III. — FAITS CUNIQUES

Ces conclusions que nous impose l'expérimentation demandent pour être consacrées l'observation des faits cliniques. Dans ce paragraphe, nous groupons ces derniers comme dans le paragraphe précédent les faits expérimentaux, c'est-à-dire suivant le point dominant: trouble de fonction biliaire, trouble de fonction pancréatique, ou trouble de résorption intestinale, de façon à établir entre eux les comparaisons qui s'imposent. La plupart de nos observations ont pour elles le contrôle anatomiquesoit àlasalle d'opérations, soit à la table d'autopsie; les autres moins nombreuses ont pour elles l'évidence clinique irrécusable. Ainsi seulement nous nous croirons en droit d'établir sur les résultats qu'elles nous ont permis

de recueillir, les bases d'une coprologie clinique utile à Texploration fonctionnelle de l'intestin.

1' Cas où TexcrétioD biliaire est supprimée ou seulement diminuée, soit par obstacle au cours de la bile, soit par défaut de sécrétion.

Observation I

Calcul enchfttonné dans le cholédoque. — Ictère chronique. — Fièvre bilioseptique. — Abcès aréolaires du foie. — Mort*.

F... Marie, âgée de 40 ans, couturière, entrait le 11 mai 1904 à THôtel-Dieu, dans le service de M. loP' Diculafoy, salle Sainte- Jeanne, au lit n^ 2i, pour une jaunisse persistante, datant déjà de 2 mois 1/2 environ. Cinq jours avant son entrée à l'hôpital, le vendredi 6 mai, vers une heure de Taprès-midi, elle avait été prise d'une grande douleur qu'elle localisait exactement à Tépigastre et qui la força à prendre le lit. Les souffrances étaient tellement atroces, nous raconte-t-elle, qu'elle se tordait sur elle-même, ne sachant quelle position prendre pour les atténuer. Enfin, dans le milieu de la nuit, elles diminuèrent d'intensité et à la suite de quelques vomissements glaireux et muqueux ; elle put reposer un peu. Le lendemain elle s'aperçut qu'elle avait jauni. encore davantage que les jours précédant cette crise, oîi déjà elle avait noté qu'elle avait une légère teinte jaune générale de tous les téguments. Le dimanche elle fut prise d'une assez forte épistaxis et son état resta stationnaire jusqu'à son entrée à l'hôpital, où le diagnostic fut facilité par l'ensemble symptomatique suivant : coloration de la peau et des muqueuses, décoloration des matières fécales, présence des pigments biliaires dans l'urine ; foie un peu douloureux surtout au niveau de la vésicule biliaire, vomissements. Il s'agissait d'une migration calculeuse avec arrêt dans le cholédoque d'un calcul plus volumineux que les autres. Quoique Fictére durât depuis un certain temps et que la crise récente de colique hépatique eût compliqué l'évolution de la tnaladie, l'état de cette malade ne semblait pasau premier abord très alarmant. Mais voilà que 2 jours après son entrée à l'hôpital, le vendredi 13 mai, elle fut prise le soir d'un grand frisson avec <îlaquement des dents qui dura au moins vingt minutes^ et fut suivi

d'ane grande élévation de température et de sueurs profuses. Ac • compagnant ce frisson, la malade se plaignait de vertiges, d'obnubi • Jation, de maux de tête,de bourdonnements d'oreilles et de hoquet.

Interrogée de plus près jusque dans ses antécédents nous, apprenons que ce n*est pas la première fois que cette malade est prise de semblables accidents. Il y a 12 ans, c'est-à-dire à Tàge de 28 ans, elle eut à plusieurs reprises des coliques hépatiques. Elle quitta vers Tâge de 32 ans la France pour aller habiter l'Algérie et tenir un commerce de vins. Là elle s'adonna à la boisson, et elle présente encore actuellement des signes d'éthylisme avéré. Pendant ce séjour en Algérie en Tannée 1896 elle eut une crise plus forte que les autres, et offrit à ce moment un foie gros et douloureux que l'on dut traiter par l'application de sangsues dont on voit encore la trace sur la peau de la région hépatique. En présence de ces anamnèses il est donc vraisemblable de penser que chez elle une adultération antérieure du foie par l'intoxication alcoolique a favorisé au cours d'une colique hépatique Téclosion des accidents bilioseptiques auxquels ils nous fut donné d'assister cette première fois et les jours qui suivirent.Elle présenta en effet un premier frisson le 13, puis de nouveau le 14,1e 16^ et enfin le 18 mai, jour où elle succomba.

A l'autopsie, il nous fut donné de constater dans le canal cholédoque un calcul gros comme une petite noisette enchâssé dans la lumière du conduit qu'il oblitérait totalement; quant au foie, sans vouloir insister ici sur les détails de structure anatomique qu'il présentait, il offrait de vastes abcès aréolaires remplis de bile et de pus.

