PT ESS

celui-ci de ses variantes et s'attacher au véritable problème : celui de la discussion du diagnostic différentiel.

Au point de vue pratique, on devra considérer l’érythème noueux comme une manifestation relativement bénigne de l'infection tuberculeuse et soumettre le malade aux mêmes conditions d'hygiène qu’un convalescent de pleurésie.

En résumé :

1° Il est indiscutable qu'il existe un érythème noueux tuberculeux.

29 Dans presque tous les cas étudiés de nombreux arguments permettent d'admettre d’une manière générale l’orisine tuberculeuse de l’érythème noueux.

39 Il y a lieu de discuter plus qu’on ne le fait le diagnostic différentiel du syndrome et d’opposer à l’érythème noueux, exanthème tuberculeux, diverses variétés de dermatoses nodulaires.

Conception physio-pathologique de l'érythème noueux.

La physio-pathologie de l’érythème noueux reste encore obscure. Deux aspects du problème doivent être envisagés :

1° La période de l'infection tuberculeuse à laquelle apparaît l’érythème noueux.

29 Le mode de production des lésions cutanées.

[I — PÉRIODE DE L'INFECTION TUBERCULEUSE A LAQUELLE APPARAIT L'ÉRYTHÈME NOUEUX.

Presque toujours chez l'enfant et chez l’adulte jeune, l’érythème noueux survient au cours de la primo-infection tuberculeuse. La notion d’une contagion récente, le virage de la cuti-réaction, l’apparition simultanée d’ombres radiologiques juxta-médiastinales constituent autant d’arguments en faveur de cette conception. Pendant les quelques semaines qui suivent la contamination la maladie ne se manifeste par aucun symptôme clinique. À la fin de cette période dite anté-allergique, la fièvre s’allume, l'image radiologique apparaît, la cuti-réaction devient positive. A ces éléments constituant les signes principaux de la primo-infection tuberculeuse peut s'ajouter l’érythème noueux, exanthème facultatif de la primo-infection.

A cette catégorie d’érythèmes noueux s'opposent ceux qui apparaissent chez un sujet déjà tuberculeux, soit qu'il

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présente des manifestations cliniques évidemment tuberculeuses ; soit que la tubercuhsation antérieure ait été prouvée par l’existence dans les mois ou années qui précèdent, de réactions cutanées positives à la tuberculine.

Wallgren qualifie d’érythème noueux « post-primaire », cette seconde variété de la maladie qu'il oppose à l'érythème noueux primaire, contemporain de la période d’invasion tuberculeuse.

Dans ces cas, relativement rares, l’érythème noueux, souvent récidivant, suit en général d’assez près l'invasion tuberculeuse et surviendrait presque toujours, pour Wallgren, à la suite d’une infection aiguë : rougeole, coqueluche, angine, etc. La fin de la période fébrile de cette intection serait séparée des premières manifestations de l’érythème noueux par un intervalle d’apyrexie de deux à trois jours.

Trois fois nous avons eu la certitude de nous trouver en présence de sujets déjà tuberculisés. Dans un cas seulement un épisode pathologique aigu, en l'espèce un torticolis fébrile, avait précédé la dermatite contusiforme. Les deux autres fois rien n’avait semblé déclancher la maladie. Certains érythèmes noueux survenant à la suite d’une section de brides (Coste et Jean Bernard), d’une phrénicectomie (Brandy), d’un abcès du poumon (Nobécourt et Ducas), d'infections diverses telles que la syphilis et la maladie de Nicolas Favre rentrent dans ce cadre.

Mais l'existence de phénomènes pathologiques non tuberculeux précédant ou accompagnant l’éruption peut s’observer, même au cours des érythèmes noueux témoins de la primo-infection.

Il est parfois difficile d'interpréter ces associations et de savoir quel est celui des deux processus infectieux qui à déclanché l’autre.

IT. —- MoDE DE FRODUCTION DES LÉSIONS CUTANÉES.

L'impossibilité de reproduire expérimentalement la maladie rend difficile son interprétation pathogénique. Deux grandes conceptions s'opposent :

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A. — Pour certains (Ernberg, Wallgren, Carnot, Gougerot), l'érythème noueux est une réaction allergique. Les arguments donnés en faveur de cette conception sont l’intensité des réactions à la tuberculine, la similitude clinique et anatomique de la lésion cutanée et de l’intradermoréaction.

Les toxines du bacille de Koch joueraient le rôle d’allergène. La sensibilisation brusque de l’organisme expliquerail l'apparition simultanée des réactions positives à la tubereuline et de l’éruption considérée par Gougerot comme une réaction non spécifique de défense par sensibilisation.

B. — Pour d’autres, et nous nous rattachons à cette deuxième conception, l’érythème noueux serait lié à la dispersion cutanée de quelques bacilles tuberculeux.

La constatation du bacille de Koch dans le sang et dans le nodule pour rare qu’elle soit, constitue un argument important en faveur de cette seconde explication. À la fin de la période muette préallergique de la tuberculose, une bactériémie se manifeste pendant un temps très court : quelques jours ou quelques heures. De petites embolies microhiennes se produisent. L'arrivée dans l’hypoderme de quelques unités bacillaires entraîne une réaction cellulaire dont témoignent les lésions histologiques. La petite quantité de germes dispersés, l'intensité de la réaction locale expliquent la destruction rapide des bacilles et le caractère transitoire des lésions cutanées.

Ces deux théories sont valables aussi bien pour l'érythème noueux survenant au cours de la primo-infecrion que pour celui qui apparaît chez un tuberculeux avéré. Dans le premier cas on invoque des variations de l’allergie, dans l’autre une poussée de bacillémie tuberculeuse expliquée ou non par des phénomènes infectieux concomitants.

Il reste encore à expliquer pourquoi au cours de l’infection tuberculeuse, certains sujets font des érythèmesnoueux, alors que d’autres n’en font pas. Les facteurs d’âge, de sexe, de race ne sont que les incidences d’une aptitude

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spéciale de la peau à faire de l’érythème noueux et n’apportent aucune solution à ce point encore mystérieux du problème.

Nous considérons donc l’érythème noueux comme le témoin d’une infection bacillaire presque toujours de primoinfection dont il constitue l’exanthème facultatif.

La lésion cutanée nous paraît liée à une bacillémie dispersant en diflérents points de la peau le bacille de Koch.

Observations.

Observation 3.

Cha... Paulette, 9 ans.

Admise le 9 octobre 1935 à l'hôpital Hérold.

On a constaté à l’âge de 6 ans une cardiopathie congénitale : Persistance du canal artériel.

Elle a été en contact pendant l’état de 1934 et celui de 1935 avec une religieuse ayant présenté à plusieurs reprises des hémoptysies. Le dernier contact a cessé à la fin du mois de septembre 1935.

Jusqu'au 2 octobre 1935 l’enfant paraissait bien portante. Le 2 octobre, elle se plaint de douleurs dans les Ianses la température monte à 390.

Le 3 octobre, des éléments noueux apparaissent d abord sur la jambe Got puis sur la jambe gauche. La température est à 3793 le matin, à 380 le soir.

Le 4 octobre, l’enfant n’a plus de fièvre, les éléments apparus la veille sont en voie de régression, on ne note aucune nouure nouvelle.

Le 9 octobre 1935, la malade étant hospitalisée, l’éruption cutanée est constituée par :

1° de nombreux éléments noueux typiques siégeant sur les deux jambes ;

29 des éléments moins nombreux, petits, maculo-papuleux, de teinte rosée, dispersés sur les cuisses, les bras et le dos.

Ces éléments ont évolué dans les délais normaux, sans qu'aucune nouvelle poussée ne se produise.

La réaction fébrile reste très discrète. En dehors de l’ascension initiale à 390, la température reste entre 3705 et 38 jusqu’au 14 octobre.

L'examen complet ne montre qu’un souffle systolique intense et prolongé, s’étalant sur toute l'aire précordiale, témoin de la cardiopathie congénitale déjà constatée antérieurement. L'état général est excellent, l’enfant est revue à plusieurs reprises dans les années qui suivent. Elle est toujours en bonne santé apparente.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 9 octobre 1935.

Examen radiologique : Rien d’anormal pendant la maladie et la convalescence. Le 14 mai 1937, en revoyant l’enfant à la radioscopie on constate l’existence dans la région hilaire gauche d’une tache fibro-calcaire.

Sang : Inoculé le 10 octobre 1935 à deux cobayes qui, sacrifiés au bout de 5 mois 1/2 ne présentent pas de lésions tuberculeuses.

Le liquide retiré par ponction sternale, le 10 octobre 1935, en pleine apyrexie, est inoculé à deux cobayes. l’un des animaux meurt au bout de 5 mois porteur de lésions de tuberculose généralisée, l’autre est indemne.

Lavage d'estomac :

— Un premier prélèvement est effectué le 11 octobre : Cultures négatives. Inoculation à quatre cobayes :

Trois des animaux morts ou sacrifiés 46 jours, 52 jours et & mois après présentent des lésions tuberculeuses. Le quatrième sacrifié au bout de 4 mois est indemne.

— Un second prélèvement est effectué le 14 octobre 1935 : Culture négative. Inoculation à deux cobayes morts { mois 1/2 et 4 mois après sans lésion.

EN RÉSUMÉ : Dans les semaines qui suivirent un contact tuberculeux, développement d’un érythème noueux. Présence de bacilles tuberculeux dans la moelle sternale et dans l’expectoration recueillie par lavage gastrique. Pas de lésion radiologique pendant l’évolution, mais on constate un an après l’existence de nodules fibro-calcaires.

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Observation 4.

Mat... Stella, 14 ans.

Admise à l'hôpital Hérold le 24 décembre 1935.

On ne trouve aucun contage tuberculeux.

Depuis un mois environ l'enfant est fatiguée, perd l'appétit et maigrit. Le 10 décembre, elle présente une angine rouge qui guérit en 48 heures. Le 21 décembre, elle se plaint de céphalée, de douleurs rétro-sternales dans les grandes inspirations et tousse un peu ; la température est à 3804 le matin et 3903 le soir. Le 22 décembre, température à 3806 le matin et 3903 le soir ; le 23 décembre, la fièvre persiste et une éruption apparait sur les deux jambes.

Le 24 décembre, l'enfant est hospitalisée :

L’éruption qu’elle présente est constituée par :

1° de larges placards rouges, surélevés, indurés, douloureux à la pression, siégeant sur les deux jambes et un élément noueux présentant les mêmes caractères à lavant-bras droit ;

29 quelques petits éléments maculo-papuleux localisés à la face postérieure du bras gauche.

Tous ces éléments ont une évolution rapide disparaissant en quelques jours sans laisser de traces.

Le pharynx est un peu rouge à la période de début.

La fièvre avait fait son apparition dans les deux jours précédant l’éruption : température entre 38 et 390. Elle reste en plateau à 38° pendant toute la durée de l’éruption avec deux ou trois crochets à 3805 et 3806. Le 29 décembre, la température descend au-dessous de 380. Le 31 décembre, apyrexie complète.

L'examen général reste négatif pendant toute l’évolution. L'état général est bon, l’enfant grossit de 3 kilos en un mois.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 24 décembre 1935 donnant une réaction intense, phlycténulaire.

Radiographie pulmonaire le 28 décembre 1935 : élargissement de l’ombre hilaire droite plus dense que normalement et ombre ovalaire ganglionnaire à grand axe vertical, flanquant le bord droit de la trachée.

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On ne fait pas de biopsie.

Le sang est inoculé le 27 décembre 1935 à un cobaye qui sacrifié deux mois après se trouve porteur de lésions de tuberculose généralisée.

Lavage d'estomac :

— 1er prélèvement le 26 décembre 1935 : Pas de bacilles tuberculeux à l'examen direct. Inoculation aux cobayes : mort prématurée des animaux.

— 2e prélèvement le 12 mars 1936 : Culture négative. Inoculation au cobaye négative.

Le 11 mars 1936, après un séjour de 6 semaines à l’hospice de Brévannes, la petite malade a grossi de 5 kilos, son état général est bon. L'aspect radiologique est identique aux précédents.

En août 1936, l’enfant présente une pleurésie séro-fibrineuse confirmée par l’examen radiologique et la ponction exploratrice. La guérison est rapidement obtenue puisque, le 7 septembre 1936, on ne trouve plus à l’examen radiologique qu’une légère diminution de transparence de la base gauche.

Le 8 mars 1937, la transparence des deux champs pulmonaires est normale, seule persiste l’opacité ovalaire juxtatrachéale droite.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux s’accompagnant d’une ombre hilaire droite avec ombre ganglionnaire juxtatrachéale droite. Le sang de la malade prélevé pendant la période fébrile tuberculise le cobaye. 8 mois après l’érythème noueux, évolution d’une pleurésie séro-fibrineuse.

Observation 5.

Tre... Jocelyne, 7 ans.

L'enfant entre le 7 juin 1936 à l'hôpital Hérold.

Contact suspect avec (une emphysémateuse ».

Depuis deux mois l’enfant se plaignait de douleurs abdominales sans troubles digestifs.

Huit jours avant l’apparition de son éruption, elle est fatiguée et accuse au niveau des genoux des douleurs qui persistent les jours suivants.

On constate pour la première fois l'existence au niveau des Jambes d’une éruption qui le 7 juin présente les caractères suivants :

1° Certains éléments sont des nodosités rouges, assez larges (de 0 fr. 50 à 2 fr.), peu douloureuses spontanément mais sensibles à la pression et pendant la marche. Au nombre d’une douzaine, ils prédominent aux jambes et aux genoux ; on en note trois au bras et au coude droit.

20 A côté de ces nouures typiques, on observe quelques éléments rosés, maculo-papuleux, de petites dimensions (une dizaine) au niveau de la jambe et de la cuisse droites, au bras et à l’avant-bras des deux côtés.

Au cours de l’évolution, il y eut 2 nouvelles poussées.

La température reste entre 380 et 39° pendant les sept premiers jours du séjour à l’hôpital. Le 14 juin elle tombe à 370, L’examen complet n’a montré au cours de l’évolution de la maladie qu’une splénomégalie modérée.

Du 10 au 30 juin, l’enfant a grossi de 1 kgr. 300.

Cuti-réaction à la tuberculine positive à l'entrée.

Radiographie pulmonaire : élargissement de l’ombre hilaire droite.

Examen histologique du nodule biopsé le 7 juin, 2€ jour de l’éruption : couche épidermique assez épaisse, fortement cornée, plicaturée qui recouvre un derme épaissi, densifié, fibroïde, parcouru par quelques vaisseaux irrités, infiltrés de leucocytes poly et mononucléés. Les lésions sont done dans l’ensemble assez minimes.

Le nodule est inoculé à deux cobayes le 7 juin : Résultat négatif.

Le sang est inoculé à quatre cobayes le 7 juin : deux de ces animaux sont indemnes au bout de 12 jours et 6 mois. Les deux autres meurent de tuberculose généralisée 5 mois 1/2 et 7 mois 1/2 après.

