NATURE TUBERCULEUSE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX

Les preuves de la nature tuberculeuse de l’érythème noueux sonttirées de la clinique, des épreuves de laboratoire, et de l’expérimentation. Jusqu’à maintenant, et tant qu’on n'aura pas trouvé de médication vraiment spécifique de la tuberculose, les preuves d'ordre thérapevtique manquent.

Nous serons bref en ce qui concerne les données cliniques. Au cours de notre historique, nous les avons suffisamment développées pour ne pas y revenir trop longuement. Qu'il nous suffise de dire que l'érythème polymorphe peut survenir dans des conditions bien différentes : ou bien il survient à titre de première manifestation bacillaire, et le porteur ne deviendra que plus ou moins tard un tuberculeux ; ou bien il survient chez un individu nettement tuberculeux depuis longtemps. C’est, en somme, la vieille classification en érythème prétuberculeux et érythème chez un tuberculeux. Dans le dernier cas, la tuberculose peut siéger partout, aux poumons, au squelette, aux articulations. Ce sont des observations de ce genre qui ont attiré l’attention des premiers cliniciens. Mais elles

AA PE nous semblent moins démonstratives que les autres : comme le fait remarquer Mallein, 1l s'agit simplement de tuberculeux, dont l’évolution de la maladie est traversée par un incident qui est l’érythème.

Au contraire, comment ne pas être frappé de voir un individu, parfaitement sain en apparence, être emporté en quelques jours, au déclin d’un érythème noueux, par une méningite, une granulie, ou, en quelques semaines, par une tuberculose pulmonaire à marche très rapide ? Il est vrai heureusement que l’évolution n’est pas toujours aussi accélérée, et souvent un érythème noueux n’amène que quelques mois après lui les signes d’une tuberculose pulmonaire, qui évoluera à la façon habituelle ; ou bien, l'infection délaissant le poumon donnera une tumeur blanche sur le membre où a prédominé l’éruption (Franceschi).

Mais, en dehors de ces deux modalités étiologiques classiques, nous voudrions faire une place à l’érythème noueux survenant non plus chez un tuberculeux, selon l’acception ordinaire du mot, mais chez un individu atteint de tuberculose inflammatoire, de tuberculose non folliculaire.

Le premier malade, dont Poncet présenta l’observation à l’Académie de Médecine, rentrait dans cette catégorie, avec ses polyarthrites à allure chronique. Dans les observations du professeur Pic, nous retrouverons des cas où le malade est entré, au moins en apparence, dans la tuberculose par le rhumatisme tuberculeux. Il nous semble même que ces cas sont plus nombreux que ceux où le malade a eu des accidents pulmonaires typiques avant son érythème.

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Mais en dehors de la clinique, à qui l'on n'a pas manqué d’objecter qu’elle ne fournissait que des probabilités plutôt que des preuves, on a cherché des arguments en faveur de la nature tuberculeuse de l’érythème noueux. Le meilleur de ces arguments est évidemment la constatation du microbe in situ. Souvent poursuivie, elle n’a été obtenue que par M. Landouzy en 1919, et le seul bacille de Koch, qu'il a vu dans un vaisseau, à évidemment une valeur considérable. Les résultats négatifs des autres auteurs ne doivent pas trop nous étonner. La recherche du bacille de Koch a surtout été faite sur coupes, et l’on sait que dans ces conditions, il est très fréquent que le microscope ne montre rien, alors qu’un fragment identique du même organe est virulent pour le cobaye.

Peut-être sil’on employait des procédés de recherche directe plus sensibles, tels que l'examen sur lames du culot de centrifugation du liquide obtenu par digestion à l’antiformine d'un nodule, pourrait-on obtenir des résultats plus fréquemment.

A défaut du bacille de Koch, on a recherché les formations histologiques spéciales qu'il provoque au sein des tissus. [ci encore, nous n'avons qu'un résultat positif, celui de M. L. Dor qui, chez le malade de l’observation I de la thèse de Pons, trouva une cellule géante typique. À ce moment, cellule géante était synonyme de tuberculose.