L'examen des matières fécales de cette malade, fait le 12 mai au point de vue de l'analyse quantitative et qualitative des graisses comparativement à un repas donné, nous a fourni les résultats suivants :

l** Utilisation 0/0: 49 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excréta; par conséquent 51 0/0 ont seulement été utilisées;

2^ Rapport des diverses parties des graisses excrétées : un tiers environ des graisses excrétées ont subi les décompositions qui les rendent plus facilement absorbables.

OBSBHVAnON II

Oblitération permanente da cbolddoqae par ganglion le comprimant an niveau du bile, peut-être cancer des voies biliaires? — Diagnostic opératoire.

Nous recopions ici la petite note que notre collègue Chevassu a bien voulu nous remettre sur le cas d'un malade du service de son Maître H. le D^ Quenu, dont il nous avait demandé d'examiner les fèces dans on but diagnostic.

Ictère chronique établi depuis 5 mois; début, phénomènes douloureux que le médecin de la consultation de l'hôpital Cochin traita de coliques hépatiques frustes. Une légère rémission il y a 2 mois, à la suite d'un traitement intensif par ingestion d'huile d'olïve. Ictère par rétention typique. Fèces décolorées. Démangeaisons très vives. Amaigrissement de 30 livres eu six mois.

Laparotomie sans diagnosticfertne. Vésiculepetitejle cholédoque, normal, a pu être exploré jusqu'à son embouchure duodénale.

Dans I épiploou gastrohépaliquc, vers le bile du foie des ganglions assez durs, et tout contre le bile, une masse formée peut-être par des ganglions, peul-étre par un néoplasme des voies biliaires. Rien au pancréas.

Fermeture' du ventre sans aucun essai d'extirpation, ni d'opération palliative,

Guérison opératoire simple.

Pendant quelques jours, du 10^ au 12' après l'opération, les selles ont paru un peu moins blancbes, légèrement grisâtres.

A son départ de l'hâpital, l'ictère persistait; les matières étaient complètement décolorées; l'amaigrissement avait progressé.

Voici ce qu'a donoé chez lui l'examen des matières fécales correspondant à un repas compose de 500 gr. de lait, 100 gr. de paia et oO gr. de beurre.

l" Utilisation 0/0 : 53 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excréta, par conséquent 47 0/0 ont boulement élé utilisées;

2<* Le rapport des diverses parties des graisses excrétées s'est montré le suivant:

TlfEfÇ?»':

Observai ION III Oblitération calculeuse du cholédoque.

D..., relieur, 52 ans, salle Saint-Christophe, lit n"" 17.

Entre le 3 août pour se faire soigner d'un ictère consécutif à des coliques hépatiques.

Antécédents : fièvre typhoïde à Tâge de 12 ans.

Il y a 16 mois, en mars 1903, l''e crise de coliques hépatiques. Durée de la maladie, 15 jours; crises fréquentes (douleur violente dans rhypocondre droit, puis dans tout le ventre); vomissements abondants, alimentaires; durée, 3 heures.

Le lendemain il constate de la jaunisse; celle-ci disparaît petit à petit, mais survient de la diarrhée; les fèces ont une coloration normale.Pendant quelques jours il a des crises semblables, avec douleur d*épaule. Traitement : régime lacté et viandes blanches.

Le 1®' juillet 190i, nouvelle crise douloureuse ; au cours de son

travail, violente douleur au niveau delà vésicule biliaire irradiée

dans le ventre, les lombes, Tépaule; il est couvert de sueurs froides

et éprouve la sensation qu'il va se trouver mal. Vomissements ;

crise qui dura 7 à 8 h. environ. Le lendemain, nouvelle crise et

apparition d'un ictère franc que le malade présente encore à son

entrée.

Cet ictère est très accentué et l'a décidé plutôt que la douleur à

venir à l'hôpital. Cependant 'il se plaint encore d'un endolorissement général de tout l'abdomen et d'une douleur exquise siégeant à l'union de la 9? côte et du bord droit du grand droit de l'abdomen, région de la vésicule. Urines uoires, sirupeuses, avec réaction de Gmelin très nette. Matières argileuses, franchement décolorées, fermes, nullement diarrhéiques, comme lors de la première crise. Réaction acide.

Le lendemain de son entrée,vers 5 heures du soir,grand frisson et température à 3Q<^ 8 d'une durée de 2 heures. Apr<^s cessation momentanée de la fièvre et des douleurs, pendant 2 jours, de nouveau le même syndrome. Il ne s'agit pas dans ce cas de la fièvre bilioseptique, rien n'y fait songer, c'est évidemment là ce que M. le P' Dieulafoy a décrit sous le nom d'accès fébrile satellite de la migration calculeuse, et le corps du délit est du reste retrouvé les jours suivants dans les excréta. Guérison rapide.

GaULTUE 10

Les matières fécales ont été examinées à deux reprises différentes :

a) Au moment de l'entrée; le malade était au régime lacté de rhôpital.

1« Vlilisation 0/0:

Nourriture Graisse Poids des fèces fratchsi Poids des fèces sèches Graisse des fèces

sut. 250 de lail 82 gr. 46 189 gr. 61 gr. 27 gr'.