Lavage d'estomac, le 8 juin : On ne fait pas de culture. Deux cobayes inoculés avec le produit meurent de tuberculose généralisée 5 mois 1/2 et 7 mois 1/2 après.

Plus d’un an après, le 10 juillet 1936,nouveau lavage gastrique : les cultures et l’inoculation au cobaye sont négatives.

EX RÉSUMÉ : Erythème noueux s’accompagnant de ba- R. Mallet 9

cillémie tuberculeuse, ombre juxta-médiastinale, présence de bacilles tuberculeux dans l’expectoration.

Observation 6.

Dub... Yvette, 2 ans 1/2.

L'enfant entre le 1er juillet 1935 à l'hôpital Hérold.

Pas de contamination tuberculeuse. Au début de juin elle se met à maigrir, perd appétit, se plaint à plusieurs reprises de douleurs abdominales, la température reste oscillante entre 38 et 390 du 1° au 15 juin.

Le 15 juin, elle est examinée à deux reprises aux rayons X à l'hôpital Bretonneau. On parle successivement d'ombre à la base gauche « et d'ombre hilaire gauche ». La cuti-réaction à la tuberculine est positive.

Le 1er juillet, lorsque l'enfant entre à l'hôpital Hérold, on note l'existence aux deux membres inférieurs de quelques éléments en voie de régression. Un de ces éléments encore rouge et infiltré permet de pratiquer une biopsie.

Il n’y a eu ni angine, ni phénomènes douloureux.

On ne trouve pas de conjonctivite.

L’élévation thermique ne s’est manifestée qu'avant l’hospitalisation. Depuis le 1er juillet la température reste à 370.

La cuti-réaction à la tuberculine est positive le 17 juillet 1935. Nous avons vu qu’elle l'était déjà quelques jours avant, lorsque lenfant fut examinée à la consultation externe de l'hôpital Bretonneau.

L’examen radiologique montre dès le 1er examen, le 3 juillet 1935, une exagération de l'ombre hilaire gauche, plus étalée et plus opaque que normalement. Cette ombre va s’étendre vers la périphérie pour atteindre son maximum au mois de septembre, puis elle va régresser et disparaîtra complètement au mois de juillet 1936.

Biopsie le 2 juillet 1937.

Examen histologique : Peau absolument normale ; les leucocytes migrateurs n’y sont qu’en très petit nombre.

Examen bactériologique : Les deux cobayes inoculés meurent au bout de 35 jours. Ils ne présentent pas de lésion tuberculeuse.

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Recherche de la bacillémie tuberculeuse : Mort prématurée des animaux en expérience.

Le lavage d'estomac est pratiqué le 8 juillet : Culture positive. L'un des cobayes inoculés meurt prématurément, l’autre sacrifié le 42€ jour est tuberculeux.

EN RÉSUMÉ : Enfant de 2 ans 1/2 qui, au cours de manifestations fébriles, fait un érythème noueux. Aucun contact bacillifère n’est retrouvé. La cuti-réaction à la tuberculine est positive. L'examen radiologique met en évidence une ombre hilaire gauche dont la nature tuberculeuse est prouvée par la recherche du bacille de Koch dans le produit du lavage gastrique.

Observation 7.

Le Nou... Roger, 5 ans 1/2.

L'enfant est hospitalisé le 5 février 1935 pour une pleurésie séro-fibrineuse. Son père est atteint de tuberculose pulmonaire depuis longtemps.

Une sœur âgée de 11 ans 1/2 est hospitalisée depuis quelques jours pour une splénopneumonte.

L'enfant était fatigué, maigrissait et avait perdu l’appétit depuis environ deux mois, lorsque le 15 janvier 1935 la température monte brusquement à 400. Depuis la fièvre persiste.

Le 25 janvier 1935, il est admis à l’hôpital Hérold. Il est pâle et abattu, la cuti-réaction à la tuberculine est fortement positive. L'examen clinique est négatif.

Dans les jours qui suivent on voit apparaître des signes cliniques et radiologiques d’épanchement pleural gauche.

L'évolution de cet épanchement pleural s'accompagne d’une fièvre importante. Oscillant autour de 390 les 10 premiers jours avec crochets à 400 et même 410, la courbe thermique toujours irrégulière s’abaisse à partir du 4 février, oscillant d’abord entre 380 et 390 puis entre 370 et 390.

Le 15 février, alors que cliniquement et radiologiquement l’épanchement pleural est en voie de régression et que la température est à 3704, sans arthralgies et sans angines prémo-

nitoires apparaît un érythème noueux caractérisé par la coexistence de deux ordres d’éléments.

— Eléments noueux localisés surtout à la face antérieure des jambes.

— Eléments maculo-papuleux prédominant aux membres inférieurs, existant également aux membres supérieurs et sur l'abdomen. Ces éléments vont s’effacer et rétrocéder en 8 à 10 jours environ.

Après l'apparition de l’éruption, la température continue à présenter de larges oscillations entre 370 et 3803. L’auscultation va révéler pour la première fois, au moment où apparaît Pérythème noueux, l'existence de râles bulleux entendus dans la moitié inférieure de l’hémithorax gauche. Radiologiquement, l’ombre liquidienne s’est un peu accentuée au moment de la poussée d’érythème noueux.

Le 17 mars, la température continuant à osciller de 370 à 3803, survient une nouvelle poussée d'éléments érythémateux aux membres inférieurs. En même temps que cette poussée, on entend dans la région paravertébrale, au-dessus de la zone muette à l’auscultation quelques râles.

Le 28 mars, ascension thermique à 390 et troisième poussée d'éléments maculo-papuleux.

L'examen radiologique montre que l’opacité de l’hémithorax gauche est totale, s'étendant du diaphragme à l’extrême sommet.

Dans les semaines qui vont suivre, la température va rester variable, irrégulière, oscillant autour de 380, tantôt descendant à 3608, tantôt montant jusqu’à 3907.

Elle descend progressivement à partir du 20 avril.

Du 10:au 20 mai l’apyrexie est absolue.

Biopsie d’un élément cutané le 15 février 1935, le jour de Papparition de l’érythème noueux. La totalité du fragment est inoculée à 2 cobayes morts sans présenter de lésions tuberculeuses.

Le sang est inoculé le 15 février à 2 cobayes : inoculation négative. Le 27 février nouvelle inoculation de sang au cobaye : résultat négatif.

Le liquide pleural prélevé le 15 février tubereulise le cobaye.

L’expectoration recueillie par lavage gastrique est ensemen-

Ce

cée sur milieu de Loewenstein : colonies de bacilles acidorésistants (type humain).

Les cobayes inoculés sont tuberculisés.

EN RÉSUMÉ : Enfant présentant depuis un mois une pleurésie séro-fibrineuse, dont la nature tuberculeuse est prouvée par l’inoculation au cobaye, lorsque apparaît un érythème noueux qui va évoluer en trois poussées. Chaque poussée d’érythème noueux coïncide avec une accentuation des phénomènes pulmonaires ou pleuraux. La période fébrile particulièrement longue est de trois mois et demi. Le bacille de Koch est mis en évidence dans le contenu gastrique.

Observation S.

Urge.. William, 5 ans.

L'enfant entre à l’hôpital Hérold le 5 mars 1937, parce qu'il a de la fièvre. L’érythème noueux est une découverte d'examen. On ne trouve aucun contact tuberculeux.

Le 23 février 1937, l'enfant fait une rougeole. L’éruption avait disparu, l’enfant était apyrétique, lorsque le 4 mars 1937 la température monte à 4005 avec abattement et dyspnée.

Le 5 mars, on constate l’existence d’un érythème noueux. On trouve sur chaque jambe 6 à 10 nouures typiques disposées symétriquement le long de chaque crête tibiale.

Aucune poussée nouvelle d'éléments noueux n’est observée pendant le séjour à l’hôpital. L'état général de l'enfant est médiocre. Il est pâle et maigre. La température oscille entre 370 et 3803 du 5 au 20 mars. À partir du 20 mars, elle descend progressivement pour atteindre définitivement 370 le 26 mars.

La cuti-réaction à la tuberculine est positive le 5 mars.

L'examen radiologique montre le 6 mars : à gauche une opacité peu dense, arrondie, à limite supérieure nette, se confondant à droite avec l'ombre cardiaque, masquant en partie les contours du diaphragme qui transparaît au travers de cette opacité et est mobile.

De nouveaux clichés le 10 et le 17 mars ne montrent qu’une accentuation de cette ombre pathologique.

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Le sang est inoculé le 8 mars 1937, à trois cobayes qui, 4 mois après, ne présentent aucune lésion tuberculeuse.

Lavage d'estomac le 9 mars : L’examen direct ne montre pas de bacilles acido-résistants. L’inoculation au cobaye est négative.

Biopsie.

Examen histologique : Lésions inflammatoires par îlots disséminés occupant la région hypodermique. Ces îlots sont formés surtout d'éléments mononucléés de différentes tailles ces leucocytes se disposent avec une grande prédilection à la périphérie des vaisseaux. Les interstices des celiules adipeuses sont très souvent pénétrés par ces leucocytes avec, par places, une production de matière fibrinoïde ; ces fusées inflammatoires commencent à pénétrer dans les couches profondes du derme, elles entourent assez fréquemment des groupes de glandes sudoripares.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant dans les premiers jours de la convalescence d’une rougeole débutant brusquement par une hyperthermie à 40°. Cuti-réaction positive. Image de primo-infection dans la région du hile gauche.

Observation 9.

Gru... Françoise, 14 ans 1/2.

L'enfant entre à l’hôpital Hérold le 8 mai 1937, au cours de l’évolution d’un érythème noueux. On retrouve dans ses antécédents un contage tuberculeux massif : une sœur âgée de 16 ans 1/2 est atteinte d’une tuberculose pulmonaire ouverte ayant débuté 1l y a un mois. Un frère de 12 ans 1/2 est bien portant.

L'enfant présentait depuis trois semaines des troubles généraux : fatigue, anorexie, amaigrissement lorsque le 2 mai elle se sent particulièrement mal à laise et constate l’apparition sur le genou droit d’une petite tache rouge, légèrement prurigineuse.

Le lendemain de nombreux placards rouges et indolents se sont développés sur ses deux jambes. Elle ne s’alite que le 6 mai et entre à l'hôpital le 8 mai. A son entrée dans le service,

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on constate une éruption typique d'’érythème noueux, uniquement localisée aux deux jambes, faite de placards contusiformes et d'éléments noueux d’âges différents.

Aucune nouvelle poussée érythémateuse ne survient dans les jours suivants. Le 14 mai les éléments ont presque complètement disparu. Le 18 mai, il ne reste pas trace de l’éruption

On n’a aucune notion de la courbe thermique avant le 8 mai. Le 8 mai la température est à 3805, le 9 à 380. Il persiste dans les jours qui suivent un état subfébrile entre 370 et

Le 17 mai, l’apyrexie est absolue.

La cuti-réaction à la tuberculine est positive le 8 mai 1937.

L'examen radiologique pratiqué à plusieurs reprises montre chaque fois une image thoracique normale.

On extirpe le 10 mai un fragment de nouure.

Examen histologique : On trouve dans la région dermohypodermique des nodules inflammatoires plus ou moins volumineux, formés de leucocytes poly et mononucléés.

Les cellules adipeuses del’hypoderme sont infiltrées d’œdème et de matière fibrinoïde très molle.

Certains vaisseaux sont irrités, leurs endothéliums sont tuméfiés ; ils sont entourés par un manchon leucocytaire.

L’inoculation du nodule au cobaye est négative.

Sang : Le 11 mai 1937,imoculation à trois cobayes négative.

La moelle sternale est inoculée le même jour, sans résultats à deux cobayes.

EN RÉSUMÉ : Enfant qui présente un contact tuberculeux certain : tuberculose pulmonaire ouverte de la sœur aînée. Cette tuberculose pulmonaire est reconnue 5 semaines avant l'apparition de l’érythème noueux. La cuti-réaction est positive.

Observation 10.

Bon... Claude, 9 ans 1/2.

L’ enfant est admis à l'hôpital Hérold le 16 Rae 1936.

Il vient de passer une partie de l'été dans une colonie de vacances puis auprès de sa grand’mère qui tousserait sans présenter d’expectoration. Une sœur de 6 ans 1/2 qui à tou-

jours vécu dans les mêmes conditions que son frère présente une cuti-réaction positive à la tuberculine.

Depuis le mois d'octobre l’enfant est fatigué et a maigri de 5 kilos environ.

Le 8 novembre, on remarque, par hasard, à l’occasion d’une chute une éruption siégeant aux jambes, apparue insidieusement sans douleur et sans fièvre.

Le 16 novembre, lorsque l'enfant est hospitalisé, 1l présente une éruption faite de placards contusiformes siégeant aux 2 jambes, de quelques éléments noueux et de quelques éléments maculo-papuleux.

On note également une conjonctivite bilatérale légère avec dilatation vasculaire et élément phlycténulaire de l'œil droit.

Dans les jours qui suivent les éléments initiaux s’effacent, cependant qu'à plusieurs reprises sortent de nouveaux éléments siégeant à la jambe, à la cuisse et au bras, les uns franchement noueux, les autres ayant l’aspect de macules et de papules ; la dernière poussée extrêmement discrète d'éléments papuleux a lieu le 17 décembre. Au début du mois de décembre l’éruption s’atténue dans son ensemble et disparait très rapidement. Le 3 décembre, il n°y à plus ni macules ni papules, il persiste au niveau des nouures une légère coloration des téguments.

L’éruption s’est accompagnée pendant toute sa durée de manifestations fébriles. La température à 399 le 16 novembre, présente de grandes oscillations entre 38 et 3995 jusqu’au 23 novembre. Elle s’abaisse à partir du 23 novembre en présentant un crochet à 3805 à chaque nouvelle poussée éruptive.

La cuti-réaction à la tuberculine est positive le 16 novembre.

L'examen radiologique ne montre à aucun moment au cours de l’érythème noueux de foyer bacillaire initial. Mais des examens radiologiques ultérieurs, en mai et juin 1937, montreront des signes de pleurite droite avec effacement du sinus costo-diaphragmatique.

Biopsie le 17 novembre 1936.

Examen histologique : Lésions discrètes d’inflammation subaiguë siégeant au pourtour du système pilosébacé et sudoripare.

Sang : Le 17 novembre 1936, inoculation à deux cobayes : négative.

Cyies Lavage gastrique le 18 novembre 1936 : culture négative. Inoculation au cobaye négative.

EN RÉSUMÉ : Enfant de 9 ans 1/2 chez lequel évolue un érythème noueux sans qu’on trouve à ce moment là aucune modification de l’image thoracique. L'examen radiologique pratiqué 7 mois après l’éruption met en évidence une pleurite de la base droite.

Observation 11.

Fon... Bernard, 12 ans.

154 enfant entre 1e 27 mai 1935 à r hôpital Hérold.

[l'a eu pendant l’été de 1934, un contact de trois mois avec un cousin tuberculeux.

On ne retrouve aucun contact tuberculeux dans les semaines qui ont immédiatement précédé l’érythème noueux. L'enfant vit à Paris depuis l’âge de 9 ans.

