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PNEUMATOSES DES VOIES GÉNITALES ET URINAIHES.

Des gaz dont la nature est peu connue se développent dans la cavité de l'utérus, dans des circonstances spéciales. Leur quantité est très-variable; quand elle est assez grande pour distendre l'organe, cette distension prend le nom de physoméirie, de tympanite utérine, de grossesse venteuse, et, suivant que les gaz existent seuls ou coexistent avec l'hydrométrie, la physométrie est dite sèche ou humide.

L'existence de la physométrie horsl'étatdegeslation est un fait que tendent à démontrer non-seulement les observations deMauriceau, Delamolte, Baudelocque et Capuron, mais les exemples plus récents cités par Lisfranc *, Colombat % M. Tessier (de Lyon) ^ M. de Scanzoni Les anciens auteurs accoi daient au tempérament nerveux, à l'hystérie, une intluence sur le développement de la tympanite utérine, que les faits mieux interprétés et mieux étudiés, ont été loin de confirmer. La physométrie est une affection symptomatique qui, pour se produire, exige trois

1 Clinique chirurgicale, I. III, p. 521. * Traité complet des maladies des ft mmes, 1838, 1812. » Gazette médicale de Paris, 1844, p. 1 et suiv. Traité |)ratique des maladies des organes sexuels de la feiimu* (traduction française). Paris, 1858, in-8'', p. 166.

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[iondilions : la présence dans l'utérus d'un corps organique donnanllieu, par sa décomposilion, à la formation du gaz, roblitération de l'orifice utérin et l'allération des parois utérines qui en permet la dilatation.

L'occlusion de l'utérus peut être déterminée par l'adhésion des lèvres du col, par un simple rétrécissement, par une flexion, un fibroïde, un polype, un pessaire ou un tampon. Les sécrétions utérines, lorsqu'elles sont abondantes surtout, donnent naissance à des gaz par le fait de. leur rétention. Dans une observation de M. de Scanzoni « chez une femme âgée d'environ trente ans, affectée d'un tibroïde de la grosseur d'un œuf de poule, situé près de l'oritîce utérin interne, dans l'utérus de laquelle (elle n'avait que rarement une menstruation peu abondante) il s'amassait de temps en temps une grande quantité de mucosité, après douze ou vingt-quatre heures de contractions douloureuses, il en sortait 300 à 600 grammes, avec un bruit très-fort, rappelant tout à fait celui d'un flatus. ^ L'accumulation dans la cavité utérine des produits sécrétés par elle, alors :iu'aucun obstacle n'existe du côté du col, donne lieu ï des gaz qui s'échappent au dehors, à mesure qu'ils ^>e forment. Chez une femme affectée de métrite in- (erne, et qui venait d'avoir ses règles, <r le spéculum, jl'après l'observation d'Aran ^ nous montra ce jourà le col très-volumineux, exulcéré au pourtour de i'oritice, et celui-ci entrouvert, donnant issue à un

Loc. cil., p. '1G6.

* Maladies de l'ulérus. Paris, 1858, in-8% p. 449.

DEMARQUAY. — Pueumat. 7

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mucus purulent, presque semblable à du pus phlcL;moncux; on voyait ce liquide sourdre du col à njesure qu'on l'essuyait avec un pinceau, et de temps en temps de petites bulles de gaz s'échappaient avec ]« muco-pus. La sonde utérine pénétra librement dans la cavité utérine... o Mon ami le docteur Lecoinle m'a communiqué une observation récente que je publie ici intégralement.

Mme X'", âgée de vingt-six ans, d'une constitution sècli^ maigre, mais grande et bien conformée, a toujours été régulièrement réglée, quoique douloureusement : elle s'est marice à vingt-trois ans.

Les premières années de son mariage ont été pénibles ; des retards, puis des pertes et enfin des ovariles successives, ont apporté des empêchements à son grand et extrême désir d avoir des enfants.

En septembre 1861, elle devint grosse^ et accoucha, le M juillet, d'un enfant bien portant. Les mois, suspendus pendant le cours de la gestation, reprirent leur marche régulièiv, et rien ne faisait supposer une affection de l'utérus, ni de ses annexes, lorsqu'en juin 1863 elle se plaignit de grossir et do sentir une grosseur dans le ventre. Appelé auprès d'elle, jti constatai, grâce à la souplesse des parois abdominales et à la maigreur, une tumeur en forme de poire, s'élevant de 12 centimètres an-dessus du pubis, la grosse extrémité tournée en haut, et la pointe plongeant dans le bassin.

L'examen au toucher me fit reconnaître qu'il n'existait dans le bassin rien autre chose que la matrice développée, présentant son col légèrement cntr'ouvert, comme chez les femmes qui ont déjà été mères.

