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Ro est «une des manifestations les plus apparentes du rhumatisme tuberculeux ; abarticulaire... » qu'il constitue « une lésion toxinienne d’origine bacillaire ».

Telle est l’œuvre de Poncet. Plus tard, on pourra apporter quelques preuves nouvelles tiréesde l’ophtalmo ou de l’intradermo-réaction, tenter des reproductions expérimentales, discuter sur la présence ou l’absence du bacille de Koch dans la lésion: la découverte de l’origine tuberculeuse est faite et bien établie.

Mais elle semble ignorée hors du sein de l’école Lyonnaise, et 1l faudra attendre 1907, pour voir M. Landouzy la retrouver : à cette époque, on inscrivait couramment le diagnostic « érythème noueux d’origine tuberculeuse », dans certains services de l'Hôtel- Dieu de Lyon: les observations que le professeur Pic a bien voulu mettre à notre disposition nous le montreront plus loin.

Avant M. Landouzy se placent deux travaux étrangers, tous deux remarquables et dont l’un au moins est peusouvent cité: en 1903, Panichi, de Florence, faitune étude très complète de seize cas d’érythème polymorphe qu'il étudie aux points de vue chimique, bactériologique et hématologique. Parmi ces observations, trois concernent des érythèmes noueux et sont inscrites sous le titre : « Tuberculose : érythème noueux ».

Dans les trois cas la réaction à la tuberculine a été assez vive et l’auteur n'hésite pas à rapporter à la tuberculose l’étiologie de ces trois cas.

En janvier 1907, Hildebrandt observe un tuberculeux chronique chez qui est survenu un érythème noueux ; cherchant l'agent de la maladie dans le sang du malade,

il fait des hémocultures en milieux divers qui restent négatives ; tandis que l'injection dans le péritoine du cobaye de 1 centimètre cube de sang amène la mort de l'animal par tuberculose généralisée.

La bacillémie était ainsi démontrée au cours de l’érythème noueux.

En août 1907, M. le professeur Landouzy fait, au Congrès de Reims, une communication sur les «erythèmes noueux, polymorphes, bacillaires ».

S'appuyant sur « la grande fréquence des poussées évolutives tuberculeuses, pulmonaires, cardio-vasculaires, précédant, accompagnant ou suivant l’éruption nodulaire », 1l annonce que ces érythèmes sont tuberculeux, mais dépendent d’une tuberculose atypique et analogue à la typho-bacillose et pouvant parfois guérir sans laisser de traces.

Ce sont les arguments cliniques de Poncet, il y manque la cellule géante de L. Dor, 1l y manque les épreuves de laboratoire et notamment la séro-réaction d’Arloing et P. Courmont.

Il y a cependant une différence entre la conception de Poncet et celle de M. Landouzy.Pour Poncet la lésion est toxinienne, M. Landouzy la considère comme une manifestation locale d'une septicémie bacillaire, el pour lui le microbe semble nécessairement devoir se trouver dans la lésion.

Ainsi reprise par M. Landouzy, la notion de l’érythème noueux bacillaire fait son chemin et les travaux confirmatifs s'accumulent.

En 1908, M. Landouzy lui-même etLaederich publient l'observation d’un groom atteint de « phtisie seplicé-

Res er mique subaiguë, avec déterminations pulmonaires, pleurales, cutanées (érythème noueux), périostées, articulaires, endocardiaques et péricardiaques ».

M. Gougerot, élève de M. Landouzy, observe la réactivation d'éléments anciens et l'apparition d'éléments nouveaux à la convalescence d’un érythème noueux après une injection sous-cutanée de tuberculine. Puis au cours de recherches d'ensemble sur la reproduction expérimentale des tuberculides cutanées, il arrive par frottis de cultures pures de bacilles de Koch sur la peau épilée du cobaye, à obtenir des éléments nodulaires et dermo-épidermiques ressemblant aux érythèmes indurés, « restant indurés durant toute leur évolution et finissant par se résorber sans laisser de cicatrice ».

L'année 1909 occupe une large place dans l’histoire de l’érythème noueux. A l’occasion d’une communication de MM. Chauffard et J. Troisier sur l’érythème noueux expérimental par injection intradermique de tuberculine ; une discussion s'engage devant la Société médicale des Hôpitaux de Paris. Il s'agissait dans cette communication d’une fillette de dix-huit ans, atteinte d’érythème noueux polymorphe, avec douleurs diffuses et présentant d’autre part un foyer ancien de sclérose bacillaire du poumon droit et un rétrécissement de l'artère pulmonaire très probablement aussi d'origine bacillaire.