Le début de la maladie actuelle a coïncidé avec une injection d’anatoxine diphtérique.

Deux injections avaient été déjà ad ée à 15 jours d’intervalle donnant chaque fois une réaction fébrile à 390 durant 2 à 3 jours, ne s’accompagnant ni de douleurs, ni d’éruptions cutanées. Le 24 mai 1935, 15 jours après la 2€ injection, on en pratique une troisième. Le soir la température monte à 380, le lendemain elle est à 390, le surlendemain, c’est-à-dire le 26 mai, elle est à 400 et c’est à ce moment qu’apparaissent sur les deux jambes les premiers éléments cutanés.

Le 27 mai, l’enfant est hospitalisé.

Sur la face antérieure des deux jambes existent des placards légèrement surélevés, indurés, rouges et douloureux.

En même temps sur les deux genoux et à la face inférieure des cuisses on constate l’existence d’éléments maculeux de { em. de diamètre.

La gorge est uniformément rouge. Les éléments cutanés s’affaissent et pâlissent en quelques jowfrs en suivant l’évolution habituelle sans qu'aucune poussée nouvelle ne se produise. Les manifestations fébriles se bornent à la fièvre des

trois premiers Jours.

Re UE

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 27 mai.

L'examen radiologique pratiqué à plusieurs reprises montre chaque fois une transparence pulmonaire normale.

Biopsie de deux éléments noueux le 29 mai 1935. Inoculation à quatre cobayes négative.

Sang inoculé le même jour à deux cobayes : Résultat néga-

tif.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux apparaissant deux jours après une injection d’anatoxine diphtérique évoluant rapidement en une seule poussée.

Observation 12.

Lev... Rose, 6 ans.

L'enfant entre à l'hôpital Hérold le 22 avril 1936. La sœur ainée (11 ans) a une cuti-réaction positive à la tuberculine (elle était négative il y a trois ans), sans modifications radiologiques de l’image thoracique. Une sœur plus jeune, 4 ans, a une cuti-réaction négative.

En poussant à fond l’enquête étiologique, on apprend que les deux sœurs aînées (la sœur à la cuti-réaction positive et notre petite malade) ont de fréquents contacts avec une voisine atteinte de tuberculose pulmonaire. La jeune sœur à cuti négative n’a été qu'exceptionnellement soumise à ce contact.

La maladie actuelle a débuté brutalement le 15 avril par une sensation de malaise, accompagnée de douleurs pharyngées, et de céphalée. La température monte à 380. Dans les jours qui suivent, l'enfant accuse des douleurs vagues dans les jambes. La température reste entre 3709 et 3803, Ce n'est que le 21 avril qu'apparaissent aux deux jambes des nouures douloureuses.

Le 22 avril, on constate l'existence de nouures typiques, siégeant aux jambes et aux genoux avec quelques éléments aux bras et dans la région des coudes.

Au voisinage des nouures et présentant la même répartition, on note de petits éléments maculeux.

Ces éléments évoluent en une seule poussée, disparaissant complètement en 6 jours.

Pendant les 6 jours précédant l’éruption, la température est restée aux environs de 38° pour baisser dès que celle-ci a fait son apparition (apyrexie complète au 2e jour).

L'état général est bon. L'enfant prend 1 kilo en 10 jours.

Cuti-réaction à la tuberculine fortement positive le 22 avril

L'examen radiologique montre, le 25 avril 1936, une ombre hilaire gauche arrondie, dense et homogène. Cette ombre est retrouvée identique à elle-même dans les clichés du 4 mai et du 16 juillet 1936 ; le 1er février 1937, elle est moins étalée, en voie de régression.

Biopsie d’un élément noueux le 24 avril 1936.

Examen histologique : Les différentes couches de la peau sont pratiquement normales. On ne peut noter qu’une richesse un peu grande en noyaux des glandes sudoripares, des petits vaisseaux et des conduits sudoripares.

Examen bactériologique : Inoculation à deux cobayes négative.

Le.sang est inoculé le 24 avril 1936 à deux cobayes : résultat négatif. L’inoculation de la moelle sternale à deux cobayes sacrifiés trois mois après est négative (24 avril 1936).

Lavage gastrique le 23 avril 1936 : Les cultures sont négatives. L’inoculation à deux cobayes reste sans valeur du fait de la mort prématurée des animaux.

EN RÉSUMÉ : Ervthème noueux chez un enfant présentant un contact récent et fréquent avec une voisine atteinte de tuberculose pulmonaire. Une sœur soumise au même contact a une cuti-réaction positive. Une autre sœur qui n’a eu qu'un contact très intermittent garde une cuti-réaction négative. À la radiographie, foyer hilaire gauche.

Observation 15.

Hum... Paulette, 7 ans.

L'enfant entre à l'hôpital Hérold le 22 mai 1935. Pas de contact tuberculeux.

Depuis le 11 mai, l'enfant toussait un peu et souffrait d’une oreille. Cet état persistait depuis une semaine lorsque le 19 mai la température s'élève brusquement à 409, pour rester élevée les Jours suivants.

Le 22 mai, un vomissement bilieux. L'enfant est alors hospitalisée.

L'examen complet est négatif. La fièvre reste en plateau à 390 pendant 4 jours sans qu’on lui trouve de cause, lorsque le 26 mai apparaissent des éléments typiques d’érythème noueux, siégeant à la face interne des deux jambes et associés à quelques éléments papuleux plus petits. Cette première poussée évolue en 4 à 5 jours. Le 17 juin tous les nodules sont effacés.

Le 4 juin apparaît un élément noueux isolé de 2 cm. de large qui disparait lui aussi rapidement. La température se met à baisser dès l’apparition de l’éruption et devient normale le 6 juin.

L'enfant sera revue ultérieurement à plusieurs reprises, chaque fois en excellente santé.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 23 mai avant l'apparition de l’éruption.

L'examen radiologique est pratiqué pour la {re fois le 25 mai, avant l’érythème noueux : l’image thoracique est normale.

Le 29 mai, deux Jours après l’apparition de l’éruption, opacité anormalement développée de la région hilaire droite, ayant tendance à s'étendre vers le parenchyme pulmonaire du lobe supérieur droit sous forme d’une plage d’opacité non homogène, limitée à sa partie inférieure par une ligne horizontale de scissurite. Sur les clichés suivants l’image s'étale à sa périphérie pour atteindre son maximum de développement le 19 juin 1935. On voit à partir de cette époque l’ombre pathologique régresser en devenant progressivement moins dense et moins étalée.

Le 24 février 1936, il persiste encore une opacité anormale quoique limitée de la région hilaire droite, prolongée par une ligne de scissurite.

En novembre 1936, on retrouve la même image.

Biopsie d’un élément cutané le 29 mai 1935. /noculation à 4 cobayes négative.

Le sang prélevé le 29 mai 1935 est inoculé sans résultat à deux cobayes.

Lavage d'estomac le 13 juin 1935 : culture négative. L'inoculation à deux cobayes est négative.

Le 11 octobre 1935, nouveau lavage d'estomac: inoculation à 4 cobayes négative.

Le 14 octobre 1935, inoculation à 2 cobayes d’un nouveau lavage, à nouveau négative.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux précédé par une période fébrile d’une huitaine de jours. Radiographie thoracique normale pendant cette période. Apparition, deux jours après l’érythème noueux, d’une image de splénopneumonie.

Observation 14.

Dri... Roland, 11 ans.

L'enfant entre le 19 mai 1937 à l'hôpital Hérold.

Il présentait en 1931 une cuti-réaction positive à la tuberculine.

La maladie actuelle a débuté une semaine environ avant l’entrée à l’hôpital et n’a été précédée d'aucune altération de l’état général. Le 13 mai, l'enfant constipé depuis trois jours, présente de violentes douleurs abdominales rétrocédant assez rapidement. Il accuse dès ce moment une légère sensation de fourmillement au niveau des pieds.

Le lendemain il est fatigué, n’a pas d’appétit et s’alite pendant la journée. Deux jours après apparaît une douleur vive au niveau de la nuque, entraînant une gêne considérable des mouvements du cou et s’accompagnant de céphalée. Cette douleur persiste et s’exagère le lendemain, s'étendant vers lépaule gauche. L'enfant ne peut plus ni tourner la tête, ni lever le bras.

À ce moment là sa température est à 400.

Dans les jours qui suivent, les douleurs et les troubles fonctionnels ont tendance à s’atténuer cependant que la fièvre reste élevée entre 390 et 400,

Ce n’est que le 20 mai,en examinant l’enfant entré la veille au soir à l'hôpital, qu’on constate l'existence d’une éruption qui jusqu'ici n'avait pas été remarquée, qui est faite :

1° des nouures typiques, siégeant sur les jambes et sur le coude droit ;

29 de quelques petites macules au niveau des genoux ;

30 de petits éléments phlycténulaires dans la région suspubienne.

Tous ces éléments s’affaissent et disparaissent au bout de 5 ou 6 jours en même temps que la température s’abaisse. Une nouvelle poussée survient le 25 mai, alors que la première était complètement effacée ; elle ne s'accompagne d’aucune ascension thermique nouvelle et se limite à la sortie de 2 à 3 éléments noueux locälisés aux genoux et de 2 éléments phlycténulaires au niveau du nez. La régression de ces éléments est rapide.

L’état général s'améliore rapidement, puisqu’en 10 jours d’apyrexie l'enfant reprend 3 kilos.

Quant au torticolis qui avait marqué le début clinique de la maladie il était déjà en voie de régression à l’entrée à l'hôpital. L’examen à ce moment là montrait une légère contracture de la région cervicale et une douleur à la pression des masses musculaires des trapèzes et des sternos.

En 2 à 3 jours la disparition de ces symptômes a été complète ainsi que celle des douleurs spontanées.

Cuti-réaction à la tuberculine : Positive le 19 mai 1937.

L'examen radiologique pratiqué à plusieurs reprises montre quelques nodules calcifiés dans les deux champs pulmonaires.

Biopsie d’un nodule le 21 mai 1937 :

19 L'examen histologique montre que le tissu conjonctivoadipeux est dilacéré par places par de petites hémorragies et occupé par de minimes îlots inflammatoires discrets formés de leucocytes mononucléés et de cellules tuméfiées.

29 Inoculation négative à 3 cobayes.

Sang : Inoculation négative à 4 cobayes.

EX RÉSUMÉ : Enfant ayant déjà en 1931 une cuti-réaction positive et qui en 1937 présente à la suite d’un torticolis aigu et fébrile un érythème noueux. L'examen radiologique des poumons montre quelques nodules calcifiés.

Observation 15.

Ca... Jacques, 3 ans 1/2.

L'enfant entre le 23 décembre 1936 à l'hôpital Hérold.

On retrouve au mois d’août un contact avec un vieillard de 70 ans, mort depuis, qui toussait et erachait.

Le début de la maladie a été brusque, marqué uniquement par l’apparition de fièvre à 3906 le matin du 19 décembre, l’enfant ne se sentant pas fatigué. Dans les jours qui suivent, la température reste entre 39 et 400. Le 22 décembre les éléments Cutanés apparaissent aux membres inférieurs et le 23 décembre aux membres supérieurs.

Le 24 décembre, l'éruption est constituée par :

1° une quinzaine de nouures typiques disséminées sur les deux jambes ;

20 quelques macules à la face externe des cuisses ;

30 des éléments légèrement vésiculeux et acuminés, siégeant à la face externe du bras gauche et à la face externe de la jambe.

L'évolution des éléments noueux est extrêmement rapide puisque le 25 décembre ils ont disparu, ne laissant même pas une infiltration. accessible à la palpation. Il y a donc eu une seule poussée de nouures ayant accompli son évolution complète en deux à trois jours. Les éléments vésiculeux persistent au contraire beaucoup plus longtemps ; ils n’ont pas encore disparu le 6 janvier 1937.

La température qui était de 390 depuis le début de la mala die tombe. brusquement à 370 le soir du 24 décembre et reste entre 37 et 38 jusqu’à la sortie de l’hôpital le 28 décembre.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 23 décembre.

L'examen radiologique montre : le 23 décembre 1936 une ombre hilaire droite un peu élargie et floue. Le 6 janvier 1937 l’ombre hilaire droite est nettement élargie et densifiée.

Lavage d’estomac le 26 décembre. La culture est positive, mettant en évidence des bacilles tuberculeux de type humain.

Inoculation à 2 cobayes qui au bout d’un mois présentent des lésions tuberculeuses.

Le 29 juin 1937 on revoie l’enfant et on apprend qu’au mois de mars il a eu une pleurésie séro-fibrineuse droite (vérifiée par ponction). Il présente encore quelques râles fins à la base

droite et l'examen radiologique met en évidence un aplatissement de la coupole diaphragmatique droite avec effacement du sinus costo-diaphragmatique et obscurité légère de la base droite.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux particulièrement fugace, ombre hilaire droite à l'examen radiologique. Présence de bacille de Koch dans le contenu gastrique. 6 mois après

l’érythème noueux : pleurésie séro-fibrineuse.

Observation 16.

Vac... Sonia, 5 ans.

L'enfant entre à l'hôpital Hérold le 28 mai 1937.

Il y a deux mois et demi,contact de durée minime avec un tuberculeux pulmonaire.

L'apparition vers le 18 mai de taches rouges au niveau des deux jambes a été le premier symptôme de la maladie ; trois Jours après, c’est-à-dire le 21 mai, des troubles généraux se manifestent : température à 399, céphalée, asthénie, et anorexie. Le 26 mai l’état général s'améliore, mais l’éruption s'étend.

Le 28 mai 1937 l’éruption uniquement localisée aux deux jambes est constituée par deux sortes d’éléments

1° de larges placards contusiformes siégeant aux faces antéro-externes et antéro-internes des deux jambes ;

29 des nouures disposées à la périphérie des placards. Ces éléments sont en voie de régression.

L’éruption s’atténue et disparaît rapidement ; le 30 mai 1937 les téguments ont un aspect normal.

Le lendemain de l’hospitalisation la température tombe définitivement à 370.

Cuti-réaction à la tuberculine le 28 mai 1937 : positive.

La radiographie pratiquée à deux reprises, ne montre aucune modification de la transparence pulmonaire.

Biopsie le 28 mai 1937.

Histologiquement : la région hypodermique est infiltrée par des lésions inflammatoires très discrètes, formées d'éléments mononucléés de différentes tailles. A noter cependant dans

cet hypoderme un tractus conjonctif fibroïde, dur, qui donnerait à penser à quelque chose d’ancien.

L’inoculation à deux cobayes est négative.

Le sang est inoculé à deux cobayes qui meurent sans présenter de signes de tuberculose.

L’expectoration recueillie par lavage gastrique est inoculée à deux cobayes, l’un meurt le 41e jour, il présente des lésions tuberculeuses.

EN RÉSUMÉ : Enfant présentant un érythème noueux deux mois et demi après un contact avec un tuberculeux pulmonaire certain. Présence de bacilles de Koch dans le lavage gastrique sans lésions radiologiques.

Observation 17%.

Four... Paul, 11 ans.

