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on trouve dans la lumière d’un vaisseau, au milieu d’un caillot un bacille de Koch typique, nettement coloré en rouge par la méthode de Ziehl. On inocule un cobaye qui sacrifié au 708 jour présente des lésions de tuberculose généralisée, type Viilemin, fourmillant de bacilles de Koch. L’inoculation du sang au cobaye est négative.

Dans l'observation de Gutmann, la découverte histologique du bacille n’a pas été ratifiée par la tuberculisation du cobaye; Cibils Aguirre et A. Arena trouvent à l’examen direct d'un nodule après une longue recherche, un bacille acido-résistant « non dans la lumière d’un vaisseau, mais en plein tissu connectif entourant les cellules adipeuses ». Mais les résultats de l’ensemencement du nodule ne sont pas probants puisque les cultures ne poussent qu'au 5° mois et le cobaye n’est tuberculisé qu'après plusieurs passages.

A. Saenz, P. Chevalier, M. Lévy-Brubl et L. Costil apportent, en mars 1935, à la Société de Biologie un fait extrêmement probant. Ils mettent en évidence un bacille: de Koch virulent dans les lésions cutanées et le sang d’un malade adulte atteint d’érythème noueux. Mais alors qu'un seul cobaye, sur quatre inoculés avec le nodule, est tuberculisé lentement et discrètement, les deux inoculés avec le sang présentaient au bout d’un mois des ganglions inguinaux et lombaires hypertrophiés et caséifiés. Il y avait donc, concluent les auteurs « un contraste manifeste entre la paucibacillose de la peau et l'intensité de l’infection sanguine ».

Enfin la dernière observation rapportée à la Société médicale des Hôpitaux de Paris est celle de Lowys et Levaditi. La biopsie d’un nodule prélevé au 5€ jour d’un érythème noueux leur donne, dans les délais normaux, une culture de bacille de Koch de type humain qui se montre virulente pour le cobaye. L’inoculation directe au cobaye n'avait pas donné de résultat,

Dans toutes les observations que nous avons mentionnées le bacille de Koch était retrouvé soit dans le nodule seul, soit à la fois dans le nodule et le sang. Un certain

nombre de résultats positifs ont été obtenus par la seule inoculation du sang au cobaye.

Le plus ancien est celui désormais classique d’Hildebrant en 1907. Laederich et Richet fils, Watt et Stubbers, Troisier, Bariéty, De Sanctis Monaldi et Nico, Marcel Lelong (cité par Debré, Saenz et Broca) mettent en évidence d’authentiques bacilles de Koch soit par inoculation au cobaye, soit par ensemencement du sang.

Mais à côté de ces quelques cas démonstratifs que d’inoculations négatives. Sans doute d’autres observations, nombreuses, de bacillémies tuberculeuses au cours de l’érythème noueux ont été rapportées mais elles sont toutes critiquables. Tantôt on n’a trouvé que « des microcolonies non repiquables », tantôt on a découvert des formes filtrables de bacilles tuberculeux en repassant de cobaye à cobaye des ganglions légèrement hypertrophiés. Seule la tuberculisation du cobaye présentant des lésions de tuberculose du type Villemin mérite d’être prise en considération.

PRÉC HERCHRDLBACIT EDEN OCE DANS L'EXPECTORATION.

Tous nos enfants et la plupart des malades adultes ne crachant pas, nous avons presque toujours été obligé chez eux de recourir au lavage d'estomac pour recueillir leur expectoration. Nous avons exposé antérieurement la technique utilisée.

L'examen direct de l’expectoration ne nous ayant jamais montré de bacilles de Koch, même dans les nombreux cas où sa présence fut révélée soit par l’inoculation, soit par la culture, nous ne tiendrons compte dans notre statistique que des examens pour lesquels on a pratiqué des cultures et des inoculations.

Chaque fois que la quantité d’expectoration obtenue a été suffisante nous avons associé l’ensemencement à l’inoculation. Lorsque le produit du lavage gastrique était minime, nous l'avons entièrement utilisé pour l’inoculation

au cobaye, méthode plus sensible, Nous avons ainsi examiné chez l’enfant 23 expectorations.

Pour 22 de nos petits malades nous avons pratiqué des lavages d'estomac presque toujours au cours de l'érythème noueux, dans quelques cas dans les jours qui suivirent la résolution des manifestations cutanées.

Une fois l’examen a porté sur l’expectoration recueillie directement.

Douze fois nous avons pu mettre en évidence la présence de bacille de Koch.