En d'autres termes:

32,7 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excréta, par conséquent 67,30/0 ont été seulement utilisées.

2^ Le rapport des diverses parties des graisses excrétées s'est montré respectivement 10 gr. 25 de G.N., 4 gr. A.G. et 2 gr. 75 de S. ou en pourcentage 75 0/0 de G.N., 15 0/0 d'A.G. et'lO 0/0 de S.

h) Les fèces ont été examinées une seconde fois, le calcul rendu, Tictère disparaissant, la réaction de Gmelin n'existant plus depuis deux jours dans les urines, les matières présentant une coloration jaunâtre, réaction à peine acide.

!<> Utilisation 0/0 :

Nourriture Graisse Poids des fèces fraîches Poids des fèces sèches Graisse des fèces

3 I. de lait 109 gr. 193 gr. 45 gr. 9 gr. 60

En d'autres termes :

8,85 0/0 seulement des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excréta, par conséquent 91,15 0/0 ont été utilisées.

2o Z/^ rapport des diverses parties des graisses excrétées s'es t montré respectivement 9 gr.60 de G. N., 1 gr. 70 d'A. G., 1 gr.l5 de S., ou en pourcentage7O,30/0deG.N.,17,7 0/0 d'A.G., 11,9 0/0 de S.

Observation IY Kyste hydatique du foie, compression des voies biliaires.

X..., 33 ans, garçon de magasin en nouveautés, auparavant garçon de caré pendant 10 ans. Entre à l'Hàtel-Dieu, salle St-Cbrîstophe, lit n" i. Fièvre typhoïde à l'âge de iS ans; pleurésie gaucbe avec épanchement il y a 3 ans. Excès alcooliques nombreux. Gastrite éthyljque antérieurement soignée.

Il y a un an, son ventre a commencé h grossir; il ne pouvait plus boutonner son gilet et fut oblige^ de le faire élargir; on note par ce fait que l'augmentation de volume du sujet porte surtout sur la partie supérieure de l'abdomen et sur le thorax. lia eu à cette époque un ictère sans fièvre; plus accentué au début, il se serait, au dire du malade, atténué;.cependant aujourd'hui encore il est ictérique; le front, les pommettes, les bras, le thorax, l'abdomen, tout est jaune. Les sclérotiques sont jaune serin, de même la face inférieure de la pointe de la langue.

Augmentation considérable du volume du ventre; cette augmentation porte peu sur les parties latérales, mais surtout sur la partie médiane; ce n'est.pas le ventre élargi dans les flancs en batracien; il tend plutôt à poinler en avHu t. El le est surtout marquée dans la portion sous-ombilicale; la base des côtes est considérablement élargie dans le sens a ntéro- postérieur, moins dans le sens transversal. Circulation collatérale très développée. A la pal pation, ventre dur, résistant, s'opposant à la pression ; aucune douleur réveillée. Cette dureté est due à une grosse tumeur occupant tout le ventre, se terminant it 3 travers de doigt au-dessous de l'ombilic par un bord tranchant, dur, qui s'étend d'une fosse iliaque à l'autre, descendant plus bas à droite qu'à gauche, ces deux parties étant séparées l'une de l'autre par une échancruro assez profond». La percussion montre que cotte tumeur appartient au foie ; elle remonte en haut jusqu'au mamelon.

/ périmètre, 91 cm. au niveau de l'appendice xy-

l phoide.

Mensuration } ombilicoxyphoïdienoe, 16 i/i.

I ombilicopubienne, 10 cm.

\ bord inférieur du foie à S cm. du pubis.

Pas d'ascite. Membres inférieurs amuigris, pas d'oedème. La tare

igmentée de volume; matité verlicale 6 à 7 travers de itité transversale difficile à déterminer, en i-aison de la tuominale ci-dessus décrite qui vient se confondre avec elle. 1 des poumons : congestion des bases, dyspnée légère. Etat an. Peu de troubles digestifs. Léger amaigrissement. Urientées, 3 1. 1/2. Peu de dépôts uratiques. Pigments biliaicre, ni albumine. Matières fécaies à moitié dures, décolo-

uff]^, individu dont la maladie remonte à une date diffivoir ; présentant quelques symptAmes digestifs assez effantunetumeur abdominale volumineuse.avec frémissement ! dans le flanc droit. Circulation veineuse collatérale, ictère, hypertrophie de la rate, absence d'ascite. II y avait éviun ou plusieurs volumineux kystes hydatîques du foie int les voies biliaires, et entraînant' l'ictère, chose assez lurs du hyste hydatique.