L'enfant entre le 24 mars 1936 à l'hôpital Hérold. On ne trouve aucun contact bacillifère dans ses antécédents.

À 4 ans : crise franche de rhumatisme articulaire aigu. Au décours de cette crise on constate l’existence d’une lésion cardiaque.

L'apparition de l’éruption va constituer le signe révélateur de la maladie. Lorsque l'enfant est hospitalisé, le 24 mars,on constate l’existence d’éléments typiques d’érythème noueux localisés au niveau des deux jambes. La gorge est rouge et les amygdales volumineuses. Aucune poussée d’éléments nouveaux ne survient pendant la durée de l’hospitalisation. La température est entre 38 et 3805 pendant les 4 premiers Jours du séjour à l’hôpital (du 24 au 27 mars). Puis état subfébrile qui persiste jusqu’au 5 mai, date de la sortie de l'hôpital.

L'examen complet met en évidence les signes de la cardiopathie rhumatismale. Eréthisme des vaisseaux du cou. Choc en dôme de la pointe dans le 6€ espace, au-dessous du mamelon. Thrill systolique et diastolique au niveau du 3€ espace intercostal droit. À l’auscultation : souffle diastolique doux et aspiratif entendu à la pointe dans toute l’aire précordiale et le long du bord droit du sternum où il prolonge un elangor du second bruit.

R. Mallet 8

La T. A. est à 10,5-4 sans qu'il existe de signes périphériques nets d’insuflisance aortique.

Cuti-réaction à la tuberculine : positive à l'entrée.

L'examen radiologique ne montre aucune lésion pleuropulmonaire le 25 et le 28 mars. Le 11 avril 1936, à égale distance entre l’ombre de la clavicule et celle de la coupole diaphragmatique du côté droit, nettement en dehors de l’image hilaire dont elle est bien distincte, on constate l’existence d’une plage arrondie, d’opacité non homogène et ayant à peu près les dimensions d’une pièce de vingt francs. La transparence du reste des deux champs pulmonaires n’est pas modifiée.

Biopsie d’un élément noueux le 26 mars 1936.

Examen histologique : peau tapissée par une couche épidermique un peu irrégulière. Cette couche épidermique est normale. Le derme sous-jacent est assez densifié, il est occupé par quelques îlots inflammatoires petits, discrets ; certains de ces îlots sont situés sous la couche épidermique, d’autres en plein dans le derme. Ces îlots sont formés surtout par des leucocytes mononucléés de différentes tailles, ils suivent souvent les gaines vasculaires. On trouve sur le fragment une petite parcelle de tissu adipeux, hypodermique, également infiltré par un petit nombre de leucocytes où les polynucléaires dominent.

L’inoculation du fragment de biopsie à 2 cobayes se montra négative.

La recherche du bacille de Koch dans le sang et la moelle sternale prélevés le 26 mars 1936 s’est également révélée négative.

L’expectoration recueillie par lavage gastrique le 4 avril 1936 ne contient pas de bacilles de Koch (inoculation au cobaye négative).

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant chez un sujet porteur d’une cardiopathie rhumatismale. A la radio plage d’opacité en dehors du hile droit.

Observation 18.

Gar... Jacques, 2 ans 1/2.

L'enfant est hospitalisé à Hérold le 18 mars 1935. F1

Il vit avec sa mère atteinte depuis { an 1/2 d’une adénopathie cervicale qui s’est fistulisée en juin 1934, c’est-à-dire environ & mois avant l’apparition de l’érythème noueux.

Au cours du mois de février 1935, l'enfant est traité à l'hôpital Hérold pour une diphtérie compliquée de paralysies du voile du palais, de la musculature extrinsèque de l’œil, et des membres inférieurs. Il ne persiste, lorsqu'il quitte l’hôpital le 2 mars, que quelques troubles de la marche, À ce moment la cuti-réaction à la tuberculine est négative.

Lorsque lenfant est hospitalisé à nouveau le 18 mars, il présente depuis quelques jours aux deux membres inférieurs des éléments d’érvthème noueux qui se sont installés sans angine, sans arthralgies, sans fièvre. Cependant il est fatigué et a perdu lPappétit.

L’éruption est faite à ce moment d’éléments contusiformes, d’âges différents et de dimensions variables, indurés et douloureux à la palpation qui restent localisés aux membres inférieurs et surtout aux jambes.

Coexistant avec eux, on observe sur les deux cuisses quelques petits éléments erratiques.

Aucune nouvelle poussée ne survient pendant l’hospitalisation. L’éruption à complètement disparu-au bout de quelques Jours.

Pendant toute son évolution l’érythème noueux ne s’est accompagné d'aucune modification de la courbe thermique. L'enfant est revu à plusieurs reprises. Il prend du poids normalement et en juin 1936 son état général est excellent.

Les cuti-réactions à la tuberculine faites à plusieurs reprises ont toutes été négatives.

7 intradermo-réactions à la tuberculine faites à doses croissantes, la première à 1/10 de milligramme, la dernière à un centigramme, ont toutes été négatives. On répète les intradermo-réactions après la sortie de l'hôpital et le 18 mar 1935 une intradermo-réaction au 1/10 de milligramme se révèle fortement positive, alors qu’une autre pratiquée le même jour, avec injection de 1 milligramme de tuberculine donne une réaction phlycténulaire.

L'examen radiologique pratiqué à plusieurs reprises pendant toute la durée de l’érythème noueux n’a montré à aucun moment de modifications de la transparence pulmonaire jusqu’au

47 avril 1935.

Le 18 mai, au moment où l’on assiste au virage de l’intradermo-réaction, l'examen radiologique permet de constater l'existence d’une ombre hilaire droite élargie, dense et sombre, qui a presque complètement disparu au mois de janvier 1936, c’est-à-dire au bout de 7 mois environ.

Biopsie le 20 mars.

Examen histologique : dans l’hypoderme on trouve quelques petits îlots inflammatoires arrondis, formés par un certain nombre de polynucléaires et d’éléments mononucléés de différentes tailles. Les éléments du centre de ces îlots sont souvent pulvérulents, tuméfiés. Ces lésions inflammatoires très discrètes sont logées dans des tractus conjonctifs qu’elles découpent ; elles fusent cependant dans le tissu adipeux où elles infiltrent la fine gangue conjonctive intercellulaire.

L’inoculation à deux cobayes est négative.

Le même jour 4 cm de sang du malade sont inoculés à 2 cobayes : résultat négatif.

Les crachats recueillis par lavage d’estomac sont ensemencés sur tubes de Loewenstein et inoculés à 2 cobayes. Les cultures restent négatives et les 2 cobayes meurent sans présenter de lésions tuberculeuses.

EN RÉSUMÉ : 1 mois après une diphtérie compliquée de paralysies on assiste à l’évolution d’un érythème noueux, rapidement résolutif, sans manifestations fébriles. La cutiréaction, plusieurs intradermo-réactions sont négatives. L'image radiologique est normale.

Ce n’est que deux mois après la guérison de l’érythème noueux qu'on assiste au virage de l'intradermo-réaction (réaction intense avec 1/10 de milligramme) en même

temps qu'apparaît une ombre pathologique dans la région hilaire droite.

Observation 19.

Por... Jean, 10 ans.

L’enfant présente en entrant à l’hôpital Hérold,le 22 mai 1937, un érythème noueux évoluant depuis 4 jours. L’enquête ne met en évidence aucun contage bacillifère.

On à déjà pratiqué à plusieurs reprises, la dernière fois en

mai 1936, des cuti-réactions à la tuberculine qui toutes ont été négatives.

La constatation, le 18 mai 1937, d’une nouure à la partie moyenne de la jambe gauche a constitué le premier symptôme de la maladie. L’enfant n’avait présenté jusqu'ici aucun signe d'atteinte de l’état général. Dans les jours qui suivent, de nouveaux éléments cutanés apparaissent aux deux jambes, légèrement douloureux,sans angine, sans fièvre, sans arthralgies im portantes.

Le 22 mai 1937 l'enfant est hospitalisé. L’éruption est constituée par :

19 deux placards érythémateux siégeant chacun à la partie antérieure de la jambe, paraissant constitués par des nouures confluentes. Ces placards ont des bords polycycliques, présentant une teinte rouge vif, plus sombre au centre ; l’épiderme qui les recouvre est luisant et vernissé. Ils reposent sur une base infiltrée, sont chauds et indolents. Le placard de la jambe gauche siège à un travers de doigt au-dessous de la tuhérosité antérieure du tibi?, est haut de 10 cm., large de 5 à 6 em. Le placard de la jambe droite siège à l’union du 1/3 moyen et 1/3 inférieur, il est un peu moins étendu ;

20 quelques nouures de 1 à 2 em. de diamètre réparties à la jambe et au genou ;

30 quelques éléments papuleux localisés à la face externe du genou et de la jambe gauche et au-dessous du placard de la jambe droite.

Dans les jours qui suivent, les éléments cutanés ont tendance à s’affaisser, à pâlir et desquament. [enfant quittera Phôpital le 28 mai, avant la résolution complète. Du 22 au 28 mai, la température est en plateau à 3705 avec une ascension isolée à 3802 le 26 mai.

La cuti-réaction à la tuberculine avait été déjà négative antérieurement à 5 ou 6 reprises. Le 22 mai, cuti-réaction pratiquée au bras : négative ; le 23 mai, cuti-réaction au bras et à la jambe : négatives. Le 25 mai, intradermo-réaction avec 1/10 de milligramme de tuberculine : négative ; le 27 mai, intradermo-réaction avec 1/5 de milligramme de tuberculine: négative.

L'examen radiologique pratiqué à 2 reprises, le 22 mai et le 26 mai,ne montre aussi bien sur les clichés de face que de profil et de 3/4 aucune modification du parenchyme pulmonaire.

La biopsie d’un des placards est faite le 24 mai 1937 :

19 Examen anatomo-pathologique : La petite masse coupée en série ne montre pas de lésions appréciables sauf au niveau de la couche épidermique où les cellules malpighiennes qui constituent cette couche semblent dilacérées par de l’œdème.

20 L’inoculation à 2 cobayes est pratiquée mais les animaux meurent prématurément.

Le sang est inoculé le 24 mai à 2 cobayes qui eux aussi meurent prématurément.

Un lavage gastrique ramène le 24 mai quelques débris de crachats dans lesquels l’examen direct ne montre pas de bacilles acido-résistants. Les cultures restent stériles. On inocule ces crachats à 3 cobayes : les cobayes meurent sans présenter de lésions tuberculeuses.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux présentant quelques petites anomalies cliniques : l'étendue des placards, l'aspect luisant et vernissé de l’épiderme qui les recouvre, la desquamation. La cuti-réaction à la tuberculine et les intradermo-réactions (1/10 puis 1/5 de milligramme de tuberculine) sont restées négatives.Le départ prématuré de l'enfant n’a pas permis de pratiquer des intradermo-réactions à doses plus élevées.

Observation 28.

Alb... Roger, 5 ans 1/2.

L'enfant présente une éruption d’érythème noueux, lorsqu'il entre le 22 février 1935 à l'hôpital Hérold. On ne trouve aucun contage bacillifère net, cependant :

— sa mère a des bronchites fréquentes ;

— un frère actuellement âgé de 10 ans a présenté à l’âge de 4 ans une lésion pulmonaire ;

— un grand-père tousserait assez souvent.

L’éruption a été précédée du 1er au 14 février par :

— des troubles de l’état général : fatigue, perte de l’appétit, somnolence dans la journée et insomnie la nuit, sans fièvre ;

— des douleurs dans les membres inférieurs au cours de la marche.

Le 14 février, apparaissent au niveau des membres inférieurs des éléments cutanés d’aspect contusiforme, douloureux spontanément et à la pression.

Les douleurs persistent dans les membres inférieurs et la température s’élève, restant aux environs de 380 avec un soir une ascension à 3902.

Le 22 février l'enfant est hospitalisé.

L’éruption est faite uniquement d'éléments noueux typiques, d’âge différent, disséminés sur les jambes.

Le 28 février on observe une nouvelle poussée comprenant : deux éléments à la jambe gauche et trois éléments à la face postérieure de l’avant-bras et du coude gauches.

Tous ces éléments s’affaissent et pâlissent rapidement.

Le 5 mars 11 n’y a plus d'infiltration appréciable, les téguments ont pris une teinte cuivrée.

Le 11 mars on ne note que quelques taches pigmentées à peine visibles.

Les manifestations fébriles sont restées de peu d’importance pendant toute la durée de l’éruption. Température entre 37 et 38 du 22 février au 17 mars. Après le 17 mars température normale avec deux ou trois crochets à 3708, 380.

Cuti-réaction à la tuberculine : positive à deux reprises, le 22 et le 25 février, avec chaque fois une réaction importante, phlycténulaire.

L'examen radiologique montre dès le 23 février 1935 une ombre hilare gauche élargie, homogène, dense et sombre qu’on retrouve sur tous les clichés jusqu’au 13 mars 1935. Lorsque l'enfant sera revu 8 mois plus tard, le 18 novembre 1935, l’ombre sera moins homogène. Le 7 avril 1937 la transparence pulmonaire est normale.

Biopsie pratiquée le 23 février.

Examen histologique : La région dermo-hypodermique est infiltrée par des lésions inflammatoires d’allure aiguë : ces lésions sont représentées par des leucocytes poly et mononucléés (les polynucléaires prédominent) qui se disposent en fusée ou en amas. C’est surtout dans l’hypoderme que l’on rencontre le plus grand nombre de leucocytes. Ils infiltrent la trame adipeuse, ils englobent de petits nerfs ; ils se disposent avec une grande prédilection à la périphérie des vaisseaux. Dans certains amas on trouve un peu de matière fibrinoïde, quelques rares cellules géantes, mais pas de matière

caséeuse. La recherche des bacilles de Koch est restée négative.

En résumé : Lésions inflammatoires à une phase aiguë.

La biopsie est inoculée à 4 cobayes : résultat négatif.

Le sang est inoculé à 4 cobayes, le 23 février 1937 : résultat négatif.

Lavage gastrique le 13 mars 1935 : ensemencement positif au bout de 28 jours (cultures de type humain). Mort prématurée des cobayes.

L'enfant a été revu dans le Service à deux reprises, le 14 septembre 1936 et le 7 avril 1937. Il prend du poids normalement, son état général est excellent, nous avons déjà signalé que le dernier examen radiologique était entièrement négatif.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux accompagné d’un foyer hilaire gauche. Présence de bacilles de Koch dans le liquide gastrique.

Observation 21.

Laf... André, 9 ans 1/2.

L'enfant entre à l'hôpital Hérold le 18 mars 1936.

L'enquête étiologique met en évidence un contact certain avec un tuberculeux pulmonaire de la fin du mois d’août 1934 au mois de novembre 1935. A cette époque le contact cesse complètement. |

En 1933 la cuti-réaction à la tuberculine est négative.

Sans symptômes prémonitoires, la maladie débute le 13 mars 1936 par de la céphalée. On remarque à ce moment l'existence d’un nodule au niveau de la jambe.

