CHAPITRE Il

Nous l'avons déjà dit, le diagnostic de ces maladies ne peut être fait d’une manière extemporanée. Dans les quelques observations que nous publions, on s’est livré à des recherches aussi nombreuses que possible sur le taux de l’albumine, sur les rapports qui existaient entre ce taux d’albumine et la diurèse.

L’albuminurie n’est qu’un symptôme et est observée dans des maladies tout à fait différentes. Les maladies cardiaques peuvent secondairement, par un trouble apporté à la circulation, faire apparaître de l’albumine dans les urines. |

On assiste à des variations continuelles. Tantôt le disque de l’albumine est très épais; tantôt, au contraire, les réactifs ne peuvent en déceler une notable trace dans l'urine.

Dans ces cas, le passage de l’albumine n’est pas dù à une altération du tissu rénal — on ne trouve pas de grosses lésions dans le rein cardiaque — mais bien à des troubles circulatoires plus ou moins profonds. L’albumine fait défaut toutes les fois que le pouls se relève et que l’état cyanique disparaît sous l’influence d’un tonique du cœur.

La quantité des urines peut augmenter sous l’influence de l'administration de la digitale, mais le taux de

Ke

l'albumine ne s’élèvera pas proportionnellement au nombre de litres d'urine émise. C'est ce qui s’est passé pour le malade couché au n°48 de la salle Sainte- Elisabeth.

D'un autre côté, on n'observe jamais, chez un cardiaqué une forte proportion d’albumine. En moyenne le taux de cette dernière oscille entre 1 gr. et 1 gr. 50.

Pour un de nos malades (n° 28) qui, le jour de l’entrée, présentait 7 gr. d’albumine, M. le professeur Lépine fut très affirmatf, — et, alors que les apparences étaient plutôt en faveur d’une lésion cardiaque, il rattacha la plupart des troubles observés à des lésions rénales déjà avancées. — £’autopsie, comme nous allons le voir, vint montrer la valeur de ce signe.

Sur le malade couché au n° 13, et à l’occasion duquel nous avons entrepris ce travail, nous avons observé un symptôme que M. Lépine a déclaré autrefois être exclusivement propre aux maladies rénales (1). Nous voulons parler de l'augmentation de l’albuminurie coïncidant avec la diurèse.

C’est là un signe rare, mais chez ce malade, on cons. tata en même temps une densité du sang très faible et une quantité d'hémoglobine bien au-dessous de la moyenne; ce qui confirmait le diagnostic de brigthisme.

Il nous reste à dire comment nous avons procédé à l'examen de l’albumine; nous nous sommes adressé au

(1) Association française pour l’avancement des sciences. — Congrès de Grenoble,

procédé d’'Esbach quiest'très simple et en même temps assez précis.

C’est sur les urines de toute la journée qu’a porté le dosage. Nous nous sommes efforcé d’avoir la quantité

totale des urines émises depuis l’heure de la visite jusqu’à la visite du lendemain. Pour arriver à ce résultat,

nous avons fait appel à la bonne volonté du malade, tâchant de lui persuader qu’il gagnerait beaucoup à

suivre, sur ce point, les ordres du médecin.

Les malades observés étaient soumis au régime ordinaire des hôpitaux. Chaque fois qu'ils ont eu une alimentation spéciale, nous avons eu soin de l'indiquer. | Cette précaution qui n’a pas grande importance, quand il s’agit du dosage de l’albumine, n’est pas du tout négligeable lorsqu'on étudie l'élimination quotidienne de l’urée. Il va sans dire que nous avons pris ici aussi l’urine de toute la journée.

Dans piusieurs observations, grâce à l'extrême obligeance de notre camarade et ami le docteur Laval, nous avons pu donner la quantité totale d’azote éliminé par jour. Prenant d’un côté un brigthique pur et de l’autre un cardiaque bien franc, nous avons pu nous convaincre qu’en général, ils éliminaient par l'urine, une quantité d’azote bien différente.

Ainsi le nommé D...,qui est resté pendant plus d’un an, au n°8 de la salle Sainte-Elisabeth, n’a jamais éli-miné plus de 7 gr. d’urée par litre. L’autopsie est venue confirmer le diagnostic de mal de Brigth, posé à son entrée.

Au conträire, nous avons élé amené pour plusieurs

Sera

de nos malades, à affirmer que le rein était relativement sain, quand, avec une albuminurie qui ne dépassait pas 0 gr. 50, ils éliminaient plus de 20 gr. d’urée par litre.

Depuis longtemps, M. le professeur Lépine, a insisté sur l’importance qu'il y a à analyser le sang au point de vue de sa densité.

« La constatation de l’hydrémie brigthique, a-t:il « écrit,est parfois d’un grand secours pour le diagnos- « tic, car, dans certaines circonstances, elle est pres- « que le seul signe qui permette de décider si une dila- « tation cardiaque est sous la dépendance d'une « maladie primitive des reins. C’est en effet, dans ce « dernier cas, que l’hydrémie est très accentuée, ainsi « que je l'enseigne depuis plusieurs années (1). »

Nous n'avons pas négligé un moyen si précieux de diagnostic, d'autant plus que, grâce à l’ingénieux appareil mis à notre disposition, il est relativement facile de prendre la densité du sang (2).

