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entraîne, il est vrai, la section presque forcée de l’isthme' du corps thyroïde qui peut généralement être évitée dans la trachéotomie ; mais cette division a fort peu d’importance et donne beaucoup moins de sang que celle des veines ambiantes (Malgaigne). Chez les adultes, la crico-trachéotomie est une mauvaise opération, car le cartilage cricoïde formant un anneau complet et résistant, on ne peut écarter que très-difficilement les deux moitiés qui résultent de son incision sur la ligne médiane.

Plusieurs points de l’anatomie de la région sous-hyoïdienne nous intéressent au point de vue de la trachéotomie. Après la peau, le fascia sous-cutané, les veines jugulaires antérieures et l’aponévrose que nous avons étudiés, il nous reste principalement à examiner l’isthme du corps thyroïde, le plexus veineux thyroïdien, le tissu cellulaire lâche situé au-devant de la trachée, le tronc artériel brachio-céphalique, et les carotides primitives.

L’isthme du corps thyroïde est très-variable sous le double point de vue de son développement et de sa situation. Quelquefois, dit Velpeau, les deux lobes du corps thyroïde ne sont réunis que par une simple bride qui peut être située très-bas, de manière à laisser à découvert les trois ou quatre premiers anneaux de la trachée ; quelquefois ils sont réunis par un pont plus ou moins large de tissu glandulaire qui peut remonter très-haut et même empiéter sur le cartilage cricoïde ; quelquefois même les deux lobes sont confondus par leur bord interne dans presque toute leur hauteur, de manière à recouvrir la trachée jusqu’à son sixième ou septième anneau. 11 est donc impossible d’éviter toujours

la section du corps thyroïde, soit en faisant la cricotrachéotomie, soit en faisant la trachéotomie proprement dite ; mais nous venons de voir que cette section n’a pas d’inconvénients bien graves.

Le plexus veineux thyroïdien ou sous-thyroïdien est bien plus important à ménager. Ce plexus est formé par trois, quatre ou cinq branches principales (Velpeau) qui descendent devant la trachée pour aller se jeter dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Près du corps thyroïde, ces branches forment un véritable lacis, tandis que près du sternum elles deviennent à peu près parallèles. Il serait donc plus facile de les éviter, dit Velpeau, en opérant près du sternum qu’en opérant plus haut. Tel n’est pas l’avis de M. Malgaigne qui veut qu’on opère le plus haut possible, « tant parce que le plexus veineux est moins développé, que parce que la trachée est plus superficielle au haut de la région. » Pour notre compte nous avons vu dans les trachéotomies que nous avons faites à l’hôpital Sainte- Eugénie, que plus nous opérions près du larynx, moins nous étions gêné par l’ hémorrhagie, et plus nous arrivions vite à la faire cesser par l’introduction de la canule et le rétabhssement de la respiration.

La trachée est peu résistante chez les très-jeunes enfants, et ne permet guère, croyons-nous, de comprimer sur elle, comme le conseille M. Trousseau, les

branches veineuses qu’on a dû ouvrir. Ce peu de résis- \

tance de la trachée fait encore qu’on a souvent de la peine à la ponctionner, et de plus, que le bistouri déprimant la paroi antérieure du canal et la rapprochant de la paroi postérieure, on peut, en traversant la pre-

mière, atteindre ensuite, traverser même cette dernière et blesser l’oesophage.

Dans nos opérations nous avons essayé plusieurs manières d’ouvrir la trachée. Nous y avons le plus facilement réussi en présentant à ce canal le bistouri obliquement et avec son tranchant dirigé en avant, de manière que la pointe, s’arrêtant, butant contre un des anneaux, mît enjeu, non la faible résistance du canal à une pression verticale, mais sa résistance bien plus grande à une distension longitudinale.

La trachée est ouverte, la déclivité de la plaie fait que le sang s’y porte, et, les inspirations du malade attirant le liquide dans les bronches, une cause nouvelle d’asphyxie s’ajoute à celles déjà existantes. Le moment est critique. On peut diminuer le danger en relevant rapidement le malade et en le mettant sur son séant ainsi que nous avons vu faire M. Triboulet. Le moyen est bon, et nous n’avons eu qu’à nous louer de son emploi dans unç de nos trachéotomies. Généralement pourtant nous avons évité que le danger ne se produisît en opérant comme il suit : nous suivions le bistouri avec l’index de la main gauche pendant que nous faisions l’incision de la trachée ; l’incision faite, et avant de retirer le bistouri, nous introduisions le doigt dans la plaie trachéale en le glissant sur le dos de l’instrument. Ce mode d’opérer nous donnait, croyons-nous, les avantages suivants : 1“ de mesurer, en la faisant, l’étendue de la plaie, et de la faire du premier coup suffisante pour l’introduction facile de la canule ; 2" d’empêcher, quelle que fût l’hémorrhagie, la pénétration du sang dons les bronches pendant l’introduction du dilatateur ; 3"

d’avoir pour l’introduction facile et rapide de cet instrument le guide le plus sûr, le doigt, que nous ne retirions qu’une fois le dilatateur introduit. Jamais nous n’avons vu nos petits malades souffrir le moins du* monde de cette manœuvre qui d’ailleurs ne durait qu’un instant.

La trachée est très-mobile d’un côté à l’autre et doit être maintenue avec soin sur la ligne médiane pendant l’opération de la trachéotomie, car si elle se déplaçait, le bistouri pourrait glisser à côté d’elle et se rapprocher assez des carotides pour que celles-ci ne soient pas hors de danger. 11 nous semble pourtant presque impossible qu’on atteigne ces artères tant qu’on opérera, comme nous le conseillons avec M. Malgaigne, sur la partie supérieure de la trachée. A ce niveau en effet les lobes latéraux du corps thyroïde les écartent, et il existe un espace assez considérable entre elles et la trachée. Plus bas il n’en est plus de même, et en opérant dans le voisinage du sternum, on doit agir avec beaucoup de circonspection, et en faisant la plus grande attention au niveau des bords latéraux ainsi que de l’extrémité inférieure de la plaie ; les deux grosses artères du couse rapprochent, en effet, inférieurement de la ligne médiane, et empiètent considérablement sur la trachée. Mais le danger n’est pas égal à droite et à gauche : la carotide primitive gauche, en effet, ainsi que nous le verrons en étudiant la région sterno-mastoïdienne, vient passer derrière la partie moyenne de la tête de la clavicule, se rapprochant ainsi beaucoup dç la hgne médiane par son bord interne, mais sans l’af-. teindre, ou ne l’atteignant que profondément sous le sternum près de la crosse aortique ; Iç ü’onc artériel du

côté droit, au contraire, formé par la carotide primitive et le tronc brachio-céphalique se continuant par leur bord interne et ne constituant, si on les considère de ce côté, qu’un seul et même canal, passe en arrière et en dedans de la tête de la clavicule, et atteint la bgne médiane, très-peu au-dessous de la fourchette sternale, pour la dépasser souvent ensuite avant d’atteindre la crosse. A cette différence, au désavantage du côté droit, dans la position des deux vaisseaux dans le sens transversal, nous pouvons de plus ajouter leur différence de position dans le sens antéro-postérieur, encore au désavantage du même côté ; la carotide primitive droite et surtout le tronc brachio-céplialique sont, en effet, bien plus superficiels que la carotide primitive gauche. Ajoutons enfin qu’au-dessous du sternum, les troncs artériels sont croisés par le tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui, ainsi que la crosse aortique, s’élève quelquefois très-haut, surtout chez les enfants et les vieillards (Cruveühier).

La trachéotomie est donc une opération périlleuse. 11 ne faut pourtant pas exagérer le danger qui résulte du voisinage des gros troncs vasculaires. Il suffit, en effet, d’explorer la plaie avec le doigt à mesure qu’on incise pour n’avoir rien à craindre sous ce rapport.

