DE LUCE

Les fumeurs à myéloplaxes amincissent de plus en plus la corticale, et peuvent l’entamer.

Les myélomes encochent souvent la.corticale en de multiples endroits donnant ainsi parfois des images assez analogues à celles que provoquent les métastases ostéolytiques et les cholestérinoses osseuses où le bord interne de la corticale peut prendre un aspect irrégulièrement ondulé.

Dans les angiomes et encore plus dans les sarcomes, la corticale est encochée, amincie sur une assez faible étendue.

A l’opposé de ces lésions, l’épaississement de la corticale s’observe dans les affections qui construisent de l’os.

La périostite hérédo-syphilitique provoque cette altération qui est encore plus marquée dans la périostite de la syphilis acquise, où la corticale empiète et tend à rétrécir très sensiblement la médullaire.

De même dans l’ostéomyélite syphilitique, la sporotrichose el le pian.

L’achondroplasie donne une corticale élargie en particulier à la partie moyenne des diaphyses.

La tuberculose quérie laisse comme séquelle une corticale élargie et plus opaque.

Dans certains cas cet épaississement peut combler la totalité de la médullaire : tel est le cas de l’ostéopétrose qui donne cet aspect tant aux os longs qu'aux os plats.

L’ostéomyélite chronique, secondairement ou d'emblée, réalise un aspect souvent irrégulier.

Les métastases ostéoplastiques élargissent aussi la corticale.

Les troubles de structure de la corticale sont assez peu variés. L'aspect le plus fréquent est une apparence lamelleuse, feuilletée. D’autres fois on peut voir des stries claires ; et enfin il est possible d'observer dans la corticale comme partout ailleurs, des

plages claires que nous verrons ultérieurement.

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L'aspect feuilleté de la corticale peut se présenter sous deux formes bien différentes. Cette image est formée par la juxtaposition de petites bandes opaques, fines et allongées ; dans certains “as leurs contours sont flous, cotonneux, dégradés ; dans d’autres au contraire ils sont nets, malgré quelques rugosités.

Dans le premier type on trouve

— la Maladie de Paget où cet aspect lamellaire se voit dans les formes encore peu étendues,

— l'ostéite fibreuse localisée ou généralisée.

Dans le deuxième type, aux contours plus nets, on rangera

— l’ostéomyélite chronique, où les différentes bandes sont irrégulières, semblant même parfois formées par des taches claires allongées dissociant le tissu compact ;

— la périostite hérédo-syphilitique ;

— les sarcomes ostéogéniques déterminant un aspect feuilleté très particulier par apposition de plusieurs bandes minces souvent un peu ondulées, concentriques. Cet aspect est une forme de début qui rapidement disparaîtra par extension de la tumeur.

— le sarcome d'Ewing donnera souvent une striation parallèle dans la corticale qui indique l’extension du processus néoplasique.

— l’'Hémo ostéopathie de Cooley produirait une striation analogue mais généralisée à la corticale de tous les os longs.

La corticale est susceptible de montrer d’autres images traduisant un trouble de l'architecture. Ainsi dans l’ostéopsathyrose on observe des striations perpendiculaires au grand axe de la corticale.

Enfin, diverses observalions ont été publiées sous le nom de Syndrome de Milkmann caractérisée par une bande claire étroite, orientée perpendiculairement à l’axe de l’os et à point de départ cortical, où l’on note à son début une imâge de fissure en coup

d’ongle.

Médullaire

L'étude de la médullaire sera en grande partie simplifiée par celle que nous venons de faire de la corticale. En effet les troubles généraux dont elle peut être atteinte ont lésé l’os de telle sorte que radiologiquement la corticale apparaît soit comme diminuée, soit comme élargie, ce qui peut entraîner une modification inverse de la médullaire, mais sur lesquelles nous ne reviendrons pas.

À l’opposé de ces manifestations généralisées, la médullaire est le siège fréquent, mais non exclusif, d'images claires ou opaques, de dimensions assez réduites par rapport à la longueur d’un os long.

Schématiquement, nous opposerons deux types d'images

— Le premier type dit tache ou plage opaque dont la caractéristique essentielle est de ne pas se laisser traverser aussi facilement que les parties voisines par les rayons X.

— Le deuxième type dit plage claire, qui se révèle par une zone plus transparente, dont la structure a disparu, en remarquant toutefois que l’on continue à voir la structure de los qui se projette dans l’aire de cette tache.

Ces deux catégories d’images présentent à étudier

— Jeur taïlle,

— leur nombre, unique ou multiple,

— leur limite, nette ou floue,

—— les réactions périphériques, soit condensante, soit raréflante.

Les plages opaques semblent plus simples à étudier et nous les passerons d’abord en revue.