Dans les jours qui suivent, d’autres nodules apparaissent, mais l’enfant continue à jouer et ne présente aucune altération de l’état général. La température monte à 380 le soir du 14 mars.

Le 18 mars l'enfant est hospitalisé.

L’éruption est composée d’un petit nombre de nouures, 2 à droite et 3 à gauche, localisées à la crête antérieure du tibia. Aucun élément nouveau n'apparait pendant la durée de l’hospitalisation. Le 21 mars, l’éruption a complètement disparu.

L'évolution est pratiquement apyrétique si on excepte un court mouvement fébrile entre 3795 et 38 du 25 au 30 mars.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 18 mars.

Les examens radiologiques en série n’indiquent aucune ombre pathologique à aucun moment de l’évolution.

Biopsie le 20 mars 1936.

Examen histologique : Couche épidermique assez épaisse, fortement kératinisée, traversée par de rares poils. Le derme sous-jacent à cette couche épidermique est formé par un tissu conJonctif densifié dans lequel on trouve un certain nombre de petits îlots inflammatoires presque toujours disposés autour des vaisseaux : ces îlots sont constitués par des éléments mononucléés de différentes tailles et par quelques cellules conjonctives parfois tuméfiées, volumineuses ; ces éléments sont contenus dans un réseau de matière fibrinoïde très léger.

En résumé : Derme occupé par de petits îlots inflammatoires récents, non suppuratifs.

Le 20 mars 1936, le nodule est inoculé à 2 cobayes : inoculation négative.

Le sang est inoculé à 3 cobayes, le liquide de ponction sternale à 2 cobayes : le résultat de ces inoculations est négatif.

Lavage gastrique pratiqué le 20 mars : La culture et l’imoculation à 2 cobayes donnent des résultats négatifs.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant chez un enfant ayant présenté 4 mois auparavant un contact tuberculeux certain. Cuti-réaction à la tuberculine positive alors qu’elle était négative il y a 3 ans.

Observation 22.

Cre... Yvonne, 11 ans.

L’enfant entre à l’hôpital Hérold le 20 janvier 1934 parce qu'elle à de la fièvre depuis une semaine environ.

Antécédents : Père mort de tuberculose pulmonaire alors que l’enfant avait 2 ans. Une sœur plus jeune d’un an morte de tuberculose pulmonaire à l’âge de 5 ans. On ne trouve aucune contamination directe récente.

Des manifestations fébriles ont marqué le début de la maladie. La température était en plateau à 390 depuis quelques jours lorsque, le 18 janvier 1934, l'enfant accuse une fatigue générale marquée, de la céphalée, un point de côté à la base de l’hémithorax droit et se met à tousser. Le 20 Janvier 1934 lPenfant est hospitalisée.

L’examen de la gorge montre une amygdalite droite. L’auscultation révèle une diminution de l'intensité du murmure vésiculaire à la base droite sans modifications de la sonorité ni des vibrations vocales. Les bruits du cœur sont normaux. Le foie et la rate ne paraissent pas hypertrophiés.

C’est le 21 janvier qu’on constate l'existence au niveau des membres inférieurs d’une éruption faite de 7 à 8 éléments noueux, siégeant à la face antérieure de la jambe droite, au niveau des deux cuisses et à la fesse droite.

Cette éruption pâlit, s’affaisse et a complètement disparu une dizaine de jours après son apparition. Contrastant avec la rapidité d'évolution de l’éruption les mamifestations fébriles sont remarquables par leur importance et leur p2rsistance.

La température reste aux environs de 390 jusqu’au 14 février.

La rate est hypertrophiée.

L’attention est enfin attirée à plusieurs reprises sur les poumons par des signes fonctionnels : point de côté intermittent à la base droite, toux et expectoration. L’examen physique montre d’une manière transitoire au début du mois de février des râles secs dans la région interscapulo-vertébrale droite, inégaux, apparaissant à la fin de l'inspiration et disparaissant après la toux. La respiration a du même côté un timbre plus rude que du côté opposé, sans modifications de la sonorité.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 20 janvier 1934.

La radiographie a permis sur des clichés successifs de mettre en évidence l’évolution de lésions pulmonaires.

Le 22 janvier 1934, c’est-à-dire le lendemain de l'apparition de l’érythème noueux, on constate que l'ombre hilaire droite est un peu élargie.

Le 30 janvier 1934, l’ombre hilaire droite s’élargit.

Le 5 février 1934, opacité s'étendant du hile à la paroi dans

la partie inférieure du lobe supérieur droit, affectant la forme d’un triangle à sommet hilaire à bords nets et précis.

Le 10, 17, 24 février et le 10 mars, l’aspect radiologique reste le même, mais on peut distinguer au-dessus du fover une ombre arrondie, homogène, juxta-trachéale droite qui paraît être une ombre homogène.

Le 21 août l’image pathologique à considérablement régressé, il persiste cependant une opacité en plage non homogène, en dehors de l’image hilaire droite.

Un an après,le 11 juillet 1936, on trouve encore en dehors du hile droit une diminution d’ensemble de la transparence pulmonaire dans la région du foyer ancien avec 3 ou 4 nodules calcifiés à ce niveau.

Biopsie : Le 21 janvier 1934.

L’inocula tion au cobaye reste négative.

Sang inoculé le 8 février 1934 à 6 cobayes sacrifiés au bout de 9 à 12 mois sans présenter de lésions.

La recherche à l'examen direct du bacille de Koch, tant dans l’expectoration que dans les crachats recueillis par lavage gastrique, s’est montrée négative à 12 reprises au cours de l’évolution de la maladie.

L’inoculation des crachats à 2 cobayes les tuberculise.

En février 1937, on apprend que l'extension de nouvelles lésions de tuberculose pulmonaire nécessite un pneumothorax thérapeutique.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux fugace au cours d'une typho-bacillose. Lésions radiologiques importantes de splénopneumonie, se traduisant par des signes physiques. Présence de bacilles de Koch dans l’expectoration. Rétrocession relative des lésions radiologiques mais 3 ans après installation d’une tuberculose pulmonaire évolutive.

Observation 253.

Bus... Jacqueline, 7 ans.

L'enquête étiologique ne permet de retrouver aucun contage tuberculeux.

Depuis 6 mois l’enfant jusque-là bien portante est fatiguée,

a perdu l’appétit, devient irritable et présente la nuit des sueurs extrêmement abondantes.

Tous ces troubles se sont exagérés depuis le 14 janvier 1937. Des frissons se produisent, accompagnés d’une poussée de fièvre à 399 et de douleurs cervicales assez vives empêchant l’enfant de mobiliser sa tête. Enfin de la diarrhée s’installe à la même époque.

Au bout de 8 jours, le 22 janvier 1937, la petite malade est hospitalisée. Elle est pâle et maigre, sa tête est inclinée sur le côté droit, la mobilisation passive est cependant possible et on ne trouve aucun point douloureux osseux. Le squelette de la colonne cervicale est normal. Il n’y a pas d’angine. L’examen complet est négatif.

Le 26 janvier au matin on constate l’existence d’une éruption faite de deux sortes d’éléments :

19 éléments noueux typiques, siégeant uniquement au niveau des membres, face antéro-interne de la jambe, face externe de la cuisse, région trochantérienne, face postérieure du coude ; j

20 papules et macules lenticulaires ayant le même siège que les éléments noueux.

Le lendemain de nouveaux éléments noueux apparaissent à la face postérieure du bras, les éléments de la veille étant déjà en régression. On assiste à l’effacement rapide des lésions cutanées et le 8 février il n’y a plus aucune trace de l’éruption. Les manifestations fébriles ont débuté bien avant l’éruption ; l'enfant avait de la fièvre pendant les 8 jours précédant son admission. Du 22 au 26 janvier température entre 38 et 390. Le 26 janvier, lorsque l’éruption apparaît, la température est à 380. Elle va descendre progressivement. L'état général est peu altéré.

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 22 janvier 1937.

L'examen radiologique pratiqué avant, pendant et après l’érythème noueux ne montre pas d’opacité pathologique.

Biopsie d’un nodule le 27 janvier 1937, 2e jour de l’éruption.

Examen histologique : épiderme et derme normaux. Dans la graisse hypodermique on trouve quelques îlots inflammatoires représentés par un mélange de lymphocytes, d’éléments mononucléés de différentes tailles et de quelques cellules conjonctives tuméfiées ; ces leucocytes se disposent parfois

tee

à la périphérie de petits vaisseaux, ils forment des amas plus ou moins arrondis.

En résumé : Ilots inflammatoires discrets disséminés dans Phypoderme.

Le nodule est inoculé le 28 janvier 1937 à 2 cobayes : Résultat négatif.

Le sang est inoculé le même jour à 3 cobayes sacrifiés au bout de 4 mois. Ils sont indemnes de toute lésion tuberculeuse.

La moelle sternale est ensemencée directement sur milieu de Loewenstein : Culture négative.

Lavage gastrique le 28 janvier, inoculation à 2 cobayes Résultat négatif.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux succédant à un torticolis. Cuti-réaction positive. Pas d'image radiologique ; pas de bacille de Koch dans le lavage gastrique.

Observation 24.

Reg... Ginette, 7 ans 1/2.

Entrée le 6 mai 1935 à l'hôpital Hérold. L'enquête étiologique permet de retrouver depuis le mois de janvier 1935 un contact avec une voisine présentant une tuberculose pulmonaire excavée.

Le début de la maladie actuelle fut brusque. Il se fit par une ascension thermique à 409 vers le 15 avril, donc trois semaines avant l’entrée à l'hôpital, accompagnée de toux et d’expectoration. Dans les semaines qui suivent la fièvre persiste, accompagnée de céphalée. Puis les éléments cutanés font leur apparition à une date qui reste imprécise.

L'enfant est examinée pour la première fois à Hérold le 7 mai 1935. À ce moment l’éruption présente tous les caractères d'un érythème noueux : éléments noueux typiques, répartis symétriquement sur les faces antérieures et interne des tibias. Il existe aux cuisses quelques éléments plus petits.

Deux jours après l'entrée à l’hôpital, le 9 mai, nouvelle poussée d’éléments, les uns noueux, les autres papuleux. Le 15 mai, apparition de macules et de papules, disséminées sur

lis

toute la jambe, à la face externe des cuisses et à la face postéro-interne des avant-bras. Quelques éléments papulo-vésiculeux coexistent avec cette nouvelle éruption.

Le 16 mai l’éruption a complètement disparu.

Pendant les 12 premiers jours du séjour à l'hôpital la température, déjà anormalement élevée depuis trois semaines, oscille entre 28 et 39, puis pendant les deux mois qui suivent, état subfébrile ne dépassant pas 380 le soir. L’état général est bon, l'enfant grossit de 3 kilos en quatre mois.

Le 5 juillet, alors que l’éruption est complètement éteinte depuis longtemps, on voit apparaître un nodule épiscléral à l'œil droit avec quelques ulcérations marginales. Ces lésions régressent complètement en une semaine.

Cuti-réaction à la tuberculine le 7 mai 1935 : Positive, phlycténulaire.

Les radiographies pulmonaires mettent en évidence une opacité homogène à limites arrondies siégeant dans la région du hile droit.

EN RÉSUMÉ : Enfant présentant un érythème noueux après un contact tuberculeux certain. Ombre pathologique juxta-m édiastinale.

Observation 25.

Thi... Jeanne, 10 ans.

L'enfant entre le 10 avril 1935 à l'hôpital Hérold. La recherche d’un contage tuberculeux dans la famille permet d’incriminer un oncle, tousseur de longue date, récemment admis à l'hôpital Tenon pour une laryngite tuberculeuse. Le contact infectant était peu fréquent, se reproduisant en moyenne une fois par mois.

Dans les quelques jours qui précèdent l'apparition de l’érythème noueux, on note une épistaxis, l'apparition de pertes blanches. Les premiers éléments cutanés apparaissent au niveau des jambes le 7 avril. En même temps l’enfant accuse quelques douleurs dans les membres inférieurs et une sensation de malaise général. La température prise pour la première fois le 9 avril est de 380 le matin, 3906 le soir. Le 10 avril, on constate l’existence

1° d'éléments noueux typiques, d’âges différents, siégeant avant tout le long de la crête tibiale, à la cuisse droite et sur le bord cubital de l’avant-bras gauche ;

20 d'éléments maculo-papuleux à la face externe de la jambe droite et à l’avant-bras droit.

L'examen clinique complet ne montre qu’une légère splénomégalie.

La température reste pendant 4 jours entre 38 et 390 à 3708 le 5 jour et le 6e jour. Huit jours après son entrée dans le Service lenfant est apyrétique.

Cuti-réaction à la tuberculine pratiquée le 10 avril : Positive.

Biopsie le 10 avril 1935 d’un élément nodulaire : L’inoculation à 2 cobayes est négative.

Des examens radiologiques pratiqués à plusieurs reprises et sous des incidences diverses ne montrent jamais d'image pathologique.

L’expectoration est inoculée le 7 mai 1935 à 4 cobayes, 3 des animaux sacrifiés au bout de 38 jours sont tuberculeux.

L'enfant est revue le 30 septembre 1935. Elle tousse, son état général est médiocre. L’examen radiologique des poumons est toujours négatif.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant chez une enfant en contact une fois par mois avec un tuberculeux pulmonaire. Pas de lésions radiologiques mais présence de bacilles tuberculeux dans l’expectoration.

Observation 26.

Kuc... Madeleine, 9 ans 1/2.

Entrée le 25 mai 1935 à l’hôpital Hérold.

Le contage tuberculeux est retrouvé avec une netteté indiscutable.

La mère a présenté il y a 4 ans une pleurésie et une hémoptysie. On ne trouve pas à ce moment de bacilles de Koch dans l’expectoration et les lésions radiologiques sont minimes. {1 y a 2 ans un nouvel examen de crachats met en évidence la présence de bacilles de Koch.

Pendant un an elle est hospitalisée à Brévannes (pneumo-

thorax, puis phrénicectomie) et complètement isolée de son enfant. Depuis un an, bien que continuant à tousser, cracher et avoir de la fièvre elle cohabite à nouveau avec sa fille.

Une sœur de notre petite malade âgée de 7 ans s’est trouvée dans les mêmes conditions de contamination. Elle tousse beaucoup depuis quelques mois et sa cuti-réaction à la tuberculine vient de devenir positive.

La maladie actuelle a débuté sans symptômes prémonitoires vers le 18 mai par l’apparition de signes généraux fatigue, perte de l’appétit, crochet fébrile le soir entre 38 et 390, Au bout de 2 à 3 jours on constate l’existence d’un placard rouge à la face externe de la jambe droite.

Le 24 mai de nouveaux éléments cutanés font leur apparition, la température s’élève à 400 le 25 mai.

L’éruption est constituée par :

1° des placards contusiformes au nombre de 3 sur la crête tibiale et la face externe de la jambe gauche, 2 sur la crête tibiale et la face externe de la jambe droite ;

20 de petits éléments maculo-papuleux de dimensions plus réduites, peu infiltrés, siégeant aux membres inférieurs.

