DKUXIÈMK PARTIE, — DE L EMPHYSÈME

niotique faisait une forte saillie dans in vagin ; la dilatation utérine était de 8 centimôre 1/2; j'étais certain de la présentation, par le toucher de la veille; car la Irop grande quanlilé de liquide anniiotique interposée entre la tête de l'enfant et les membranes, me rendait impossible une constatation nouvelle. Je rompis la poche des eaux avec l'espérance que la tête, en descendant, viendrait s'appliquer sur l'orilice et compléterait la dilatation ; mais il n'en fut pas ainsi. Après la riq)ture des membranes et l'écoulement des eaux, la tête resta élevée et l'ouverture de l'utérus revint sur lui-même, présentant des bords épais avec une dilatation transverse de 8 centimètres, et une, antéro-postérieure, de 3 centimètres. Le travail devint languissant, surtout lorsque la malade était couchée. A plusieurs reprises, je la fis lever et marcher, pour solliciter des contractions utérines. A cinq heures du soir, la tumeur œdémateuse de la tête s'étant formée, la dilatation circulaire revint ce qu'elle était avant la rupture des membranes, c'est-à dire de 8 centimètres et i/2 de diamètre. La station debout provoquait d'énergiques contractions utérines, que M"*^ H... exprimait par des cris effroyables; mais le calme reparaissait dès qu'elle se mettait au lit.

A dix heures du soir^, l'oritice de l'utérus avait 9 centimètres de dilatation ; ses bords, extrêmement tendus, offraient une grande résistance. J'engageai M'"^ H... à se lever et à employer la force qu'elle mettait à crier, à faire des efforts d'expulsion, en fermant la bouche. Elle suivit mon conseil, et la partie fœtale, enveloppée dans l'utérus, s'engagea de plus en plus dans l'excavation pelvienne, en pressant sur le rectum, dont elle détermina la déplétion.

A dix heures trois quarts du soir, la tumeur œdémateuse de la tête du fœtus n'était plus qu'à 4 centimètres de la vulve ; mais l'orifice utérin, toujours dilaté de 4 centimètres, formait un cercle rigide, comme si c'eût été de l'osier. Je voulus vaincre cet obstacle, en déterminant une rupture sous-épithéliale d'une fibre du col de l'utérus, procédé que M. le professeur

DE l'ÉMPHYSÈMIî KN PARTICULIER. 179

Dubois a souvent employé avec succès pour vaincre la rigidité (le cet orifice. Pendant les contractions utérines et les efforts que faisait M'"" H..., je cherchais à repousser le bourrelet de 2 centimètres que présentait l'orifice de l'utérus avec deux doigts qui agissaient par le procédé (qu'on me pardonne l'expression) que le tonnelier met en œuvre pour la pose des cerceaux. Je n'obtenais pas de modification sensible, lorsque, à la suite d'une forte contraction utérine et d'énergiques efforts, M"8H... me prévint (je rapporte ses paroles) qu'un vaisseau allait se rompre au coté droit du cou, et elle m'indiquait la par lie antérieure et médiane du sterno-mastoïdien. Je n'attachai pas d'abord de l'importance à ce qu'elle me disait ; mais à la contraction utérine suivante, je remarquai une légère tuméfaction de la joue droite, qui devint de plus e,n plus volumineuse, à mesure que les contractions utérines et les efforts se répétaient. Par la pression, je sentis la crépitation emphysémateuse de la joue, et je déterminai le gonflement de la paupière droite, qui fut bientôt complètement envahie par l'emphysème. La joue droite était de 5 centimètres plus saillante que la gauche; mais l'emphysème ne se bornait pas là. La racine du nez, la joue gauche, les régions parotidiennes offraient de la crépitation; le cou avait augmenté de volunie ; la crépitation se percevait le long des muscles sterno- mastoïdiens, sur toute la partie antérieure du cou, et sur la partie latérale i jusqu'aux acroaiions ; sur les clavicules et sur la poitrine jusqu'à 8 centimètres au-dessous de ces os. L'emphysème était I plus considérable à droite qu'à gauche; le front, la région ( postérieure du cou, n'étaient pas emphysématisés. M"'«H... I n'éprouvait aucune gène de la respiration, mais la déglutition devint pénible.

J'étais décidé à faire une incision sur le col de l'utérus et à I terminer l'accouchement par une application de forceps.

