ÉGALE

tuberculine est une méthode presque toujours fidèle, il faut cependant garder une attitude critique en présence de cuti ou d’intradermo-réactions négatives au cours de l’'érythème noueux.

En pratique, il faut d’abord s'assurer, en augmentant jusqu’à un centigramme de tuberculine injectée dans le derme, que la réaction est négative.

Il faut répéter inlassablement les épreuves à la tuberculine, l'allergie pouvant apparaître tardivement comme chez notre petit malade et dans l'observation de Jacquet, Thieffry et Hau.

Ces deux causes d’erreur étant écartées il est possible que certaines peaux présentent une incapacité réactionnelle persistante ou transitoire à la tuberculine.

Enfin comme nous l’avons indiqué en étudiant le diagnostic différentiel de l’érythème noueux, il est probable que certains de ces cas à cuti-réactions négatives rentraient dans un cadre autre que celui de l’érythème noueux habituel.

Aspect histologique de l'élément cutané.

L'examen histologique de 27 biopsies pratiquées tant chez l’enfant que chez l’adulte nous a montré des lésions surtout hypodermiques, d’où la nécessité de faire des prélèvements toujours profonds.

A des degrés divers ces lésions sont toujours semblables à elles-mêmes. Elles consistent en une infiltration de la région dermo-hypodermique par des leucocytes surtout mononucléés, de différentes tailles. Ils se groupent en petits îlots dont la partie centrale est souvent fragmentée et pulvérulente, engainant les vaisseaux, les canaux des glandes sudoripares.

Les cellules conjonctives ont tendance à proliférer, certaines sont volumineuses. Les faisceaux conjonctifs sont dissociés par de l’œdème.

Dans l’ensemble toutes ces lésions, surtout nettes dans les 3 ou 4 premiers jours de l’évolution, sont celles d’une inflammation subaiguë non spécifique n’affectant jamais un aspect nodulaire ou folliculaire pouvant évoquer l’idée d'une lésion tuberculeuse. On rencontre parfois quelques cellules géantes.

Nous avons d’ailleurs à deux reprises observé des lésions analogues sur des éléments nodulaires prélevés au cours d'érythèmes polymorphes.

Une seule fois l'examen direct des coupes a pu mettre en évidence l'existence, au milieu d’un îlot inflammatoire d’un bâtonnet acido-résistant, ayant la morphologie du bacille de Koch.

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La découverte d’un bacille de Koch à l'examen direct des coupes est un fait absolument exceptionnel. Dans le cas présent, plusieurs heures de recherches ne nous ont pas permis de découvrir un second bacille.

Ces constatations histologiques confirment celles déjà faites antérieurement par Pons, Mie Perel, Landouzy, Laederich et Richet fils, Gutmann, Cibils Aguirre, Rotnes.

Poncet avait insisté sur ce fait que l’aspect banal de la lésion était un des caractères de la tuberculose inflammatoire.

Mie Pere] signale l’analogie de structure du nodule d'érythème noueux et de la lésion produite par l’intradermo-réaction à la tuberculine bien étudiée par Moussu ctiLe=PHa.

Dans une de nos observations (obs. 44) enfin, l’éruption rappelait d'assez près celle de l’érythème noueux avec cette particularité que l’évolution en était plus traînante que de coutume et qu’au bout de trois semaines les tégu- . ments gardaient une légère pigmentation, l'examen histologique a montré des lésions toutes différentes consistant en capillarite avec prolifération des endothéliums tapissant la membrane interne des vaisseaux, allant jusqu’à combler la lumière vasculaire. Il nous fut ainsi possible malgré l'identité d’aspect des nodules d’écarter, grâce à l'allure histologique différente des lésions, le diagnostic d’érythème noueux.

En résumé : Les lésions observées sont celles d’une inflammation subaiguë non spécifique. Dans quelques rares cas on trouve des cellules géantes. Dans une préparation on constate au centre d’une zone d’inflammation 1’existence d’un bâtonnet acido-résistant ayant la morphologie du bacille de Koch. On peut enfin dans un cas, grâce à l'examen histologique, éliminer un diagnostic d’érythème noueux qui cliniquement semblait probable.

Recherche du Bacille de Koch dans les nodules cutanés, le sang et l'expectoration.

A deux reprises l'examen bactériologique nous a permis de mettre en évidence dans la nodosité érythémateuse la présence du bacille tuberculeux.

Observation 1.

(Observation inédite recueillie dans le Service de M. le Professeur Robert Debré).

Dis... Suzanne, 8 ans 1/2.

L'enfant présente à son entrée dans le Service,le 5 février: 1937, un érythème noueux.

L'enquête étiologique ne met en évidence aucune contamination tuberculeuse.

La petite malade est depuis 16 mois seulement à Paris, elle habitait auparavant la Bretagne.

