HISTORIQUE

Comme pour un grand nombre de maladies, c’est au père de la médecine, à Hippocrate, qu’il faut remonter pour trouver la première mention, au moins implicite, du syndrome qui nous occupe. Il avait remarqué qu'au décours des attaques rhumatismales, peuvent se montrer un assez grand nombre d’éruptions, et 1l les considérait comme un phénomène critique annonçant une heureuse terminaison de la maladie.

Après lui, Galien, puis les médecins arabes notent une nouvelle modalité des rapports entre éruption et douleurs rhumatismales: la première ne survient plus à la fin des secondes, mais les accompagne et évolue en même temps qu’elles. De phénomène critique terminal, l'éruption passe au rang de symptôme intégrant de la maladie et plus tard Musgrave la considérera comme un témoin des efforts que fait l'organisme pour se débarrasser des humeurs arthritiques.

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Mais il faut venir à Schônlein pour voir décrire avec précision l’érythème noueux. Sous le nom de péliose rhumatismale, il en fait une manifestation cutanée, associée à des douleurs, et causée par le froid et l'humidité.

C’est encore au rhumatisme articulaire aigu que Bouillaud, et plus près de nous Cornil (1862) rattachent l’érythème noueux, en même temps que l’érythème papuleux et l’urticaire.

Cependant, dès 1845, Fuchs, véritable précurseur des opinions actuelles, admet que l’érythème noueux peut survenir à la suite de maladies fébriles de nature diverse.

Lewin (1878) en fait une affection réflexe, à point de départ variable, souvent génital, utérin ou uréthral.

Angioneurose, affection secondaire, affection rhumatismale, voici déjà énoncées les trois théories qui vont lutter avec des fortunes diverses jusqu’à ces dernières années.

Mais jusqu’à Lewin on n’a considéré l’éruption que, pour ainsidire, comme un épiphénomène. Elle ne constitue paslamaladie, c’est un symptôme accidentel au cours de celle-ci. Germain Séele premier donne àl'exanthème la place qui lui revient. Il montre que les douleurs au cours de l’érythème noueux sont différentes des arthropathies du rhumatisme articulaire aigu. Elles n’empéchent pas les mouvements spontanés ou provoqués, elles n’ont pas le caractère erratique que l’on retrouve dans la maladie de Bouillaud. Il admet, d’autre part, un autre caractère distinctif, qui malheureusement n’est pas exact comme le montreront plusieurs de nos

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observations : il n'y aurait pas de récidives de l’érythème noueux. Talamon se range à l'opinion de G. Sée et classe nettement l'érythème noueux parmi les pseudo-rhumatismes infectieux. Quant à Trousseau, 1l va plus loin et en fait une entité morbide spéciale, comparable aux fièvres éruptives. Paulouch lui attribuera un caractère contagieux, qu’en 1892 Lannois discutera encore.

Il y a trente ans, de Molènes-Mahon dans sa thèse (1884), représentait lesidées régnantes en disant: « L’érythème noueux pour la plupart des auteurs, surtout français, est une dermopathie rhumatismale, et pour certains auteurs allemands, une angioneurose. »

La conception d’un érythème noueux d’origine tuberculeuse n'avait pas encore germé.

Cependant quelques observations rapportées comme des faits isolés auraient dû être reliées les unes aux autres et attirer l'attention.

Uffelmann, en 1872, cite plusieurs cas d’érythème noueux survenu chez des sujets issus de familles tuberculeuses.

Quatre ans plus tard, 1l donne trois observations dans lesquelles l’éruption fut suivie, à très bref délai, d'une tuberculose généralisée fatale. C’est ce qu'il appelle : « die ominose Form des Erythema nodosum ».

En 1876, OEhme rapporte un cas semblable : une fillette de quinze ans, anémique, tousseuse, meurt d'une tuberculose de la pie-mère, six semaines après la disparition de son érythème noueux.

De même Schmitz (1882) voit une tuberculose pul-

ps Tree monaire mortelle suivre, à bref délai, les phénomènes cutanés. Une seconde observation concerne son propre fils, qui, quelques semaines après un érythème noueux, meurt de méningite vérifiée à l’autopsie.

Goldscheider (1882) constate encore une tuberculose miliaire quelques jours après un érythème noueux.

D'autres fois, ce n’est pas une granulie, c’est seulement une poussée plus ou moins grave de tuberculose pulmonaire que l’on voit apparaître après l’éruption ou même coïncider avec elle.

Lailler avait signalé chez une femme de vingt-deux ans, une série de poussées successives de purpura et d’érythème noueux au début de sa phtisie.

Altemaire voit les premiers symptômes nets de tuberculose pulmonaire se manifester trois ans après l'érythème; Baumler (1892), quelques jours après.

À citer encore les observations de Comby (1890) : coïncidence de phénomènes d’entérile tuberculeuse avec un érythème noueux chez une fillette ; d'Oppert (1890), érythème noueux prémonitoire d'une méningite tuberculeuse.

À ce moment, on commence à s'apercevoir de la fréquence de l’érythème noueux chez les tuberculeux, et plusieurs travaux inauguraux en tiennent compte.

