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confirmée par la tuberculisation du cobaye, tantôt le bacille de Koch était observé dans un vaisseau et la tuberculisation du cobaye pouvait être due à l'injection concomitante du sang contenu dans le nodule. Tantôt les résultats positifs n'étaient obtenus que par des réinoculations successives des ganglions d’un cobaye à l’autre, l'animal présentant des lésions atypiques de tuberculose.

L'intérêt de notre observation n° 1 est qu’un concours de circonstances la met à l’abri de toutes critiques :

1° Un bacille acido-résistant est trouvé à l'examen histologique d’un nodule en plein centre d’une zone inflammatcire, en dehors de toute lumière vasculaire.

29 [’inoculation du nodule tuberculise le cobaye.

3° L'’inoculation de l’expectoration le jour de la biopsie et trois mois après détermine chez le cobaye des lésions tuberculeuses.

40 L'inoculation au cobaye du sang prélevé au même moment que le nodule reste négative.

Les lésions de tuberculose expérimentale du type Villemin sont obtenues sur des cobayes directement inoculés avec le produit pathologique. Elles sont du type classique.

Ainsi le bacille de Koch siège dans le tissu inflammatoire lui-même ; l'absence de bacillémie tuberculeuse au moment de la biopsie indique que le bacille végétait bien à ce moment-là dans le nodule même et non dans le sang. Le hasard nous avait permis de saisir le moment où il avait cessé d’être dans le courant circulatoire pour rester cantonné dans les lésions cutanées. Un dernier point capital, lui aussi, est le caractère de la souche microbienne isolée. Le fait de trouver à trois reprises un bacille humain dysgonique, variété exceptionnelle de bacille tuberculeux, permet d’éliminer toutes causes d’erreur liées aux manipulations bactériologiques et affirme l'identité des bacilles responsables de la lésion cutanée et de la lésion pulmonaire. Cette addition de faits positifs se confirmant les uns les autres démontre jusqu’à l’évidence qu'il existe un éry-

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thème noueux tuberculeux dont la nature ne saurait être contestée.

Nous considérons d’ailleurs comme des preuves expérimentales aussi complètes notre deuxième observation où le bacille de Koch a été trouvé à la fois dans le nodule et dans le sang et les observations 3, 4 et 5 où le bacille tuberculeux a été retrouvé soit dans le sang, soit dans la moelle sternale. Il faudrait vraiement une coïncidence curieuse pour qu’une bacillémie tuberculeuse « de sortie » si rarement rencontrée d'habitude existe avec une telle fréquence au cours de l’érythème noueux.

II. — FRÉQUENCE DES ARGUMENTS QUI DANS LA PLUPART DES CAS DÉMONTRENT INDIRECTEMENT LA NATURE TU- BERCULEUSE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX.

A côté de ces faits précis apportant une démonstration rigoureuse, il en existe un grand nombre d’autres qui, pris isolément, sont autant d'arguments indirects en faveur de la nature tuberculeuse de l’érythème noueux.

Dans 1/3 des cas on retrouve une contamination tuberculeuse indiscutable ayant eu lieu dans les quelques mois précédant l’éruption, c’est-à-dire dans le délai séparant habituellement la pénétration dans l'organisme du bacille de Koch des premières manifestations cliniques.

Dans presque 100 pour 100 des cas les épreuves cutanées à la tuberculine donnent un résultat positif, alors qu’en dehors de l’érythème noueux des sujets choisis dans les mêmes conditions d'âge et de milieu social présentent fréquemment des réactions négatives ; parfois, fait plus important, une cuti-réaction antérieurement négative devient positive au début de la maladie.

Des modifications radiologiques de la transparence pulmonaire sont rencontrées dans 2/3 des cas chez les sujets atteints d’érythème noueux. Les images observées présentent tous les caractères assignés à celles qui témoignent de la primo-infection tuberculeuse.

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Le bacille de Koch a été retrouvé dans la moitié des cas dans le nodule, dans le sang ou dans l’expectoration.

Si l’on ajoute à ces faits la notion de cinq pleurésies ou pieurites (vérifiées radiologiquement) se manifestant dans l'année qui suit l’érythème noueux, on voit que tous les chemins suivis aboutissent à la tuberculose.

Bien plus,en groupant tous ces résultatset en considérant comme des arguments en faveur de la tuberculose, la notion d'une contagion précise, l'existence d’une cutiréaction positive, une image radiologique anormale, la présence du bacille de Koch dans l’organisme, l’évolution proche d’une pleurésie, 26 fois sur 30, c’est-à-dire dans 87 % des cas, deux éléments positifs au moins s'ajoutent l’un à l’autre.

Il convient d'ajouter que pour des raisons matérielles, il ne nous à pas toujours été possible de rechercher à la fois le bacille de Koch dans le nodule, dans le sang et dans l’expectoration, ce qui aurait peut-être augmenté le nombre des résultats positifs.

