II. — Perméabilité rénale au cours des cardiopathies

Les fonctions rénales sont difficiles à apprécier au cours des cardiopathies qui s’accompagnent d'insuffisance cardiaque plus où moins accentuée. Il est difficile de savoir si l’'albuminurie doit être mise sur le compte d’une simple stase rénale, ou doit être attribuée à une lésion chronique des reins. Les résultats que nous avons obtenus avec M. Achard nous ont fait espérer que l’épreuve du bleu pourrait, dans bien des cas, venir utilement en aide au diagnostic.

De l'examen de nombreux malades chez lesquels le diagnostic posé cliniquement a pu être vérifié anatomiquement, il ressort que chez les cardiaques en asystolie, alors qu’il n’y a pas de lésions profondes des reins et qu’il s’agit simplement de stase rénale, le bleu de méthylène passe dans l'urine dès la première heure, et son élimination ne se prolonge pas au-delà des délais normaux. Comme les urines sont rares et concentrées, elles prennent rapidement une teinte bleue très foncée ; l'élimination de la matière colorante se fait d’une manière en quelque sorte massive, et il en résulte un type d'élimination assez spécial, pouvant faire croire à une exagération de la perméabilité rénale. Mais la coloration intense est due, en réalité, à la concentration des urines, et le dosage du bleu par le procédé d’Achard et Clerc montre qu’il existe moins de bleu éliminé dans les premières 24 heures, ce qui s'explique d’ailleurs par le fait du ralentissement circulatoire, qui diminue la quantité de matière colorante apportée au rein dans l’espace de vingtquatre heures.

Lorsque, par contre, chez les cardiaques, le rein est altéré plus profondément que par la simple congestion, l'épreuve

du bleu de méthyléne montre qu’il existe de l’imperméabilité et met ainsi sur la voie d’un diagnostic qui, par les simples moyens cliniques, aurait pu passer inaperçu. C’est ainsi que nous rapportons plusieurs observations où, grâce à l'épreuve du bleu, nous avons pu soupçonner l’existence de lésions rénales que nous avons ensuite vérifiées à l’autopsie.

De l’ensemble des faits cliniques et anatomiques que nous avons observés, il nous semble que l’on peut conclure qu’en présence d’un malade qui présente des accidents asystoliques, épreuve du bleu permettra de savoir s’il s’agit exclusivement d’un cardiaque ou d’un cardio-rénal. Si Pélimination du bleu se fait dans les conditions régulières, malgré l'existence d’albumine même très abondante dans l’urine, on en conclura qu'il s’agit de stase rénal. Quand, au contraire, le bleu s’éliminera d’une façon retardée, lente et prolongée, on sera en droit d'affirmer que linsuffisance rénale s’ajoute à Pasystolie.

III. — Perméabilité rénale dans les infections et les intoxications.

Les considérations que nous allons développer dans ce paragraphe sont basées sur plus de 200 observations, recueillies dans les infections et les intoxications les plus diverses. Il serait fastidieux de considérer ici, une à une, toutes ces toxi-infections et de montrer les résultats que nous a donnés l'épreuve du bleu dans chacun de nos cas. Nous avons, d’ailleurs, essayé de grouper ainsi nos observations, dans le résumé que nous en donnons à la fin de ce travail. Mais ce que nous voudrions tenter ici, c’est de faire, non pas l’analyse de chacune de nos observations, mais une syn-

thése dont nous pourrions tirer quelques idées générales directrices ; nous voudrions dégager, de tous ces cas cliniques particuliers, une vue d’ensemble générale sur la valeur clinique de l'épreuve du bleu, au cours des intoxications et des infections. Pour cela, nous avons cherché dans toutes nos observations, s’il n'existait pas de rapports entre les troubles de la perméabilité rénale et les autres facteurs de gravité qu’on a l'habitude de constater dans les toxi-infections. Puis, après avoir constaté que ces rapports n’existaient pas, nous avons cherché à dégager la valeur propre des résultats de Pépreuve du bleu.