Cette exploration est nécessaire, à quelque hauteur qu’on opère, car outre les dangers qui se rattachent aux dispositions normales ci-dessus, il eji est d’autres qui résultent d’anomalies qui sont loin d’être rares. Tout le monde connaît l’artère thyroïdienne moyenne décrite par Neubauer, qui, née du tronc innominé ou de la crosse de l’aorte, va gagner directement l’isthme du corps thyroïde en

passant en avant de la trachée. Il faut aussi se souvenir, dit Velpeau, de l’anomalie plus rare, il est vrai, qu’a décrite Meckel, et que, suivant cet auteur, Allan- Burns aurait également observée, d’une artère thyroïdienne, qui, née du tronc trachio-céphalique, se porterait au lobe gauche de la glande en croisant la face antérieure de la trachée. Blandin dit avoir vu plusieurs fois la carotide primitive gauche naître du tronc brachio-céphahque, et passer, comme cette dernière artère, au-devant de la trachée. Cet auteur a également vu l’artère sous-clavière droite naître de la crosse aortique et passer entre la trachée et l’œsophage.

Nous avons vu que la trachée devient de plus en plus profonde à mesure qu’elle descend. Inférieurement elle est recouverte par une couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique épaisse et lâche, derrière laquelle il est souvent difficile de la découvrir, et dans laquelle on peut facilement enfoncer la canule, croyant l’avoir engagée dans le conduit respiratoire.

Nous venons d’étudier les différents points d’intérê^ que présente la région sous-hyoïdienne sur la ligne médiane, jetons maintenant un coup d’œil sur les parties latérales de cette région comprises entre le canal laryngo-trachéal, le muscle sterno-mastoïdien et l’os hyoïde, c’est-à-dire dans l’espace que nous avons appelé le triangle sterno-trachéal. Cet espace triangulaire, facile à limiter par la palpitation, est toujours fort restreint tant que le sterno-mastoïdien, non séparé de sa gaîne, reste dans sa position normale ; alors, en effet, ainsi que l’a bien démontré M. Richet, ce muscle est fortement porté en avant de la figue qui

joindrait ses insertions, au point qu’il recouvre nonseulement toute la carotide primitive, mais aussi l’origine de la carotide externe. Le bord antérieur du sterno-mastoïdien, mince et comme étalé, est néanmoins très-facile à repousser en arrière ; il se rétracte même spontanément quand on incise sa gaine dans une étendue suffisante, et laisse alors à découvert tout le faisceau vasculo-nerveux de la carotide. On comprend donc l’importance que Velpeau a donnée à la région sous-hyoïdiemie, et on s’explique que, se basant sur le fait pratique qui intéresse l’opérateur, il ait pu y comprendre tout le tronc carotidien avec les autres vaisseaux et les nerfs qui l’accompagnent. Cependant, si d’une part, on remarque qu’il faut inciser la gaine du sterno-mastoïdien plus que ne le fait généralement l’opérateur, ou entraîner fortement ce muscle en arrière pour exposer les vaisseaux et nerfs de la partie latérale du cou, et si d’autre part, on tient compte des opérations qui s’y pratiquent sans grand danger pour la carotide, sur le pharynx, l’œsophage, le corps thyroïde et ses artères, on se croira le droit, pensonsnous, tout en limitant la région sous-hyoïdienne au bord antérieur du sterno-mastoïdien, de l’isoler de la carotide comme fait M. Richet, en signalant toutefois la proximité de cette artère, et en rappelant à l’opérateur la précaution qu’elle lui impose, de l’éloigner dès le début d’une opération au moyen d’un large écarteur.

La carotide est ainsi hors de danger. Nous considérerons donc, sans nous occuper d’elle, notre petit triangle sterno-trachéal.

Ce triangle contient la partie inférieure du pharynx.

une grande partie de l’œsophage, le lobe latéral du corps thyroïde avec les artères thyroïdiennes, les nerfs laryngé supérieur et récurrent et un grand nombre de veines dont les unes, les thyroïdiennes inférieures, suivent à peu près le trajet des artères qui leur correspondent, dont les autres, les veines pharyngiennes et thyroïdieime supérieure, auxquelles s’ajoutent souvent les veines hnguale et faciale, vont former un plexus superficiel à la partie supérieure et externe de la région, plexus qui recouvre et masque le petit trajet sous-hyoïdien de l’artère linguale.

Si on considère les quatre grosses artères que reçoit normalement le corps thyroïde, et auxquelles peuvent s’ajouter d’autres artères anomales, et les veines volumineuses qui en rayonnent de toutes parts; et si on réfléchit que dans les cas pathologiques la vascularité de cette glande est souvent plus grande encore, on se rendra compte de tous les dangers qui accompagnent son extirpation. Dupuytren l’a tentée ; mais il a fallu, dit Blandin, toute l’habileté de ce chirurgien pour lui éviter pendant l’opération une hémorrhagie fatale ; l’opéré d’ailleurs ne survécut pas longtemps. L’extirpation du corps thyroïde paraît avoir été pratiqué depuis avec succès ; Hadénus, de Leipsick, entre autres, rapporte six cas de goitre dans lesquels l’opération lui a parfaitement réussi; mais ces observations ne se rapportaient-elles pas plutôt, d’après la remarque de Blandin, à l’extirpation partielle qu’à l’extirpation totale de la glande ?

La ligature des artères thyroïdiennes proposée en vue d’obtenir l’atrophie des tumeurs goitreuses serait d’une exécution relativement facile. On trouverait sans

grîinde peine l’artère thyroïdienne supérieure qui, née dans le voisinage de l’os hyoïde, se porte en bas et en avant sous les muscles homo et sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdien. Sur le cadavre, il serait facile de la découvrir à la partie supérieure et externe de la région, avant qu’elle ne se soit enfoncée sous les muscles cidessus. Mais sur le vivant, on serait gêné à ce niveau par le plexus veineux superficiel que nous avons signalé, et il vaudrait mieux la chercher plus bas, sous ces muscles, qu’on repousserait en dedans. En la liant dans le bas du triangle sterno-trachial on aurait d’ailleurs l’avantage de ne pas supprimer la circulation dans l’artère laryngée supérieure, et d’opérer à une plus grande distance du nerf de même nom et du tronc carotidien. — L’artère thyroïdienne inférieure serait plus difficile à atteindre à cause de sa plus grande profondeur ; on pourrait la trouver cependant dans l’angle inférieur du triangle sterno-trachéal, où, en écartant en dedans la trachée et les muscles homo et sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdien et en portant en dehors le sterno-mastoïdien et la carotide , on la verrait, se portant en haut et en dedans et croisant plus ou moins obliquement l’œsophage.

L’œsophagotomie peut être indiquée dans deux circonstances qui modifient considérablement les rapports anatomiques dont le chirurgien a à tenir compte en la pratiquant. Si on fait l’opération pour extraire un corps étranger qu’on n’a pu retirer par la bouche, ce sera généralement l’origine même de l’œsophage qu’on aura à inciser, car c’est au niveau du rétrécissement du canal à la hauteur du cartilage cricoïde, que s’arrêtent le plus souvent les corps étrangers

(Velpeau). S’il s’agit au contraire de rétablir la perméabilité du canal alimentaire oblitéré par un rétrécissement cancéreux ou autre, on pourra être forcé d’opérer très-bas, dans le voisinage du sternum, comme l’a fait dernièrement M. Richet.

A la partie moyenne du cou l’œsophagotomie serait une opération facile. En ce dernier point, en effet, l’œsophage, dévié à gauche, moins recouvert par la trachée qu’à sa partie supérieure, serait facile à atteindre ; on n’aurait à déplacer, pour le mettre à découvert, que le lobe latéral du corps thyroïde et les muscles qui le recouvrent, ce qui pourrait se faire sans atteindre d’artères, de veines ou de nerfs de quelqu’importance. Vers les deux extrémités du canal l’opération se complique au contraire beaucoup. Au niveau du cartilage cricoïde, on rencontrera d’abord les veines thyroïdiennes et des veines pharyngiemies nombreuses qui donneront assez de sang pour obscurcir considérablement la plaie ; plus profondément on rencontrera l’artère thyroïdienne supérieure ; enfin à cette hauteur, le canal alimentaire, situé immédiatement derrière le canal laryngo-trachial, sera moins facile à découvrir. A la partie inférieure du cou les difficultés de l’œsophagotomie seront plus grandes encore : A cette hauteur les gros vaisseaux du cou se rapprochent de la ligne médiane, moins, il est vrai, à gauche qu’à droite. Ils gêneront beaucoup dans l’opération pratiquée près du sternum ; on devra les éloigner avec un large écarteur. L’artère thyroïdienne inférieure croisant l’œsophage sera encore un obstacle sérieux ; M. Richet a pu éviter de l’ouvrir dans son opération en la faisant retirer en haut avec une aiguille de Cooper.

