Communication personnelle

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après l’inoculation à la dose de 1/100 à 1/10.000 de milligramme.

Nous avons donc isolé une souche humaine typique par ses caractères de virulence, mais dysgonique par ses caractères de culture.

EN RÉSUMÉ : Cette observation apporte un argument considérable en faveur de l’étiologie tuberculeuse de l’érythème noueux. On trouve simultanément dans un nodule et dans le contenu gastrique un bacille tuberculeux de type humain, alors que sa recherche dans le sang prélevé en même temps que le nodule est négative. Ces faits viennent confirmer l’examen histologique qui met en évidence la présence en plein centre d’une lésion inflammatoire d’un bacille acido-résistant.

Bactériologiquement, le caractère exceptionnel de la souche isolée permet d’écarter toutes causes d’erreur et le dernier intérêt de cette observation est de pouvoir décrire la première souche de bacille humain dysgonique isolée env Trance.

Observation 2.

Gor... Maurice, 12 ans.

Cette observation d’érythème noueux a déjà fait l’objet d’une communication à la Société de Biologie de M. le Professeur Robert Debré et MM. A. Saenz, Robert Broca et Jean Bernard, le 20 juillet 1935.

L'enquête étiologique ne permet de mettre en évidence aucun contage tuberculeux.

Le début clinique de la maladie est assez particulier, se caractérisant pendant une dizaine de jours par des -douleurs abdominales.

Le 19 janvier, après le repas l'enfant accuse des douleurs abdominales diffuses, sans siège fixe, qu'il compare à des tiraillements. Ces douleurs se reproduisent par petites crises dans les 10 jours qui suivent et ne s’accompagnent ni de diarrhée ni de constipation. Un état nauséeux concomitant fait craindre au médecin de ville qui soigne l'enfant une ap-

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pendicite aiguë et c’est avec ce diagnostic d’attente que le petit malade entre le 27 janvier 1937 à l'hôpital Hérold.

On n’a aucune notion sur la température des jours précédents. Le soir de l'entrée la température est à 3905. L’abdomen est souple, on met en évidence une douleur légère à la palpation profonde de la fosse iliaque droite. On ne constate pas d’éruption sur les membres inférieurs.

Le lendemain matin, 28 janvier, à 9 heures, les téguments ont toujours un aspect normal. Une heure après, on examine Penfant à nouveau, une éruption typique d’érythème noueux a fait son apparition, elle comprend :

19 Des nouures de 2 à 4 cm. de diamètre, de contours arrondis, rouges, légèrement saillantes, infiltrant en profondeur l’hypoderme et douloureuses à la palpation. Elles siègent autour de la rotule, sur la crête tibiale et à la face interne de la jambe.

20 Des papules légèrement acuminées réparties à la face postérieure du mollet et de la fessegauches, dans le dos, sur le front et à la face externe du bras gauche.

Tous ces éléments évoluent rapidement en une seule poussée. Ils pâlissent, s’affaissent et le 3 février 1935 ont completement disparu.

Le 29 janvier on constate l'existence d’une conjonctivite . phlycténulaire.

Pendant toute sa durée, l’éruption a été accompagnée d’une fièvre élevée. Du 27 au 2 février la courbe thermique présente de grandes oscillations entre 38 et 3905. Le 2 et le 3 février la température s’abaisse de 38 à 37. L’apyrexie est totale jusqu'au 15 février. Aucun autre symptôme n’est observé pendant toute la durée de l’hospitalisation.

La cuti-réaction à la tuberculine effectuée le 27 janvier et lue après 48 heures est négative, mais quelques jours plus tard elle devient positive (le 2 février la réaction mesure 1/2 em. de large sur 2 em. de long).

Plusieurs intradermo-réactions sont pratiquées le 30 janvier en utilisant des doses décroissantes de tuberculine : les réactions observées ont l'aspect suivant :

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Pour 1/10 de mgr. dimensions de ...... SIC Sur CIM: —— 1/50 — PP EUR Le 2cm. sur 1 em.5 = :1/100 — er D TT SCMaIbSUr cr:

— .1/500 — Ds ROM 1CmSur dem. — 1/1.000 — CRE 0 cm. 5 sur 0 em. 5

Des examens radiologiques en série n’ont à aucun moment montré de modifications de la transparence pulmonaire.

Biopsie : Le 28 janvier 1935 au moment précis où viennent d’apparaître les éléments cutanés, en pleine période fébrile du début, on extirpe deux nouures de la taille d’une pièce de 1 franc, l’une à la jambe droite, l’autre à la jambe gauche.

Etude histologique : Les coupes montrent un tissu adipeux découpé par des tractus conjonctifs plus ou moins épais. Ces tractus et les mailles d’un grand nombre de cellules adipeuses sont infiltrés par de l’œdème et par des leucocytes. Ces leucocytes sont représentés par des poly et mononucléaires ; ils forment très fréquemment des manchons à la périphérie des vaisseaux. On ne trouve pas dans ces lésions de nodules ou follicules caséeux donnant à penser à la tuberculose ; les infiltrats leucocytaires sont par places contenus dans les mailles de fibrine.