Le sarcome ostéoplastique donne une plage unique de densité uniforme, dont les limites arrondies et floues ne' peuvent être

précisées avec netteté ; mais surtout son extension dans le tissu

CNED

voisin qui reste normal est rapide et appréciable sur des clichés ‘successifs.

Les métastases ostéoplastiques se traduisent par des plages multiples infiltrant plusieurs os, en particulier les corps vertébraux. Ces taches irrégulières ou arrondies ont des contours parfois nets, mais le plus souvent flous. Leur structure est très particulière. Exceptionnellement il s’agit d’une tache homogène. Parfois dans un même os on trouve plusieurs plages arrondies dont les bords sont dégradés, un peu flous. Plus souvent on a un aspect pommelé formé par la juxtaposition de multiples petites ombres rondes et floues, laissant entre elles de petites zones un peu plus claires, dont l’ensemble peut rappeler la Maladie de Paget.

L’ostéopoecilie se traduit par un semis de taches opaques et lenticulaires de 1 à 8 min. de diamètre qui parsèment surtout les épiphyses et se distribuent selon l’axe de l’os ; on peut voir auss: des traînées plus opaques sur les diaphyses.

Certaines images opaques sont dues aux séquestres 1 peuvent se former au cours de différentes ostéites.

Elles sont caractérisées par leur opacité et leur limitation progressive. Le plus souvent ces images tranchent très nettement sur l’opacité du tissu osseux voisin. Cependant, tantôt elles sont peu intenses, tantôt elles sont au contraire très opaques, comme de Pivoire.

Au début de leur apparition, il s’agit d’une ombre dont les contours sont flous, limités sur une zone, mais absents dans la majeure partie. Puis progressivement cette limitation devient plus apparente, plus nette et finalement le séquestre s’isole complètement de Pos voisin.

Les séquestres sont rares dans la fuberculose et n'apparaissent qu'au cours de certaines ostéites telles que les spina ventosa,

les ostéites caverneuses.

Dans le spina ventosa, les séquestres sont très volumineux et correspondent à presque tout le tissu osseux atteint. Si l’évolution se prolonge on observe à la place de cette image unique, plusieurs fragments opaques irréguliers.

Au cours des ostéites caverneuses, les séquestres restent de petite taille.

Enfin les séquestres sont fréquents dans la tuberculose des os plats, bassin, crâne, côte, clavicule.

Au contraire de la tuberculose, lostéomyélite s'accompagne très souvent de séquestres.

Ils sont d'apparition assez {ardive, de forme allongée, lamellaire, tantôt leur structure est analogue à celle de los voisin, d’autres fois ils donnent des images très opaques, ou une alternance de plages claires et opaques.

Dans la syphilis, les séquestres sont rares, restent toujours de très petite taille, d'aspect déchiqueté et poreux. On en rencontre surtout dans l’ostéomyélite syphilitique et dans les gommes de la voûte du crâne.

L'actinomycose produit de petits séquestres dans une cavité irrégulière.

L’intoxication phosphorée produisant la nécrose du maxillaire donne un vaste séquestre qui correspond à la partie nécrosée.

D’autres fois on a observé des séquestres du maxillaire inférieur de taille beaucoup plus petite au cours de nécroses secondaires à la curiéthérapie interne.

Enfin, dans les plages claires de la Zymphogranulomatose maligne, il est possible de trouver de petites ombres opaques et déchiquetées correspondant à quelques débris osseux.

Les plages claires sont parfois difficiles à étudier et à reconnaître, parce que souvent elles sont moins apparentes et présentent souvent des caractères moins tranchés.

Tout d’abord il faut signaler que normalement différentes z0-

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nes osseuses peuvent sembler plus claires que les parties voisines, mais cet aspect est bilatéral.

Ce sont :

l'angle du maxillaire inférieur,

la grosse tubérosité de Phumérus,

la fosse olécraniénne,

l’angle olécranien du cubitus ; l’apophyse styloïde radiale,

- lPacromion ; lPextrémité externe de la clavicule sous forme d'un triangle à base acromiale,

—— la partie supérieure de l'aile iliaque,

— le grand trochanter,

— parfois une zone triangulaire située immédiatement sous les deux épines tibiales,

-— sur le profil des condyles fémoraux, une zone assez claire en secteur de cercle située en avant de l’image des condyles,

— la moitié externe du cuboïde et le tiers voisin du calcanéum.

Nous signalerons également que la visibilité particulièrement accusée de l’interligne des articulations vertébrales postérieures, peut indiquer la présence dans le corps vertébral de masses claires dont les contours sont parfois difficiles à préciser.

Nous classerons les plages claires suivant les caractères de leurs images.

Dans certains cas les limites sont nettes, bien marquées et il n’y a pas de réaction osseuse périphérique.

Les chondromes forment le plus souvent des images multiples sur la diaphyse des os courts, et aussi dans les épiphyses des os longs. Leur forme est arrondie ou ovalaire ; ils peuvent avoir une structure alvéolaire et s’accroissent lentement.