L’œsophage sera facile à reconnaître, dit M. Malgaigne, à sa position derrière la trachée, à sa surface arrondie et charnue, à ses mouvements et à la dureté qu’elle acquiert, quand on fait exécuter au malade des mouvements de déglutition. Le premier caractère, celui tiré de ses rapports avec la trachée, nous paraît de beaucoup le plus important pour reconnaître l’œsophage. Tel est aussi l’avis de M. Richet qui dans son opération ne reconnut l’œsophage (( ni à sa couleur rougeâtre, ni à sa forme arrondie, bien moins encore à sa mobihté et à sa densité. » Mais l’indication résultant de la présence d’un corps étranger, ou celle qu’on se procure par l’introduction préalable du conducteur de Vacca Berlinghieri ou de celui de Dupuytren est certainement de toutes la plus précieuse.

Le nerf récurrent est situé dans le sillon trachéloœsophagien, il est à peine recouvert <à gauche par le canal trachéal; on l’évitera en incisant le canal alimentaire plutôt en dehors qu’en avant (Richet).

Dans quelques cas où le corps étranger faisait une saillie considérable à droite^ on a pu pratiquer l’opération de ce côté. En dehors de ces circonstances exceptionnelles, il est évident que l’inflexion de l’œsophage à gauche fera toujours opérer de ce côté.

RÉGION STERNO-MASTOIDIENNE

Au point de vue de la chirurgie opératoire, la région sterno-mastoïdienne doit être divisée, croyonsnous, en trois parties: 1" une partie supérieure comprenant le cinquième environ du muscle, située derrière la parotide et le lobule de l’oreille ; 2“ une partie moyenne qui intéresse l’opérateur au point de vue de la ligature de la carotide primitive et des carotides externe et interne, et à laquelle nous attribuerons toute la partie du muscle comprise entre la précédente ; et 3“ la partie tout à fait inférieure à laquelle nous ne voulons pas marquer de limites précises, qui seraient forcément arbitraires et en désaccord avec la pratique opératoire, mais qui, pour l’opérateur, s’isole nettement du corps du muscle en ce qu’elle l’intéresse plus spécialement au point de vue de la ligature du tronc brachio-céphalique et de la portion intra-thoracique des artères sous-clavière droite, carotide primitive et sous-clavière gauche .

La partie supérieure de la région ne présente qu’un Intérêt pratique assez secondaire, car le chirurgien y porte rarement l’instrument tranchant, si ce n’est d’une manière très-superficielle. On y trouve, dans le fascia sous-cutané, les branches auriculaire et mastoïdienne

du plexus cervical qui montent verticalement en se portant du milieu du bord postérieur du sterno-mastoïdien vers l’apophyse mastoïde, et qui indiquent de conduire parallèlement à leur direction les incisions peu profondes qu’on aurait à faire en ce point. Nous avons vu que ces incisions porteront sur un tégument épais doublé d’une couche sous-cutanée très-dense et trèsrésistante.

Les incisions profondes seront généralement faites parallèlement à la direction des fibres du sternomastoïdien, mais avec précaution dans le voisinage de l’apophyse mastoïde. Une double disposition motive cette recommandation : 1“ En arrière et au-dessous de cette apophyse passe l’artère occipitale, recouverte, il est vrai, par le sterno-mastoïdien, le petit complexus et le splénius ; 2“ A un centimètre environ au-dessous et en avant de l’extrémité inférieure de l’apophyse mastoïde, comme nous l’avons vu en étudiant la région parotidienne, est située l’apophyse transverse de l’atlas, peu profondément placée, et sur laquelle passent, échelonnés d’arrière en avant et comme serrés l’un contre l’autre, les organes suivants : 1" la branche externe du nerf spinal allant se jeter dans le sterno-mastoïdien; 2“ la veine jugulaire interne; 3" le nerf grand hypoglosse, fournissant à ce niveau sa branche descendante; 4" le pneumo-gastrique, fournissant le nerf laryngé supérieur; 5“ la carotide interne, croisée par le nerf glosso-pharyngien et accompagnée des filets du grand sympathique.

La partie moyenne du sterno-mastoïdien correspond à la partie la moins profonde et la moins complexe.

1 Carotide primitive Z Car. externe et interne 3 Y. jugulaire interne 4; Pneumogastrique 5 N. grand hypoglosse

6 Sabranche descendante

7 Artère vertébràle

8 A thyroïdieime infC^

‘9 Omo hyoïdien

10 Nerf phrenique

bien compliquée encore toutefois, du faisceau vasculonerveux du cou, laquelle présente comme éléments principaux: les carotides, la jugulaire interne, le pneumo-gastrique, le grand sympathique et le nerf phrénique, auxquels viennent s’ajouter comme éléments relativements secondaires, non à négliger toutefois: l’anse nerveuse du grand hypoglosse, les nerfs laryngés supérieur et inférieur, les artères thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante et vertébrale, et des veines thyroïdiennes nombreuses.

A la partie inférieure du sterno-mastoïdien correspondent, pour l’opérateur, le tronc artériel brachiocéphalique; l’origine de la carotide primitive droite et la partie intra-thoracique des artères sous-clavière droite, carotide primitive et la sous-clavière gauches ; la terminaison des veines jugulaires internes et sousclavières, etles troncs veineux brachio-céphahques droit et gauche, qui, par leurs rapports avec les troncs artériels ci-dessus et les soins à prendre pour les éviter en hant ces derniers, appartiennent bien, au point de vue chirurgical, ainsi que l’a fait remarquer M. Richet, à la région sterno-mastoïdienne ; enfin la partie intra-thoracique des nerfs pneumo-gastrique, grand sympathique, phrénique et récurrent, le canal thoracique et la grande veine lymphatique.

On voit que dans la région sterno-mastoïdienne il y a abondante matière à intéresser l’anatomiste. Pour nous, nous ne considérerons ces organes qu’au point de vue de l’intervention chirurgicale; mais sous ce rapport nous chercherons à être complet et méthodique, tant en énumérant les dangers et les obstacles

qui attendent l’opérateur dans la région sterno-mastoïdienne, qu’en recherchant les précautions à prendre pour les éviter.

C’est d’abord au point de vue de la ligature des troncs artériels qu’on y trouve, ou qui s’y rattachent, que la région sterno-mastoïdienne nous intéresse. On peut être appelé aussi à y faire des ouvertures d’abcès, des ablations de tumeurs. On y fait, principalement dans le cas de torticolis par rétraction musculaire, la ténotomie du sterno-mastoïdien.

Dans la partie moyenne de la région, on pratique ' la ligature de la carotide primitive, celle de la carotide externe. On pourrait y pratiquer la ligature de la carotide interne.

Par la partie inférieure de la région, on fait la ligature du tronc brachio-céphahque, celle de la portion intra-thoracique des carotides et des sous-clavières.

Le premier point de repère pour pratiquer ces opérations est le muscle sterno-mastoïdien. Examinons d’abord ce muscle dans ses rapports avec les artères et les artères dans leurs rapports avec ce muscle.

Jusque dans ces derniers temps on avait étudié le sterno-mastoïdien principalement d’après les procédés de l’anatomie descriptive. M. Richet est le premier qui en ait bien fait l’histoire au point de vue de l’anatomie chirurgicale. En étudiant le sterno-mastoïdien à ce point de vue, on voit que son bord antérieur n’est nullement rectiligne entre ses insertions mastoïdienne et claviculaire, mais que, fortement porté en avant par l’aponévrose cervicale, il présente une courbure trèsmarquée à convexité supero-interne ; l’aponévrose le maintient de plus comme étalé, de sorte qu’avant d’être

disséqué, il paraît beaucoup plus large, mais il est aussi plus mince qu’après qu’on l’a isolé de la gaîne. De là il résulte, comme l’a démontré M. Richet, que le sternomastoïdien recomTe complètement et dans tout son trajet la carotide primitive et plus haut la carotide externe et l’origine des branches qu’elle fournit, jusqu’au moment où elle plonge sous les muscles digastrique et stylo-hyoïdien. A plus forte raison, le sterno-mastoïdien recouvre-t-il la carotide interne .