Dans tous ces cas, on retrouve trop souvent, d’une manière ou d’une autre, le rôle de l'infection tuberculeuse, pour admettre la possibilité d’une coïncidence.

Chez l'adulte, dans 8 cas sur 11, les mêmes arguments indirects restent valables : trois fois on retrouve une contamination tuberculeuse nette, 4 fois il existe des lésions pulmonaires décelables cliniquement ou radiologiquement (2 images de primo-infection et 2 cortico-pleurites), 4 fois le bacille de Koch est présent dans l’expectoration (sans qu’il existe de lésion radiologique).

III. — INTERPRÉTATION DES CAS NE FAISANT PAS LA PREUVE DE LEUR ORIGINE TUBERCULEUSE.

Il est cependant des cas où il est impossible de faire la preuve de l’origine tuberculeuse de l’érythème noueux.

Chez l'enfant : Dans trois observations nous ne trouvons pour tout argument qu’une cuti-réaction positive. Dans

une observation (obs. 19), les cuti et intradermo-réactions à la tuberculine sont restées constamment négatives.

Chez l'adulte : Dans trois observations nous n’avons rien trouvé, en dehors du caractère positif des réactions à la tuberculine, qui nous permette de mettre en évidence le rôle de la tuberculose.

Dans les cas où les tests cutanés à Ja tuberculine se sont révélés positifs, absolument rien ne s'oppose à ce que l’érythème noueux soit fonction de l'infection tuberculeuse. Des hémocultures plus précoces, des lavages gastriques répétés nous auraient peut-être apporté des résultats positifs.

Nous avons vu d'autre part en étudiant les réactions cutanées à la tuberculine qu'il fallait toujours en critiquer les résultats négatifs, répéter les épreuves pendant plusieurs mois, en injectant dans le derme des doses croissantes de tuberculine.

1 paraît étonnant qu’on ait si souvent discuté l’étiologie tuberculeuse de la maladie.

En réalité, nous avons vu que souvent l’érythème noueux se manifestait à la suite de phénomènes pathologiques non tuberculeux : rougeole, diphtérie, scarlatine, choc vaccinal, etc. La succession des deux phénomènes morbides a amené nombre d'auteurs à rattacher le second au premier. L’étiologie examinée à la lumière de ces faits paraissait tellement diverse qu’on est arrivé à considérer l’érythème noueux comme un mode de réaction de la peau à toutes sortes d'infections ou d’intoxications et non pas comme une maladie spécifiquement tuberculeuse.

La deuxième cause du désaccord qui existe entre les différents auteurs sur l'interprétation de l’érythème noueux est la facilité avec laquelle on porte ce diagnostic. Nous avons montré en exposant quelques points cliniques qu’on rencontrait des lésions dermatologiques analogues à celles de l’érythème noueux, mais associées à des symptômes cutanés et généraux différents. C’est le cas de l’érythème polymorphe et des septicémies à germes variés, s’accompagnant de l’éclosion de nouures.

Dans une de nos observations (obs. 19), la cuti-réaction étant négative, nous avons été frappé par l'aspect anormalement rouge et luisant des placards contusiformes et l'existence d’une desquamation. Ces caractères anormaux n'ont été retrouvés dans aucune des observations où la preuve de la nature tuberculeuse de la maladie fut obtenue. Il semble donc qu'il y ait des éruptions distinctes de l’érythème noueux par quelques nuances cliniques, et qui de ce fait mériteraient d’être classées dans d’autres cadres.

Toute la discussion réside dans ce fait qu’on donne la même dénomination à une lésion dermatologique, la nouure et à une maladie générale, l’érythème noueux caractérisée par l'apparition au milieu de signes généraux variables d’une éruption d’éléments nodulaires évoluant en une à trois poussées de quelques jours, siégeant presque uniquement au niveau des crêtes tibiales et accompagnés de macules et de papules, éphémères elles aussi. En même temps que cette éruption on constate dans les 2/3 des cas l'existence de lésions radiologiques typiques de l’invasion tuberculeuse.

Toutes les formes de passage peuvent exister entre l’érythème noueux tel que nous le concevons et les éruptions nodulaires. La discrimination est souvent faite de nuances : c'est en confrontant l’aspect des lésions cutanées et l’ensemble des signes cliniques qu’on arrive au diagnostic d’érythème noueux.

La fréquence avec laquelle on retrouve la tuberculose à l’origine de l’érythème noueux tel que nous le concevons, suffit à individualiser ce syndrome comme étant de nature tuberculeuse. Tout ce qui n’est pas tuberculeux doit être rangé dans un cadre différent. On opposerait ainsi les éruptions nodulaires à l’érythème noueux comme on oppose les éruptions scarlatiniformes à la scarlatine, les éruptions morbilliformes à la rougeole, et les zonas secondaires aux zonas primitifs.

Le problème doit donc être déplacé. Au lieu de discuter l’étiologie tuberculeuse de l’érythème noueux, il faut s’efforcer de saisir les caractères permettant de distinguer