1° Rapports de l'état de lu perméabilité rénale avec les autres facteurs de gravité dans les toxi-infections. — Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur les résultats que nous a fournis l'épreuve du bleu dans les infections et les intoxications, nous voyons que, dans les 3/4 environ des observations, il existait un trouble plus ou moins marqué de la perméabilité rénale. La première question que nous devions essayer de résoudre, c'était de savoir s’il existe un rapport entre les troubles de élimination du bleu et les autres facteurs qui servent à établir le pronostic de la maladie. Il est évident, en effet, que si.les troubles de la perméabilité rénale étaient toujours sous la dépendance de tel symptôme, apparaissant et disparaissant avec lui, la valeur en serait, de ce fait, très diminuée.

a) Rapports entre l'intensité de la fièvre et les troubles de la perméabilité rénale. — 11 semble qu'il n’y ait aucun rapport à établir entre l’intensité de la fièvre et les troubles de lélimination du bleu de méthylène. Nous avons vu, parmi les pneumoniques qui avaient 40° de température et au-dessus, les uns présenter des troubles de la perméabilité rénale, tandis que les autres éliminaient leur bleu dans les délais normaux, avec l’intensité normale. Parmi les typhiques que

nous avons examinés, il en est dont la température n’est pas montée au-dessus de 39° et qui avaient des troubles marqués de l’excrétion rénale, tandis que quelquesautres, chez lesquels le thermomètre marquait 40° et au-dessus, avaient une perméabilité normale au bleu.

b) Rapports entre la dyspnée et l'élimination du bleu. — L'idée que Pintensité de la dyspnée pouvait avoir de l’influence sur le mode d'élimination du bleu de méthylène était basée sur ce fait, que les phénomènes d’oxydation ont une grande influence sur la transformation en bleu du leucodérivé contenu dans le sang. Nous avons cherché à voir dans nos observations si la dyspnée excessive était une cause de l'élimination du bleu, sous forme exclusive de chromogèéne.

Nous avons pu constater que chez des malades, dont Phématoseétait très génée, l'élimination du bleu se faisait très normalement et presque exclusivement sous la forme de bleu, tandis que bien souvent nous avons constaté des malades, dont la respiration n’était nullement gênée, qui n’éliminaient leur matière colorante que sous forme de chromogène. [I ne nous semble donc pas qu'il y ait un rapport direct de cause à effet entre la dyspnée et le mode selon lequel le bleu de méthylène est éliminé par les urines.

c) Rapports de l'insuffisance cardiaque avec l'élimination du bleu. — On sait combien fréquents sont, au cours des maladies toxi-infectieuses, les troubles myocardiques dépendant soit d’une lésion de la fibre musculaire du cœur, soit d’un trouble nerveux réflexe comme la montré M. Huchard et se traduisant, dans tous les cas, par une insuffisance fonctionnelle du cœur. En clinique, cette insuffisance myocardique est assez facile à constater par lauscultation du cœur (disparition ou affaiblissement du premier bruit, embryocardie, ete.), par étude de la tension artérielle qui est

très diminuée. Il y avait intérêt à savoir comment se comportait la perméabilité rénale au bleu, quand variait l’état fonctionnel du myocarde. Chez une série de malades, auxquels on avait fait l'épreuve du bleu avant qu’apparaissent les symptômes de méiopragie cardiaque, nous avons pu constater que l'apparition de ces symptômes ne suffisait nullement à modifier les résultats fournis par l'étude de l’élimination urinaire du bleu. La seule différence que nous ayons pu constater, c’est une différence dans Pintensité de la coloration de l’urine émise, paraissant plus bleue quand il existe de l'insuffisance cardiaque : c’est que, dans ces cas, la quantité d'urine émise est moindre, et que, la dose de bleu éliminée, tout en restant la même, colore cependant plus fortement les urines.

d) Rapport de la perméabilité rénale au bleu et de l'albuminurie. — 120 malades qui avaient une albuminurie notable, se comportaient de la façon suivante, par rapport à épreuve du bleu : 34 n'avaient absolument aucun trouble de la perméabilité rénale; 6 avaient peut-être une élimination plus rapide et exagérée ; 42 présentaient les troubles les plus légers que l’on puisse constater par l'épreuve bleu, c’est-àdire élimination sous forme presque exclusive de chromogène mais sans retard ni prolongation; 38 avaient des troubles marqués de la perméabilité rénale (élimination retardée et prolongée).