Les mois jusqu'alors s'étaient montrés régulièrement : dans l'intervalle des époques, nulle hémorrliagie ; mais il restait à se prononcer sur la cause probable de ce développement ulé-

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rin, et comme l'élat général était bon, je laissai entrevoir l'espérance d'une nouvelle grossesse, malgré la persistance du flux cataménial.

Je cessai pendant quelques mois de voir cette jeune femme, qui habite près de Paris ; mais j'appris par sa famille que son ventre s'était développé, que, dans le courant du mois d'août, elle avait senti remuer, mais qu'elle continuait à voir chaque mois.

Au mois de septembre, je la vis de nouveau ; la percussion abdominale limitait parfaitement l'utérus normalement développé, et s'élevant d'un travers de doigt au-dessus de l'om- I jDilic.

Cette jeune femme sentait parfaitement remuer ; mais les mouvements étaient plus faibles, disait-elle, qu'à son premier enfant.

Je ne pratiquai ni l'auscultation fœtale, ni le toucher, et, malgré la persistance des règles, je crus fermement à une ' grossesse.

Quant à la percussion de l'utérus, très-facilement délimité, comme je l'ai dit, elle ne m'offrit rien de particulier ; elle fut pratiquée avec soin, mais nullement avec la préoccupation

I d'une lympanite utérine, et je ne trouvai pas cette sonorité particulière relatée dans les ouvrages d'accouchement, et sur laquelle je me permettrai d'élever un doute, si le médecin n'est pas prévenu et si la percussion n'est faite qu'avec niéna-

p gemenl.

Pendant les mois d'octobre, de novembre et de décembre, j( je ne revis cette dame que dans le monde, habillée et présentant l'ensemble extérieur d'une femme qui approche du terme ; seulement elle ne grossissait-pas beaucoup, disait-elle, et son ventre ne lui présentait que l'ampleur qu'il avait à sept mois, lors de sa première grossesse.

1 Dans les derniers jours de décembre, elle fut prise des pro- " dromes d'une fièvre scarlatine, et, dans un effort de vomissement, elle sentit un léger craquement dans le bas-ventre,

100 IMUÎiMIÈIlK PAUili:, — DUS l'MvUM ATOSES.

puis son veiilro s'affaissa rapidement ; elle crut à la niptui e des menil)ranes, mais, sur la chemise, elle ne trouva que quelques gouttes de sang.

Je fus appelé, et je constatai avec étonnement que tous symptômes de grossesse; avaient disparu , l'abdomen étant com plétement plat, et je l'estai en présence d'une scarlatine qui suivit son cours ordinaire, mais qui eut cependant des complications graves de pleurésie avec épanchement, puis, plus lard, d'ascile.

Mais là s'arrête l'observation de la tympanite utérine. Ainsi, développement utérin bien délimité ; percussion mate de l'organe, sentiment et mouvement fœtal chez une femme déjà mère, dénoûment à neuf mois; mais ce n'était qu'une grossesse éolienne.

La physoméli'ie est ordinairemenl liée à certaines conditions de la gestation et de la paiturition. Elle résulte de la décomposition d'une môle ou d'un fœtus, d'un débris de placenta, d'un caillot sanguin qui bouclie l'orilice du col, de la rétention et de l'altération des lochies. L'hydrométrie qui coexiste avec elle reconnaît des causes analogues.

La symptomatologie varie suivant la rapidité ou la lenteur du développement de la tympanite utérine, suivant qu'elle s'offre seule ou compliquée d'hydrométrie. Ordinairement il existe un sentiment de plénitude dans le bassin et dans l'abdomen, sans douleur notable, bien que la pression révèle un peu de sensibilité. La forme du ventre rappelle celle que la grossesse lui imprime ; la tumeur globuleuse, cotnme l'utérus au troisième ou au quatrième mois de la grossesse, s'élève parfois même au-dessus de l'om-

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bilic. Parla palpation on a la sensation d'une vessie pleine d'air que l'on comprime. La percussion donne un son lympanique, dont la limite est la ligne courbe à convexité supérieure qui dessine le fond de la matrice. Le son clair se retrouve jusqu'au-dessus du pubis. Le toucher vaginal , en même temps qu'il permet parfois d'atteindre et de reconnaître l'obstacle qui relient les gaz, donne la sensation d'une tumeur volumineuse et légère, impression que le toucher rectal complète, en démontrant Tamplialion et l'élasticité du corps de la matrice.

