéter textuellement pour la dégénérescence pigmentaire. Nous avons eu lPoccassion d'étudier, en vue d’un travail que nous avons fait sur linfiltration pigmentaire, le fonctionnement de reins infiltrés de pigments ocres : nous avons pu constater que dans les cas d'infiltration pigmentaire simple, c’est-à-dire non accompagnée de lésions scléreuses, la perméabilité rénale était normale ou même exagérée; au contraire, dans les infiltrations pigmentaires accompagnées de sclérose rénale, il y avait toujours une diminution marquée de la perméabilité rénale.

4 La perméabilité rénale dans les néphrites aiguës. — Les documents publiés, jusqu'à présent, sur la perméabilité rénale dans les néphrites aiguës sont presque nuls. Bard et Bonnet sont les seuls qui en aient rapporté une observation, dans laquelle les résultats de épreuve du bleu dénotent une perméabilité sensiblement normale.

Dans les observations que nous avons recueillies depuis trois ans, nous relevons six cas seulement de néphrites aiguës typiques (nous exceptons bien entendu les poussées aiguës au cours des néphrites chroniques que, trop souvent l’on confond avec les néphrites aiguës primitives).

Les résultats que nous avons obtenus en étudiant la perméabilité rénale de ces six malades ont été des plus variables. À la période de début et d’état de la maladie, chez presque tous (sauf chez un), la perméabilité était trés notablement diminuée, ce qui se traduisaitpar un retard dans l'apparition du bleu, une diminution dans l’intensité de la coloration, une prolongation dans la durée de l'élimination.

Le seul malade dont la perméabilité fut trouvée sensiblement normale ne présenta aucun symptôme urémique et fut très rapidement guéri.

Les cinq autres eurent tous, à un degré plus ou moins accentué, des accidents d'intoxication urémique; l’un d’entre eux mourut même à la suite de nombreuses crises d’urémie convulsive. Quant à ceux qui survécurent, les modifications survenues, pendant leur convalescence, dans la façon dont ils éliminaient le bleu par l'urine furent intéressantes à étudier. L’un fit au 12° jour une crise polyurique et azoturique, et à partir de ce moment sa perméabilité rénale au bleu de méthylène se montra normale; un autre continua à présenter des urines rares contenant de l’albumine; mais peu à peu la perméabilité rénale devint normale puis exagérée, en même temps l’ædèéme des membres inférieurs augmentait et gagnait la paroi abdominale : on avait sous les yeux un type de néphrite parenchymateuse qui à évolué depuis comme une néphrite chronique.

Les deux autres survivants ont continué pendant leur convalescence à présenter un retard de Pélimination du bleu, assez marqué pour que nous puissions avoir des craintes sur l’état de leur parenchyme rénal, quoique cependant il n’existât plus dans leurs urines la moindre trace d’albumine et le moindre indice révélateur d’une néphrite chronique en évolution. Ces malades étaient done intéressants à suivre au

point de vue de évolution de leurs symptômes rénaux; nous avons pu les revoir, ces jours derniers, et nous avons pu constater que l’un d’eux évoluait très nettement vers la néphrite interstitielle : sa tension artérielle est très élevée, il présente un bruit de galop gauche très net; il urine & 1. 1/2 en moyenne par 24 heures, c’est un polyurique et un pollakiurique. Ses urines sont pâles et ont une densité de 1,005 mais ne contiennent pas la moindre trace d’albumine. Mais l'élimination du bleu est de plus en plus défectueuse : le début ne se fait que vers la 3° heure et le bleu est éliminé très faiblement pendant 6 Jours.

L'autre malade, en revanche, s’il présente toujours des troubles de Pélimination du bleu de méthylène, n’a pour le moment aucun signe de néphrite intersütielle. Il est vrai que son affection aiguë ne remonte qu’à un an et demi, tandis que l’autre a eu ses premiers accidents il y a trois ans bientôt : aussi croyons-nous que nous devons redouter chez notre dernier malade, comme chez le précédent, l’évolution à plus ou moins bref délai de tous les symptômes d’une néphrite interstitielle.

— Si maintenant nous voulons jeter un coup d’œil d’ensemble sur létude de la perméabilité rénale au cours des néphrites, nous voyons tout d’abord que néphrite et imperméabilité rénale ne sont pas synonymes : cette idée que soutenait depuis longtemps M. Bar a été mise en relief d’une facon très évidente par l'épreuve du bleu.

Le second point qui ressort de la lecture détaillée de nos observations (dont malheureusementnous ne pouvons donner ici que le résumé), c’est que les néphrites qui ne s’accompagnent pas d’imperméabilité rénale se compliquent très rarement d’urémie, et encore faut-il, comme nous l’établirons plus tard, qu'il survienne une cause surajoutée produisant

une imperméabilité rénale passagère, pour que les malades atteints de néphrites à rein perméable présentent des signes d’urémie.

I y a donc grand intérêt, au point de vue du pronostic, 4 Savoir si la perméabilité rénale est ou non normale, puisque, dans les néphrites aiguës comme dans les chroniques, sont seuls menacés d’urémie les malades dont le rein n’est pas perméable. De même, au point de vue du traitement, il est évident que le régime alimentaire ne sera pas le même, si chez un malade les reins sont perméables ou imperméables,

Il sera donc absolument nécessaire d’être renseigné sur la perméabilité du rein des malades atteints de néphrite. S'il était exact que toutes les néphrites parenchymateuses s’accompagnent de perméabilité exagérée et les interstitielles présentent au contraire une diminution de la perméabilité rénale, il serait inutile de faire aucune épreuve pour se renseigner sur l’état des fonctions rénales. Malheureusement, les choses ne sont pas aussi simples, en pratique, et nous croyons que si l’on ne recherche pas chez un malade les différents symptômes qui renseignent sur Pétat fonctionnel du rein, en particulier Pépreuve du bleu, on ne peut pas savoir d'avance quand il est atteint de néphrite aiguë ou de néphrite parenchymateuse, si le rein est ou non perméable.

En résumé, nous croyons qu'il est très utile, au point de vue du pronostic et du traitement, d’être fixé sur l’état de la perméabilité rénale au cours des néphrites, et comme nous avons, par nos observations, acquis la certitude que la forme clinique ne peut pas, à elle seule, renseigner sur Pétat de la perméabilité rénale, il faut recourir à l'épreuve du bleu qui est, à l'heure actuelle, le procédé le plus simple et le plus sûr d’être renseigné sur les fonctions éliminatrices du rein.