Actuellement, on sait bien depuis les travaux de MM. Nicolas et Favre qu'elle peut se trouver aussi dans la syphilis et même dans d’autres affections (mycoses, injections chez l'animal de poudre de poivre de

er Hyp. Martin. Il n’en reste pas moins que la constatation de M. L. Dor garde toute sa valeur chez une femme nullement suspecte de syphilis.

A côté des recherches de M. Dor, signalons celles de M. Troisier et de M'!° Perel, qui ont étudié comparativement l’histologie du nodule d’érythème et du nodule conséculif à l'intradermo-réaction tuberculinique. Les deux lésions sont absolument semblables. A ce propos, nous ferons remarquer qu'il est impossible de tirer argument de la cellule géante de Dor en faveur de la pathogénie microbienne ou toxinique de l'érythème, puisqu’en 1908 Zieler obtenait des lésions à cellules géantes par cuti-réaction avec des dialysats de cultures de tuberculose et que MM. Pehu et Gardère constaté dans des nodules d’intradermo-réaction des cellules géantes typiques.

Au lieu des recherches microscopiques directes, souvent décevantes en matière de tuberculose, surtout inflammatoire, on s’est adressé à l’inoculation qui semblait devoir donner plus de satisfaction.

Les inoculations de la lésion elle-même ont été faites bien des fois et dans la grande majorité des cas n'ont pas donné de résultats positifs. Les nodules prélevés par biopsie ont été injectés sous la peau ou dans le péritoine du cobaye, après avoir été broyés ou non ; on les a injectés en lotalité, ou seulement leur suc. Cesinoculations avaient déjà été faites par Poncet; après lui, M'° Perel, Mallein, Otto Brian et bien d’autres les ont reprises, mais sans jamais tuberculiser le cobaye. Seul Landouzy, inoculant après écrasement un fragment de la nodosité dans laquelle le microscope

Ne lui avait montré un bacille de Koch, obtint un résultat positif. Le cobaye fut sacrifié le soixante-dixième jour après l’inoculation, il présentait un chancre local fourmillant de bacilles de Koch typiques ; dans la rate, le foie et les poumons, on constatait la présence de nombreux tubercules et granulations.

Ne trouvant pas le bacille dans le nodule, de nombreux auteurs l'ont recherché dans le sang et en effet les résultats furent certes non constants, mais plus fréquents. Les hémocultures ont souvent été faites ; 1l ne fallait pas espérer y trouver le bacille de Koch qu'on ne sait pas encore cultiver directement à partir du sang; mais leurs échecs ne manquent pas de valeur ; ils éliminent une septicémie à microbe pathogène banal, facilement cultivable; ils éliminent surtout le microbe d’Achalme-Thiroloix, dit « du rhumatisme », que M. le Professeur Lesieur a recherché sans succès par les méthodes appropriées, notamment cultures en lait, cultures anaérobies. La seule façon vraiment probante de rechercher le bacille de Koch dans le sang étant l’inoculation au cobaye, c’est à elle que l’on s’est adressé, et les mêmes auteurs qui avaient pratiqué les inoculations de nodules ont inoculé le sang de leurs malades. Deux ont réussi, Hildebrandt et Otto Brian.

Le premier tuberculise le cobaye par inoculation de 1 centimètre cube de sang d’un tuberculeux pulmonaire atteint d’érythème. Les conclusions tirées par Hildebrandt de cette expérience peuvent être critiquées et l’on peut dire qu’elle démontre la tuberculose du sujet, non l’origine tuberculeuse de l’érythème, quoiqu'il soit bien rare d'observer au cours de la

me am tuberculose chronique uniquement pulmonaire des poussées bacillémiques assez fortes pour que 1 centimètre cube de sang du malade amène la mort du cobaye.

