LA LS RE

qu'un grand nombre d'états morbides, considérés comme des infections du tube digestif et traités comme tels, ne sont que des infections septiques nasopharyngo-otiques. Or, chez les petits malades qu’il a suivis, rien ne pouvait faire supposer cette infection : tous les symptômes observés, l’anorexie, le refus des boissons, l’apathie profonde, semblaient traduire une affection digestive ; seul, l’échec des moyens thérapeutiques pouvait attirer l’attention vers un autre foyer d’infection. Enfin, en 1917, ComMBy soutient que bien souvent le mauvais état général du nourrisson doit être rattaché à l’existence de l’otite latente.

Ces études eurent peu d’échos; l’ensemble de pédiastres se rallient à la constatation de VIEILLARD : « On peut dire que tous les enfants atteints de gastroentérite et tous ceux atteints de broncho-pneumonie, c’est-à-dire les neuf dixièmes de la population de la crêche hospitalière, ont une cavité naso-pharyngée - plus ou moins garnie de mucopus. Les quelques exceptions rencontrées par nous, ont été précisément les cas où nous avons trouvé les oreilles moyennes saines. » Aussi la communication de Maurice RENAUD à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, le 20 octobre 1921, provoqua-t-elle d’âpres discussions : « Une conclusion s'impose — et avec tant d’évidence que je ne m’attache pas à en discuter la légitimité — c’est que, parmi toutes les lésions que j'ai décrites, la suppuration des oreilles est la lésion essentielle, la seule qui puisse être considérée comme cause suffsante de mort. » ARBELTIER étudia dans sa thèse

(1922) les résultats obtenus par son maître à la suite d’antrotomie pratiquée chez les nourrissons qui présentaient un très mauvais état général et dont l’otite avait été draînée. Cet auteur dut constater que les résultats de cette intervention étaient très décevants.

LE MÉE et ses élèves, en particulier VESSELLE (thèse 1935), ainsi que de nombreux pédiatres, furent obligés de reconnaître que l’oto-mastoïdite est la cause de nombreux troubles digestifs. Malgré tout, l’antrotomie fut écartée parce que les indications restent imprécises et les résultats médiocres. « Malheureusement, écrit HAUTANT, la gravité de toute opération chez les enfants de deux à dix mois, est venue embrumer nos indications thérapeutiques, et, en présence d’une otite à marche un peu anormale, le praticien reste timoré, car il redoute une décision que les faits pourraient ultérieurement faire qualifier de néfaste. »

De nombreux moyens furent mis en œuvre pour arriver à déterminer les signes de l’otite latente : radiologie, examen de sang soit numération, soit degré d’alcalinité. En Amérique, cette importante question suscita des recherches, en particulier de la part de MARRIOTT et de LYMAN : ils recourent à l’antrotomie et les résultats qu’ils obtinrent ne concordèrent pas avec ceux des auteurs français : vingtdeux guérisons sur trente opérés. CASTEN, JONHSTON et CARMACK appuyèrent leur diagnostic sur l’acidose et les troubles gastro-intestinaux, et décidèrent de l'intervention d’après les résultats de la radiographie. Par contre, pour les Allemands MANASSE, Marx CoEP-

PERT et Max MEYER, la radiographie ne présente aucune valeur chez le nourrisson ; seuls, les examens de laboratoire ont une importance à leurs yeux.