Mais la carotide externe et la partie supérieure de la carotide primitive qui se montreraient à nu sous l’aponévrose, si le muscle n’était attiré en avant, ne sont jamais recouvertes que par le bord antérieur aminci du sterno-mastoïdien. Il ne faut donc pas conclure de la traction du muscle en avant par l’action de l’aponévrose que l’incision faite dans le but de découvrir les carotides, du moins sous la partie moyenne du sterno-mastoïdien, doive porter en arrière du bord antérieur de ce muscle ; car une fois que l’aponévrose est incisée, le sterno-mastoïdien est facilement repoussé en arrière s’il ne se rétracte spontanément, de sorte que l’incision, faite d’abord un peu en avant de l’artère, se trouve naturellement ramenée au-dessus d’elle. D’ailleurs, d’après l’ingénieux procédé de M. Tillaux, que nous verrons plus loin, il est facile, pour la carotide primitive, de faire en sorte que l’artère, s’isolant de la veine qui l’accompagne, vienne se montrer, pour ainsi dire d’elle-même, au centre de la plaie.

Par cette Incision sur le bord antérieur du sternomastoïdien, on découvre donc sans peine, suivant la

hauteur à laquelle on opère, soit la carotide primitive, soit l’orig'ine des carotides externe et interne.

La bifurcation de la carotide primitive en carotides externe et interne se fait normalement chez l’homme adulte au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïdie ; chez la femme et chez l’enfant elle se fait un peu plus bas (Malgaigne ) . Mais il ne faut pas confondre, au pomt de vue chirurgical, la bifurcation proprement dite du tronc carotidien par l’interposition d’un éperon dans le canal artériel dilaté à ce niveau en ampoule, avec la séparation complète ou l’isolement des carotides externe et interne, permettant d’appliquer une ligature soit sur l’im soit sur l’autre de ces deux vaisseaux. Cet isolement des deux troues artériels ne se produit guère, ainsique nous l’avons observé sur un grand nombre de sujets, qu’à 10 ou 12 millimètres au-dessus du point indiqué ci-dessus. C’est donc au moins au niveau de l’os hyoïde, ou mieux un peu audessus, chez l’homme, que doit porter le milieu de l’incision extérieure destinée à mettre à découvert l’ime ou l’autre des carotides externe et interne. M. Tillaux fait même l’incision plus haut encore. 11 la commence près de l’angle du maxillaire. 11 la fait verticale, croisant par conséquent les carotides qui sont ainsi mises à nu sur une plus grande étendue.

Au niveau de la séparation des deux artères, la carotide interne est située en arrière et un peu en dehors de l’externe, et est plus superficielle quelle. Mais comme cette artère monte directement vers la base du crâne et s’engage presque aussitôt sous la partie postérieure des muscles digastrique et stylo-hyoïdien et un peu plus loin sous

le stylo-pharyngien, Iç chirurgien ne peut la découvrir que dans une faible étendue. La ligature qu’on jetterait autour d’elle serait par conséquent trèsvoisine de la carotide externe, collatérale volumineuse, qui entraînerait un grand danger d’hémorrhagie secondaire lors de la chute du fil ; aussi la hgature de cette artère est-elle généralement proscrite, et doiton, dans les cas qui sembleraient l’exiger, lui préférer la ligature de la carotide commune (Velpeau).

A partir de son origine la carotide externe se porte en haut et en avant dans les confins des régions sterno-mastoïdienne et sus et sous-hyoïdienne, pour s’engager sous le digastrique et le stylo-hyoïdien. C’est près de ces muscles que l’artère est croisée par le nerf grand hypoglosse et qu’il convient, suivant M. Guyon, d’en faire la hgature. Par son bord antérieur et au-dessous de ces muscles elle fournit les artères thyroïdiennes supérieure et linguale que nous avons précédemment étudiées ; rappelons seulement ici, à propos de ces artères, que comme elles se trouveraient à découvert dans la plaie faite pour lier la carotide externe, il y aurait toute facilité, et, croyons-nous, tout avantage, pour assurer la formation du caillot, à les lier en même temps que la carotide, si la ligature du tronc artériel était faite, chose probable, au delà de leur origine.

Inférieurement les carotides primitives se dévient en dedans, moins toutefois que le sterno-mastoïdien, et viennent se placer, ainsi que nous l’avons cons-laté sur un grand nombre de sujets, la carotide gauche derrière la partie moyenne de la tête de la clavicule, la carotide droite, en arrière et en dedans

de cette extrémité osseuse. A ce niveau les carotides correspondent à peu près, non exactement toutefois, à l’intervalle des deux faisceaux sternal et claviculaire du sterno-mastoïdien ; d’où l’indication posée par M. Sédillot, d’inciser au niveau de cet interstice et de passer entre les deux faisceaux musculaires pour aller à la recherche de l’artère. Ce procédé est commode sur le cadavre ; mais sur le vivant, de l’aveu de la plupart des auteurs, son application serait rendue presqu’impossible par les contractions de la boutonnière musculaire. D’ailleurs le procédé de M. Sédillot est fondé sur une appréciation qui n’est pas complètement exacte, des rapports anatomiques ; à gauche la carotide primitive, que le faisceau sternal du sterno-mastoïdien déborde de 5 ou 6 millimètres (Malgaigne), correspond assez bien à l’interstice musculaire ; mais à droite, où le sterno-mastoïdien ne la déborde que de 1 à 2 millimètres (Malgaigne), elle est située au moins en partie en dedans de cet interstice. A droite, dit M. Richet, en appliquant le procédé de M. Sédillot, on tomberait infailliblement sur la veine jugulaire interne, ou même un peu en dehors d’elle.

11 est donc indiqué, dans la recherche de la carotide à la partie inférieure du cou, surtout du côté droit, de faire l’incision extérieure plus en dedans que ne l’indique M. Sédillot, et de couper ensuite le faisceau interne du sterno-mastoïdien. Cette incision se fera généralement, comme le conseille M. Malgaigne, verticalement ou un peu obliquement en haut et en dehors, suivant le bord interne du sterno-mastoïdien.

L’incision ainsi faite permettrait encore d’atteindre le tronc brachio-céphalique et la partie inira-thoracique

des artères sous-clavières et de la carotide primitive gauche. Le tronc brachio-céphalique, né de la crosse de l’aorte, à trois centimètres environ au-dessous du bord supérieur du sternum et à peu près sur la ligne médiane, est appliqué sur la trachée qu’il croise obliquement pour se diriger vers l’articulation sterno-cla- \dculaire droite, au niveau de laquelle il se bifurque. Pour pratiquer la ligature de cette artère, on peut donc l’aller chercher, soit sur la trachée même, et en se . guidant sur ce conduit, soit sous le faisceau interne du sterno-mastoïdien (Malgaigne) ,

La hgatiu’e du tronc brachio-céphalique a été pratiquée onze fois toujours sans succès. L’incision extérieure a varié un peu, tantôt on l’a faite le long du bord interne du sterno-mastoïdien qu’on a ménagé (Hall de Baltimore) et on est allé chercher l’artère parle premier procédé dans le tissu cellulaire situé devant la trachée; tantôt (Graefe, Mott de Philadelphie, Bland de Sydney) on a fait une incision transversale, ou une incision transversale unie à une incision oblique le long du bord interne du sterno-mastoïdien, et on a coupé le faisceau sternal de ce muscle à une distance de la clavicule de 15 millimètres environ, évitant ainsi d’atteindre les vaisseaux sous-jacents au sterno-mastoïdien dans sa partie inférieure. Après ces opérations, la circulation s’est rétabüe facilement dans, le membre supérieur droit ; les insuccès obtenus ne prouvent donc pas absolument, dit M, Sédillot, l’impossibilité de succès dans l’avenir; d’ailleurs le premier malade vécut vingt-six jours et le second deux mois,

La portion intra-lhoracique de la sous-clavière droite se trouverait immédiatement au-dessous et en dehors

de la carotide primitive, en arrière et en dedans du scalène antérieur. La sous-clavière gauche, plus profonde , beaucoup plus longue , presque verticale , se trouverait également en dehors et en arrière de la carotide primitive correspondante, pour laquelle, comme pour le tronc brachio -céphalique, la trachée est un point de repère de première importance.