Les kystes osseux donnent des plages ovalaires, parfois effilées ou moins régulières à une extrémité. Leur siège est diaphysaire, mais cependant assez proche de l’épiphyse fertile.

Les kystes hydatiques sont arrondis, ayant tantôt un aspect multiloculaire, tantôt un aspect en grain de raisin.

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Les tumeurs à myéloplaxes ont des limites nettes. Cependant du côté diaphysaire, elles peuvent avoir un aspect un peu dégradé, tandis que les zones sus articulaires que respecte la tumeur peuvent devenir plus opaques. Souvent cette plage peut être traversée par quelques lignes osseuses assez régulières décrites sous le nom de « travées de refend ». Quand l’activité de cette tumeur s'arrête il est possible d'observer une calcification locale qui lui donne un aspect plus compact et encore mieux limité.

Les angiomes des os longs forment des plages claires, en bulle de savon.

Le mycétome réalise des plages claires arrondies, multiples, laillées comme à l’emporte-pièce et qui siègent dans les métatarsiens et les os du tarse.

Une gomme syphilitique donne une plage ovalaire bien limitée ct qui progresse vers la périphérie. Dans lhérédo-syphilis on peut observer des taches polycycliques, qui peuvent, lorsqu'elles sont très petites et nombreuses, produire un aspect vermoulu.

L'ostéoporose perlée ou miliaire se traduit par de petites taches claires lenticulaires disposées sans ordre apparent et à localisation plus spécialement épiphysaire. On l’observe parfois spontanément, mais aussi assez souvent elle apparaît à la suite de fracture dont la consolidation est longue, et siège alors à l’épiphyse distale.

Le lupus pernio et le sarcoïde de Beck donne des aspects analogues, par de petites taches d'apparence kystique.

Les plages claires de la lymphogranulomatose maligne sont du même type, mais peuvent contenir parfois quelques minimes débris osseux.

D’autres plages claires bien limitées peuvent s'accompagner d’une réaction périphérique se traduisant par une mince bande opaque qui cerne l’image claire.

L'aspect le plus typique est fourni par l’abcès de Brodie, ainsi

que par les mycoses.

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Dans les chloro-myélomes, la mince bande opaque que lon peut observer double le périoste.

Les angiomes de la voute cranienne ont une limite nette avec ossifications radiées.

A l’opposé de toutes ces images arrondies ou ovalaires, il a été observé des bandes claires transversales ou obliques, à point de départ cortical, dont les bords sont nets et marqués par une mince bande opaque. La direction de ces bandes est généralement perpendiculaire à l'axe de l’os étudié, et les sièges les plus variés ont été signalés. Ces cas pathologiques ont été rangés sous le nom de zônes de transformation de Looser et de syndrome de Milkmann.

D’aspect bien différent sont les plages claires à limites floues, dont les réactions osseuses périphériques sont plus irrégulières et peuvent pour une même maladie se produire ou être absente.

Dans le sarcome ostéogénique on observe une lacune floue, diffuse, dont l’extension se fait rapidement.

Le sarcome d'Ewing donne une tache analogue qui s'étend un peu moins vite, et refoule le périoste sans le détruire ; on peut alors voir un stade terminal où l’os est complètément évidé, limité seulement par un fin liseré peu opaque.

Les plages claires de l’ostéite fibreuse, sont inégales, ovalaires ou polycycliques. Leurs contours dégradés peuvent s’entourer de résorption osseuse périphérique. Il faut d’ailleurs remarquer que ces plages peuvent être traversées par quelques images de travées osseuses et peuvent prendre dans l’ostéite fibreuse généralisée une structure nettement alvéolaire.

Les plages formées par les myélomes sont multiples et siègent souvent dans plusieurs os ; leur taille est petite. Ovalaires, elles ont des contours flous, mais parfois nets et bien limités.

La xanthomatose osseuse, donne des images analogues mulliples, à contours très irréguliers, et très flous, mais peuvent

devenir plus nets, au cours de l’évolution.

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Les images des formes osseuses de la lipidose, multiples également seraient mieux limitées.

Dans les métacarpiens et les phalanges, les angiomes donnent des plages à limites floues, tandis que dans les vertèbres ils produisent une tache claire se marquant ou par la disparition de la structure normale ou parfois par un aspect tigré multi-alvéolaire.

Les angio-endothéliomes se traduisent par des plages multipes de structure souvent mulliloculaire.

Les métastases ostéoclasiques provoquent de nombreuses lacunes floues arrondies ou ovalaires, pouvant siéger dans tous les os et aussi bien dans la médullaire que dans la corticale. Souvent ces taches sont entourées d’une raréfaction périphérique. D’autres fois leurs contours peuvent être assez nets et même la périphérie peut être marquée d’une bande opaque, en particulier au niveau des côtes.