En somme, jusqu’en 1935, les données relatives au diagnostic et au traitement demeuraient dans le domaine de la discussion sans qu’une solution pratique fut apportée. À cette époque, FuLconis montre l'importance capitale qui s’attache à l’infection rhinopharyngée dans l’éticlogie de lantrite et l’intérêt présenté par une antrotomie simple et rapide. RiBa- DEAU-DUMAS, qui a inspiré la thèse de FuLconis, insiste avec RAMADIER sur le fait que l’antrotomie doit être pratiquée, même en l’absence d’otorrhée : « Nous sommes portés à admettre qu’en règle générale, un état général grave, avec déshydratation et acidose, dont on ne trouve pas la cause effective après examens multiples, infection indéterminée ou troubles alimentaires, doit faire soupconner une mastoïdite latente. Et, lorsque, dans les deux ou trois jours, le traitement médical ne laisse aucun espoir, on est autorisé à pratiquer l’antrotomie. » Ces auteurs reconnaissent quatre-vingt dix fois l’existence de l’antrite. Leur diagnostic est confirmé par les résultats de l’intervention chirurgicale; dans deux cas seulement, les antres se révèlent indemnes d'infection ; enfin, alors que le tympan de l'oreille d’un nourrisson présente un aspect normal, l’infection de l’antre est diagnostiquée grâce aux phénomènes généraux d'intoxication : l’antrotomie donne raison à ces auteurs. Pour ces pédiastres, cette intervention chirurgicale est une simple opération de draînage.

tee

L'antrite est, de l’avis de RiBADpEAu-DuMmaASs, une affection surajoutée : « Pour notre part, convaincu de l'influence considérable de l'infection dans le déterminisme des états marastiques de la première enfance, nous avons admis dans l’évolution du processus infectieux deux stades : celui de l'infection rhino-pharyngée et celui de la réinfection qui se manifeste par des localisations variées, oreilles ou autre, et se déroule avec des phénomènes graves, parfois le syndrome de choc et le syndrome cholériforme. »

Pour GRENET, l’étiologie est différente : « Mais nous devons avouer que le succès des antrotomies n’a guère couronné nos tentatives. C’est qu’on peut se demander si, dans ces conditions, l'infection mastoïdienne est la première en date, si elle tient sous sa dépendance les autres symptômes morbides, ou, si elle est comme ceux-ci, une simple localisation d’un état septico-pyohémique. »

TIXIER est partisan des interventions tardives. Il rappelle que le traitement médical, avec l'emploi du propidon et des sulfamides, peut jouer un grand rôle dans l’évolution de l’antrite.

Les pédiatres en général ne se rangent pas à l’opinion suivant laquelle les signes généraux dictent la conduite opératoire et CATHALA résume l'opinion générale par cette formule: « Le drame est la carence de diagnostic clinique. » Nous assistons alors à leur séparation en deux catégories : les interventionnistes, qui pratiquent systématiquement une antrotomie à

PTE VHS

tout enfant présentant une chute de poids et une élévation de température ; et les non-interventionnistes, qui demeurent sur leurs anciennes positions.

En mai 1939, GRENET et L’HIRONDEL eurent l’idée de tenter une ponction d’antre avec une aiguille de gros calibre (1 mm. 5). Ce moyen d’investigation avait été essayé, puis délaissé, onze ans plus tôt par FRIEs- NER et ROSEN en Amérique, qui avaient utilisé des aiguilles de calibre trop mince. Les résultats de cette ponction peuvent être considérés comme très intéressants, car elle permet de constater la présence de pus, l'existence d’une ostéite et de fongosités ; en second lieu, elle donne la possibilité de désinfecter lantre par lavage. Toutefois, ce moyen ne permet pas d’examiner l’antre tout entier, maïs seulement un certain espace de la paroi interne. L’HIRONDEL, dans sa thèse (1941), en a établi la technique et les indications.

Le 7 juillet 1942, LEVESQUE, PERROT et RENAULT insistent, à la Société de Pédiatrie; sur la facilité et l’inocuité de la ponction d’antre ainsi que sur son efficacité. Par contre, les lavages d’antre sont, à l’avis de ces auteurs, sans effet. Pour JANET-TURPIN, R. Boùr- GEOIS et G. FRANCK, le résultat de la ponction d’antre est un des meilleurs éléments du diagnostic: la nécessité de la paracentèse systématique du tympan ne s’impose pas à cause de la possibilité de cloisonnement des otites. À l'inverse des précédents, ces auteurs obtinrent de bons résultats avec les lavages d’antre, Mar- QquEZzY explique les défaillances de la ponction d’antre par la déshydratation de l’organisme du nourrisson.