Smith, de la Nouvelle-Orléans, a lié simultanément la carotide primitive et la sous-clavière droites dans un cas d’anévrisme du tronc brachio-céphalique. Le vhigt- quatrième jour après l’opération, il dut lier la vertébrale qui était le siège d’une hémorrhagie secondaire ; son malade guérit. A cette double ligature, remplaçant celle du tronc brachio-céphalique, M. Lefort propose d’ajouter celles de la vertébrale et de la thyroïdienne inférieure. On pourrait avec avantage, ce nous semble, her aussi la mammaire interne ; il ne resterait alors, en deçà des ligatures principales , et pouvant gêner la formation du caillot, que l’intercostale supérieure, trop variable dans sa disposition pour qu’on puisse la chercher avec quelque certitude delà trouver.

M. Richet a fait des recherches sur la profondeur absolue à partir de la clavicule des grosses artères de la base du cou : il a trouvé en moyenne pour la sousclavière gauche 4 centimètres 1/2, pour la carotide primitive du même côté, 4 centimètres, pour la carotide primitive droite, 3 centimètres 1/2, et pour la sous-clavière droite, 2 centimètres 1 /2 ou 3 centimètres. Cette profondeur à laquelle il faut opérer en ménageant de nombreux organes importants montre le danger des incisions extérieures trop petites, et doit faire repousser, croyons-nous, les procédés de ligature des grosses ar-

tères de la base du cou dans lesquels on évite la section du sterno-mastoïdien.

Nous venons d’étudier les grosses artères du cou dans leui’s rapports avec le sterno-mastoïdien pris comme point de repère pour leur recherche et comme indiquant le lieu précis et la direction des incisions qu’il faut faire pour les mettre à découvert ou les atteindre. Disons maintenant un mot du plan musculaire sous-hyoïdien qui recouvre encore ces artères. Nous examinerons ensuite les autres vaisseaux et nerfs qui accompagnent les carotides et nous étudierons les rapports des divers éléments du faisceau vasculonerveux du cou au point de vue des précautions que doit prendre l’opérateur dans la région sterno-mastoï-

dienne.

Les muscles sous-hyoïdiens forment un plan charnu mince et étalé qui recouvre le faisceau vasculo-nerveux de la carotide jusque vers la partie moyenne du lobe thyroïdien. La couche profonde de ce plan est formée par le sterno-thyroïdien et le thyro-hyoïdien plus larges que les deux muscles superficiels et s’écartant en haut de la ligne médiane, de sorte qu’ils les débordent un peu en dehors. La couche superficielle est formée en dedans par le sterno-hyoïdien oblique en sens inverse des précédents, et, en dehors, par l’omo-hyoïdien, qui, venant delà région sus-claviculaire, présente d’abord une obliquité très-marquée en haut et en dedans, et montre, à deux centimètres au-dessus de la clavicule, la terminaison du tendon intermédiaire à ses deux ventrées, pour monter ensuite presque directement vers l’os hyoïde. Nous aurons occasion de revenir sur

le muscle omo-hyoïdien à propos de la région susclaviculaire, mais remarquons ici l’aponévrose ou plutôt la lamelle celluleuse mince, transparente, mais assez résistante qui se détache de son bord inférieur et va se jeter sur les autres muscles de la région soushyoïdienne qu’elle enveloppe, et sur la clavicule qui lui fournit un point d’attache, ainsi que sur les veines sous-clavière et jugulaire interne et sur la partie inférieure des veines jugulaires antérieure et externe ; elle tient les muscles accolés les uns aux autres, et soutient les parois des veines, de sorte que celles-ci restent béantes lorsqu’on a le malheur de les ouvrir, d’où l’accident si terrible de l’introduction de l’air dans le système veineux profond. C’est cette disposition qui constitue l’aponévrose omo-hyoïdienne telle que l’a décrite M. Richet. Ce système aponévrotique est certainement tendu, mais très-faiblement, par le muscle omo-hyoïdien, en sorte que ce muscle peut être coupé sans inconvénient dans une opération chirurgicale.

Les muscles sous-hyoïdiens recouvrent donc la carotide primitive jusque vers la partie moyenne du lobe thyroïdien. On peut découvrir cette artère sous la partie supérieure de ce plan charnu, abstraction faite du sterno-mastoïdien, en repoussant en même temps en dedans l’omo-hyoïdien et le sterno-thyroïdien, ou sous sa partie inférieure, en repoussant l’ omo-hyoïdien en dehors et le sterno-thyroïdien en dedans. Mais si on réfléchit à la profondeur de Tartère vers sa partie inférieure et aux inconvénients qui résultent d’une plaie en zigzag, on en conclura avec M. Malgai gne qu’il y a généralement avantage à couper les muscles sous-hyoïdiens plutôt qu’à les déplacer beaucoup. A

plus forte raison devrait-on ne pas les ménager s’il s’agissait d’atteindre la partie intra-thoracique des grosses artères du cou.

Plus haut, au-dessus du point où le muscle omolijoïdien s’est porté en dedans de lui, nous trouvons le faisceau vasculo-nerveux de la carotide entièrement à découvert sous le sterno-mastoïdien, prolongé seulement dans un tissu cellulo-gruisseux lâche et abondant, qui en enveloppe tous les éléments en masse et chacun en particulier. Cette gangue celliüeuse s’étend jusque sous le digastrique et le stylo-hyoïdien, en accompagnant les carotides interne et externe et leurs branches. On trouve dans ce tissu cellulaire un grand nombre de ganglions lymphatiques.

Les carotides ne sont donc recouvertes au haut de la région sterno-mastoïdienne que par le bord antérieur aminci, comme nous l’avons dit, du sterno-mastoïdien. Plus bas s’interpose entre elles et le muscle le plan charnu sous-hyoïdien ; à quoi il faut ajouter que le sterno-mastoïdien lui-même devient de plus en plus épais au niveau de son bord interne, qu’on le considère plus près de son insertion inférieure. Plus bas encore les carotides, placées dans la cavité thoracique, font partie des médiastins. Ainsi les carotides, très-profondes à leur origine, deviennent progressivement plus superficielles à mesure qu’elles montent jusqu’au point où elles plongent, pour redevenir profondes, dans les régions sus-hyoïdienne et parotidienne.

Nous voici arrivé au point d’anatomie le plus difficile à bien exposer que présente la région sterno-mastoïdieime, la disposition réciproque si complexe de scs vaisseaux et de ses nerfs,

Dans nos considérations générales nous avons posé un principe qui va nous permettre de simplifier beaucoup l’histoire chirurgicale de ces organes, tout en étant complet, plus complet même, si nous ne nous abusons, au point de vue de la précision des rapports qui intéressent l’opérateur, que les auteurs ne l’ont été jusqu’ici.

Montrons que dans ses traits principaux la disposition des vaisseaux et nerfs du cou n’est pas l’effet du hasard, mais la simple réalisation de la loi que nous avons cherché à établir sur la marche ou le trajet des artères, veines et nerfs qui intéressent l’opérateur, à savoir que, dans les principales régions opératoires, ces organes, — étant donnés leurs points dedépart et arrivée, et certains points intermédiaires par lescjuels T anatomie démontre qu’ils passent toujours dans l’état normal [la loi est souvent vraie pour les cas anormaux), — suivent entre ces points, toujours pour les veines et les nerfs, très-généralement pour les artères, la ligne la plus directe et le chemin le plus court.

Prenons d’abord les grosses veines. Elles partent de deux points : le trou déchiré postérieur, la région sus-claviculaire. Elles se réunissent en deux troncs, les troncs veineux brachio-céphaliques, qui s’unissent à leur tour pour former la veine cave supérieure.

Or, la veine cave supérieure commence à droite du sternum immédiatement au-dessous du cartilage de la première côte droite. L’orifice de cette veine est donc largement à droite de la ligne médiane. On comprend alors le trajet oblique en bas et en dedans presque transvei'sal du tronc veineux brachio-cépha-

TRAJET dans le MÉDIASTIN des vaisseaux fit nerfs du Cou:.

1° Carotides 2" A, Soiis-clâvières 5“ Tr.artirachio cépKa]ic[ue 4° V. iuqulaires int.