L'observation d'Otto Brian échappe à ces critiques, car elle concerne une malade qui n'avait aucun signe clinique de tuberculose ancienne ou récente pulmonaire ou extrapulmonaire. Cette femme ayant été atteinte d’érythème noueux, Otto Brian, pendant la période de régression de l’érythème, lui retire 20 centimètres cubes de sang qu'il injecte sous la peau de trois cobayes. Deux des cobayes meurent en 12 et 13 jours, et présentent une hypertrophie ganglionnaire locale avec nombreux bacilles de Koch à la coupe. Le troisième meurt en 22 jours avec de gros ganglions, où l’on ne peut retrouver de bacilles.

A noter la marche extrêmement rapide de l'affection tuberculeuse dans ce cas chez le cobaye. Les animaux ne présentaient naturellement pas de manifestations macroscopiques de tuberculose viscérale après un laps de temps aussi court.

Mentionnons que Brian fit neuf autres essais d’inoculation au cobaye, avec le sang d'autres malades, mais sans suCCès.

Pourquoi y a-t-il tant de résultats négatifs ? Pour nous en rendre compte, nous prendrons comme exemple les inoculations de nodules et de sang que rapporte dans sa thèse M'° Perel et qu’elle a faites en collaboration avec M. J. Troisier.

Elle a inoculé quatre fois un matériel nodulaire: prélevé par biopsie :-

1 nodule sous la peau du cobaye: mort de l'animal en quatre Jours.

1 nodule dans le péritoine du cobaye : pas de résultat.

Liquide de broyage d’un nodule : le cobaye est mort en trois semaines avec un amaigrissement progressif. Pas de lésions tuberculeuses à l’autopsie.

1 nodule fragmenté sous la peau d’un cobaye : mort en cinq jours, alors qu’un cobaye inoculé avec le liquide céphalo-rachidien du même malade, atteint quelques jours après son érythème de méningite, mourait en cinq semaines, avec de la tuberculose généralhisée.

Deux fois elle a inoculé dans le péritoine du cobaye du sang veineux recueilli aseptiquement :

8 centimètres cubes, l'animal meurt en quatre jours.

10 centimètres cubes, pas de tuberculisation.

En résumé, sur ces 6 inoculations, il en est au moins 3 qui n’ont pas de valeur parce que le cobaye est mort trop vite, n'a pas eu le temps de devenir tuberculeux. Deux fois il n'y a pas eu de tuberculisation; une fois l’animal est mort en trois semaines sans lésions macroscopiques, et l’auteur ne dit pas si des recherches microscopiques furent faites.

Il nous semble que les écueils sont multiples, qui s’opposent à la tuberculisation du cobaye. Tout d’abord, le matériel humain employé semble toxique pour le cobaye sain, puisque beaucoup d'animaux meurent rapidement.

S1, d'autre part, on inocule peu de matière pour laisser l'animal survivre quelque temps, on risque de

ous

ne pas le tuberculiser, non pas qu'il n’y a pas de bacille de Koch dans la substance injectée, mais parce qu'il n’y est peut-être pas en assez grande quantité. MM. Calmette et Massol ont en effet montré, en se plaçantdansles meilleures conditions possibles(inoculation intraveineuse de culture pure de bacille de Koch de virulence moyenne), qu’il fallait de 30 à 40 bacilles pour tuberculiser le cobaye. Il:est probable qu'il en faut bien davantage quand on injecte des bacilles englobés dans des éléments dermiques qui les isolent des tissus du cobaye, ou des bacilles accompagnés d’un sérum plus ou moins doué de propriétés bactéricides qui aident l’animal à se défendre.

En dehors de la constatation du microbe, on a recherché les diverses réactions biologiques de la tuberculose, soit l’action de la tuberculine sur le malade avec ses différents modes, soit l’action du sérum du malade sur le bacille.