en des matières fécales fait après repas d'épreuve permit Lerque la proportion des graisses excrétées par rapport aux igérées était plus considérable qu'en temps normal, puisait environ 37 0/0 au lieu de 4 à 5 0/0 ; en d'autres lerivaJl 63 0/0 d'utilisées au lieu de 93 à 96 0/0. part le rapport des diverses parties des Kraisses excrétées tréde39 0/0 pourG.N. et 310/0 pour les graisses dédou*

ide fut opéré quelque temps après cetexameo et succomba ires à une hémorragie secondaire consécutive à l'opération, lie on constata qu'il existait dans le foie à droite un énorhydalique en pleine activité, gros comme une tête d'en- ^auche, il en existait un de dimensions un peu moindres ; 1 face inférieure en était un â°, tlétri, comprimant le canal le sans oblitérer complètement sa lumière. La substance ! était pour ainsi dire disparue devant l'envahissement de ismes parasitaires, et il ne restait plus que des îlots de foie !Dce normale. Cependant, sur des coupes htatologiques, on qu'il existait dans les points restants du parenchyme, qui piquepnent semblait s'être hypertrophié du côté de son irieur droit, des traces d'une cirrhose dont il était difficile ■ exactement la nature et le point de départ. La rate était

également le siège d*un kyste hydatique volumineux. Le pancréas macroscopi(|uement et microscopiquemeot était saiu.

Nous avions donc la confirmation anatomique du diagnostic clinique: destruction de la substance formatrice du suc biliaire par un kyste hydatique, et obstruction partielle à Texcrétion de ce suc par ce même kyste compresseur.

Observation V Ictôre catarrhal simple.

F.... Narcisse, âgé de 39 ans, garçon de cuisine, entre salle Saint- Christophe, Utn"" 2^, pour ictère le 17 juillet 1904.

Antécédents héréditaires : mère morte de dcvre typhoïde, père mort de rhumatisme articulaire aigu.

Antécédents pt?rsonneIs. A Tàge de 6 ans, angine diphtérique ; il y a 8 ans attaque de rhumatisme articulaire aigu d'une durée de 3 mois ; 2 ou 3 blennorragies.

Le Vt juillet, au cours d'une santé excellente, à la fin de son travail, le soir, il se sent mal à l'aise, courbaturé. Un peu de céphalée. Il se couche sans manger. Le lendemain, très fatigué, il se rend à son travail, maison constate qu'il est un peu jaune. Il rentre alors chez lui, vomit dans la journée, se couche, prend du lait et absorbe un purgatif. Mais Tétat nauséeux augmente; Tictère s'accentue ; il entre à THôtet-Dleu le 17 juillet. Aspect général : teinte uniformément jaune d'un beau jaune serin. Le malade se plaint de malaise, de courbature et de nausées,mais sans vomissements. Palpation douloureuse de labdomen^particulièrement dans la région hépatique. La percussion ne révèle pas d'augmentation de volumedu foie. La vésicule biliaire n'est pas perceptible. La rate est normale. Rien au poumon ; rien au cœur. Le pouls n'est pas ralenti; il bat à 80<>.La constipation est très prononcée ; les matières sont décolorées. Les urines foncées, vin de Malaga, présentaient la coloration caractéristique de Gmelin par l'addition de l'acide nitrique. Ni albumine, ni sucre.

En résumé il s'agissait d'un malade qui présentait pour la 1'^ fois de sa vie te syndrome ictère au complet. L'apparition assez rapide de cet ictère avec courbatures, malaises, et vraisemblablement léger état fébrile au début que nous n'avons pu constater, permet de porter sans hésitation le diagnostic d'ictère catarrhal, sans notion étiologique bien nette.

Le a juillet, l'iclère s'atténue de plus eu plus.

La réaction de Gmelin est inappréciable ; le malade ayant uriné â litres 3/4, la température est descendue à 36*6 ; la constipation est opiniâtre.

â3 juillet. L'ictère est presque entièrement disparu, sauf aux conjonctives. Les matières fécales sont toujours décolorées; la réaction de Gmelin n'existe plus.

28 juillet. Très léger état ictérique persistant aux conjonctives. Matières fécales toujours décolorées. Les urines ne présentent pus de réactiun de Gmelin. Le malade a commencé à manger la veille au soir, L'état général est bon : il se sent beaucoup mieux.

29 juillet. Toujours fèces décolorées. Le malade va bien .

Le 2 août. Fèces se recolorent. L'état général est de mieux en mieui ; l'appétit est revenu, et se sentant guéri, cet bontme quitte l'hdpital 4 jours plus tard.

Nous avons pu faire chez cet homme l'examen des matières fécales à 2 phases de sa maladie; à la 1*^ le 19 juillet, alors qu'il existait une oblitération plus ou moins complète, mais sûre, du canal cholédoque par le fumeux bouchon muqueux de Virchow, ou des voies biliaires iiilrahépa tiques par une Ingère desquamation épilhéliale (angiocholite catarrhale); et aussi à la seconde, le 3 août, alors que les matière^ étaient apparues à nouveau recolorées de la veille.