5“ V. sous clavières ■6“ Tr. V. Erachio céphalique 7“ Pneumogastriques 8? N phréniques

lique gauche et celui presque vertical du tronc veineux brachio-céphalique droit.

La veine jugulaire interne gauche doit, après avoir reçu la veine sous-clavière du même côté, croiser la ligne médiane, la dépasser même considérablement pour atteindre son point de terminaison : — Elle se porte très-sensiblement en dedans dès la partie inférieure de la région cervicale.

La jugulaire interne droite au contraire a à peine à se porter en dedans pour atteindre la veine cave supérieure : — Elle reste à peu près verticale dans tout son trajet.

A la partie inférieure du cou, la jugulaire interne gauche est donc située plus près de la ligne médiane que la jugulaire interne droite.

Voyons les veines sous-clavières, quoiqu’elles nous intéressent moins au point de vue de la région sterno-mastoïdienne.

La veine sous-clavière gauche doit, après avoir reçu la jugulaire interne du même coté, passer en avant des organes situés sur la ligne médiane, la trachée, le tronc artériel brachio-céphalique, la carotide primitive gauche, quelquefois la convexité de la crosse aortique ; elle se trouve donc refoulée en avant, et est plus superficielle, plus antérieure, que le tronc veineux brachio-céphalique droit. C’est elle qu’on découvre, en elfet, la première, quand, après avoir enlevé le sternum, on dissèque le tissu cellulaire du médiastin : — Nous voyons cette veine s'appliquer plus immédiatement contre l'extrémité interne de la clavicule que la veine sous-clavièi'e droite, et croiser la

•première côte en un point plus antérieur que celui où passe, sur la côte droite, la veine sous-clavière droite. Au niveau du sommet de la courbe qu’elle décrit, la veine sous-clavière gauche s’élève alors forcément moins haut que la veine sous-clavière droite, à cause de l’obliquité très-réelle, quoique moindre, que celle que présentent les autres actés costaux, de la première côte en bas et en avant.

Voyons les artères. La carotide primitive gauche naît de l’aorte à gauche delà ligne médiane: — Elle se porte presque verticalement en haut pour suivre son trajet cervical et ne se dévie que fort peu en dehors dans sa partie inférieure.

La carotide primitive droite, par l’intermédiaire du tronc artériel bracbio-céphahque, naît de l’aorte sur la ligne médiane ou même un peu à gauche. Cette artère doit donc, pour suivre dans sa partie supérieure un trajet symétrique à celui de la carotide primitive gauche, se déplacer considérablement dans le sens transversal: — Nous t avons vue, au niveau de la clavicule, passer en arrière et en dedans de la tète de cet os, tandis que la carotide primitive gauche passe immédiatement en arrière de cette extrémité osseuse.

Rapprochons la disposition des artères de celle des veines. A droite, à la partie inférieure du cou, la carotide est située plus en dedans qu’à gauche ; à droite et au même niveau, la jugulaire interne est située plus en dehors qu'à gauche: — à gauche, la jugulaire empiète sur la carotide, et, pendant l’ expiration, la recouvre presque complètement; à droite, elle lui est complètement externe sur le cadavre, sur le vivant même pendant ï expi-

7'ation, elle doit lui être à peine contiguë ou ne la recouviàr que très-peu.

Les faits que nous avançons, nous les avons observés un grand nombre de fois sur le cadavre. Doute-t-on que nous ayons bien vu ? Nous avons pour nous l’autorité de Velpeau qui dit (page 235 de son Anatomie chirurgicale, édition de 1825), mais sans se rendre compte de l’importance de sa remarque : « La jugulaire interne droite est écartée de la carotide par un petit espace triangulaire dans lequel, etc... » Les dispositions anato-’ miques que nous constatons sont figurées, sans que les auteurs les aient signalées, preuve que leur reproduction ne tenait pas à idée préconçue communiquée à l’artiste, dans les atlas d’anatomie descriptive de J. Cloquet, de Bourgery, de Beau et Maissiat; dans l’atlas de névrologie d’Hirshfeld et Leveillé ; dans l’atlas d’anatomie chirurgicale de Béraud, dans les figures du traité d’anatomie chirurgicale de M. B. Anger.

Ajoutons quelques mots pour en finir avec les grosses veines du cou étudiées dans leurs rapports avec les artères.

Supérieurement, les veines jugulaires internes viennent de la partie externe et postérieure du tronc déchiré postérieur. A ce niveau, ils sont situés directement en arrière, ou à peu près, de la carotide interne correspondante.

Inférieurement, la jugulaire interne gauche se porte en avant de la carotide : — Bans le trajet intermédiaire, la veine de postérieure à l’artère quelle était d abord, lui devient successivement postéro-externe, externe, antéro-ex terne, et enfin antérieure en pénétrant dans le thorax.

La jugulaire interne droite est située inférieurement en dehors de l’artère : — Dans son trajet cemical, elle lui est jdostérieure, 'postéro-externe et enfin externe.

Examinons les nerfs. Nous avons vu, au niveau de l’apophyse transverse de l’atlas, le pneumogastrique situé entre la carotide et la jugulaire internes, et en arrière d’elles. 11 conserve assez exactement ce rapport avec la jugulaire interne et la carotide primitive dans son trajet cervical, du moins ou surtout à gauche.

Le pneumo-gastrique droit, en pénétrant dans le thorax, passe en avant de l’artère sous-clavière droite, la moins profonde, d’après les mesures prises par M. Richet, des quatre artères qui surgissent du médiastin antérieur. Celle-ci doit repousser le nerf en avant : Aussi le voyons-nous devenir de moins en moins profond inférieurement et poindre souvent dans le petit espace triangulaire qu’avait signalé Velpeau. M. Malgaigne l’a même trouvé, ainsi que d’autres auteurs après lui, en avant et dans l’intervalle de deux troncs vasculaires. M. Malgaigne ne dit pas de quel côté il a trouvé cette disposition exceptionnelle ; il nous paraît plus que probable que c’était à droite ? Etait-ce alors ime anomahe \ Non, dans le sens habituel du mot; c’était une simple exagération d’une disposition normale.

En quel point de l’artère sous-clavière le pneumo-gastrique la croise-t-ill C’est chose importante à savoir pour l’opérateur qui lie cette artère, mais qui n’est précisée dans aucun des traités d’anatomie que nous ayons sous la main. — Où se rend le pneumo-gastrique après avoir pénétré dans le thorax ? — A la face postérieure du pédicule du poumon, entre ce pédicule et l’œsophage ; il

— Si-

se dévie donc du côté de la ligne médiane : — C'ûs/ tout à fait en dedans, au niveau de sa naissance du tronc hrachio-céphalique {pour le côté droit) que le pneumogastrique croise l’artère sous-clavière.

A gauche, le pneumo-gastrique pénètre dans le thorax, dit l’anatomie descriptive (Sappey, Cruveilhier), en passant entre la carotide primitive et la veine sous-clavière. Cela est vrai, mais cette formule est incomplète et peut induire le chirurgien en erreur. Comme à droite, le pneumo-gastrique croise, à gauche, l’artère sous-clavière, et la croise près de son extrémité interne, qui est ici son origine à la crosse aortique. La carotide primitive gauche se trouve située en avant et en dedans de la sous-clavière gauche; le tronc veineux est situé en avant et en dehors : entre les deux se trouve forcément compris le pneumo-gastrique, comme il l’est à droite d’ailleurs ; mais ce rapport de latéralité du pneumo-gastrique avec la carotide primitive gauche ne peut, parce qu’il frappe davantage l’attention, faire ouhher son rapport plus important avec l’artère sousclavière, et qui entraîne à de plus grands périls opératoires.

C’est au même niveau ( ou même plus en dedans encore à gauche ) que le nerf récurrent croise en arrière l’artère sous-clavière après l’avoir contournée d’un côté (à droite), en se réfléchissant au-dessous d’elle, de l’autre ( à gauche ), en décrivant une anse autour de la crosse aortique.

Le grand sympathique, ce nerf anomal, qui a ses origines partout le long de la colonne vertébrale et qui ne se termine nulle part, suit moins exactement la loi commune que les autres. Au thorax, nous le trouvons

devant la tête des côtes ; au cou, nous le voyons devant les apophyses transverses vertébrales, en arrière de la carotide, en dedans > par conséquent, du pneumo-gastrique.