Chez cette jeune fille l’intradermo-réaction fut faite trois fois, loin de tout nodule préexistant. Chaque fois on voyait en vingt-quatre heures « l'apparition locale d’une tache érythémateuse qui très rapidement devenait un noyau infiltré, indolent, rouge vif d'abord, puis

violacé et de teinte progressivement atténuée, presque ecchymotique à la fin de son évolution ». En injectant une goutte de sérum physiologique, ou une goutte de toxine typhique ainsi que le dirent plus tard les auteurs, on ne produisait pas trace d’érythème.

De l'identité des lésions cutanées les auteurs tirent la preuve d’une étiologie identique, bacillaire.

Mèêmes lésions, absolument identiques à celles de l’'érythème noueux, sontobtenues par M. Laignel-Lavastine, non plus chez des individus atteints d’érythème, mais chez des tuberculeux quelconques, par l’intradermo-réaction. La réaction obtenue, quand elle est positive, est rangée par M. Laignel-Lavastine dans une des quatre classes suivantes :

Réaction légère ; Réaction typique ; Réaction avec cocarde ; Réaction avec nouure.

Celles-ci sont absolument comparables à l’élément caractéristique de l’érythème noueux.

Sur41 malades, M.Laignel-Lavastine obtient 1 1 réactions avec nouures et celles-c1 « à l'exception de quatre phtisiques ont atteint des individus relativement résistants ou même en apparence indemnes de tuberculose chinique ».

L'intradermo-réaction reproduit donc « souvent l'élément caractéristique de l’érythème noueux de la clinique et, semble-t-il, d'autant plus facilement que les sujets sont plus résistants ».

Ces conclusions furent attaquées par MM. Thibierge etGastinel qui prétendaient démontrer lanon-spécificité

Ris de l’intradermo-réaction. Nous reprendrons plus tard cette discussion. Disons seulement que MM. Barbier et Lian, M. Paul Carnot, M. Chauffard et Troisier plaidèrent en faveur de l’intradermo et de l’origine tuberculeuse de l’érythème noueux, de même que M. Marfan, dans une leçon clinique reproduite par la Presse Médicale du 26 juin 1909.

Les conclusions de ces débats furent en somme les deux thèses de Mallein et de Mi Perel (1909-1910). Tous deux admettent une variété d’érythème noueux assez fréquente survenant au cours d’une tuberculose plus ou moins latente et que la clinique et le laboratoire conduisent à considérer comme une manifestation cutanée d’une septicémie bacillaire atténuée.

A noter que dans sa thèse Ml° Perel cite une seule fois le nom de Pons, sans parler de ses travaux, et pas du tout de Poncet.

La discussion de la Société médicale des Hôpitaux de Paris a son pendant à la Société médicale des Hôpitaux de Lyon en 1911; tandis qu’à Paris l’intradermoréaction faisait tous les frais, à Lyon la discussion porte à la fois sur la clinique et sur les résultats de séro-diagnostic tuberculeux d’Arloing et P.Courmont. Elle fut amorcée par la présentation de six observations de MM. J. Courmont, P. Savy et Charlet concernant six érythèmes noueux survenus chez des individus soit cliniquement tuberculeux, soit deveuus tuberculeux dans la suite. Dans les six cas, le sérodiagnostic fut très positif.

À la même séance, M. le Professeur Pic apportait les neuf observations d’érythème noueux qu'il avait eu

l'occasion de soigner dans son service de 1907 à 1911. Toutes les neuf étaient inscrites sous la rubrique : érythème noueux d’origine tuberculeuse et à part trois cas où l’on n'avait pu examiner le sang, dans toutes les autres, le séro-diagnostic avait été positif et même fortement positif. Le Professeur Pic coneluait : « que l'origine tuberculeuse de l’érythème noueux survenant en dehors de toute infection ou intoxication évidente est actuellement démontrée ».

«….. En clinique, tout érythème noueux survenant en apparence spontanément est tuberculeux au même titre qu'une pleurésie, par exemple, survenant dans les mêmes conditions. »

M. le Professeur Lesieur a également observé plusieurs cas d'érythème noueux d’origine évidemment tuberculeuse. Quant au bacille d’Achalme-Thiroloix, qu'il avait retrouvé avec M. le Professeur Pic dans un cas de rhumatisme cérébral, il l'a cherché ainsi que les autres microbes dits « du rhumatisme », mais sans jamais les rencontrer dans plusieurs cas d’érythème noueux ou polymorphe.