Du 25 au 30 mai, la température descend progressivement de 3805 à 370. ;

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 25 mai, à l’entrée de lenfant dans le service. Une cuti-réaction avait été pratiquée un an avant l’éclosion de l’érythème noueux, elle était négative.

La cuti-réaction de la jeune sœur de notre petite malade a viré dans les mêmes conditions.

Les examens radiographiques répétés montrent, dès le premier cliché tiré le 1 juin, une ombre arrondie à limites floues occupant tout le hile droit.

Le sang est inoculé à deux cobayes le 28 mai 1935 : L'un des animaux meurt le 4€ jour, le second au bout de 2 mois sans lésion tuberculeuse.

Lavage gastrique le 2 juin 1935 : Cultures positives.

Deux cobayes inoculés et sacrifiés 2 mois 1/2 et 4 mois après sont trouvés tuberculeux.

EN RÉSUMÉ : Enfant en contact avec une mère tuberculeuse depuis un an. La cuti négative il y a un an est

maintenant positive. Foyer hilaire droit. Bacilles tuberculeux dans le lavage gastrique.

Observation 27.

Bre... Michel, 10 ans.

L'enfant entre à l’hôpital Hérold le 13 février 1935; aucune contamination tuberculeuse n’est retrouvée.

— L’éruption a été précédée d’une période fébrile d’une huitaine de jours (entre 380 et 390).

— Le 9 février l’éruption apparaît aux membres inférieurs,

— Le 13 février, on constate la présence sur les membres inférieurs de nodules durs, infiltrés, de teintes variables. Certains éléments récents sont rouges, d’autres plus anciens, déjà affaissés, sont violacés.

— L’éruption s’efface très vite ; en trois Jours les nodules ont presque complètement disparu.

— La température à continué à osciller entre 380 et 390 dans les six premiers jours de l’éruption pour tomber à 370 le septième jour.

Cuti-réaction à la tuberculine fortement positive (13 février).

L'examen radiologique des poumons montre le 16 février une opacité arrondie juxta-médiastinale gauche.

L'enfant sort le 8 avril de l'hôpital. Le premier mai, il part en convalescence et dans le courant du mois de mai fait une pleurésie séro-fibrineuse de la base gauche.

L'enfant est examiné à nouveau à Hérold le 25 juin 1935.

— L'examen physique montre une rétraction de l’hémithorax gauche avec matité, diminution des vibrations vocales et du murmure vésiculaire.

— Radiologiquement, on constate une symphyse pleurodiaphragmatique gauche avec obscurité diffuse de la base gauche au-dessus de laquelle on peut distinguer encore le reliquat de l’ombre hilaire antérieure.

— La ponction exploratrice reste blanche.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux accompagné d’une ombre juxta-hilaire. Pleurésie séro-fibrineuse trois mois après l’érythème noueux.

R. Mallet 9

Eee

Gbservation 28.

Pat... Serge, 4 ans.

L'enfant à présenté en mars 1935 un érythème noueux traité à la consultation externe de l'hôpital Hérold.

La radiographie pulmonaire montra alors une image de splénopneumonie, sans que lexamen direct des crachats recueillis par lavage gastrique permette de mettre en évidence la présence des bacilles de Koch. L'enfant est alors envoyé trois mois à Brévannes. On avait à ce moment là cherché dans l'entourage du petit malade un contage tuberculeux. La mère, examinée à l'hôpital Tenon, présentait une image radiologique des poumons considérée comme suspecte, mais l’expectoration ne renfermait pas de bacilles de Koch. On répète cependant les examens et le 30 octobre 1935 on trouve dans l’expectoration des bacilles de Koch. En même temps l’image radiologique s’est précisée et on met en œuvre un pneumothorax thérapeutique.

L'enfant qui tousse fréquemment est mis en observation à Phôpital Hérold le 2 décembre 1936. L'état général est satisfaisant.

L’examen pulmonaire met en évidence :

Du côté droit : à la base une matité avec diminution des vibrations vocales et du murmure vésiculaire ; dans le reste de lhémithorax des râles sibilants.

Cuti-réaction à la tuberculine nettement positive.

Le 4 décembre 1935, une ponction exploratrice ramène quelques gouttes de liquide citrin clair.

L'examen radiologique montre à la base droite une ombre homogène, descendant en bas jusqu’au diaphragme qui reste cependant mobile et obscurcissant complètement le sinus costo-diaphragmatique, limitée en haut par une ligne oblique en bas et en dedans et atteignant en dehors la paroi thoracique.

Les renseignements obtenus sur le séjour de l'enfant à Brévannes ont montré que l’ombre initialement para-hilaire s'était étendue secondairement vers la base du poumon.

Cette ombre diminue très rapidement pour ne laisser place le 20 janvier 1936 qu’à une image hilaire triangulaire, à sommet externe, prolongée par une ligne de scissurite.

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Lavage d'estomac : Présence de bacilles de Koch mis en évidence à la fois par la culture et l’inoculation au cobaye pratiquées le 9 décembre 1935.

EN RÉSUMÉ : Erÿythème noueux accompagné de splénopneumonie. La recherche d’un contage permet de découvrir une tuberculose pulmonaire chez la mère.

Huit mois après l’érythème noueux : pleurésie sérofibrineuse compliquant la spléno pneumonie. Bacilles de Koch dans l’expectoration.

Observation 29.

All... Christiane, 6 ans.

Pas de contage tuberculeux. Un antécédent est à retenir : un séjour à l’hôpital Hérold en juin 1934 où on a constaté que la cuti-réaction était négative.

Le 26 février 1936 l’enfant présente une angine avec fièvre élevée. Le diagnostic de diphtérie, un instant évoqué par le médecin de ville qui la soigne,est abandonné sans cependant qu’un ensemencement soit pratiqué.

Cette angine guérit en 48 heures, mais on continue à prendre la température de l’enfant deux fois par jour. On constate existence de poussées fébriles vespérales, tantôt discrètes, tantôt atteignant 3905.

L'enfant accuse par ailleurs une sensation de fatigue, perd Pappétit et présente à deux reprises des vomissements.

A l'entrée de l’enfant à l'hôpital, le 10 mars, on constate l’existence d'éléments de folliculite localisés au niveau des membres inférieurs. La température est à 3708, le pouls à 110. La langue est recouverte d’un enduit jaunâtre, les amygdales sont grosses et rouges. On note en outre une légère hypertrophie des ganglions ingumaux.

Au cours du séjour de l'enfant à Hérold, on voit évoluer des lésions dermatologiques de caractères différents :

1° des éléments de folliculite très nombreux, indurés, groupés au niveau des membres inférieurs, avec un ou deux éléments à l’avant-bras ;

29 des éléments noueux typiques (trois ou quatre sur chaque jambe) ;

30 de petits éléments papuleux indurés.

Ces éruptions ont eu une durée éphémère, s’effaçant en quelques jours.

Leur évolution n’a pas été accompagnée de fièvre.

L'examen complet est resté négatif.

Cuti-réaction nettement positive, phlycténulaire.

Les examens radiographiques pratiqués à plusieurs reprises en mars 1936, renouvelés en juin 1936,ne montrent aucune modification de la transparence pulmonaire.

Le sang est inoculé le 16 mars à 3 cobayes morts sans lésions tuberculeuses après 20 jours et 3 mois et demi.

Lavage gastrique : Le 4 avril.

Les cultures et l’inoculation à 2 cobayes sont négatives.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux avec cuti-réaction positive (une cuti-réaction pratiquée deux ans auparavant était négative).

Observation 39.

Torn... Eusèbe, 14 ans.

L'enfant entre à l’hôpital Hérold le 30 avril 1937.

— Aucune possibilité de contage tuberculeux n’est retrouvée tant dans sa famille que dans son entourage.

— Depuis le 20 avril, l'enfant est fatigué, n’a plus d’appétit, maigrit, tousse un peu et se plaint de quelques douleurs au niveau des chevilles. La température vespérale atteint souvent 3805.

— Le 30 avril, l'enfant est hospitalisé à Hérold.

On constate l’existence au niveau des deux jambes de placards contusiformes rouges, tuméfiés, infiltrés et douloureux.

La température monte à 38° Le soir du 30 avril et du 1er mai.

À partir du 2 mai : Apyrexie.

Cuti-réaction à la tuberculine très fortement positive le 30 avril 1937.

L'examen radiologique montre, le 1e mai 1937, dans la région hilaire gauche, une opacité homogène à sa partie centrale, à limites assez floues, affectant la forme d’un triangle dont la

base se confond avec le bord gauche du cœur et dont la pointe atteint la paroi thoracique.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux avec foyer de primoinfection.

Observation 31.

Me Mab... Alice, 27 ans.

La malade entre, le 11 janvier 1937, dans le Service du Dr Brulé à l’hôpital Tenon. Il s’agit d’une jeune campagnarde transplantée à Paris depuis 4 ans seulement.

Elle ne connaît dans son entourage immédiat aucune possibilité de contagion.

Parfaitement bien portante jusqu’à l’âge de 20 ans, elle a présenté à partir de ce moment des migraines fréquentes. De mars 1936 à juin 1936, elle a sans raison maigri de 7 kilos. Une radiographie pulmonaire faite à cette époque n’a rien révélé d’anormal. Un séjour de 2 mois 1/2 à la campagne lui permet de reprendre 6 kilos. Le 17 novembre 1936, elle regagne Paris et depuis son retour a maigri à nouveau de 5 kilos. Elle est régulièrement réglée, mais ses règles sont courtes (3 jours) et peu abondantes.

Vers la fin du mois de décembre 1936, elle se sent particulièrement fatiguée, perd l’appétit, et présente une température anormale : le matin à 3804, le soir à 3807. En même temps apparaissent des douleurs dans les genoux, les épaules, les poignets et à la nuque, mais qui ne s’accompagnent d'aucune tuméfaction articulaire.

La température continue à osciller de 370 le matin à 3705 le soir.

Vers le 5 janvier, apparaissent des éléments érythémateux aux deux jambes. Le 11 janvier, hospitalisation.

Lorsque nous examinons la malade le 13 janvier, l’éruption est constituée par :

10 des éléments noueux, d’âges différents, siégeant aux membres inférieurs et surtout à la face externe des jambes où ils confluent en de vastes placards. Quelques éléments sont observés à la face postérieure du bras, de l’avant-bras et au niveau du coude ;

20 des petites papules, acuminées, ne s’effaçant pas à la pression trouvées sur les avant-bras, le dos du poignet et de la main, avec 3 ou 4 éléments à la face. Les éléments noueux

ont évolué en 6 à 8 jours pour disparaitre sans laisser de traces. Aucune poussée nouvelle n’a été constatée.

Pendant les premiers jours de léruption, état subfébrile (du 11 janvier au 30 janvier : 3795 le matin, 3708 à 38° le soir).

19 Cuti-réaction à la tuberculine le 11 janvier 1937, positive avec réaction phlycténulaire. L’intraerdmo-réaction au sérum de cheval est restée négative.

20 L'examen radiologique ne montre aucune o mbre pathologique pleuro-pulmonaire.

Biopsie le 13 janvier.

Examen histologique : Couche épidermique normalement constituée recouvrant un derme également sain, mais en descendant dans la région dermo-hypodermique on trouve des lésions inflammatoires caractérisées par la présence de petits îlots arrondis, formés par des éléments mononucléés de différentes tailles. Les éléments qui occupent la partie centrale de ces petits îlots sont souvent fragmentés et pulvérulents. Les cellules fixes dans tes régions ont tendance à proliférer ; certaines sont volumineuses, mélangées parfois à de la matière fibrinoïde plus ou moins densifiée. Ces lésions s’établissent le plus souvent dans les interstices des cellules adipeuses qu’elles comblent assez rapidement ; il est possible de trouver, de place en place, des éléments multinucléés tendant à former une cellule géante imparfaite. Les gaines des clandes sudoripares et des canaux excréteurs sont souvent irritées, trop riches en noyaux.

En résumé : On est en présence de lésions inflammatoires subaiguës formant de petits amas nodulaires disséminés dans la région hypodermique.

Inoculation de la biopsie à 3 cobayes, morts sans lésions de tuberculose.

Le sang a été inoculé à 3 cobayes, morts sans lésions de tuberculose.

Le 25 juin 1937, la malade revient de convalescence ; elle a maigri de 4 kilos et se sent fatiguée.

L’expectoration n’existant pas plus qu’au cours de l’érythème noueux on pratique alors un lavage d’estomac. La quantité de crachats recueillie étant très minime on ne fait pas de cultures et on inocule le produit à 3 cobayes qui

meurent tous les 3 en présentant des lésions de tuberculose généralisée.

Le 25 octobre 1937, l'examen radiologique pratiqué sous diverses incidences ne montre toujours aucune opacité anormale.

Observation 32.

Qua... Suzanne, 20 ans, teinturière.

La malade entre le 8 mars 1937 dans le Service du D Duvoir à l’hôpital Saint-Louis.

D’octobre à décembre dernier elle a eu des contacts intermittents avec une jeune fille traitée 2 ans 1/2 en sanatorium et à qui on insufflait encore un pneumothorax.

Elle se sentait fatiguée et avait maigri depuis une quinzaine de jours, lorsque, le 5 mars 1937, elles ressent quelques douleurs articulaires et constate une éruption au niveau des membres inférieurs. Le 8 mars elle est hospitalisée.

Son éruption est constituée par une quinzaine de nouures, siégeant aux deux jambes, au genou, avec un élément au coude gauche.

La température reste entre 38 et 390 du 8 au 11 mars 1937. Du 11 au 15 mars, elle descend de 38 à 370. A partir du 15 mars l’apyrexie est définitive.

Vers le 10 mars, nouvelle poussée de deux ou trois éléments d’érythème noueux. Le 16 mars, l’éruption a complètement disparu sans laisser de trace.

Le 30 juin 1937, la malade est en bonne santé apparente.

Cuti-réaction à la tuberculine fortement positive, avec réaction phlycténulaire le 8 mars 1937.

L'examen radiologique met en évidence, le 11 mars, dans la région du hile droit une ombre dense, ovalaire, bien limitée, ayant approximativement les dimensions d’un œuf de poule.

Le 30 juin, on retrouve cette ombre à un nouvel examen, mais elle est moins large, nettement en régression à sa périphérie.

La biopsie est pratiquée le 9 mars 1937, elle porte sur un élément jeune.

Examen histologique : Le tissu adipeux de l’hypoderme est in filtré d’ilots inflammatoires dedifférentes tailles. Les couches

profondes du derme et quelques grandes sudoripares commencent à être envahies par ces lésions.

Inoculation à 2 cobayes : l’un meurt au bout de 2 mois, l’autre est sacrifié au bout de 5 mois : aucun ne présente de lésion de tuberculose.

Le sang est inoculé le 9 mars à 3 cobayes qui meurent sans présenter de lésions tuberculeuses.

Le lavage d'estomac a été pratiqué à deux reprises :

19 Le 19 mars : Les cultures ne poussent pas. Les 2 cobayes inoculés ne présentent pas de lésions tuberculeuses.

20 Le 30 juin 1937 : Un des cobayes inoculés meurt prématurément ; le second meurt au bout de 2 mois, indemne de lésion tuberculeuse.