Dans 10 cas, l’inoculation a été positive. Pour 5 de ces 10 cas une culture avait été pratiquée en même temps : 4 fois le résultat en fut positif. Les 2 autres fois les résultats positifs ont été obtenus par la culture, les cobayes inoculés étant morts en quelques jours d’une infection intercurrente.

Sur les 12 bacilles isolés, 11 présentaient le type eugonique humain, 1 était un bacille humain dÿsgonique (obs. 1).

Nous avons donc mis en évidence le bacille de Koch dans le liquide gastrique ou l’expectoration des enfants atteints d’érythème noueux, 12 fois sur 23, c’est-à-dire dans 53%, des cas.

La fréquence avec laquelle nous avons trouvé le bacille de Koch dans le contenu gastrique de nos petits malades nous a amené à contrôler ces résultats. Nous avons pratiqué douze tubages gastriques sur des enfants allergiques ou non vis-à-vis de la tuberculose et convalescents de maladies infectieuses (scarlatine, rougeole, coqueluche, oreillons). Les cultures et les inoculations des produits ainsi recueillis se sont constamment montrées négatives.

Récemment Armand-Delille n’a obtenu que trois résultats positifs avec le contenu gastrique de plus de 500 enfants ne présentant aucun signe clinique de tuberculose.

La présence de bacilles de Koch virulents dans les crachats déglutis témoigne donc à coup sûr de l’existence de lésions anatomiques de tuberculose pulmonaire. Il nous

a paru intéressant de comparer ces résultats avec ceux fournis par l'examen radiologique.

Dans 9 des cas on constate des lésions radiologiques nettes :

4 fois on est en présence soit d’une image de splénopneumonie massive, d’ailleurs accompagnée de signes physiques ; soit d’opacités périhilaires très vastes et très extensives.

3 fois il s’agit d'ombres arrondies parahilaires à extension limitée.

1 fois on constate une petite ombre arrondie, isolée, para-cardiaque gauche.

1 autre fois il s’agit d’une pleurésie séro-fibrineuse dont la nature tuberculeuse a d’ailleurs été prouvée par l’inoculation au cobaye.

Dans les trois cas restants, soumis à des examens radiologiques répétés, on n’a mis en évidence aucune image pathologique.

Dans un des cas cependant on constate un an plus tard l'existence d’un petit nodule fibro-calcaire dans la région hilaire.

Inversement, dans 8 cas où il existait des images hilaires plus ou moins étendues, la recherche du bacille de Koch est demeurée négative.

Tous ces résultats concordent entièrement avec ceux qu'ont constatés les auteurs suédois.

Lorsque Wallgren attira en 1930 l'attention, au Congrès international de Pédiatrie de Stockholm, sur l'intérêt que présentait la recherche du bacille de Koch dans le contenu gastrique des enfants atteints d’érythème noueux, il apporta 24 cas. Dans 2 de ces cas où la cuti-réaction à la tuberculine était négative le bacille de Koch n’a pas été trouvé. Dans les 22 autres cas il a été mis en évidence 14 fois. Cette première statistique indique done 60 % de résultats positifs.

Philipson a étudié ainsi 100 cas d’érythème noueux. Éliminant 4 cas où l’intradermo-réaction à la tuberculine

est restée négative jusqu’à la dose de 10 milligrammes, il obtient sur les 96 restants 47 résultats positifs, ce qui donne un pourcentage de près de 50 %. Classant ses malades en trois catégories suivant l'importance des images radiologiques concomitantes, il note 22,2 % de résultats positifs avec une ombre hilaire discrète ou absente ; 45,8 % de résultats positifs avec une ombre hilaire moyennement étendue ; 75 % de résultats positifs avec une ombre hilaire volumineuse.

Wallgren avait dans ces trois catégories observé respectivement 10 %, 50 % et 85 % de résultats positifs.

Philipson constate également qu'il obtient un plus grand nombre de résultats positifs, surtout dans les cas où les lésions radiologiques sont minimes, en employant la méthode de Poulsen qui consiste à inoculer au cobaye le mélange des produits obtenus avec deux lavages d’estomac pratiqués deux jours de suite.

Poussant plus loin leurs investigations, Wallgren et Philipson constatent sur un petit nombre de cas, en répétant toutes les six semaines les lavages gastriques, que le bacille de Koch n’est plus retrouvé en moyenne au bout de 5 à 6 mois.