L’actinomycose se traduit par l’apparition d’une plage claire à point de départ périphérique, dont les bords sont flous. Cette lacune s’étend lentement et gagne progressivement le tissu spongieux.

Dans l’ostéomyélite aigue ou subaigue, on peut voir des taches, plutôt centrales que périphériques, à bords flous souvent irréguliers, déchiquetés, qui ne sont d’ailleurs que des signes accessoires.

L’ostémyélite lépreuse produit un éclaircissement à limites flous dont l'extension est diaphysaire plus qu'éphysaire.

Il convient maintenant d'étudier d’une façon plus particulière les plages claires que l’on peut observer dans la zône sous-chondrale des articulations.

Le plus souvent il s’agit de taches claires arrondies ou ovalaires multiples dont les limites sont bien nettes et n’entament en aucun point la corticale. C’est dans les arthroses qu’il est le

plus fréquent d’observer un tel processus.

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L’arthrite hémophiique donne, d’une part dans l'épiphyse de multiples taches diffuses réalisant un aspect alvéolaire et marbré, et d’autre part sous le cartillage de petites plages claires arrondies ou ovalaires, allant jusqu’à la taille d’un petit pois, dont les limites sont nettement tracées. On peut d’ailleurs rencontrer beaucoup plus rarement de pareilles petites taches dans d’autres régions osseuses.

Dans le rhumatisme goutteux on observe des taches claires sans structures, à contours assez nets. Elles siègent le plus souvent à l’angle articulaire d’une épiphyse. Parfois elles confluent et leur limite prend alors un aspect en « zig-zags >» comme érodé. Ces taches claires peuvent également siéger dans la médullaire ; elles peuvent aussi entamer le bord externe de la corticale, sous forme d’une encoche semi-circulaire siégeant de préférence à l'angle articulaire d’une épiphyse.

Le rhuma«tisme tuberculeux peut donner un aspect qui serait caractéristique. C’est dans la tête des phalanges de petites plages claires à contours flous, entourées d’une mince bande opaque. Le tout s'étend progressivement et finit par effondrer le cartillage, sans qu’il y ait production d’une arthrite tuberculeuse classique. À ce sujet, il faut d’ailleurs signaler les ostéites tuberculeuses à forme de caverne avec séquestre central. Cette lésion de siège diaphyso-épiphysaire peut aussi s’observer dans la zône sous-corticale de l’articulation, et est de plus caractérisée par la présence d’un petit séquestre dont la limitation devient de plus en plus nette au cours de l’évolution. Non traitée, cette forme évolue vers l’extension articulaire ou la fistulisation.

De plus les ostéoarthrites tuberculeuses ont le plus souvent un début osseux qui, si la lésion est vue assez tôt, se traduit uniquement par une zône un peu plus claire, se continuant de façon insensible avec les zônes saines et qui n’est hien mis en évidence que par comparaison avec l’articulation homologue

saine,

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La hanche et l’épaule peuvent être le siège d’ostéochondrite où le noyau osseux représentant la tête est le siège de plusieurs taches claires, mal limitées, à contours flous, irréguliers. Elles peuvent même confluer et donner un aspect de tête fragmentée. Au cours de l’évolution cet aspect disparaît, la structure redevenant normale.

On a signalé, sans étiologie précise, dans le col de l’astragale et sous le cartillage articulaire quelques cas de plages claires dont les limites étaient irrégulières et le centre opaque.

Dans lostéomyélite juxta-épiphysaire on voit une zône claire mal limitée, perdant progressivement sa structure en même temps qu’elle s’étend et pénètre l’article provoquant une arthrite suppurée secondaire. Elle réalise ainsi l’image d’une plage claire mal limitée en communication avec l’articulation.

Un aspect analogue est produit par d’autres arthrites aigues. Mais les plages y sont de plus petite taille, multiples, à bords flous. Elles peuvent apparaître d'emblée sous forme d’encoches articulaires, ou être primitivement isolées de l'articulation et n’y pénétrant que par effraction. À ce moment, elles prennent alors le plus souvent une forme semi-circulaire et ont été décrites sous le nom de destruction en coup d’ongle, d’encoches ou d’ulcération, suivant leur importance.

Si ces ulcérations peuvent se voir au cours de toutes les arthrites aigues, il est des formes où elles peuvent réaliser un aspect particulier.

Nous venons de voir celui de l’arthrite ostéomyélitique.

Dans les arthrites gonococciques comme l’ont montré d’une part H. Mondor, et d’autre part Porcher et Aboulker, ces plages claires restent de petites dimensions ; parfois elles sont réduites à une dentelure irrégulière peu opaque et à limite floue. Très rares dans les arthrites tuberculeuses, des encoches claires ne

s’observent que dans certaines formes, comme nous l’avons déjà