Dans le l*^' cas. le malade ayant pris un repas comprenant environ 40 gr. de graisse d'un régime lacté, nous avons retrouvé dans les fèces environ 11 gr. 50 de graisses non résorbées, c'esl-à-d ire 29U/0 ; 71 0/0 ont donc seules été utilisées. Quant à l'analyse qualitative des graisses, elle nous a donné Gxactcmcntpourlcs llgr. 50 d'extrait cthéré total 7 gr. 65 do G.N., 2 gr. 83 d'A.G. et 1 gr.02 de S. ; autrement dit, dans les graisses excrétées, environ 1/3 avait échappé au dédoublement et les 2 autres tiers représentaient des graisses neutres, c'est-à-dire non assimilables.

Dans le 2* cas, le malade ayant été soumis à un repas d'épreuve comportant environ 106 gr.de graisses, nous n'avons

plus retrouvé dans les fèces que 14 gr. 80 de celles-ci non digérées, c'est-à-dire encore environ 13 0/0; c'est à-dire que 87 0/0 ont été utilisées; nous nous rapprochions de la nor> maie. De même l'analyse qualitative nous a fait voir qu'il y avait 37 0/0 de G.N.au lieu de 24 0/0,cljiffre normal, et que par conséquent les acides gras et les savons étaient pour 630/0 dans la composition des graisses excrétées, chiffre qui se rapproche un peu de la normale 75 0/0. Il semble donc que, chez ce malade atteint d'ictère catarrhal en apparence guéri, la fonction biliaire ne fut pas encore tout à fait normale, et resta pour un temps que nous n'avons pu déterminer au-dessous de son rôle.

Obsbrvation YI Ictère catarrhal.

Cette 6<^ observation a encore trait à un ictère catarrhal, cliniquement diagnostiqué, mais sans constatation anatomique.Nous ne les avons publiées que parce que nous pourrons les appuyer tout à l'heure sur 2 observations semblables de F.Uùller,aucours desquelles Tautopsie permit de reconnaître la nature exacte de lafTection.

Il s'agit ici d'une jeune bonne de 24 ans qui occupa au mois de juin 1904 le lit n^ H de la salle Sainte-Jeanne dans le service de mon maître M. te P' Dieulafoy, à THôlel-Dieu.

Elle souffrait depuis déjà un mois environ de douleurs dans Thypocondre droit et dans le bas ventre quand elle s*aperçut quelques jours avant son entréeà Thôpital, qui avait lieu le 2juin 1904, qu'elle était jaune sur tout le corps. Cette jaunisse était facilement constatable dès que nous la vîmes pour la 1'*» fois, et c'était pour ainsi dire le seul symptôme qu'elle présentât.

A l'âge de 16 ans elle semblait avoir eu des crises d'asthme; elle a toujours été une dyspeptique, vraisemblablement une hypersthénique, car elle nous signale une violente douleur gastrique survenant 2 à 3 heures après le repas, s'accompagnant parfois de vomissements, qui ]asoulagent,en toutcasd'aigreursetde renvois acides,et l'appétit est conservé, plutôt exagéré. Elle porte sur la jamt>e gauche les traces d'un ulcère variqueux qu'elle a fait soigner à l'hôpital

de Saint-Germain-en-Laye, il y a 2 mois. Enfin elle offre, localisées dans le sens d'extension sur les membres supérieurs et sur les membres inférieurs, des taches de bougie, caractéristiques du psoriasis.

Le foie est à peine augmenté de volume et nullement douloureux à la percussion. La rate est normale. L examen des organes thoraciques ne fait rien découvrir d'anormal. Les urines sont iclériques, et présentent la réaction caractéristique de Gmelin. Les matières sont diarrhéiques et à peine décolorées.

Le diagnostic vraisemblable, et qui fut porté par M. le P' Dieula foy, fut celui d'un ictère simple, parce que Tictère était le symptôme leplusapparent ; d'un ictère catarrhal, le catarrhe n'intéressant que les petits canaux biliaires intra-hépatiques, les gros canaux extra-hépatiques étant apparemment respectés, ce qui expliquerait que la bile résorbée au niveau des petits canaux oblitérés produisit l'ictère, mais qu'elle colora encore les matières, parce qu'elle pouvait continuer k s'écouler encore en assez grande quantité dans l'intestin par ceux qui étaient libres.

Après un séjour de quelques semaines à l'hôpital, cette malade sortit guérie.

L'examen des matières fécales nous fît voir, après un repas d'épreuve contenant 60 gr. de graisses environ, que 17 gr. n'avaient pu être résorbées, ce qui représentait 28 0/0 de graisses excrétées, en conséquence 72 0/0 avaient pu être utilisées.

Quant au rapport existant entre les diverses parties des graisses excrétées, nous avons pu constater qu'il était le suivant : lO gr. 70 pour G. N.; 4 gr. pour A. G. et 2 gr.30 pour S; ce qui revient à dire qu'ici encore 1/3 seulement de graisses excrétées ont été décomposées et les 2/3 ont passé dans l'intestin à l'état de graisses neutres.