65 malades qui ne présentaient pas d’albuminurie, au cours (le leur toxi-infection, se comportèrent de la facon suivante vis-à-vis de l’épreuve du bleu : 21 eurent une perméabilité normale ; 24 présentaient les troubles minima de l’élimination, la matière colorante étant urinée sous forme de chromogène éliminé dans les délais normaux ; 20 présentaient une élimination retardée et prolongée.

En somme, si l’on cherche à comparer les troubles de la perméabilité rénale, dans les cas où il y avait de l’albuminurie et dans ceux où il n’y en avait pas, on voit: que la perméabilité rénale était normale dans 28 0/0 des cas de toxiinfection avec albuminurie et dans 35 0/0 des cas sans albuminurie; qu’elle fut trouvée légérement altérée dans 35 0/0 des observations avec albuminurie, et 37 0/0 dans les autres. Enfin, que des troubles très marqués furent constatés dans 31 0/0 des toxi-infections qui s’accompagnaient d’albuminurie, et dans 30 0/0 des autres. On voit donc que les proportions sont sensiblement les mêmes, c’est-à-dire que la perméabilité rénale est trouvée aussi souvent défectueuse dans les cas d'infection sans albuminurie, ce qui nous permet de conclure qu’on ne peut établir aucun rapport direct entre l'existence de l’albuminurie etles troubles de la perméabilité rénale, pas plus au cours des toxi-infections que dans les néphrites.

2° Valeur clinique des troubles de la perméabilité rénale au cours des toxi-infections. — Puisque les troubles de la perméabilité rénale ont une évolution qui leur est propre, et ne sont pas sous la dépendance des autres facteurs de gravité que l’on a Phabitude de considérer en clinique dans les toxiinfections, nous devions nous demander si Pon pouvait tirer quelques indications des résultats de Pétude du bleu dans les différentes maladies infectieuses.

a) Rapport de l'état de la perméabilité rénale avec le degré de gravité de la maladie. — I est bien difficile d’être fixé sur ce point : on comprend très bien qu’une fièvre typhoïde, dans laquelle les signes d'infection seront réduits au minimum, pourra évoluer d’une façon bénigne, malgré lexistence d’une imperméabilité rénale. Nous n'avons donc pas Pintention de trancher, par la simple étude de l'épreuve du bleu, une ques-

tion de pronostic, qui doit être basée sur un grand nombre d'éléments, parmi lesquels nous pensons cependant que l'étude de la perméabilité rénale doit trouver sa place. Nous croyons que nos observations nous permettent toutefois de formuler la conclusion suivante : quand, au cours d’une maladie infectieuse, l'élimination du bleu est normale ou se fait selon la forme chromogénique, il n’y a pas à redouter qu’un élément rénal vienne se joindre aux autres symptômes déjà existants. Quand, au contraire, il y a retard très marqué dans l'élimination du bleu et du chromogène, on doit redouter, de ce seul fait, et toutes choses restarit égales d’ailleurs, l’'aggravation de tous les symptômes et la prolongation de l'évolution morbide.

L'étude de la perméabilité rénale, au moment où s’annonce la convalescence, est d’une très grande importance, parce qu’elle peut permettre de prévoir une rechute. Nous avons pris Phabitude de faire systématiquement, à tous nos malades atteints de fièvre typhoïde et qui commencent leur convalescence, une injection de bleu de méthylène. Lorsque la convalescence est de bon aloiï, Pélimination du bleu se fait d’une facon normale ; mais, dans les cas où il y a retard ou prolongation de l’élimination, il ne faut pas se hâter de permettre au malade une alimentation autre que le régime lacté, et il faut redouter une rechute. Dans plusieurs cas de fièvre typhoïde, dont nous résumons plus loin les observations, la seule épreuve du bleu nous a permis d'annoncer une rechute.