La réaction générale à la tuberculine a été cherchée dès le début. Poncet l’a fait avec succès et nous avons même vu que, dans un cas, l'injection de tuberculine avait donné lieu à des phénomènes méningés suivis d’érythème noueux généralisé. Après Poncet, Panichi et d’autres auteurs y ont eu recours. Mais ces tentatives ne persistèrent pas longtemps, car l'on apprit bien vite à se méfier des effets parfois désastreux de l'inoculation sous-cutanée de doses notabies de tuberculine.

Seul ou à peu près, Lévy-Frænkel fit l’ophtalmoréaction qui fut positive 5 fois sur 5.

C'est surtout l’intradermo-réaction qui fut pratiquée à Paris, et c’est elle qui donna naissance à la discussion

Au de 1909 à la Société médicale des Hôpitaux, que nous avons rappelée plus haut.

L'intradermo fut pratiquée par MM. Chauffard et Troisier, par M Marfan, par MM. Barbier et Lian, par MM. Carnot, Widal et Benard, par M!° Perel, et fut très souvent, presque constamment positive. Sur 10 cas, M'!° Perel obtient 10 succès. C'était un trop beau résultat pour qu'il ne fût pas attaqué violemment et il le fut.

MM. Thibierge et Gastinel prétendirent que les individus atteints d’érythèmes polymorphes ou d'érythèmes noueux réagissaient à n'importe quelle injection par des éléments morphologiquement semblables à l’éruption primitive. C'était enlever toute spécificité à l’intradermo-réaction, au moins en ce qui concerne l’érythème noueux. Immédiatement d’ailleurs, les premiers auteurs apportèrent des résultats tout à fait différents et montrèrent que chez leurs malades des injections d’eau salée. de divers sérums, de toxine typhique n'avaient rien fait, alors que seule la tuberculine avait donné une réaction.

Il semble cependant qu’il y ait quelque chose de vrai dans l'opinion de MM. Thibierge et Gastinel. Me Perel, dans sa thèse, cite une observation où, pendant l’éruption, l’intradermo-réaction pratiquée avec la solution habituelle de tuberculine et avec de l’eau, fut positive dans les deux cas, alors que, quelques jours après l’éruption, seule l'injection de tuberculine était active et l’injectien d’eau ne donnait rien.

M. P. Carnot, chez un individu porteur d'un sommet droit suspect et atteint d'érythème noueux localisé aux membres, obtint une intradermo-réaction à la

tuberculine typique aux membres et rien à l'abdomen,

MM. Barbier et Lianobserventune fillette tuberculeuse pulmonaire chronique, également atteinte d'érythème des membres; ils pratiquent en trois régions, chaque fois trois injections, l’une de tuberculine à un einq millième, les autres de sérum antidiphtérique et de sérum antiméningococcique. Les trois régions choisies étaient le tiers moyen du bras, le tiers moyen de la cuisse, la fosse iliaque. Les sérums ne donnèrent jamais rien. La tuberculine donna une réaction très nette à la cuisse (où prédominait l’érythème), moins typique au bras, ne donna presque pas de réaction à la fosse iliaque.

Il semble donc que la peau atteinte d’érythème ait plus d'aptitude à réagir que la peau saine.

Toutes les objections dont est passible l’intradermoréaction sont sans effet vis à vis du séro-diagnostic d’Arloing et P. Courmont.Ce dernier, quisemble aussi inconnu à Paris que le sont les travaux de Poncet, a élé employé presque dès le début par le chinicien lyonnais et à la suite par toute l’école lyonnaise : MM. J. Courmont, Savy et Charlet, Mollard, Lyonnet, Lesieur, Job (in thèse de Bachelet). Nous verrons plus loin que M, le professeur Pic y a eu recours pour la plupart de ses malades, Non seulement 1l est très fréquemment positif, mais encore 1l est positif à un haut degré, comme si l’on avait affaire à des individus déjà à demi immunisés contre le virus tuberculeux ; rarement il n’est positif qu'à un cinquième et négatif au-dessus; le plus souvent c’est à un quinzième, un dix-huitième que le sérum du malade agglutine, non