)étit diminuaDt et les forceB s'en allanl, un délire tran- 'tnslalla, le pouls devint filiforme, ralenti, la tempeomba à 35"; mort,

topste, on put constater sur la muqueuse du duodénum et omac de nombreuses ecchymoses; par ailleurs rien. Dans le olédoque existait un calcul biliaire obliti^raat totalement la et du volume d'un haricot. Au-dessus de ce point, dilatation s biliaires remplies par un liquide muqueux clair un peu lans les voies biliaires hépatiques également dilatées d'au- :s calculs. La vésicule est dilatée, prête à éclater sous la d'un liquide clair jaunâtre et muqueus. ParencbymedufoJe 3live permettant de reconnaître une prolifération conjoucne dégénérescence graisseuse des aciui. Larate est augmen- )lume, de consistance moyenne, brun foncé. Le pancréas grossiers, durs,acini bien développés, d'apparence absolurmalfl. Voies d'excrétion partout perméables.

Observation Vni (i) Lithiase biliaire et cirrhose hépatiqne.

eph,38 ans. Pendant son service miliiaîrc, de li à 25 ans, rt de lièvres intermittentes, à â7 ans d'inflammation des >. La maladie actuelle a débuté il y a 6 semaioes. Violente lombaire et crise gastrique. Au bout de 4 jours, apparition re qui fut remarqué d'abord aux yeux. Par moment, le oyait jaune et alors ne pouvait plus distinguer les couleurs es. Une coloration jaune de la peau à plusieurs reprises minué pour quelques jours, quand des douleurs aiguës, iques,se sont présentées encore à i reprises. En dehors do s, de démangeaisons cutanées intolérables et de douleurs es ae présentant par intervalle, le patient ne se plaint de e. L'appétit est bon ; la défécation se fait régulièrement us fois par jour.

i du même ouvrage de F. Mflller,

A son entrée dans le Juiius hospital, il est d'une couleur ictérique intense. La musculature est solide. Les organes thoraciques sont normaux. Le foie est augmenté de volume ; il déborde â travers de doigt au-dessous des fausses côtes. La consistance est dure, avec bord net, facile à palper. La rate est augmentée de volume. Le foie est sensible. Pas de ganglions. La température et la respiration sont normales. Le pouls bat de 64 à 72.

Les selles ont une consistance de pommade blanc jaune ; on n*y trouve, même après Texamen le plus attentif, aucune trace d'acides biliaires ou de matières colorantes biliaires.

Les urines sont couleur de bière, 2300 ce. Poids spécifique 1012- 1016, avec petite quantité d'albumiue. Nombreux leucocytes jaunes et cylindres. Le sujet mange de grand appétit des quantités extraordinaires d'aliments. Il n'est dégoûté d'aucune espèce, et pourtant au début, quand les aliments sont mélangés, il diminue de poids, 59 à 57 kgr. ; mais plus tard quand on lui donna une alimentation plus appropriée, pauvre en graisse et plus riche en hydrates de carbone, il retrouva son poids primitif et se maintmt autour de 58 kg. 1/2.

Dans la nuit, violente colique hépatique. D'autres crises se succédèrent accompagnées d'augmentation de la température et de ralentissement du pouls conlirmant le diagnostic de cholélithiase. Ce diagnostic était encore corroboré par ce fait que le poids du corps s'élevait a 58 kgs 1/2 quand la nourriture était réglée. L'état du malade ne changea pas d'une façon légère.

Au cours de son ictère, une analyse chimique qualitative des graisses des fèces donna pour le rapport des diverses parties excrétées les chiffres suivants :

Observation IX (1) Kyste hydatique du foie.

H... Dorothée; laveuse, 24 ans, souffrait de l'estomac depuis long-

(1) Toujours empruntée à P. Mûller.

- lise -

uent douleurs piquantes dans la région du foie; dys- ■menls, grande fatigue. Entre à rii6pital avec une le intense. Le cœur et les poumons sont normaux. La est augmentée de volume. La matité hépatique se li^e inamillaireà4'^>°. au-dessous des fausses côtes, la surface du foie est lisse et résistante. La rate n'est de volume. Les veines deTabdonneu sont dilatées. Les lent de temps en temps, mais pas tous les jours, des nies biliaires. Les fèces sont quelquefois complètes ; d'autres fois elles sont riches en matières coloe. Peu de troubles de digestion, riiôpital une l'« fois, elle y rentra pour œdi^me dos le temps apràs. Le foie avait augmenté de volume ; i le poumon en haut et s'étendait à 7°" au-dessous des Iroite. Pendautson séjour àrh(^pital,lc foie augmenilume ; elle présente des lii^morragies gingivales et et une petite hémorragie sur lacorde vocal^ gauche, contenaient que peu d'bydrobilirubine, quelquefois inlôt elles étaient complètement, tantôt seulement en es. La contenance en matières colorantes biljairesde onstanté. Letat général de la malade empira rapidejf jaune de la peau devint inteuse, passant à la teinte malade au bout de quelques jours succomba.