b) Perméabilité rénale et intolérance médicamenteuse. — L'étude systématique de la perméabilité rénale, au cours des infections et des intoxications, nous à permis de reconnaitre que les intolérances médicamenteuses étaient liées, très souvent, à une imperméabilité rénale que l’on n’aurait pas soupconné sans l'épreuve du bleu. De cette constatation, que

nous avons pu faire dans de nombreux cas de rhumatisme articulaire aigu, découle cette règle de conduite dont nous ne nous départissons pas, c’est que les malades, chez lesquels l'étude de la perméabilité rénale a montré l'existence d’une insuffisance des fonctions d’excrétion, ne doivent pas être soumis à une médication toxique dont l'élimination nécessite une intervention du rein.

c) Les néphrites chroniques à longue échéance que déterminent les infections aiquëés peuvent être soupconnées par l'épreuve du bleu. Dans de nombreux cas que nous résumons dans nos observations, nous avions observé, pendant la convalescence de malades soignés pour des infections aiguës, des troubles marqués de la perméabilité rénale, et nous avions supposé l’existence d’une néphrite en évolution. Nous avons pu suivre quelques-uns de ces malades et constater que, plus tard, au bout de deux ou trois ans, d’autres signes de néphrite interstitielle sont apparus : nous avions donc été mis sur la voie du diagnostic par épreuve du bleu, et nous croyons que si, dans la convalescence d’une maladie aiguë, on constate des troubles marqués et persistants de la perméabilité rénale (retard de l'apparition du bleu et prolongation de son élimination), on est en droit de redouter Papparition ultérieure de tous les signes d’une néphrite chronique.

IV. — Troubles fonctionnels et passagers de la perméabilité rénale.

L'épreuve du bleu, pratiquée systématiquement au cours des infections et intoxications, nous a permis de supposer l'existence de troubles fonctionnels et passagers de la perméabilité rénale : il est bien difficile, en effet, d'admettre

qu’un malade qui, à la suite d’un coup de froid ou d’une brü-

lure peu étendue, présente pendant quelques jours des signes d’imperméabilité rénale qui disparaissent ensuite aussi brusquement qu'ils avaient apparu, il est bien difficile d'admettre que ce malade avait ses reins lésés. De même, un homme qui fait un excés alcoolique ou bien qui est soumis au sommeil chloroformique, s’il présente pendant deux ou trois jours des troubles de lPélimination urinaire, n’a pas, forcément, pour cela des lésions rénales. Nous croyons bien plutôt qu’il s’agit là d’une insuffisance rénale fonctionnelle, en rapport, peut-être, avec des troubles vaso-moteurs qui res- : treignent pour peu detemps apport du sang au rein, et nous pensons que c’est à ces troubles passagers de la perméabilité rénale qu’il faut attribuer les modifications que lPon constate dans lélimination du bleu de méthylène, au cours des maladies nerveuses.

Mais cette opinion que nous soutenons avec M. Achard, depuis nos premières communications, est combattue par quelques-uns même des auteurs qui ont le plus défendu la valeur clinique de l'épreuve du bleu de méthylène. Albarran et Léon Bernard, notamment, s’expriment de la facon suivante : « Nous admettons très bien que des troubles fonctionnels puissent exister dans l’économie, sans répondre à des altérations profondes des organes; ces modifications purement fonctionnelles sont d’ailleurs surtout connues, pour le système nerveux (peut-être parce que certaines lésions plus difficiles à déceler dans ces organes que dans les autres, nous sont encore ignorées). Mais elles ne sont pas bien individualisées dans la pathologie des autres organes, du rein en particulier. Et à coup sûr, si l'épreuve du bleu montrait une perméabilité diminuée pour des reins que examen histologique nous montrerait normaux, la portée et la valeur du procédé en seraient bien amoindries, et sa précision

deviendrait suspecte pour le diagnostic et le pronostic des affections rénales. »

Nous devons dire, cependant, qu’à côté de cette opinion qui nie absolument l’existence des troubles fonctionnels du rein, nous pouvons citer celle de M. Merklen, qui est tout disposé à admettre l’existence d’une imperméabilité rénale fonctionnelle. Il lui semble que le « rein peut être fonctionnellement insuffisant, comme l’estomac, le cœur et quelques autres organes ».