M. le D' B. Lyonnet, ex-interne des hôpitaux. l’a longuement décrit en en donnant le manuel opératoire dans sa thèse inauguraie intitulée « De la densité du sang et de sa détermination clinique ». Il a bien voulu présider à nos premiers essais et nous familiariser à cetexamen.

Adoptant après lui 16 chiffre 1058 comme représentant la densité normale chez l’homme, nous avons trouvé que, lorsque les lésions rénales prédominaient,

(1) Annotations de Bartels (p. 612).

(2) Procédé de Roy et Lyod Jones légèrement modifié.

TPE No EN

la densité du sang était diminuée jusqu’à descendre et se maintenir entre 1046 et 1050. Chez les malades au contraire, qui avaient surtout des lésions cardiaques, elle se maintenait entre 1058 et 1060, nous l’avons vu dépasser ce chiffre chez plus d’un de nos malades.

Il ne faudrait pas croire en effet, comme l'a bien mis en lumière M. Lyonnet, que la pathogénie de l’œdème soit lamêmechez les cardiaques et chez les brigthiques. Chez les premiers, il est dû en grande partie à l’augmentation de la pression sanguine dans les veines et la densité de la masse sanguine n’est pas abaissée.

On a reproché au procédé que nous avons employé et qui utilise le sang provenant d’une piqüre faite au doigt de ne donner que des résultats approximatifs. En effet, a-t-on dit, le sang que l’on fait refluer vers le doigt au moyen de la pression, n’est pas en tout analogue à la masse sanguine, c'est plutôt sur le sang veineux que l’on expérimente.

L'erreur, si erreur il y a, est négligeable. En tout cas, nos résultats sont comparatifs, car nous avons eu recours au même expédient chez tous nos malades, en excluant, bien entendu, ceux qui présentaient de l’œdème des doigts.

Il nous a été donné d’ailleurs de vérifier la justesse du procédé. Nous avons pris en effet la densité du sang provenant de la piqüre faite au doigt chez un homme à qui on allait faire une saignée. Nous avons trouvé le chiffre 1054. Nous avons de nouveauscherché la densité du sang en puisant directement à la veine fluide et avons trouvé le même chiffre. |

Pour une de nos malades couchée au n° 40 de la salle

BONE) Dee

Sainte-Marie (Observation VIT) nous avouis trouvé une densité moyenne alors que, pour beaucoup de raisons et en particulier par la faible quantité d'urée qu’elle éliminait par jour, nous tendions à incriminer surtout son rein.

L’autopsie et aussi l’histoire de la malade nous ont appris que c'était Ià un cas mixte. Depuis une forte attaquede rhumatisme, cette maladeavait une lésion cardiaque et M.Lépine admit, en nous rendant compte du mécanisme de sa mort, qu'il s'était développé une néphrite consécutive à un rein cardiaque ainsi que cela a été signalé l'an dernier par quelques anatomo-pathologistes allemands.

C'était là un cas mixte où les altérations du sang et les troubles circulatoires coïncidaient et, si l’on veut, cette malade établissait le lien de transition entre les deux maladies. | ” Rarement le mot de myocardite se trouve en tête de nos observations.

M. Lépine, dans une communication à la Société de médecine s’est élevé contre l’habitude que l’on a d’affirmer souvent sans preuve l’existence de lésions anatomiques. C’est parce que le mot ataxie locomotrice, dit-il, au lieu de faire songer au symptôme classique de Duchenne, éveille à tort l’idée nécessaire de sclérose des cordons postérieurs, qu’on est stupéfait des améliorations obtenues par la méthode de Brown- Séquard. |

Le diagnostic d'insuffisance cardiaque qui est clinique et physiologique est celui auquel on devrait s'arrêter. On a tort de vouloir diagnostiquer une myo-

cardile, alors que le plus souvent l'autopsie révèle seulement quelques lésions a/rophiques, et non infiammatoires du myocarde.

En fait, il n’y a pas un seul signe permettant de diagnostiquer une myocardite; tout ce que les symptômes permellent de dire, c’est qu'il y a faiblesse cardiaque et il faut s’en tenir là.

Parmi les lésions atrophiques du myocarde, une des plus intéressantes est l’altération spéciale de la fibre musculaire, mise en lumière et décrite dans les Archives de médecine expérimentale de 1891 par MM. Lépine et Molard :

« Les coupes perpendiculaires pas plus que les cou- « pes parallèles à la direction des fibres cardiaques ne « montrent les lésions ordinaires des myocardites « chroniques. Il n’existe pas de trace de sclérose; par- « tout le tissu conjonctif a conservé sa disposition « normale par rapport aux fibres musculaires. Les « vaisseaux ne sont pas non plus le siège d'aucune lé- « sion et les fibres musculaires bien colorées, pour- « vues de beaux noyaux pouvaient passer pour saines « à un examen superficiel. Mais en les examinant à un « fort grossissement on y découvre certaines particu- « larités extrêmement intéressantes. »

« Sur des coupes transversales, les fibrilles élémen- « taires apparaissent avec une grande netteté. Elles ne « sont pas accolées de façon à se toucher et à ne lais- « ser entre elles aucun espace libre, appréciable, mais « au contraire parfaitement isolées et écartées les unes « des autres, d’une façon tout à fait anormale, par une « substance qui se montre sous forme de lignes ou