ualitalivedes graisses des fèces de cette femme do constater que le rapport entre les diverses lisses excrétées était :

t constater : ascite jaune ; le fond de la vésicule t au côlon transverse. Dans le lobe droit du foie se le hydatique du volumed'une tète d'enfiint. Ce kyste une membrane épaisse, jaune, qui était détachée en B par une vaste hémorragie. De même il y avait une tsidérable dans la vésicule biliaire tri>s dilatée. Lé tre renvoyé dans te duodénum, cela indiquait la libre

circulation dans les voies biliaires extrahépatiques; l'intestin était rempli de sang jusqu'au cœcum. Dans le gros intestin, il n'y avait pas de sang, mais des matières fécales sans bile, totalement décolorées. Ce qui restait de parenchyme hépatique était hypéréraié et présentait un caractère déjà considérable d'hypertrophie du tissu conjonctif. L'augmentation de volume de larateétaitmanireste; celle-ci étaitépaisse,dure et tendre. Le pancréas était en apparence normale; Les conduits pancréatiques étaient perméables et nullement dilatés.

Observation X (1)

Carcinome de restomac et du foie

St. Angélica, 40 ans, depuis 24 ans souffre d'ulcère d'estomac ; depuis 18 mois présentait des troubles digestifs intenses, et 3 semaines avant son entrée à Thôpital apparition d'un iatère. Diminution des fèces. A son entrée à l'hôpital, on constate son amaigrissement considérable et un ictère très prononcé. Les organes thoraciques sont normaux. La matité hépatique est augmentée de ô'^"*. au-dessous des fausses côtes. Au-dessous du rebord hépatique, tumeur inégale et dure. La matité de la rate est normale. Les urines contiennent beaucoup de matières colorantes biliaires, peu d'acides; les selles sont régulières et ressemblent à de la colle. La température est normale. Le pouls, petit, bat à 80 ou 120. A la suite d'ingestion de pilocarpine, il se produisit chez elle des sueursprofusesqui, recueillies, montrèrent une coloration jaune intense et donnèrent la réaction typique de Gmelin. Pas de matières colorantes dans les crachats, ni dans la salive.

L'analyse qualitative des graisses des fèces permit de constater que le rapport des diverses parties des graisses excrétées était le suivant :

3,500/0 de G. N., 44 0/0 de A. G., 52,5 0/0 de G.

L'autopsie montra qu'au voisinage du pylore se trouvait une grosse tumeur carcinomateuse ulcérée; le fond de l'ulcération était

(1) Môme œuvre de P. Mûller.

giquft. Le foie était parjemé de nombreux nodules secooiQcéreux. It était très ictérique, notablement augmenté de

Au hile existaient plusieurs nodules carcinomateux dont trimant !e cholédoque. Les voies biliaires hépatiques étaient tées. La vésicule, plus grosse qu'unoeurde poule, gris blanc, Qplie de liquide muqueux trouble. Ce liquide montrait à t microscopique des cristaux en forme de biscuits qui se dist dans les acides. Avec l'acide suifuriquc, il se formait au n certain tempsdes cristaux degypse. Doscrisiauxanalogues nt de la vésicule sont reproduits dans l'atlas de Frerîchs

maladies du foie (l). Frerichs fait remarquer que de la Vt pas sécrétée par le foie, mais par la vésicule etque cette }eut prendre la forme de petits bâtonnets lorsque la mude la vésicule est irritée par uncalcul.

ncréas était uormal, et ses conduits largement perméables. Observation XI (2) Ictère catarrbal.

is R...,5 ans l/:2,idiol,arrivedans un mauvais étatgénéraal; il présenta une teinte ictérique très prononcée ; les selles olorées. Lcs]urinef>contiennent des matières colorantes biliaîbondance. Le foie est peu augmenté de volume. Mort en B jours. Autopsie. Pachymémiugile hémorragique etœdrme !au. Organes thoracîques normaux. Raie augmentée. Foie de normal. Vésicule remplie à éclater d'une bile verte, couleur

avec une pression modérée on ne peut pas pousser la bile ,te$tin; le cholédoque est à peine perméable; la muqueuse lée et présente des péléchies. Le foie est très ictérique, aent graisseux. Le conduit pancréatique débouche dans le mal cm. de distance du canal cholédoque perméable pour le sonde. Le pancréas est absolument normal, et ses canaux res. Le contour de l'intestin ne contient nulle part des majorantes biliaires.

ilyse qualitative des graisses des fèces a donné [es ;8 suivants :

31,4 0/OdeG.N. et S.A.G.,

68,6 0/0 de S.

uuM, Maladies du Foi« (II* vol., p. iaS|.

n ëftalemsDt de Huiler.

' ' I ^iFll— PftHf"" ' " I " F l ll * ' I I ^"

Si l'oQ ajoute à cela le subictère, la circulation complémentaire très nette, les alternatives de diarrhée et de constipation, il est facile de conclure à une cirrhose hépatique que les antécédents du malade démontrent devoir être attribuée au vin.

A cette cirrhose se rattachent les œdèmes considérables constatés au niveau des membres inférieurs, du ventre et des flancs.