Quelques semaines après, MM. Lyonnet et Martin apportaient trois nouvelles observations où l’étiologie tuberculeuse était attestée par la clinique et le séroréaction.

Toutes les observations lyonnaises publiées et deux observations inédites de Poncet sont rassemblées dans une revue générale d’Alamartine, au cours de laquelle l’auteur, après tous les autres Lyonnais, réclamait la priorité en faveur de son maître Poncet.

Parmi les travaux les plus récents, nous citerons

une observation de M. Sezary concernant un nouveau cas de méningite tuberculeuse consécutive à un érythème noueux. À cette occasion, rappelant que l’érythème noueux s'accompagne souvent de lymphocytose du liquide céphalo-rachidien : il se demande si l’irritation méningée ne serait pas constante, la première en date, et si l’éruption ne serait pas fonction de l’atteinte méningée, comme le zona l’est d'une méningo-poliomyélite postérieure. Il rappelle l'observation de Poncet (th. de Pons) dans laquelle un tuberculeux pulmonaire à la suite d'injection de tuberculine présente des phénomènes méningés graves et, à leur rétrocession, un érythème noueux typique.

À l'étranger, Pollak (de Vienne) examine en 1913 42 enfants atteints d'érythème noueux et, pour faire un diagnostic étiologique, s'adresse à la tuberculine. Il a 42 réactions positives et conclut que l’érythème noueux ne s'observe que chez les tuberculeux et qu'il s’agit là d’une affection tuberculeuse de la peau.

Chez nous, M. Aubert (d'Arcachon) appelle l'attention sur la valeur séméiologique de l’érythème noueux : non seulement :l est tuberculeux, mais 1l est l'indice d’une tuberculose grave qui évoluera rapidement si on ne la soigne dès l’érythème, presque préventivement, pourrait-on dire, si l’on ne s’en rapporte qu'aux symptômes habituels de la tuberculose pulmonaire.

Enfin, en novembre 1913, M. le Professeur Landouzy publie l'observation d'un malade chez qui il fait l’excision d’un nodule, en examine un fragment au microscope et y retrouve un bacille de Koch emprisonné dans un coagulum, dans la lumière d'un vais-

seau. Tout autour, il note des lésions inflammatoires vives, sans cellules géantes, de l'endopériartérite intense. Le reste du nodule inoculé au cobaye, après écrasement, donne des lésions tuberculeuses généraliséés. Des hémocultures sont restées stériles, et ro centimètres cubes de sang inoculés dans le péritoine de deux cobayes n’ont rien donné.

L'article de M. Landouzy, où le nom de Poncet n’était toujours pas cité, appelle une nouvelle revendicaton de MM. L. Dor et Leriche, en faveur de leur maître.

Ainsi donc, les idées de Poncet triomphent : après les données de la clinique et les diverses réactions de laboratoire, la présence du microbe au niveau de la lésion vient confirmer l’origine tuberculeuse de l’érythème noueux.

Et cependant, à l'étranger, quelques auteurs essaient, sinon de nier, au moins de restreindre le rôle de la bacillose.

Otto Brian, qui pourtant a trouvé le bacille de Koch dans le sang d’une malade par l’inoculation au cobaye, admet que la tuberculose « n'intervient vraisemblablement à titre de facteur étiologique que dans une minorité de cas ».

Moro (d'Heidelberg), parce qu’il a eu 4 réactions négatives à la tuberculine sur 30 cas, conclut que « la nature et l’essence de l’érythème noueux sont encore obscures ; on ne peut considérer cette affection comme une tuberculide; sa manifestation ne peut même pas être assimilée à une allergie tuberculeuse des tissus : la tuberculose intervient assurément

comme cause prédisposante, mais elle n’est pas la maladie elle-même ».

Nous allons donc essayer de nous rendre compte de la fréquence de l’érythème noueux tuberculeux, par rapport aux mêmes syndromes d’autre origine. Mais, auparavant, nous passerons systématiquement en revue les divers ordres de preuves de la nature tuberculeuse de l’érythème, que nous n’avons fait jusqu'ici que mentionner au hasard de la chronologie.