Mais, puisque l’existence de cette imperméabilité rénale fonctionnelle est encore loin d’être admise par tous les auteurs, il y avait intérêt à grouper les faits qui militent en faveur de ce type d'insuffisance.

Le procédé que nous avons employé pour mettre en relief ces troubles passagers de la perméabilité rénale fut le suivant : sur tous les malades étudiés à ce point de vue, nous faisions d’abord l’épreuve du bleu : les urines des vingt-quatre premières heures étaient totalisées, et nous dosions la quantité totale de bleu et de chromogène éliminés. Le second jour, il n’y avait, en général, plus de bleu éliminé : nous cherchions alors le point cryoscopique du sérum et nous faisions un examen chimique de Purine aussi complet que possible. Ces recherches étaient continuées, jusqu’à ce que le taux chimique de Purine et les résultats cryoscopiques fussent devenus normaux. Alors, nous faisions, de nouveau, Pépreuve du bleu qui s’éliminait toujours dans les délais normaux. Ajoutons que, d’ailleurs, pendant tout le temps que les malades étaient soumis à ces examens, leur alimentation était pour tous, autant que possible, la même, afin de ne pas augmenter les causes des variations du taux urinaire.

Nous avons pu ainsi établir l’existence de troubles transitoires de la perméabilité rénale, que nous pouvons sché-

matiser, en prenant pour exemple un des cas les plus simples. Soit un malade, comme nous avons eu lPoccasion d'en examiner plusieurs, qui a reçu un violent traumatisme dans la région lombaire : on lui fait une injection de bleu le jour même, et Pon constate que le début de Pélimination est notablement retardé pour le chromogène et surtout pour le bleu ; l'élimination de la matière colorante se fait presque tout entière sous forme de chromogène et est terminée au bout de 20 heures. La quantité de bleu et de chromogène éliminée dans le premier nyctémère est seulement de 0,012, c’est-à-dire notablement inférieure au taux normal.

Le lendemain, les urines des 24 heures totalisées donnent le résultat suivant, à l'examen chimique : quantité 1 1. 800. Réaction : acide. Densité 1004. Urée par litre 4 gr. 250. Chlorures par litre 3,50. Phosphates par litre 0,75. Albune O-SUCre 0.

L'examen ceryoscopique pratiqué le même jour nous donne les résultats suivants : AV/P — 1850 au lieu du chiffre normal qui oscille entre 3200 et 4200 d’après les chiffres de Claude et Balthazard. 4/d — 1,60, au lieu de 1,40 qu’il devrait présenter dans ces conditions si le rein était sain.

Les urines sont ainsi examinées tous les jours, et le cinquième Jour après l'entrée du malade à l'hôpital, sans aucune modification dans son régime, le taux urinaire s’était modifié, il s'était fait une véritable crise polyurique et azoturique.

Les urines qui, les jours précédents, avaient ocillé autour de 11.500, montent brusquement à 2 1. 400; la densité est de 1015, Purée totale atteint le chiffre de 45 gr., les chlorures 12 gr. et les phosphates 6 er.

Les résultats de la cryoscopie sont concordants NDS 00 A COR

L'épreuve du bleu de méthylène pratiquée à ce moment donne des résultats qui indiquent une perméabilité normale.

Toutes les méthodes sont done concordantes, pour montrer que chez ce malade :ïl à existé pendant quelques jours une imperméabilité rénale qui, en raison de la rapidité de son début et de son évolution, doit être attribuée à un trouble fonctionnel.

Des troubles analogues des fonctions rénales, nous avons pu en rencontrer souvent. Nous ne pouvons ici que résumer les principaux cas dans lesquels se rencontrent ces troubles : ils peuvent apparaître soit chez un sujet dont les reins sont antérieurement sains, soit chez un malade porteur de lésions rénales, mais sans troubles de la perméabilité.