Pour compléter cette observation, disons que ce malade ne présentait pas d'hémorroïdes ; que Texamen des urines montrait outre le sédiment rouge brique du fond du vase la présence de pigments biliaires anormaux, il n'y avait pas d*a1bumine.

Les fèces allerDativoment dures ou liquides, suivant le régime auquel le malade était soumis, étaient de coloration blanc grisâtre, et contenaient fort peu de matières colorantes de la bile. Leur réaction était franchement acide. L'analyse quantitative des graisses excrétées après un repas d'épreuve comprenant 40 gr. de graisse environ (beurre) nous a permis de retrouver 8 gr. 70 ; ce qui peut s'écrire : 21 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les fèces ou 79 0/0 ont été seulement utilisées.

Le rapport des diverses parties des graisses excrétées s'est montré être le suivant : 3 gr. 90 G.N., 2 gr. 55 A. G. et 2 gr. 25 S. Ce qui revient àdire qu'il y avait 44 8 0/0 de G. N., 29,3 0/0 de A. G. et 25,8 0/0 de S.

A l'autopsie on put constater un type de foie clouté de Laênnec; il s'agissait d'une cirrhose annulaire très prononcée; les cellules hépatiques étaient fortement altérées et le tissu de sclérose avait envahi presque tout l'organe, masquant en certains points et les espaces portes, et les veines sus-hépatiques non reconnaissables; les conduits biliaires semblaient enserrés dans la gangue fibreuse et comme étranglés par elle, les cellules offraient un protoplasma opaque, granuleux, fragmenté, avec des noyaux difficilement colorables.

Le pancréas était induré, et semblait, comme le foie, être lésé, mais à un degré moindre; les canaux étaient libres, et sur des coupes les cellules acineuses semblaient normales. L'estomac et l'intestin étaient par places le siège d'hyperémies passives et d'ecchymoses pariétales.

Observation XIII Cirrhose hypertrophique alcoolique de Hanoi et Gilbert.

Hépatite alcoolique à forme graisseuse de Lancereauz.

H s*agtt d'un homme de 68 ans, ancien huissier, devenu agent d'affaires, qui entra à la salle Saint-Christophe, lit n^ 4, le i^"* août 1904, parce qu'il avait le ventre ballonné et les jambes enflées.

Antécédents : Marié, père de 3 enfants bien portants; son père est encore vivant et en bonne santé; sa mère est morte au cours d'une pleurésie. Alcoolique avéré: «J'ai toujours eu un métier dont les affaires se traitaient au café. » Fièvre typhoïde à Tàge de 11 ans.

A dater du mois de mai dernier, premiers malaises, fatigue générale, crampes des mollets ; l'appétit diminue peu à peu et il présentait à jeun des pituites matutinales. Fréquentes épistaxis. Au mois de juillet, il constate que ses jambes ont enflé, et peu à peu il s'aperçoit en voulant mettre son pantalon que son ventre est ballonné.

Aspect général: faciès tiré, teint blême et terreux; joues, pommettes et nez sillonnés de varicosités; légère teinte subictérique des conjonctives; arc sénile aux deux yeux.

Membres inférieurs légèrement œdématiés.

Ventre très ballonné ; à peine élargi sur les cdtés. Cicatrice om^ bilicale à peine déplissée, légère ascite. Peau sillonnée do veines se montrant sous les téguments, sous l'aspect de cordons bleuâtres tortueux, parallèles, à direction verticale et présentant de nombreuses anastomoses transversales; accompagnant cette circulation complémentaire si intense, volumineuses hémorroïdes. Foie douloureux, hypertrophié, dépassant les fausses côtes de 2 tra\ers do doigt au niveau du lobe droit. Quant au lobe gauche^ il donne une zone mate qui s'étend jusqu'à 3 travers de doigt au-dessous du rebord costal, dépasse la ligne médiane et remonte se continuant peu à peu suivant une ligne oblique de droite à gauche pour s'enfoncer sous les fausses côtes gauches. Il semble en apparence que l'hypertrophie porte davantage sur le lobe gauche; ce n'est qu'en apparence, cela est dû en effet au côlon tranverse et à son angledroit qui, distenduss, ont remontés au devant du foie à droite, s'interposant entre cette face et la paroi. A gauche, cela ne peut exister à cause du liga-

Gaultier li

i l'iulestin do se porter sur le lobe

lendu; l'intestin mi^téorisé est parle la constipation.

: /2 litre dans les 24 heures, très ford du verre un sédiment rougeàtre, 'urobiline. Ni sucre, ni albumine, d'alcool avéré qui traîne depuis 4 à oubles prémonitoires, tels que pituies, etc., apparition des symptAmes scite et circulation collatérale, u 27 septembre, date du décès.

aies, après repas d'épreuve, noua

graisses était diminuée dans des les, moiodros cependant que dans tien du canal cholédoque parcalnonlréc une 1" fois de 74 0/0; l'intervalle, de 76 0; la quantant de 26 0/0 et 24 0/0.

tf parties des graisses excrétées Ciis 53 0/0 G.N., 26 0/0 A. G.,