ARGUMENTS

— Des arguments cliniques sont tirés de la physionomie spéciale de l’érythème noueux.

Par son évolution cyclique, la maladie est assimilable aux fièvres éruptives. On peut en effet lui décrire !:

Une période d'incubation qui échappe le plus souvent ; elle a cependant été évaluée dans certaines formes dites épidémiques, familiales et contagieuses à 4 jours par GENDRON, à 9 jours par GUEISsaz, à 15 jours par ODERY-SIMES.

Une période d'invasion fébrile marquée par les signes généraux et fonctionnels décrits dans la pé-

riode prééruptive. Sa durée oscille autour d’une semaine.

Une période d'éruption de durée variable suivant qu’il y aura deux ou trois poussées. Comme dans la rougeole et là scarlatine, l’éruption a un siège de prédilection, tandis que les tuberculides cutanées « se répartissent sur le corps sans ordre, sans symétrie en dehors de toute régularité dans le temps comme dans l’espace ».

Après l’éruption vient une phase de desquammation ou mieux, de dessication ecchymotique.

— Pour accentuer les ressemblances, on fait valoir la possibilité de retrouver, pour l’érythème noueux, les trois caractères essentiels des fièvres éruptives : immunité, épidémicité, contagiosité.

Les partisans de lPautonomie font remarquer qu'une première atteinte d’érythème noueux semble conférer l’immunité. Certes, les cas de récidives sont rares ; citons l'observation de BESNIER publiée dans la thèse de CROSSE, d’un érythème noueux survenant pour la deuxième foïs à quatre ans d'intervalle ; les cas de MORICEAU, de SÉE et d’A- CHARD ; COMBY, au cours d’une épidémie familiale chez trois enfants a vu survenir à nouveau l’affection cinq ans après une première atteinte.

L’érythème noueux présente parfois un caractère épidémique ; d'autre part, il est de constatation courante, ainsi que nous lPavons déjà dit, que les malades atteints d’érythème noueux se présentent souvent en nombre à certaines périodes de année

plutôt qu'à d’autres. Si l'influence saisonnière ne saurait être mise en doute, la notion de contägiosité doit être examinée de plus près :

Un des premiers cas d’érythème noueux familial est signalé par TROUSSEAU : deux garçons d’une même famille furent successivement atteints d’érythème noueux. AMIAUD, un peu plus tard, donne les observations de deux sœurs habitant ensemble, qui entraient à l'hôpital à 15 jours d'intervalle, atteintes toutes les deux d’érythème noueux. PARA rapporte un cas de contagion d’enfant à énfant ; LANNOIS voit, huit jours après l’entrée d’un malade à lhôpital pour érythème noueux, trois autres malades hospitalisés dans la même salle pour affections diverses, présenter la même affection. APPERT, sur neuf frères et sœurs observés, trouve six cas d’érythème noueux. GUILLAUD rapporte dans sa thèse une petite épidémie militaire ; Moussous voit, à deux reprises, quelques jours après l'entrée d’un malade atteint d’érythème noueux, apparaître la même affection chez un voisin de lit CRossE signale un érythème noueux chez un veilleur de nuit qui avait lhabitude de se reposer éntre deux rondes près du lit d'un malade hospitalisé pour la même affection. Des faits de même ordre sont observés par Rous- SEAU, LAUGIER, CAUSSADE, MONIER, VINARD et LAFOUR- CADE, GUEISsAZ (huit Cas dans une collectivité de 500 personnés), WOoRINGER (un cas de contagion entre père et fils), Lepoux (petite épidémie chez des éléves sages-fémmes), ODERY-SIMES (12 cas dans un pensionnat de 100 jeunes filles), de VAUGIRARD el

PE xs

DuJARDIN, DUTHOIT (une mère contaminant son en-

fant, deux infirmiers dans un même pensionnat).

Nous avons cité un nombre de faits suffisants pour mettre en relief cette notion de « contagiosité » de l’érythème noueux. Nous verrons au chapitre de l’étiologie tuberculeuse ce qu’on doit en penser.

D’autres arguments sont produits en faveur de cetté étiologie spécifique, mais ils trouveront mieux leur place dans les objections que les partisans de l’autonomie ne manquent pas d’opposer à la théorie tuberculeuse.

Il est certain que la découverte d’un agent pathogène spécifique constituerait l'argument décisif. Celui-ci reste encore absolument inconnu malgré les recherches de RosSENOW, de MASsiNI, de EME- RYS-ROBERTS, de LEVADITI, NICOLAU et POINCLOUX, de Moox et STRAUSS. De même, les tentatives expérimentales de MALLEIN, de NIcoLE et CONSEIL n’ont pas réussi à provoquer la transmission de la maladie à l'animal.

Il faut noter, du reste, que la plupart de ceux qui continuent à voir dans l’érythème noueux une maladie autonome ne méconnaissent pas la valeur des arguments présentés en faveur d’autres théories et en particulier de la théorie tuberculeuse. Ils ne sont pas aussi intransigeants que leurs devanciers, admettent même que la tuberculose joue peut-être un rôle mais qu’elle n’explique pas « tout l’érythème noueux ».

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CoMBY, représentant le plus autorisé de la théorie de TROUSSEAU, nous en donne la formule actuelle quand il écrit :

« Tout en m'inclinant devant les résultats positifs des recherches, je reste convaincu qu’il y a, dans l’érythème noueux, quelque chose d’autre que la tuberculose. J’ai pu dire néanmoins que l’érythème noueux était une fièvre éruptive d’origine tuberculeuse. » (Janvier 1938).