Signalons enfin qu’Opitz a obtenu six résultats positifs sur sept cas d’érythème noueux, et que Cantonnet et Jaureguy ont publié deux résultats positifs chez des malades présentant des lésions radiologiques évidentes. Si l’on consulte la plupart des principaux travaux récents ayant trait à la recherche du bacille de Koch dans le contenu gastrique au cours de la primo-infection tuberculeuse, la même proportion en bloc de 50 à 60 % de résultats positifs est obtenue par Armand-Delille, Baumann, Marquio, Levin et d’autres.

Pour nos 11 malades adultes nous avons inoculé au cobaye et cultivé le produit de 9 expectorations.

Les 9 expectorations examinées ont été recueillies six fois au cours de l’érythème noueux, trois fois dans les mois suivant l’érythème noueux. Une fois seulement on a pu recueillir directement l’expectoration. Les sept autres fois

les malades ne crachant pas, nous avons été obligés de pratiquer un lavage gastrique.

Sur 9 examens, nous avons trouvé quatre fois le bacille de Koch par l’inoculation au cobaye (1 fois sur 4 seulement la culture a donné un résultat positif) ; un de ces résultats positifs a été obtenu au cours de l’érythème noueux, les trois autres dans les mois suivant l’érythème noueux.

Aucune de ces quatre malades, pas plus au moment de leur érythème noueux que lorsque nous les avons revues, n’a présenté d'anomalies radiologiques de son image thoracique. Des clichés de profil et de trois quarts n’ont pas permis de découvrir d’ombre suspecte.

Nous obtenons donc quatre résultats positifs sur neuf, soit une proportion de 44 %, sans constater de lésions pulmonaires visibles.

Deux de nos malades, par contre, présentaient en même temps que leur érythème noueux des signes cliniques et radiologiques de cortico-pleurite, deux autres des images hilaires de primo-infection. Il fut impossible dans ces quatre cas de mettre en évidence, malgré des examens répétés, la présence de bacilles tuberculeux.

Comment interpréter aussi bien chez l’adulte que chez l'enfant ces faits où l’on constate des bacalles de Koch dans l’expectoration sans modifications radiologiques ? Probablement par l'existence d’une lésion très minime où la congestion périfocale est absente ou discrète.

EN RÉSUMÉ, notre investigation bacteriologique nous a donné les résultats suivants :

19 Chez l'enfant. — Le bacille de Koch a été découvert une fois dans la coupe d’une de nos biopsies, à l'examen direct, loin de la paroi de tout vaisseau.

L’inoculation au cobaye de deux nodules s’est montrée positive. Les deux souches isolées étaient des souches de bacille humain, l’un eugonique, l’autre dysgonique. Quatre fois, c'est-à-dire dans 18 % des cas, l’inoculation au cobaye du sang ou de la moelle sternale a déterminé chez cet animal une tuberculose expérimentale.

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Dans tous ces cas les animaux en expérience se sont comportés comme il est habituel lorsqu'ils sont inoculés avec des produits paucibacillaires. L'apparition de l’allergie a été tardive, la tuberculisation a été lente.

Les résultats positifs ont toujours été obtenus dès la première inoculation.

29 Chez l'adulte. — L'’inoculation des lésions cutanées et du sang a toujours donné des résultats négatifs.

30 L'étude de l’expectoration, presque toujours recueillie par lavage gastrique, nous a permis par l’inoculation au cobaye et les cultures de déceler le bacille de Koch dans 53 % des cas chez l’enfant ; dans 44% des cas chez l’adulte. Un certain nombre de fois le bacille de Koch a été constaté sans qu'on mette en évidence de lésions pulmonaires radiologiquement visibles.

R. Mallet 6

Discussion.

Parmi les divers arguments apportés en faveur de l’origine tuberculeuse de l’érythème noueux, les uns rarement mis en évidence apportent une démonstration scientifique indiscutable, les autres sont des arguments indirects qui prennent toute leur valeur du fait de leur association et de leur fréquence.

En s'appuyant sur des faits solides on obtient la certitude :

1° qu'il existe un érythème noueux tuberculeux ;

2° que presque toujours on retrouve par un moyen ou par un autre la tuberculose à l’origine de l’érythème noueux.

Il reste enfin à envisager le problème des érythèmes noueux qui ne font pas la preuve de leur origine tuberculeuse.

I. — DÉMONSTRATION BACTÉRIOLOGIQUE DE L’'EXISTENCE DE L’ÉRYTHÈME NOUEUX TUBERCULEUX.

Elle ne peut être faite d’une manière certaine que par la constatation du bacille de Koch dans les lésions cutanées.

Les quelques observations où sa présence a été mise en évidence cnt presque toutes été critiquées.

Tantôt la découverte histologique du bacille n’a pas été