Les nerfs cardiaques qui naissent des précédents au niveau des parties inférieure du cou et supérieure du thorax, se rendent à deux plexus situés, l’un en avant et au-dessous, l’autre en arrière de la crosse aortique, entre elle et la trachée : — Ils passent les uns en avant, les autres en arrière des troncs artériels.

Un autre nerf, dont il importe de bien connaître la situation, quand on fait la ligature de l’artère sousclavière dans sa portion intrathoracique, c’est le nerf phrénique qui, ainsi que le pneumo-gastrique, croise cette artère par devant. Mais à quel niveau la croise-til ? Les auteurs ne le disent pas nettement. Est-ce à son extrémité interne, comme le pneumo-gastrique'?

Supérieurement, croisant le scalène antérieur, le nerf phrénique est situé en arrière et en dehors du point de jonction des veines jugulaire interne et sousclavière. — Inférieurement, ü se rend au diaphragme en passant sur les côtés du péricarde : — Dans son trajet, il contourne les faces postérieure et externe des troncs veineux hrachio-céphaliques . Il croise donc l’artère sousclavière dans la partie tout à fait externe de sa portion intra-thoracique, et, s’ il passe entrée l’artère et laveim sousclavières, comme on le dit en anatomie descriptive ( Cmveilhier, Sappey), c’est en s’ éloignant de l’ artère pour s’accoler à la veine.

Nous venons d’étudier les faisceaux vasculo-nerveux du cou dans leurs principaux éléments, les grosses artères, les grosses veines, les nerfs piieumo-

gastrique, grand sympathique et phrénique. Revenons un instant sur les faits anatomiques que nous venons d’étabhr pour en tirer quelques conclusions opératoires.

On a souvent craint de confondre, un peu au-dessus de leur bifurcation, les carotides externe et interne, et de prendre la seconde pour la première. On distinguera la carotide externe à ce qu’elle est plus profonde, à ce que seule elle fournit des collatérales.

La carotide primitive repose sur les apophyses transverses vertébrales, sur lesquelles on peut la comprimer, mais pas pour longtemps, à cause du voisinage des nerfs importants que nous venons de voir (Velpeau) . On ne peut donc traiter par la compression les anévrismes des carotides, mais on pourrait, si une de ces artères était ouverte, en arrêter l’hémorrhagie par ce moyen, en attendant qu’on en fasse la ligature.

Parmi les apophyses transverses cervicales, celle de la sixième vertèbre est très-saillante et présente un tubercule facile à sentir, sur le sujet avant toute incision extérieure, sur le vivant après qu’on a incisé la peau et l’aponévrose et porté le sterno-mastoïdien en arrière. Ce tubercule est situé à cinq centimètres au-dessus de la clavicule (Malgaigne). L’artère est placée un peu en dedans de lui ; il forme pour la trouver un excellent point de repère qu’a indiqué M. Chassaignac.

Les veines jugulaires internes sont postéro-externes, externes, antéro-externes aux carotides. Pour at-

teindre ces artères, on recommande généralement de repousser les veines en dehors (Nous verrons bientôt le procédé meilleur, de M. Tillaux, pour atteindre la carotide primitive). En plaçant le fil autour des artères, l’aiguille porte-fil de Cooper ou de Deschamps sera portée de dehors en dedans.

Le pneumo-gastrique, d’ailleurs, est situé, au cou, en arrière et en dehors des carotides interne et primitive, nouvelle raison pour conduire l’aiguille portefil de dehors en dedans.

A la partie inférieure du cou, la ligature de la carotide primitive est bien plus facile à droite qu’à gauche, non-seulement parce que l’artère est plus superficielle de ce côté, mais parce qu’elle est moins recouverte par la veine (Le voisinage de l’artère sous-clavière défend de faire cette ligature trop bas à droite).

Pour découvrir et lier les portions intra-thoraciques des grosses artères du cou, on repoussera les troncs veineux en dehors, à droite, en bas ou en bas et en dehors, à gauche.

En liant les sous-clavières, dans leur portion intrathoracique, on fera attention, vers leurs extrémités internes et externes, au pneumogastrique et au nerf phrénique, ainsi qu’au nerf récurrent.

Le nerf phrénique, il est vrai, est peu à craindre, car il se trouve forcément éloigné par l’écartement obligé des troncs veineux.

Le cordon du grand sympathique devra être évité soigneusement au cou. Dans le thorax, le tronc, ou mieux la branche de communication d’un ganglion à

l’autre, est trop en arrière et en dehors pour qu’on puisse l’atteindre. Quant aux filets cardiaques du grand sympathique et du pneumo-gastrique, aucune partie du système nerveux ne présente autant de variétés (Cruveilhier) ; on ne pourra jamais être sûr de n’en blesser aucun (Velpeau).

Remarquons, au point de vue du danger de comprendre un filet nerveux dans l’anse de fil appliquée sur une des artères, que le tissu cellulaire dans lequel est plongé le faisceau vasculo-nerveux du cou se condense plus ou moins autour de chacun de ses éléments, et qu’ainsi chacun de ces éléments peut être considéré comme ayant sa gaine propre. Or, au cou^ la gaine artérielle est très-marquée, surtout en arrière, où les battements artériels rencontrent le plan résistant vertébral (1), c’est-à-dire du côté des nerfs les plus importants. Si donc, ce à quoi Velpeau attachait une très-grande importance, le chirurgien a soin de bien pénétrer dans cette gaine avec la sonde cannelée, ou haiguille porte-fil, il sera sûr de ne prendre dans son anse que l’artère seule. Pour ouvrir la gaine artérielle sans danger pour l’artère, Velpeau conseille de l’inciser en dédolant « de la même manière que quand on ouvre un sac herniaire. » On arriverait au même but et en courant moins de danger, croyons-nous, en déchirant la gaine au moyen de deux pinces qu’on emploierait simultanément.

(1) Voir dans ce que nous avons dit de la cavité orbitaire les idées que nous avons émises sur les causes de la condensation du tissu cellulaire et de la formation des aponévroses.

Aux éléments principaux des faisceaux vasculonerveux du cou viennent s’ajouter, avons-nous dit, comme éléments d’une importance relativement secondaire, non à négliger toutefois, l’anse nerveuse du grand hypoglosse, les nerfs laryngés supérieur et inférieur, les artères thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante et vertébrale, des veines thyroïdiennes nombreuses, le canal thoracique et la grande veine lymphatique.

La branche descendante du grand hypoglosse, née au niveau de l’apophyse transverse de l’atlas, se porte en bas et en avant en croisant la carotide interne et l’origine de la carotide externe, et se place devant la carotide primitive ou entre elle et le canal laryngotrachéal. Elle gagne ainsi la partie moyenne du cou, où se recourbant en dehors, vis-à-vis du lobe thyroïdien, elle s’anastomose en forme d’anse avec la branche descendante interne du plexus cervical, laquelle vient croiser la veine jugulaire interne qu’elle avait d’abord longée extérieurement. De la convexité de cette anse partent de nombreux filets qui se rendent aux muscles de la région sous-hyoïdienne. On doit avoir ces dispositions présentes à l’esprit en liant les carotides mterne, externe et primitive. Si on ne peut éviter un ou plusieurs des filets nerveux ci-dessus, il vaut mieux les couper, dit Velpeau, que de les comprendre dans la ligature.

Nous rattachons le nerf laryngé supérieur au faisceau vasculo-nerveux du cou parce qu’il croise par leur face profonde les carotides interne et externe, la première, au-dessus, la seconde, au niveau ou un peu au-dessous de l’os hyoïde. En liant ces artères il faudra

les soulever avant de serrer, le nœud de la ligature afin de s’assurer qu’on n’a pas pris en même temps le nerf sous-jacent. — Lorsque l’artère linguale naît près de l’origine de la carotide externe, le nerf laryngé supérieur la croise également en arrière.

Le nerf récurrent ou laryngé inférieur appartient également à la portion cervicale du faisceau vasculonerveux des carotides. Mais n’en disons rien ici, car il est presque impossible que l’opérateur l’at'eigne en liant la carotide, même à gauche, où il est moins protégé qu’à droite.