EN RÉSUMÉ : Malade présentant un érythème noueux, 2 mois 1/2 après un contact court mais répété avec une jeune femme atteinte de tuberculose pulmonaire et traitée par un pneumothorax. Cuti-réaction à la tuberculine phlycténulaire. Ombre pathologique du hile droit, en voie de régression 4 mois après. Deux lavages gastriques à 3 mois d'intervalle ne permettent pas de mettre en évidence le bacille de Koch.

Observation 33.

Mne Del..., 32 ans, fille de salle.

La malade entre, le 13 janvier 1937, dans le Service du Professeur Fiessinger à l’hôpital Necker.

Son mari est atteint depuis un an de tuberculose pulmonaire ouverte et traitée depuis la même époque dans un sanatorium de Seine-et-Oise. La malade lui a rendu depuis un an quelques visites très espacées, la dernière il y a deux moIs.

Depuis 1 mois 1/2 la malade se sentait fatiguée, anorexique et avait maigri de 4 kilos. Elle souffrait à maintes reprises de courbatures et de douleurs articulaires. Enfin elle toussait fréquemment sans avoir d’expectoration et ressentait très souvent de vives douleurs à la base de l’hémithorax droit. La température était normale. Les douleurs le long des mem-

bres inférieurs devenaient particulièrement vives, lorsque le 12 janvier apparaît l’éruption d’érythème noueux.

Le 19 janvier 1937, nous constatons l’existence d’un érythème noueux typique.

Les éléments noueux très nombreux (100 à 150) prédominent aux Jambes, où ils confluent en placards, mais existent également aux cuisses et aux membres supérieurs.

On observe également une tuméfaction des poignets. L’articulation est douloureuse. Les téguments qui la recouvrent sont rouges, chauds et luisants. Les mouvements sont limités. Il est difficile de savoir si on a affaire à des phénomènes inflammatoires véritablement articulaires ou à des placards dermo-hypodermiques particulièrement extensifs.

L'examen physique du thorax met en évidence, à la base droite, une diminution de la sonorité, des vibrations vocales et du murmure vésiculaire avec quelques frottements. Audessous de la clavicule droite : submatité et quelques râles humides fins.

Les nouures vont évoluer en 7 à 8 jours. De nombreuses poussées (3 à 6) vont survenir jusqu’au 5 février. Pendant une hutaine de jours, au cours de l’éruption va s'installer un œdème moyen des membres inférieurs, sans albuminurie, qui va s’atténuer et disparaître avec les dernières poussées.

Pendant toute la durée de l’éruption, du 14 janvier au 5 février, la malade se sent très fatiguée et maigrit. La température reste oscillante entre 38 et 390. A partir du 5 février elle descend progressivement et devient normale le 19 février.

Les symptômes thoraciques vont persister. Seuls les râles fins sous-claviculaires ont disparu lorsque la malade quitte Phôpital le 18 mars.

Cuti-réaction à la tuberculine franchement positive à son entrée dans le Service.

L'examen radiologique pratiqué à plusieurs reprises jusqu’au 18 mars a montré : à droite : sinus costo-diaphragmatique comblé. Diaphragme surélevé. Opacités en plages non homogènes avec en certains points parties centrales plus claires dans la région sous-claviculaire et la région scissurale ; à gauche : 5 à 6 nodules calcifiés dans la région du hile.

Biopsie le 19 janvier.

Examen histologique : On trouve dans la région dermo-hypodermique des îlots inflammatoires discrets, formés d’éléments

mononucléés et de cellules fixes tuméfiées. Les glandes sudor'pares et leurs canaux excréteurs sont également irrités.

Inoculation de lu biopsie à 2 cobayes, sacrifiés au bout de 5 mois 1/2 sans lésions tuberculeuses.

Le sang prélevé le 22 janvier est inoculé à 3 cobayes : résultat négatif.

L’expectoration est minime. On peut cependant à plusieurs reprises chercher à l'examen direct la présence de bacilles de Koch. Tous les examens restent négatifs.

Le 4 février : lavage gastrique, les cultures ne poussent pas. Mort prématurée des 2 cobayes inoculés.

Le 8 mars nouveau lavage gastrique : les cultures restent stériles. Un cobaye meurt au bout de 15 jours, l’autre est sacrifié au bout de 5 mois 1/2, ils sont tous deux indemnes de lésions tuberculeuses.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux très important par le nombre des éléments et la fièvre prolongée; contact avec un tuberculeux ; signes physiques et radiclogiques de cortico-pleurite.

Observation 34.

Mile Ney. Ida, 22 ans.

La malade entre, le 22 février 1937, dans le Service du Prof. Aubertin à l’hôpital de la Pitié. Elle est placée depuis 4 mois à Paris comme bonne à tout faire ; jusque-là elle avait vécu dans un petit village de Savoie. Elle ne connaît dans son entourage ni tuberculeux avéré, ni bronchitique chronique. L’érythème noueux n’a été précédé chez elle d'aucun prodrome à distance. On ne note ni fièvre, ni amaigrissement, ni altération de l’état général dansles semaines qui ont précédé.

Elle a ressenti à partir du 15 février des douleurs articulaires peu violentes dans les genoux et les coudes qui ont persisté sans modifications locales pendant 2 à 3 jours. Ces arthralgies ne se sont accompagnées ni de fièvre ni d’angine, mais ont coïncidé avec le début de l’éruption, 2 à 3 nodules ont fait leur apparition sur la jambe gauche puis, dans les Jours qui ont suivi, l’éruption s’est complétée par poussées successives.

La malade se soignait chez elle lorsque assez brutalement, dans la journée du 21 février, la température s'élève à 38, puis 39. En même temps apparaissent une tuméfaction du genou gauche discrète et éphémère et des éléments cutanés localisés aux mains.

Le 22 février, la malade entre à la Pitié.

L’éruption prédomine aux membres inférieurs. Elle est faite de nouures typiques siégeant surtout aux jambes où elles confluent en placards.

Il existe un nodule fortement infiltré au niveau du coude droit et à l’avant-bras une dizaine d’éléments, les uns nettement noueux, d’autres maculeux. Enfin on trouve de chaque côté au niveau du dos du poignet et de la main une vingtaine d'éléments papuleux lenticulaires, légèrement infiltrés, rouges et non douloureux.

À la face, un nodule de la taille d’une pièce de 2 francs infiltre fortement la pommette gauche. On trouve enfin sur le front et sur le nez une vingtaine d’éléments papuleux présentant les mêmes caractères que ceux du poignet.

L'examen des muqueuses ne révèle de modifications qu’au niveau des conjonctives. Des deux côtés on note un pinceau conjonctival des plus nets et une petite phlyctène à la parte interne de l’cœil droit.

La fièvre est restée à 3903 pendant 4 à 5 jours à partir de l’entrée à l’hôpital. Le 26 février, elle commencait à décroître et le 28 février la température était de 3702.

En même temps que la chute thermique on a vu l’éruption pâlir, s’affaisser. Le 2 mars, l’éruption très pâle est à peine visible. La marche et la station debout redonnent cependant un certain relief aux éléments presque effacés.

Cuti-réaction extrêmement positive avec phlyctène.

Les radiographies pulmonaires pratiquées tous les 10 jours pendant 1 mois 1/2 n’ont jamais montré d’ombres pathologiques.

Le 25 février 1937, moculation du sang à 4 cobayes : négative.

Le 3 mars 1937, réaction de B.-W. négative.

Le 15 mars 1937, lavage d’estomac : Ensemencement sur 4 tubes de Loewenstein, négatif ; 2 cobayes sont inoculés, Pun meurt au bout de quelques jours, l’autre au bout d’un mois, pas de lésions tuberculeuses.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant chez une transplantée. Pas de contact tuberculeux retrouvé. Radiographie pulmonaire normale. Pas de bacilles de Koch dans l’expectoration.

Observation 35.

Mlle Lam..., 31 ans.

La malade entre, le 4 mars 1937, dans le Service du Dr Laede-

rich à l'hôpital Necker.

7 Ayant habité la campagne jusqu’à l’âge de 20 ans, elle est placée comme bonne à tout faire à Paris depuis 8 mois. Aucun contage tuberculeux. Réglée depuis l’âge de 16 ans, très 1rrégulièrement.

Elle se sentait fatiguée et avait perdu lappétit depuis une semaine lorsque le 25 février elle se plaint de douleurs dans la gorge avec dysphagie et de légères douleurs articulaires siégeant aux deux genoux. Le même jour apparaissent aux jambes les premiers éléments noueux. Dans les jours qui suivent elle voit sortir de nouveaux éléments qui s’élargissent pendant que les anciens rétrocèdent.

Le 5 mars, les nouures au nombre d’une quarantaine siègent surtout au niveau des jambes, le plus grand nombre à la face interne, quelques-unes à la face externe et au mollet, aux genoux et à la partie antéro-externe des cuisses. On note en plus un élément au bras gauche et un à l’avant-bras droit.

Aux faces internes des jambes, de chaque côté, on observe des placards infiltrés semblant formés par la confluence de nodules.

Il existe enfin une phlyctène conjonctivale à l’œil droit, reliée à l’angle interne de l’œil par un petit pinceau vasculaire et ayant fait son apparition en même temps que l’éruption. L’examen complet montre que cette éruption évolue sur un terrain endocrinien spécial : Les chevilles et les pieds, les poignets et les mains sont le siège d’un œdème et d’une cyanose diffuse avec diminution de la chaleur locale des téguments bien antérieure à l’évolution de l’érythème noueux. Le faciès est un peu bouffi,la queue des sourcils peu fournie, les aisselles presque glabres. L'état général n’est pas modifié, la température est à 370.

La cuti-réaction à la tuberculine est phlycténulaire.

On pratique la biopsie d’un élément jeune et bien infiltré le 5 mars 1937.

Examen histologique : Lésions inflammatoires discrètes siégeant surtout à la périphérie des glandes sudoripares et des vaisseaux.

Inoculation à 2 cobayes : L’un meurt au bout d’un mois 1/2, l’autre est sacrifié au bout de 5 mois 1/2; aucun ne présente de lésion de tuberculose.

Le sang est inoculé à 4 cobayes le 5 mars 1937. Résultat négatif.

L'image radiologique des poumons est normale.

Le lavage gastrique ramène quelques crachats le 17 mars 1937. Le 14 avril : une colonie de bacilles acido-résistants, type humain, sur un des tubes de culture.

Sur les 5 cobayes inoculés, 2 deviennent allergiques le 22 avril. Ils meurent le 16 juillet et le 15 septembre en présentant des lésions tuberculeuses manifestes. Trois autres cobayes meurent au bout de 1, 2 et 4 mois, sans présenter de lésions.

Les éléments s’affaissent et pâlissent en quelques jours. Aucune poussée nouvelle ne survient pendant le séjour à lPhôpital et le 15 mars l’éruption a complètement disparu sans laisser de traces.

Le 27 mars 1937, l’état général est excellent. La cyanose et le gonflement des extrémités persistent, une alopécie légère a suivi la convalescence de la maladie, les règles sont maintenant régulières et d’une abondance normale. On tire de nouveaux clichés pulmonaires de face, de profil et de 3/4, aucun ne révèle d'ombre pathologique.

On pratique un nouveau lavage d'estomac qui ramène une petite quantité de crachats. Des 3 cobayes inoculés l’un meurt prématurément, les deux autres meurent au bout de 1 mois et 1 mois 1/2 sans lésions tuberculeuses.

EN RÉSUMÉ : Malade récemment transplantée. Erythème noueux typique. Image radiologique normale. Le lavage d'estomac pratiqué à la fin de l’évolution met en évidence, dans l’expectoration, des bacilles tuberculeux. De nouveaux clichés 2 mois après la guérison ne montrent toujours pas d'image pathologique.

Observation 36.

(Observation recueillie dans le Service du Dr Flandin.)

Mie Le B.., 20 ans.

Il y a un an la malade quitte la campagne qu’elle habitait jusqu'alors pour venir à Paris. L’interrogatoire ne permet de retrouver aucun contage tuberculeux dans l'entourage.

Depuis deux mois elle est fatiguée et a maigri de 4 kilos.

Le 16 octobre 1936 : Elévation de la température à 3895 et apparition de douleurs articulaires sans modifications a pparentes de volume de l'articulation et de la teinte des téguments qui les recouvrent. En même temps apparaissent des nodules au niveau des deux membres inférieurs.

Nous examinons la malade le 26 octobre 1936.

Depuis le début de la maladie la température reste oscillante entre 3795 le matin et 3805 le soir. Les nouures sont typiques : elles ont continué à sortir par poussées ; elles siègent uniquement aux membres inférieurs (80 à 100 sur les 2 jambes). A la partie interne des jambes, elles confluent en placards.

Quelques nouures isolées siègent aux cuisses et aux genoux.

Evolution habituelle des éléments cutanés en quelques jours, sans nouvelle poussée.

19 Culi-réaction positive au bras.

20 Radiographie pulmonaire : Image normale sur plusieurs clichés.

30 Biopsie le 26 octobre.

Examen histologique : La peau paraît pratiquement normale.

Inoculation négative à 2 cobayes. .

49 Sang inoculé à 3 cobayes : Résultat négatif.

Le 22 juin 1937, la malade est en bonne santé apparente. L'examen radiologique des poumons sous des incidences diverses ne montre toujours pas d’ombre anormale.

L’expectoration est toujours absente.

On fait un lavage d'estomac : on recueille ainsi quelques parcelles de crachats qui permettent un ensemencement : les cultures ne poussent pas ; inoculation aux cobayes : 2 cobayes tuberculisés sur 4 (bacille humain).

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux chez une transplantée.

ENUOR—

Pas de modifications de l’image radiologique, mais 7 mois après présence de bacilles tuberculeux dans l’expectoration recueillie par lavage d'estomac.

Observation 37.

(Observation recueillie dans le Service du Dr Baudouin.)

Mile Mas..…, 15 ans 1/2, femme de chambre.

La malade a vécu jusqu’au 20 août à la campagne. A ce moment elle est placée comme domestique au service d’une femme jeune atteinte de tuberculose pulmonaire (avec hémoptysi®s fréquentes).

Le 20 novembre 1936, se plaint de petites douleurs dans la région cervicale.

Le 22 novembre, asthénie importante. Les doul2urs cervicales ont disparu. On ne note pas d’arthralgies mais des douleurs dans les deux jambes.

Dans la nuit du 23 au 24 novembre, la température monte à 400 en même temps qu’apparait au niveau des jambes l’éruption, accompagnée de douleurs dans les genoux et dans les coudes.

La malade entre le 24 décembre à l’Hôtel-Dieu.

L’éruption comprend de 100 à 150 éléments : nouures typiques confluentes en certains points, siégeant surtout au niveau des membres inférieurs, faces antéro-interne et antéroexterne des jambes, extrémité inférieure des cuisses, quelques éléments aux membres supérieurs, région cubitale des avantbras et face postérieure des coudes (7 à 10 éléments de chaque côté).