Jouillie étudie danssathèse (Paris, 1892)lesérythèmes noueux secondaires parmi lesquels il fait place à l’érythème noueux chez les tuberculeux. À peu près en même temps Buisine ( th. Bordeaux, 1892 : Etude du purpura et de l’érythème noueux dans la tuberculose) admet que ces accidents ne sont pas rares, mais, pour

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lui, s'ils surviennent chez les tuberculeux, ils ne semblent pas d’origine tuberculeuse et, pour les expliquer, il fait intervenir les intoxications, les infections, la cachexie.

Lévy (th. Paris, 1894-1895) considère l’érythème noueux comme un syndrome, qui trouve sa cause soit dans nne maladie primitive, dépendante de la maladie de Hébra, évoluant avec les allures d’une maladie infectieuse, soit dans une intoxication, ou bien qui est secondaire à une maladie aiguë ou chronique. « Il est alors dû, soit à une infection secondaire, soit à la maladie elle-même. » Il semble, à ce moment, que l’auteur va au moins émettre l’hypothèse d’un érythème noueux d'origine tuberculeuse. Il n’en est rien, et ilne cite comme de même nature que la maladie primitive que l’érythème noueux palustre.

On constate un léger progrès dans la thèse de Schamaun (Erythème noueux et tuberculose, Paris, 1897). Malgré qu’il eût observé des poussées actives pendant l’éruption : hémoptysies fonte d’un sommet, granulie généralisée, 1l admet l’hypothèse suivante : dans la tuberculose ouverte, cavilaire, l’érythème noueux est dû à une infection secondaire, dont le foyer est la lésion tuberculeuse au sein de laquelle se sont développés les microbes des bronches. Mais s’il y a infection secondaire, l'agent microbien ne se trouve pas au niveau de la lésion cutanée, sans quoi on observerait des suppurations fréquentes. Il agit par les toxines qu’il sécrète, et qui vont impressionner les centres vasomoteurs. L'auteur les assimile aux ectasines et aux anectasines de Bouchard. Des centres nerveux dépend

Rd l'éruption, comme le veut la théorie angioneurotique de Kœbner (1869), Landois, Lewin (1878), à laquelle Schamaun se rallie.

Cependant, iln’y a pas toujours infection secondaire dans les tuberculoses au début, accompagnées d’érythèmes noueux.

Schamaun admet, sans grande conviction d’ailleurs, que le rôle des toxines microbiennes banales est rempli par la tuberculine. Cette opinion bien timide et accompagnée de bien des restrictions ne fait d’ailleurs pas son chemin puisqu’en 1902, Rousseau {th. Bordeaux) n’admet pas la nature tuberculeuse de l’érythème noueux, et se contente de distinguer un érythème prétuberculeux et un érythème au cours de la tuberculose.

En somme, en 1902, pour tous les auteurs, si l’érythème noueux est fréquent au cours de la tuberculose ou même avant son début, l’origine de l’affection cutanée, encore mal établie, doit être recherchée en dehors du bacille de Koch et de ses toxines, sauf peut-être dans quelques cas très rares.

C'est en 1902, que Poncet présente, à Paris, à l’Académie de Médecine son premier cas d’érythème noueux d'origine tuberculeuse.

Il s’agit d’un « phtisique pulmonaire, atteint depuis dix-sept mois d’une double pleurésie... un des plus beaux types que l’on puisse rencontrer de rhumatisme tuberculeux, avec localisation sur un grand nombre d’articulations et en particulier sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ». Cet individu présentait des nodosités des plus caractéristiques comme érythème noueux.

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L'année suivante, il écrivait avee Mailland: «Il semble que lintoxication bacillaire ait, parmi tant d’autres caractéristiques, celle de modifier profondément l’état de la circulation et de la sécrétion cutanée: des éruptions diverses, des érythèmes noueux, papuleux, etc., ne sont pas exceptionnels chez les tuberculeux. » |

Enfin, en 1905, dans la thèse de Pons il reprend entièrement la question. S'appuyant sur dix observations personnelles et sur quelques autres glanées dans la littérature, par la clinique, par l'anatomie pathologique, par les moyens de laboratoire alors connus (séroréaction et injection sous-cutanée de tubereuline) 1l établit la nature tuberculeuse de l’érythème noueux. Quelques unes de ses observations sont particulièrement intéressantes. Tout d’abord la première, où une biopsie fut pratiquée qui permit à Louis Dor de déceler, dans un nodule sous-cutané, à côté de lésions inflammatoires simples, une cellule géante typique.

L'observation VIII constitüe pour ainsi dire un érythème noueux expérimental : chez une jeune fille, « à la suite d’injections de tuberculine, faites dans le but d’assurer le diagnostic entre chlorose et bacillose, se déclarent des phénomènes nerveux intenses et graves », qui font porter le diagnostic de méningite.

Huit jours après, ces phénomènes ayant disparu, se montre une poussée d’érythème noueux typique avec douleurs articulaires. Il ne semble pas possible de nier une relation de cause à effet entre les injections de tuberculine et l’éruption cutanée.

Il concluait enfin avec Pons que l’érythème noueux