Le MÉE juge inutile la ponction d’antre : d’après lui, les causes d’erreur y sont très nombreuses et par ailleurs l’antrotomie n'offre pas plus d’inconvénient que la ponction ; elle. permet en outre un diagnostic précis tout en constituant l’acte thérapeutique.

. Dans la réunion de la Société de Pédiatrie du 10 juin 1942, Le MÉE et TRAN Hu ont essayé de dégager les symptômes de l’antrite. Ils les ont réunis en trois groupes. Dans le premier groupe, ils réunirent les symptômes extérieurs qui constituent la triade symptomatique : courbe thermique, courbe pondérale et troubles digestifs ; ils insistèrent tout particulièrement sur la chute de poids et les vomissements. Dans le second groupe, ils intégrèrent les signes à interprétation discutable ou signes secondaires : le mouvement de la main à l’oreille, le roulement de la tête sur l’oreiller, le syndrome pâleur-hyperthermie ou signe de HALLÉ, l’augmentation de fréquence du pouls et l’insomnie : « une nuit d’insomnie est une indication opératoire d’urgence ». Enfin, dans le troisième groupe, ils comprirent les signes otitiques : la paracentèse exploratrice, la ponction d’antre et la radiographie du rocher suivant la technique mise au point par Paul BERNARD.

RiBADEAU-DUMAS, CHABRUN et FENARD précisèrent les indications opératoires. Ils établirent deux règles.

« Lorsque, chez un nourrisson qui souffre ou a souffert récemment d’une otite, on voit en dépit des soins locaux et de la paracentèse, l’état général s’aggraver sous l'influence d’un syndrome cholériforme ou d’une

lente atrepsie, on doit intervenir et pratiquer l’antrotomie bilatérale à la condition qu’un examen complet ne décèle aucune autre complication susceptible d'expliquer l’aggravation constatée. »

« Lorsqu'on voit survenir chez un nourrisson un syndrome cholériforme ou un état d’athrepsie qui menace gravement son existence et dont lexamen le plus minutieux et le plus complet ne permet pas de découvrir la cause, on est autorisé à pratiquer une antrotomie exploratrice bilatérale, même si les tympans ont paru normaux, même si la paracentèse n’a pas montré d’otite évidente. »

Tous ces pédiatres sont d’accord sur la nécessité de l'intervention chirurgicale. « Son urgence dépend de l’état général. »

Les résultats obtenus par CATHALA et LAPLANE sont très satisfaisants: le pourcentage des guérisons s’élève à 70 %.

LRU" | Da

ETIOLOGIE

L'étude de nos 34 observations permet d'établir certaines constatations qu’il nous paraît intéressant de dégager.

L'âge a-t-il une influence sur l’évolution de cette affection ? Nous pensons pouvoir répondre par l’affirmative à cette question. Le maximum de fréquence semble devoir être placé dans les sept premiers mois de la vie. Vingt-huit fois en effet l’antrite a évolué chez des enfants âgés de vingt jours à sept mois ; six fois seulement les malades avaient dépassé huit mois. Il faut insister sur la constatation que l’antrite se rencontre le plus souvent soit à trois mois, soit à six ou sept mois, âge qui reste le moment critique pour le nourrisson.

La débilité congénitale semble aussi favoriser l’apparition de l’antrite: nous la retrouvons dans 10 observations. Elle crée, en effet, un terrain apte à se laisser facilement envahir par l'infection : d’une part l’organisme de l'enfant n’est pas capable de réagir contre l'invasion des microbes et d'autre part il est, de plus, souvent privé de limmunité maternelle.

AUrRE PU

Le décubitus prolongé, presque impossible à éviter chez le nourrisson, est Une cause éminemment favorisante de la propagation de l'infection du rhinopharynx à l'oreille. Cette position donne en effet une direction verticale à la trompe d’Eustache : ce canal a son origine au niveau de la partie moyenne de la paroi latérale du cavum ; il se dirige en arrière, en dehors et en haut vers l'oreille moyenne, pour se terminer dans la portion supérieure de la paroi antérieure de la caisse du tympan. Le pus, tout naturellëment, emprunte ce canal pour atteindre la caisse.