A la face : un nodule de la taille d’une noix dans la région malaire gauche.

Au niveau des conjonctives on observe de chaque côté une petite phlyctène lenticulaire en même temps qu’une hypérémie de la conjonctive dans toute son étendue.

Articulations : Gonflement articulaire discret des deux genoux avec de chaque côté un léger choc rotulien.

La malade âgée de 15 ans 1/2 n’est pas encore réglée. Ses seins ne sont absolument pas développés.

Gr

Pendant les 8 premiers jours du séjour à l’hôpital, la température est entre 37 et 3907.

L’éruption présente jusqu’au 29 novembre 2 ou 3 poussées nouvelles d'éléments évoluant rapidement.

Jusqu'au 18 décembre, il persiste un état subfébrile.

Cuti-réaction : Positive le 24 décembre. Une cuti-réaction pratiquée en pleine zone éruptive (jambes) donne une papule plus large et plus infiltrée que celle pratiquée au bras loin des éléments nodulaires. =

Intradermo-réaction au sérum de cheval négative.

L'examen radiologique ne montre aucune modification de la transparence pulmonaire.

Biopsie le 2 décembre 1936.

Examen histologique : Infiltration de lhypoderme par quelques éléments mononucléés.

Inoculation du nodule à 2 cobayes : Négative.

Inoculation de la moelle sternale à 2 cobayes : Négative.

Le 30 octobre : Etat général excellent ; image thoracique normale. On fait à ce moment un lavage d'estomac. L’expectoration ainsi recueillie tuberculise le cobaye.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant 3 mois après le début d’un contact avec une malade atteinte de tuberculose pulmonaire ouverte. Pas de modifications de l’image radiologique des poumons, mais 8 mois après l’érythème noueux, le bacille de Koch est mis en évidence dans l’expectoration.

Observation 38.

(Observation recueillie dans le Service du D' Flandin.)

Lop... Denise, 21 ans, cuisinière.

Antécédents : La malade habite Poris depuis un peu plus d’un an. Elle avait vécu jusqu'alors à la campagne. On ne trouve aucune contamination tuberculeuse tant dans la famille que dans l’entourage.

En septembre 1936, elle présente une angine pseudophlegmoneuse avec dysphagie, trismus et fièvre à 3805, 390 pendant plusieurs jours. En même temps apparaissent :

19 Une éruption d’érythème noueux accompagnée de douleurs articulaires.

20 Des syphilides papulo-squameuses aux avant-bras et aux deux paumes des mains. La réaction de Wassermann est fortement positive dans le sang.

Cuti-réaction à la tuberculine positive.

Image radiologique pulmonaire normale.

On fait deux séries d’injections intraveineuses de novarsenobenzol, la première en septembre 1936, la deuxième en janvier 1937. Le traitement était bien supporté lorsqu’à la fin de la seconde série, vers le 8 février, survient un état fébrile à 390 durant 4 à 5 jours. Presque en même temps, sans arthralgies, sans angine, des nodules érythémateux apparaissent aux deux membres inférieurs. Depuis l’éruption a subi 2 ou 3 nouvelles poussées.

Le 18 février 1937, on trouve une cinquantaine d’éléments : nouvures typiques prédominant aux deux jambes, aux genoux et surtout aux mollets, 3 éléments aux avant-bras.

Evolution habituelle des éléments contusiformes sans nouvelle poussée. Au cours de la maladie, en dehors de la poussée fébrile initiale, état subfébrile pendant trois semaines.

L'examen permet en outre de noter un aspect cyanotique de la peau au niveau des deux chevilles et du dos du pied, aspect existant déjà depuis très longtemps. Les règles sont irrégulières et peu abondantes.

Au cours de cette deuxième atteinte d’érythème noueux :

19 La cuti-réaction à la tuberculine donne une réaction tres intense. Des injections intradermiques d’eau salée et de sérum de cheval ne déterminent aucune réaction.

20 Examen radiologique : Au cours du 17 érythème noueux la transparence pulmonaire était normale. Dès le premier examen radiologique pratiqué au cours du second érythème noueux on constate une importante opacité jJuxta-médiastinale gauche, dense et homogène, partant de la région supérieure de l’image hilaire et se continuant jusqu’à la clavicuel par un semi de petites opacités.

Les examens pratÿqués dans les 4 premières semaines de l’érythème noueux montrent le même aspect ; 6 mois plus tard, les opacités sous-claviculaires ont disparu, l’image Juxtamédiastinale persiste, mais elle est moins étendue.

30 Biopsie le 18 février.

R. Mallet 10

Examen histologique : On trouve quelques infiltrats leucocytaires disposés surtout à la périphérie des glandes sudoripares.

Inoculation à 2 cobayes négative.

40 Le même jour inoculation du sang à 3 cobayes : négative.

50 Lavage d’estomac :

1° prélèvement le 5 mars : les cultures ne poussent pas. Inoculation à 2 cobayes négative ;

20 prélèvement le 11 août : même résultat négatif de la culture et de l’inoculation.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux récidivant : la première atteinte coïncide avec une syphilis secondaire, la cutiréaction à la tuberculine est positive.

La deuxième atteinte se produit 6 mois après; à ce moment l’examen radiologique permet de constater l’apparition d’une opacité juxta-médiastinale.

Observation 39.

Des... Marcelle, 18 ans.

La malade a toujours vécu à Paris. On ne trouve pas de contamination tuberculeuse récente.

Le 22 janvier, elle est admise à l’hôpital Tenon dans le Service du Professeur Lian.

Elle présente à ce moment une grosse angine érythématopultacée avec dysphagie et température à 3906.

Dans les jours qui suivent, les signes de l’angine diminuent, puis disparaissent complètement. Le 27 janvier, la température est tombée à 3705. Le 30 janvier, 3 jours après, quelques éléments noueux rouges et douloureux apparaissent sur les jambes. Une seule poussée résume toute la maladie.

Le 3 février, on constate l’existence de 7 à 8 éléments réparis sur les faces externes des deux jambes et les genoux. Déjà affaissés, de teinte cuivrée, ils présentent encore une légère infiltration. Ils s’effacent et disparaissent complètement en 3 Jours.

Au cours de l’érythème noueux : état subfébrile aux environs de 3706 les 5 à 6 premiers jours.

L'examen complet est négatif.

Le 31 janvier, cuti-réaction positive.

Trois examens radiologiques pratiqués entre le 31 janvier et le 12 février montrent chaque fois la même image : exagération des ombres broncho-vasculaires, ligne de scissurite droite, attraction du cœur et de la trachée vers la droite, légère rétraction des côtes de l’hémithorax droit.

Biopsie.

Examen histologique : infiltration peu accusée des tissus périvasculaires et de quelques glandes sudoripares. Inoculation à 2 cobayes, pas de tuberculose.

Le sang est inoculé à 2 cobayes : résultat négatif.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant à la suite d'une angine très intense chez une femme présentant quelques signes radiologiques de sclérose pulmonaire,

Observation 40.

Tri... Eugénie, 61 ans.

Malade traitée à l'hôpital Tenon (Service du Dr May).

Aucune manifestation clinique antérieure de tuberculose. Dans le courant du mois de décembre 1936 apparition de métrorragies. L’examen gynécologique permet de faire le diagnostic de cancer du col de l’utérus (vérification histologique).

On pratique successivement : électrocoagulation, puis applications de radium (pendant 14 jours), enfin radiothérapie (25 séances à raison d’une tous les deux jours).

Au cours du traitement par les rayons X, le 5 février 1937, apparition sans douleurs articulaires d'éléments d’érythème noueux. Le 22 février, les éléments sont encore visibles, au nombre d’une centaine. Ce sont des nouures typiques mais en voie de résolution, siégeant surtout à la face interne des jambes et aux mollets. Aux deux membres supérieurs : 5 éléments en tout localisés dans la région du coude. A côté de ces éléments déjà anciens, on note quelques nouures, rouges, encore infiltrées, d'apparition récente, siégeant sur les deux jambes.

Le 30 février, il n’y a plus de traces de l’éruption. La tempé-

rature était restée à 380 jusqu’au 20 février à l'exception de 2 poussées à 390 du 18 au 20 février.

Le 8 février, cuti-réaction à la tuberculine, positive.

Plusieurs examens ra diologiques montrent une transparence absolument normale des deux champs pulmonaires ; 6 mois après l’image thoracique est encore normale.

Le 23 février 1937, biopsie d’un nodule d’apparition récente.

Examen histologique : La région hypodermique de cette peau est occupée par des lésions inflammatoires représentées par des tractus conjonctifs épais, néoformés, qui découpent le tissu adipeux et tendent à le supprimer par places ; cette gangue conjonctive qui est assez riche en novaux, contient des restes de matière fibrinoïde ; elle pousse des pointes qui vont en s’amincissant au travers des mailles du tissu adipeux, elle est occupée par un certain nombre de cellules multinucléées, le plus souvent isolées ou parfois réunies ; ces cellules géantes ne centrent jamais un follicule typique, parfois cependant, autour d'elles existent des leucocytes mononucléés de différentes tailles.

Ces lésions sont surtout localisées dans l’hypoderme, elles abordent cependant les couches profondes du derme.

L’inoculation à 2 cobayes du fragment de nodule reste négative,

L’inoculation à 2 cobanes du sang prélevé en même temps que le nodule est également négative.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux survenant au cours d’un traitement radiothérapique pour cancer du col utérin.

Observation 41.

Mme-Fer..., 25'ans 1/2:

La malade entre le 4 novembre 1936 à l’hospice d’[vry dans le Service de notre maître le Professeur agrégé Boulin, pour une éruption siégeant au niveau des membres inférieurs et qui venait d’apparaître dans le courant de la journée.

Antécéden!s : À 17 ans épisode pulmonaire qualifié de grippal avec hémoptysies à répétition. La guérison de cet épisode semble avoir été rapide.

À 18 ans survient un érythème noueux qui est, aux dires

de la malade, en tous points semblable à celui que nous observons maintenant, accompagné du même cortège de manifestations fébriles et articulaires.

La radiographie montre alors une séquelle de pleurésie droite. La recherche du bacille de Koch pratiquée à plusieurs reprises dans l’expectoration est toujours restée négative.

Après l’éruption deux hémoptysies abondantes se produisent.

Depuis présente à plusieurs reprises des épisodes pulmonaires caractérisés par de la toux et de l’expectoration, mais sans nouvelle hémoptysie, sans phénomènes dyspnéiques.

Dans les antécédents récents on retrouve :

— un amaigrissement provoqué par restriction alimentaire entraînant une perte de poids de 6 à 7 kilos,

— et dans les semaines précédant l’apparition des accidents actuels des troubles généraux vagues consistant en asthénie, irritabilité, nervosité.

L’éruption actuelle a été précédée pendant quelques jours de modifications de l’état général : température oscillant légèrement autour de 390, sueurs nocturnes, anorexie et arthralgie localisée au poignet droit. Dans la matinée du 4 novembre, apparition des premiers éléments cutanés au niveau des membres inférieurs. Le 5 novembre au matin l’éruption présente les caractères suivants :

Nombreux éléments noueux disséminés sur toute l’étendue des deux membres inférieurs, plus nombreux à la jambe qu’à la cuisse, prédominant à la face antéro-interne de la jambe et confluant en placards à la partie moyenne de la jambe, en dedans de la crête tibiale. Is entraïnent spontanément de violentes douleurs exacerbées par la pression des draps, nécessitant l'emploi d’un cerceau.

L'examen de la gorge montre une rougeur diffuse du pharynx et sur les amygdales quelques vésicules au niveau du pilier droit antérieur.

La langue est saburrale.

Une seule chose est à retenir de l’examen général, l’existence sur toute l’étendue de l’hémithorax droit en arrière et dans l’aisselle d'énormes frottements pleuraux rudes et râpeux auxquels s'associent à la base quelques râles sous-erépitants (ces frottements auraient déjà été constatés lorsque la

malade était enfant et ont depuis été retrouvés à chaque examen).

Evoiution : Pendant 12 jours la température oscille autour de 390. Trois ou quatre poussées éruptives se produisent aux membres inférieurs et aux membres supérieurs, se localisant alors dans la région des coudes et des poignets. A la face dorsale des deux poignets on voit apparaître un énorme placard rouge, chaud, douloureux, entraînant une limitation des mouvements de flexion et d'extension, dont on peut se demander s’il s’agit de vastes éléments dermo-hypodermiques ou d’une tuméfaction articulaire. Au niveau des doigts, apparition d'éléments papuleux de petites dimensions. Tous ces éléments évoluent pour leur compte en 4 à 5 jours. On note encore au cours de l’évolution quelques épistaxis peu abondantes. La gorge redevient normale au bout de 4 à 5 jours.

Après 4 à 5 jours de grandes oscillations, la température se stabilise à 370, 17 jours après le début de l’éruption.

Au cours de l’évolution de la maladie, un certain nombre d'examens complémentaires ont été pratiqués.

La cuti-réaction à la tuberculine, négative au bras donne une réaction manifestement positive avec infiltration des téguments au niveau de la cuisse.

L’intradermo-réaction à la tuberculine (1/10 de milligramme) donne au bras une réaction positive d'intensité moyenne.

Une intradermo-réaction de contrôle faite avec du sérrm de cheval est négative.

19 Examen radiologique : légère rétraction de l’hémithorax droit avec attraction du médiastin vers la droite. Le sommet et la base du poumon droit sont le siège d’une grisaille diffuse, non homogène. L’ombre hilaire gauche paraît plus développée que normalement (5 novembre 1936).

29 Biopsie d’un élément rodulair2 le 5 novembre.

Examen histologique : Très légère inflammation au pourtour des canaux excréteurs des glandes sudoripares.

Inoculation négative du nodule à 2 cobayes.

30 Inoculation du sang à 3 cobayes négative (5 novembre).

La malade est revue à plusieurs reprises : on constate chaque fois les mêmes frottements dans toute l’étendue de lhémithorax droit. L'image radiologique reste inchangée. La cuti-réaction devient positive au bras 9 mois après l’érythème

= fai

noueux. L’expectoration est inoculée au cobaye à trois reprises au moment de l’érythème noueux ; 3 mois après et 6 mois après le résultat est toujours négatif.

EN RÉSUMÉ : Erythème noueux récidivant survenant chez une malade atteinte de corticopleurite avec persistance pendant 9 mois de frottements pleuraux.

Observation 42.

M. le Dr Lamy nous a communiqué une série d’observations personnelles d’érythèmes à formes diverses survenant dans une même famille, dont certains aspects rappellent les manifestations cutanées de l’érythème noueux et dont l’étiologie reste obscure.

La famille est composée du père, de la mère et de quatre enfants.

Chez chacun d’eux la maladie a eu le même début brusque par une ascension thermique à 39° ou 400, un vomissement et une angine érythématopultacée avec adénopathie cervicale.

Cet épisode initial dure 2 à 3 jours.

Une période d’apyrexie de durée variable lui succède, puis apparaît un exanthème des membres inférieurs dont l'aspect n’est pas identique chez tous les sujets qui en sont atteints.

Nous allons relater les observations par ordre chronologique