La recherche des bacilles de Koch est négative.

En résumé : On se trouve en présence de lésions inflammatoires subaiguës envahissant le tissu adipeux.

Etude bactériologique des nouures : Le produit de broyage dans l’eau physiologique de la nouure de la jambe droite est ensemencé sur tubes de Loewenstein et inoculé à 5 cobayes par voie sous-cutanée.

Au bout de trois mois les tubes de culture sont encore stériles. Deux des cobayes deviennent allergiques le 75€ jour et présentent une réaction nécrotique à l'injection intradermique de tuberculine le 98e jour. Un de ces cobayes qui présente une hypertrophie marquée des ganglions inguinaux correspondant au point d’inoculation est sacrifié en très mauvais état 135 jours après l’innoculation ; il est trouvé porteur de lésions viscérales et ganglionnaires de tuberculose. L’ensemencement de la rate donne une culture de type humain.

Un des trois autres cobayes meurt au bout de 3 mois 1/2, les deux derniers sont sacrifiés au bout de 7 mois et 9 mois ; tous trois sont indemnes de lésions tuberculeuses.

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Le produit de broyage de la nouure de la jambe gauche est également ensemencé sur tubes de Loewensteim qui sont encore stériles au bout de trois mois et inoculé à 5 cobayes :

Trois d’entre eux, morts 4 et 6 mois après l’inoculation, sont indemnes de lésions tuberculeuses.

Les deux autres présentent au 3° mois une réaction nécrotique à l'injection intradermique de tuberculine. A l’autopsie de Pun de ces derniers animaux sacrifiés 110 jours après l’inoculation, on trouve des ganglions inguinaux et lombaires volumineux et caséifiés ; le foie et la rate sont hypertrophiés et parsemés de nodules ; les poumons sont le siège de lésions de bronchopneumonie tuberculeuse. L’ensemencement de la rate permet d'obtenir une culture ayant les mêmes caractères que celle isolée précédemment.

Le deuxième animal, allergique, est mort spontanément 5 mois après l’inoculation, présentant un chancre tuberculeux au point d’inoculation et des lésions de tuberculose. généralisée.

La recherche de la bacillémie tuberculeuse a été pratiquée à deux reprises :

— le 29 janvier 1935 pendant la période fébrile, 20 cm de sang sont inoculés à 4 cobayes dont 3 meurent prématurément. Le dernier sacrifié après 6 mois est indemne ;

— le 31 janvier 1935, toujours pendant la période fébrile, on pratique un second prélèvement : 16 cm? de sang sont inoculés à 4 cobayes. Deux de ces cobayes dont l’un meurt au bout d’un mois et l’autre est sacrifié au bout de 6 mois, sont normaux. Parmi les deux autres, l’un éprouvé périodiquement à la tuberculine commence à réagir le 722 jour et présente le 98e jour une réaction nécrotique. Sacrifié en très mauvais état le 135€ jour il est trouvé porteur d’une tuberculose généralisée (ganglions inguinaux et lombaires hypertrophiés et caséifiés, foie, rate et poumons avec des lésions tuberculeuses confluentes). L’ensemencement d’une partie de la rate fournit après 13 jours une culture de bacilles acidorésistants de type eugonique humain. Le dernier cobaye sacrifié au bout de 6 mois est également porteur de lésions de tuberculose généralisée.

La culture du sang sur milieu de Loewenstein pratiquée en même temps que l’inoculation au cobaye est restée négative.

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Un lavage gastrique est pratiqué le 30 avril 1935, c’est-àdire trois mois après la guérison de l’érythème noueux. L’expectoration ainsi recueillie a été inoculée à 4 cobayes dont 3 sont morts prématurément, le 4° sacrifié après 4 mois est indemne.

L’ensemencement sur milieu de Loewenstein reste également négatif.

EN RÉSUMÉ : Chez un enfant entré à l'hôpital pour des troubles digestifs on assiste à l’apparition d’un érythème noueux. La biopsie est pratiquée dans les deux premières heures. Deux nouures extirpées en des points différents tuberculisent le cobaye. Le sang prélevé trois jours après le début de l’érythème noueux tuberculise également le cobaye. Enfin, la cuti-réaction à la tuberculine, négative le premier Jour de la maladie, devient positive en quelques jours.

On n'’observe aucune lésion radiologique des poumons. On ne trouve pas de bacilles de Koch dans le contenu gas-

trique.

Pour démontrer par des preuves bactériologiques l’étiologie tuberculeuse de l'érythème noueux, le bacille de Koch a été successivement recherché :

1° dans le nodule, 20 dans le sang, 3° dans l’expectoration.

Nous allons successivement envisager ces trois aspects du problème.