La physométrie n'est qu'une incommodité dans certains cas, et ne détermine alors aucun symptôme général. Si le développement de l'ulérus est considérable, s'il s'est fait rapidement, il peut en résulter un état de malaise et de la dyspnée. Le développement plus lent de la tumeur simule les progrès d'une grossesse; la suppression des menstrues, les vomissements, les appétits bizarres induisent les femmes en erreur. Par une ressemblance dei'nière, les malades, au bout de plusieurs mois, sont quelquefois prises de douleurs simulant celles de l'accouchement, partant des reins et de l'ombilic et se dirigeant vers l'excavation pelvienne, douleurs suivies de l'expulsion bruyante d'une grande quantité de gaz j)ar le vagin, qui fait cesser la distension de l'abdomen. Après cette expulsion, la lympanite peut se reproduire plus ou moins vite, avec le même volume ou dans de moindres proportions, à des époques variables et pendant un temps indéterminé. Dans un cas cité par M. Tessier

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(de Lyon), où il ne sortit ni caillot, ni môle, ni aucun corps étranger après la brusque expulsion d'un gaz très-félide, la tympanite se reproduisit, nnais à un moindie degré. « Depuis trois ans que celte première expulsion a eu lieu (ajoute l'observation), bien que la malade ne se soil jamais trouvée en état de gestation, le ventre s'est souvent ballonné de nouveau pour s'afFaisser au bout de quelques jours par la sortie d'une certaine quantité de fluides gazeux. » L'utérus, dans d'autres circonstances, ne se vide jamais complètement; mais à des intervalles variables, une certaine quantité de gaz est expulsée par le vagin. Le soulagement qui en résulte cesse à mesure que de nouveaux gaz distendent l'utérus en remplaçant ceux qui ont été émis.

Quand la tympanite est accompagnée de l'accumulation d'un liquide, les symptômes généraux sont plus prononcés et les symptômes locaux sont modifiés. La douleur plus vive s'irradie dans l'abdomen, les lombes et les cuisses. Le mouvement fébrile, quelquefois intense, accuse les effets produits sur l'économie par la décomposition du corps étranger contenu dans l'utérus. Les gaz qui sortent du vagin ont une odeur fétide, ainsi que le liquide brunâtre • qui parfois accompagne leur émission. La percussion et la palpation font reconnaître l'accumulation ga-zeuse. La matité à la partie inférieure de la tumeurdécèle un liquide, et elle est d'autant plus marquéeque celui-ci est plus abondant. En imprimant à Idi malade certains mouvements, on détermine un gar^ •

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gouillement qui annonce le mélange des gaz et d'un liquide.

Le diagnostic de la physornétrie n'offre pas de difficultés sérieuses. Un examen superficiel peut seul j exposer à la méconnaître et à la confondre avec une grossesse. Le son tympanique la caractérise nettement et la distingue de la grossesse, de l'ascite, de rhydrométrie, de l'engorgement du corps de la matrice, de la dilatation de la vessie par l'urine. Dans les cas où la physométrie a succédé à une grossesse, le son tympanique, le bruit d'un liquide se mouvant dans des gaz, le fait même d'un accouchement récent éclairent le diagnostic.

Le pronostic de la physométrie est celui des affections même qui la déterminent. Peu grave par ellemême, elle n'a comme symptôme que la valeur des causes qui la produisent.

Le traitement en est simple : des pressions méthodiques sur l'utérus, des bains, des fumigations et des injections émollientes et narcotiques, des onctions sur le col utérin avec de l'extrait de belladone pour favoriser l'expulsion des gaz dans les cas qui simulent la grossesse. Ces moyens divers échouent le plus souvent, et quelquefois l'utérus expulse brusquement de lui-même les gaz qui le distendaient. L'indication capitale, que la physométrie soit liée ou non à rhydrométrie, est d'enlever la cause qui donne lieu à l'aceumulalion gazeuse. 11 faut dilater artificiellement le col, au moyen de l'éponge préparée, enlever le pessaire, exfraiie le caillot ou les débris de

104 PREMIÈRE PARTiiî.— DES PNRUM ATOSES.

plnccnla, extirper le polype, donner issue à la môle ou au Cœlus décomposé, et fîworiser l'expulsion des gaz et des liquides par les procédés divers dont la chirurgie dispose. Après l'expulsion des gaz, il convient d'établir une compression méthodique de l'abdomen, pour s'opposer au développement de l'utérus, et pour en combattre l'inertie, d'avoir recours à l'administration des toniques et du seigle ergoté.

Si la tympanite utérine est une affection rare, les collections de gaz dans les kystes de l'ovaire sont plus communes et tout à fait accidentelles. Ces gaz pi-oviennent quelquefois de la décomposition du contenu du kyste, ainsi que M. de Scanzoni ' en rapporte un exemple. J'ai observé plusieurs fois un développement exagéré de gaz dans les kystes de l'ovaire, soit à la suite d'une simple ponction d'un kyste multiloculaire, soit à la suite d'injection iodée, lorsqu'une inflammation de mauvaise nature s'empare de la tumeur ovarique à la suite de ces opérations. Rien ne serait plus aisé, dans des cas de ce genre, que de recueillir les gaz pour les analyser. D'autres fois, le kyste, qui rendait un son mal à la percussion, donne une résonnance tympanique qui explique le passage des gaz intestinaux à la suite d'une communication accidentelle établie entre la tumeur et l'intestin.