Quand il n'existe aucune tare rénale, nous avons vu dans de nombreuses observations, qu'un traumatisme violent dans la région rénale — une crise douloureuse très vive (colique néphrétique, appendiculaire, hépatique, intestinale) — une intoxication passagère causée par un excès alcoolique — un coup de froid — une brûlure étendue — que toutes ces causes réunies ou isolées pouvaient entraîner une insuffisance fonctionnelle du rein. Ce sont les principales causes que nous avons observées, et nous ne voulons pas dire pour cela qu'il n’en existe pas d’autres. Mais ce que nous croyons, c’est que pour affirmer l’existence de ces troubles fonctionnels, il faut que limperméabilité rénale constatée, soit passagère et que sa disparition ne se fasse pas attendre plus d’une semaine, en moyenne; autrement, on doit craindre que cette insuffisance transitoire, en apparence, ne cache une lésion ignorée du rein.

Ces troubles de la perméabilité rénale, qui peuvent apparaître d’une facon passagére chez des sujets qui ont les reins histologiquement sains, se produiront, à plus forte raison,

chez les sujets dont les reins altérés ne sont pas encore arrivés au stade d’imperméabilité rénale. La même cause qui produit une imperméabilité rénalé chez les sujets sains, la déterminera encore plus sûrement chez ces malades, mais les conséquences en seront beaucoup plus graves : c’est ainsi qu’une insuffisance fonctionnelle produite de cette façon, chez un malade atteint de néphrite encore bien compensée, pourra être la cause d’une crise d’urémie. De même, un malade atteint de calcul rénal avec lésions bien compensées de néphrite scléreuse, pourra présenter tous les symptômes de l’urémie calculeuse, à l’occasion d’une colique néphrétique.

L'existence de l'insuffisance fonctionnelle du rein nous semble donc indiscutable, et, d’ailleurs, nous devons être bien préparés à la possibilité de leur existence, par ce que nous savons des troubles fonctionnels du foie. Cassaët et Mongour, étudiant systématiquement, au cours de diverses intoxications, la glycosurie alimentaire, avaient très souvent obtenu des résultats positifs, très passagers, qu’on ne pouvait mettre que sur le compte d’un trouble fonctionnel de la cellule hépatique. De même, M. Gilbert a insisté avec nous sur l'existence d’une anhépatie fonctionnelle consécutive aux crises de colique hépatique. Il nous semble que les troubles d’imperméabilité rénale passagère, que nous avons essayé de mettre en lumière, sont tout à fait comparables à ceux qu'ont étudié Cassaët, Mongour, Gilbert et nous-même.

D'ailleurs, une observation tout à fait suggestive de M. A. Pousson vient de confirmer, tout récemment, l’existence de ces altérations passagères des fonctions rénales, dues sans doute à un trouble réflexe. Il s’agit d’une femme atteinte de néphrite hématurique unilatérale, avec diminution de la quantité des urines et du taux de l’urée, des chlorures

et des phosphates, et avec des symptômes d’urémie. M. Pousson pratique la néphrotomie : aussitôt la quantité des urines se relève au-dessus de la normale, leur teneur en urée, en phosphates et surtout en chlorures augmente parallèlement et tous les accidents urémiques disparaissent. Cet état satisfaisant se maintient jusqu’à la fermeture de la plaie rénale, puis, peu à peu, la sécrétion des urines diminue à nouveau, leurs produits excrémentitiels se raréfient, et les phénomènes urotoxiques se reproduisent. C’est alors que, pensant que le retour des accidents tient peut-être à l'insuffisance de sa premiére intervention, M. Pousson procède à la néphrectomie. À partir du jour de cette intervention, les urines augmentent de quantité au point d'atteindre 1 1. 500, & 1. et davantage ; l’urée s’élève à 15 et 20 gr.: les phosphates et les chlorures subissent une ascension proportionnelle, en même temps que cessent les vomissements, la céphalée, la dyspnée et autres manifestations de l’empoisonnement urémique.

Nous croyons, avec M. Pousson, qu'il s’agit, dans ce cas, d’une insuffisance fonctionnelle du rein resté sain, sous l’influence d’un réflexe parti du rein malade. Mais ce n’est qu’un cas particulier du processus général que nous avons envisagé dans ce chapitre, et qui nous a fait admettre Pexistence et la fréquence des troubles fonctionnels de la perméabilité rénale.