A propos de la région sous-hyoïdienne nous avons parlé de l’artère thyroïdienne inférieure au point de vue de sa ligature dans le triangle sterno-trachéal. Voyons cette artère dans la région sterno-mastoïdienne. Née de la sous-clavière en dedans des scalènes et en arrière de la veine jugulaire interne, elle présente dans cette région une première portion ascendante située derrière la veine jugulaire interne, et une portion descendante située derrière la carotide primitive, le pneumo-gastrique et le grand sympathique ; elle se continue ensuite, ainsi que nous l’avons vu, avec sa seconde portion ascendante située au dedans du faisceau vasculo-nerveux dans le triangle sternotrachéal.

L’artère vertébrale, née de la sous-clavière derrière la veine jugulaire interne et en dehors de la thyroïdienne inférieure, se porte aussi en haut et en dedans derrière le faisceau vasculo-nerveux pour gagiien l’intervalle des apophyses transverses des sixième et septième vertèbres cervicales.

Ces artères ne courent guère de risque dans la

ligature de la carotide. Si on voulait remplacer la ligature du -tronc artériel brachio-céphalique par la double ligature de la sous-clavière et de la carotide primitive, et qu’on voulût lier en même temps la thyroïdienne inférieure et la vertébrale, comme l’a conseillé M. Lefort, on trouverait ces artères reposant sur les muscles prévertébraux en dedans de lajugulaire qu’on repousserait en dehors ; le tubercule carotidien de M. Chassaignac serait pour leur recherche un point de repère utile. En cherchant ces artères, il faudra se rappeler que le nerf phrénique est situé en dehors d’elles.

Dans le cas ci-dessus, les autres artères étant liées, on trouverait aussi sans grande peine, croyons-nous, l’artère mammaire interne, dont l’origine se trouve reportée plutôt à droite qu’à gauche, par suite de la disposition même de la sous-clavière ; elle se porte verticalement en bas, derrière l’extrémité interne de la clavicule. .

Signalons l’artère cer\dcale ascendante qui, née de la thyroïdienne inférieure près de son origine, se porte en haut et en dehors en longeant le bord antérieur du scalène en dedans du nerf phrénique.

De nombreuses veines thyroïdiennes venant de la région sous-hyoïdienne gagnent les veines jugulaires internes, en passant en avant de la carotide. Elles gênent souvent beaucoup dans la recherche de cette artère à la partie inférieure du cou. Il serait bon de ne les couper qu’entre deux ligatures (Velpeau).

Nous venons de rappeler, à propos des artères thyroïdienne inférieure et vertébrale, la position du nerf phrénique dans sa portion cervicale. Ce nerf forme à la

partie inférieure du cou l’élément le plus externe du faisceau vasculo-nerveux.

Rappelons enfin que le canal thoracique longe l’artère sous-clavière gauche, en arrière et au côté interne de laquelle il est placé, contourne en arrière la veine jugidaire interne au-devant du scalène antérieur, et, se recourbant en forme de crosse, vient s’ouvrir à l’angle de réunion de la sous-clavière et de la jugulaire interne. A droite la disposition des lymphatiques est différente. De ce côté, dit M. Sappey, les troncs communs des lymphatiques de la tête et du cou, du membre supérieur, de la moitié correspondante du thorax, s’ouvrent d’ordinaire isolément dans les veines sous-clavière et jugulaire interne ; lorsque ces trois troncs se réunissent, ce qui est rare, leur confluent s’ouvre comme à gauche dans l’angle de réunion de la jugulaire interne et de la sous-clavière (Sappey.)

Cette disposition des lymphatiques ajoute au danger de la ligature de la sous-clavière gauche la possibilité d’un accident contre lequel on ne peut guère se mettre en garde. Elle accroît l’urgence de dénuder le moins possible les troncs veineux, surtout en arrière.

Récapitulons en forme de tableau les organes à éviter en pratiquant la ligature des artères du cou et la situation de ces organes par rapport aux artères :

CAROTIDE INTERNE. — (La ligature de cette artère ne peut guère se faire que très-près de sa naissance et est une mauvaise opération). Eviter: 1° La branche descendante du grand hypoglosse, située en avant de l’artèi’c ; 2® le grand sympathique situé en arrière et en dedans; 3“ le pneumo-gastrique, situé en arrière et en dehors ; 4® la veine jugulaire interne, située également en arrière et en dehors et recouvrant le pneumo-gastrique compris entre elle et l'ai-tère; 5® le nerf laryngé supérieur qui croise profondément la caro-

tide interne à sa partie inférieure. — Si on portait la ligature un peu haut, il faudrait éviter de plus le tronc du nerf grand hypoglosse qui croise la face externe de la carotide interne au niveau des muscles digastrique et stylo-hyoïdien.

CAROTIDE EXTERNE AU-DESSOUS des muscles digastrique, ET stylo-hyoïdien. — Eviter : 1® des veines nombreuses (thyroïdienne supérieure, pharyngiennes, linguale) réunies en plexus dans la partie supérieure du triangle sterno-trachéal ; si on ne pouvait les éviter, il serait bon de ne couper les principales d’entre elles qu’entre deux ligatures; 2® la branche descendante du grand hypoglosse ; 3® le nerf laryngé supérieur ; 4® quelquefois le nerf grand hypoglosse (Mirault d’Angers, M. Guyon) qui est souvent caché par le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique, mais qui descend quelquefois plus bas que de coutume.

CAROTIDE PRIMITIVE. — (A droite, il ne faut pas la lier trop bas). Eviter: 1® l’anse nerveuse du grand hypoglosse et ses rameaux sous-hyoïdiens ; 2® le grand sympathique ; 3® le pneumo-gastrique (à droite et cà partir du milieu de la hauteur du cou, ce nerf est moins profond qu'à gauche) ; 4® la veine jugulaire interne située en dehors de l’artère au niveau de la partie moyenne du cou, devenant antérieure en bas et à gauche, restant externe ou n’empiétant que fort peu sur l’artère en bas et à droite ; 5® le nerf récurrent situé eu arrière et en dedans de l’artère et qui en est d’autant plus voisin qu’on considère l’artère plus bas.

M. Tillaux a un procédé très-ingénieux pour découvrir la carotide primitive vers sa partie supérieure sans exposer en même temps la veine jugulaire interne : au lieu d’entraîner le sterno-mastoïdien en arrière après avoir incisé l’aponévrose suivant son bord antérieur, il le laisse en place, mais entraîne fortement en dedans le canal laryngo-trachéal. L’artère vient alors se placer au milieu de la plaie sans que la veine soit mise à découvert.

ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE DROITE dans sa p.\utie intra-thoracique. — Eviter : 1® le confluent des veines sousclavière et jugulaire interne situées en avant; — on cherchera à ne pas dénuder ces veines surtout en arrière, à cause des troncs lymphatiques qui s’y abouchent, 2° le pneumo-gastrique qui passe en avant de l’artère à sa partie interne ; 3® le nerf récurrent qui l’embrasse en bas et en arrière à sa

partie interne ; 4“ le nerf phrénique qui la croise en avant ei à sa partie externe, mais en s’éloignant de l’artère pour se porter sur le tronc veineux brachio-céphalique ; 5° la plèvre, située en bas au-dessous et en dehors de l’artère.

ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE GAUCHE dans sa portion iNTRA-THORACiQUE. — Cette ligature est très-périlleuse et n’a peut-être jamais été pratiquée sur le vivant). Eviter: 1° le confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière, et le tronc veineux brachio-céphaiique ; 2° le pneumo-gastrique, qui passe en avant de l’artère à sa partie interne; 3“ le nerf récurrent, situé en arrière et en dedans de l’artère, mais présentant avec elle un rapport bien moins immédiat qu’tà droite ; 4° le canal thoracique qui longe aussi l’artère en arrière et en dedans; 5“ le nerf phrénique qui passe en avant de l’artère à sa partie externe, mais en s’éloignant d'elle pour s’accoler au tronc veineux brachiocéphalique; 6® la plèvre située en dehors de l’artère. — L’artère sous-clavière gauche, presque verticale, est croisée plus obliquement que la droite par les nerfs ci-dessus, et est en rapport avec la plèvre dans une plus grande étendue.