Les gaz qui s'échappent par la vulve ne proviennent pas tous de l'utérus. Ils peuvent venir également de la vessie et du vagin. La largeur du vagin,

1 Loc. cit., p. 572.

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la laxité de ses parois, après l'accouchement, chez cerlaines femmes, l'usage de pessaires volumineux, viennent favoriser l'introduction de l'air atmosphérique qui, dilaté parla chaleur du conduit, s'échappe avec un certain bruil, suivant que les mouvemenls et les attitudes relâchent ou resserrent les parois du vagin. « J'ai vu une jeune dame qui m'avait dit vendre des gaz par la vulve en marchant (rapporte Aran i), et, toute recherche faite, j'ai pu me convaincre qu'une seringue de mauvaise fabrication injectait dans le vagin une certaine quantité d'air qui restait emprisonnée dans les replis de ce canal, et s'en échappait pendant les mouvements brusques ou pendant les etforts, en faisant entendre un bruit parliculiei'. » L'ulcération de la paroi recto-vaginale permet aux gaz intestinaux de passer dans le vagin. Les matières fécales s'engagent aussi par la fistule dont l'exploration directe détermine la situation. Chez la femme, comme chez l'homme, des gaz contenus dans la vessie peuvent être rendus avec bruit par l'urèthre.

La pneumatose vésicule provient de l'introduction de l'air atmosphérique, du dégagement de gaz formés dans la vessie même, plus souvent d'une communication avec un point de l'intestin L'air peut pénétrer dans la vessie au moyen d'une sonde placée dans l'urèthre. La décomposition du sang et des liquides retenus dans la vessie peut donner naissance à des

* Luc. cit., |). 127,

lOG PREMIÈRE PARTIE. — IiES PNEUMATOSES.

gaz dont l'analyse ne serait pas sans intérêt. L'année clernièi'cj'ai donné des soins à un malheureux homme qui était affecté de calcul vésical et d'une tumeur fongueuse de la vessie. Celle-ci, frappée parliellcment de gangrène, avait donné lieu à une grande quantité degaz qui s'échappaient par la sonde chaque fois que l'on sondait le malade. M. Ségalas a fait la même observation. L'odeur caractéristique qu'ils répandent fait reconnaître les gaz intestinaux qui pénètrent par une ulcération dans le réservoir urinaire. Ces divers gaz, quelle que soit leur origine, sont ordinairement émis avec les urines, mais quelquefois ils s'accumulent dans la vessie qu'ils distendent, et déterminent du ténesme vésical qui ne cesse qu'après l'expulsion par les contractions de la poche de cette masse gazeuse. Dans un cas rapporté par M. Civiale à la suite d'un abcès des parois vésicales ou recto-vésicales ouvert dans le rectum, a il était résulté de ce foyer, entre le rectum et la vessie, une communication qui permettait, mais seulement d'une manière accidentelle et temporaire, le passage de l'urine par l'anus, et celui des gaz intestinaux par la verge. Il me fut impossible de découvrir le point où existait cette communication. »

Cette communication entre la vessie et l'intestin observée dans le cancer de la vessie n'est pas rare non plus dans les cas d'abcès des parois de cet organe. Elle s'établit entre la vessie et le rectum, ou l'S ilia-

' Traité pratique sur les maladies des organes génito-iirinaires. Paris, 1860; in-S", l. IH, p. 68.

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que ou quelque autre point du tube intestinal \ Qu'il survienne une communication de la vessie avec l'intestin, soit à la suite d'un abcès ou d'un cancer de cet organe, c'est ce que l'on voit très-souvent; mais, il y a peu de temps, j'ai été consulté par un homme bien portant en apparence, et qui depuis huit ans i-end des gaz par la vessie, à la suite d'une communication de l'intestin rectum avec cet organe, sans que l'on puisse s'expliquer l'origine de celte communication. Lorsque les digestions sont mauvaises et qu'il y a production d'une plus grande quantité de gaz, il rend par la vessie et l'urèlhre un peu de matièi'e fécale ; alors la vessie s'irrite, et le malade souffre beaucoup, ce qui arrive encore quand la vessie est trop distendue parles gaz : ceux-ci ont absolument l'odeur des gaz rendus par l'anus.

' Aug. Mercier (Gazelle médicale de Paris, 1836j.