ERYTHEME NOUEUX | « SYNDROME PLURIETIOLOGIQUE »

Considéré par de nombreux auteurs comme un syndrome commun à des infections diverses, l’érythème noueux est ainsi rapporté à des causes multiples et, mise à part la tuberculose, plus particulièrement au rhumatisme et à la syphilis.

Dès le début, l’érythème noueux est considéré par la majorité des auteurs comme une manifestation de la diathèse rhumatismale. RAYER l’appelle « fièvre rhumatismale éruptive » ; BARTHEZ, SCHOEN- LEIN, BOUILLAUD, BEGBIE, FERRAND, accordent aux éruptions noueuses le même caractère rhumatismal.

SIREDEY précise qu'il ne s’agit pas de simple coïncidence. Il essaie de montrer, en se basant sur deux observations d’érythème noueux survenu chez des anciens rhumatisants, que l’éruption et l’arthrite . sont de nature identique et subordonnées J’une et l’autre à la diathèse rhumatismale : « Chez nos malades, écrit-il, l’érythème noueux a fait mieux que coincider avec des douleurs rhumatoïdes, il a été accompagné d’arthrite véritable et, à ce titre, nous

paraît être de la même nature que les manifestations morbides articulaires. >»

Cette théorie s’appuie sur les arguments suivants:

— Existence de rhumatisme dans les antécédents de plusieurs malades.

— Conditions communes d’éclosion de la maladie (humidité, refroidissement).

— Début fréquent de la maladie par une angine analogue à celle qui, dans un tiers des cas pour DE SAINT-GERMAIN, marque le début du rhumatisme articulaire aigu. |

— Assimilation des douleurs rhumatoïdes accompagnant V éruption aux arthralgies de la maladie de BouïiLLAUD.

— Possibilité de complications cardiaques communes.

— Bons effets de la thérapeutique par le salicylate de soude.

Si l’on pense qu'à cette époque l'existence des pseudo-rhumatismes infectieux était à peine connue, que les procédés de diagnostic par la tuberculine et par la radiographie n'étaient pas appliqués à l'étude de l’érythème noueux, on comprendra que ces arguments, naissant surtout du fait qu'il était alors difficile de mettre en évidence une affection causale, furent par la suite facilement réfutés.

Les arthralgies de l’érythème noueux ne ressemblent en rien à celles de la maladie de BouIrLAUD, Si elles peuvent avoir la même intensité, elles n’ont

nileur siège périarticulaire, ni leur caractère fugace

et mobile et n “entraînent ni rougeur ni tuméfaction

des téguments. | .

Nous savons d’autre part ce qu’il faut penser des

résultats de l’auscultation du cœur au cours de

l’érythème noueux : « aucun signe de cardiopathie,

pas de souffle organique, pas de lésions valvulaires » (ComBy). Cette absence de localisation cardiaque suffit à séparer l’érythème noueux de la maladie de Bouirraub. De fait, la théorie rhumatismale est abandonnée en France.

A l'étranger cependant, les rapports de l’érythème noueux et du rhumatisme paraissent de nouveau retenir l’attention de quelques auteurs. Cette . orientation résulte des travaux anglo-saxons sur le rôle de « l'infection focale » et du streptocoque dans le rhumatisme. L’érythème noueux serait, comme certains rhumatismes, la complication à distance d’une infection focale le plus souvent streptococcique qui ne donnerait, au niveau du foyer initial (amygdales), que des symptômes légers.

C’est sous cet angle nouveau que la conception rhumatismale est reprise à l’étranger. En 1936, Er- WELL intitule un article « érythème noueux et infection focale » ; CERESA, la même année, reprend l’étude des rapports de l’érythème noueux et du rhumatisme articulaire aigu.

En 1937, Spixk signale le rôle d’un streptocoque particulier dans l’éclosion des deux affections : chez cinq des dix malades qu’il a étudiés, l’érythème

noueux & rot précédé d’une angine et, dans les cinq cas, les prélèvements révélèrent à la culture h présence d’un streptocoque hémolytique du i type B. L’injection intradermique d’une endotoxine constituée par des nucléoprotéides streptococciques détermina des lésions semblables à celles de l’érythème noueux chez huit des dix malades : : les nodules streptococciques excisés et les lésions biopsiées d’érythème noueux présentaient un aspect histologique identique. Des lésions similaires furent produites par l'injection du filtrat des cultures en bouïllon des streptocoques isolés de deux des patients. D’autre part, SPINK, analysant les observations de 133 malades traités au Boston City Hospital de 1924 à 1934, a retrouvé une relation étiologique semblable avec les infections streptococciques et avec le rhumatisme articulaire aigu.

En France, on admet que lérythème noueux peut se rencontrer au cours ou à la suite du rhumatisme articulaire aigu (observations de Pic et CHAPUY, de RaïLLeT, de DuFourT et MARTIN) mais on n’établit actuellement aucune relation de cause à effet entre l'affection initiale et la maladie cutanée. « On peut considérer comme entièrement périmée la théorie rhumatismale », écrit DE SÈZE ; COMBY pense aussi que « l’érythème noueux, qu’on a voulu jadis rattacher au rhumatisme, n’a rien de commun avec la maladie de BouizraAup ni avec les autres arthropathies aiguës ou chroniques ».