Le 1er février 1937 l’enfant est fatiguée, tousse un peu et accuse une légère dysphagie. Elle continue cependant à aller à l’école ; le 3 février elle se plaint de douleurs à la jambe droite qui est le siège de deux petits placards rouges. Le 4 février, de nouvelles lésions érythémateuses apparaissent sur la jambe gauche. La température est à 3805.

Le 5 février 1937, elle est hospitalisée. L'examen des téguments montre :

19 des éléments érythémateux nodulaires de 1 à 2 em. de-

none

diamètre siégeant sur la face antérieure des jambes, à la face externe de la cuisse gauche, à l’avant-bras gauche, le long de la crête cubitale, à l’avant-bras droit sur une cicatrice de brûlure ancienne. Le nombre total des nouures est de 15 à 20 ;

2° de petits éléments papuleux sur le membre inférieur gauche et à l’avant-bras gauche.

Une nouvelle poussée a lieu le 8 février : quelques éléments nouveaux apparaissent qui s’atténuent très vite et disparaissent en quelques jours.

Pendant toute la durée de l’évolution la fièvre n’a jamais été très élevée. La température est à 390 le 5 février, elle descend en lysis pendant les jours suivants pour se maintenir entre 37 et 3705 jusqu’au 30 mars 1937.

Quelques troubles digestifs ont accompagné la période de début : diarrhée, langue saburrale, gorge rouge.

Le 10 mai 1937, l’état général est excellent, l’enfant a grossi de 1 kilog.

La cuti-réaction à la tuberculine faite le 5 février est positive, donnant lieu à une réaction phlycténulaire.

Des examens radiologiques répétés montrent chaque fois une ombre hilaire gauche arrondie, dense et opaque.

Biopsie le 5 février 1937.

Examen histologique : On a pratiqué des coupes intéressant la totalité du fragment (P. E. Normand) :

L'aspect est partout identique : lésions inflammatoires assez étendues, formées d’infiltrats, de traîinées ou d’ilots plus ou moins volumineux. Ces lésions frappent avec prédilection lhypoderme, elles commencent par places à entamer le derme; la phase que l’on pourrait qualifier d’initiale est représentée par de longs filaments de fibrine molle, lâche, semés de leucocytes surtout mononucléés, de différentes tailles ; ces leucocytes sont relativement peu nombreux, cette sorte de transsudation fibrinoïde se forme de préférence dans les tractus conjonctifs qui lobulent le tissu adipeux hypodermique et l’on peut voir de ces fins filaments de fibrine PAUE entre les cellules adipeuses, y former de petits amas.

Dans cette sorte de substratum fibrinoïde, des foyers inflammatoires plus ou moins volumineux se constituent, ces foyers peuvent être arrondis ou hérissés de prolongements qui

2 Rire

s'insinuent dans les tissus périphériques ; leurs centres sont formés de leucocytes où peuvent prédominer les polynucléaires associés à un nombre plus ou moins élevé d’éléments mononucléés. Le noyau de ces différents leucocytes est en général, dans cette partie centrale, déformé, fréquemment pulvérulent ; la matière fibrinoïde dans ce centre est fragmentée et tend à se lyser. A la périphérie de ces centres on reconnait des éléments mononucléés, de différentes tailles contenus dans les mailles de la fibrine ou pénétrant dans les interstices des cellules adipeuses du tissu conjonctif et parfois dans la tunique de certains vaisseaux qu’ils dissocient profondément.

- Il est possible dans ces foyers inflammatoires de déceler la présence de quelques cellules multinucléées rappelant des cellules géantes tuberculeuses, mais ces cellules sont isolées ; elles ne centrent jamais un follicule typique.

Les glandes sudoripares situées aux confins de la graisse hypodermique et du derme, sont assez profondément touchées par ces lésions qui les dissocient et constituent autour d'elles, ou autour des canaux excréteurs, des sortes de manchon et lon peut voir des fusées leucocytaires suivre ces canaux très haut dans le derme.

Enfin dans la région hypodermique, au milieu d’un ilot inflammatoire, on trouve un bacille acido-résistant. Plusieurs heures de recherches n’ont pu permettre d’en découvrir d’autres.

En résumé : l’étude histologique montre qu’il s’agit de lésions inflammatoires à caractère aigu, disséminées par îlots ou fusées, constituant ainsi des touches qui entourent et commencent à détruire le tissu conjonctivo-adipeux hypodermique et les glandes sudoripares qui $ y trouvent.

Etude bactériologique : L'importance des résultats bactériologiques obtenus dans cette observation mérite qu’on les groupe et qu’on les développe plus longuement.

Nous exposerons d’abord les faits, puis nous étudierons les caractères de culture du germe isolé et sa virulence.