Mais, en présence d'un accident aussi rare, je jugeai prudent ) de m'adjoindre M, le docteur Jacquomin, dont la longue expé- ! rience pratique pouvait m'ctre si précieuse. M"°« H... fut re-

180 nULXlKMK PAUÏIE. — Dlî l' EMPHYSÈME.

mise au lit, avec rpcoiïimanflation de nn plus faire d'efforts. Lorsque M. Jacqiieuiin l'ut auprès de notre rrmlade, je pratiquai le toucher, afin d'indiquer les inoditications survenues, et, à ma grande satisl'action, je trouvai la dilatation presque complète. Le pourtour de l'orifice n'avait plus (ju'un demicentimètre, et, sous l'influence d'une contraction utérine modérée, la dilatation se compléta sous mon doigt. La tumeur œdémateuse de la têle de l'eniant entr'ouvrit la vulve et, les contractions se succédant, la tête s'engagea de plus en plus et ne tarda pas à être expulsée. Le cordon formait écharpe, en partant de son insertion ombilicale, pour passer sur l'épaule, puis sur le dos de l'enfant. Je coupai le cordon, et je reçus l'enfant ; il était alors onze heures trois quarts du soir. I^e placenta suivit de près l'accouchement ; le cordon avait une longueur normale.

Le petit garçon qui venait de naître rendait du méconium, signe évident de souffrance ; il était faible, mais il fut promptement ranimé. La tumeur œdémateuse de la tète était volumineuse et étranglée à sa base par un sillon qui correspondait au diamètre de l'orifice rigide. Aucun traitement n'a été employé pour combattre l'emphysème. Le jour qui suivit l'accouchement, 28 mars, la paupière droite était moins tuméfiée, mais elle était ecchymosée. La face avait diminué de volume et la déglutition était moins gênée. Dans la journée, à la suite d'une vive émotion, l'emphysème augmenta légèrement. De jour en jour, la crépitation devint moins sensible et disparut le septième jom\

Après son accouchement. M"* H... eut une suppression complète des lochies ; son ventre n'était pas douloureux : je lui prescrivis des cataplasmes sur l'abdomen ; un écoulement lochial parut momentanément, et de nouveau les draps du siège restèrent complètement secs jusqu'au parfait rétablissement de la santé de M'"'^ H... 11 n'y eut aussi du côté des seins aucune turgescence appréciable.

DE L ISMIMlYSÈMli; KN l»Ain ICIILIKK. 181

Un fait à observer, à propos de l'emphysème obsté- Iricul, c'est qu'il se produit exclusivement chez les primipares et que, dans tous les cas, il existe un défaut de proportion entre l'enfant et le canal qu'il doit parcourir, soit que ce défaut tienne à l'enfant'dont la tête a un volume trop considérable, soit qu'il tienne' à la mère dont le bassin est rétréci, ou dont le col de l'utérus résiste à la dilatation, ou dont le périnée est épais et ne se laisse pas étaler.

Nous avons dit que les ulcérations du larynx et de la trachée s'accompagnaient quelquefois d'emphysème. En effet, on a vu ce symptôme se montrer dans le cours d'une laryngite chronique simple, d'une laryngite et trachéite tuberculeuse, el, dans ces cas, l'autopsie a signalé des ulcérations de ces organes.

Le docteur Âddisson cite même un emphysème sous-cutané consécutif à une ulcération gangréneuse du larynx dans un cas de fièvre typhoïde.

Enfin on a vu un corps étranger, introduit dans la trachée, déterminer un emphysème; mais l'autopsie ayant démontré que la rupture siégeait dans le poumou, c'est dans le chapitre suivant que nous étudierons le mécanisme et la production de cet emphysème.

L'emphysème laryngo-trachéal, dépendant de la solution de continuité d'un canal toujours traversé par un courant d'air, dont l'éternument, la toux, l'effort augmentent encore la tension et la foice de pénétration, est rarement limité à la région du cou. Il a une grande tendance à s'étendre non-seulement auxrégiorjs voisines, mais encore à la surface de tout

182 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMIMIYSÈMIÎ.

le corps. Il se manifeste (rcs-vile après l'accident, d'abord dn côté blessé du cou, si la blessure est latérale, et uniformément de l'un et de l'autre côté, si elle est uiédiane. S'il procède de la partie inférieure de la tracbée, il se montre d'abord derrière le sternuu), audevant de chaque muscle sterno-cléido-mastoïdien. Bientôt le cou est envahi, alois l'emphysème gagne les régions parotidiennes, puis la face tout entière, en même temps que par en bas il s'étend sur le membre supérieur et sur le tronc.

Les conditions de sa production continuant à persister, il ne tarde pas à devenir général. Alors le malade est couché sur le dos, la tête renversée en arrière, ne voyant pas par suite du gonflement des paupières, ne parlant plus ou à peine, et respirant avec grande difficulté. C'est surtout la gêne de la respiration qu'il importe de noter comme symptôme spécial, gêne telle qu'elle a pu faire croire à une suffocation imminente. Ce symptôme ne dépend pas seulement de l'emphysème ; il faut le rapporter bien davantage à la lésion laryngo-trachéale elle-même. Il en est de même de la toux et des crachats spumeux et sanguinolents qui sont très-souvent rendus. La déglutition est difficile et douloureuse, quelquefois même impossible.

Ces symptômes ne persistent pas longtemps avec cette intensité ; bientôt la plaie cesse d'être perméable : alors l'emphysème commence à diminuer. La résolution est quelquefois longue à s'effectuer. Ainsi, dans le cas de M. Cloquet, quoiqu'il y ail eu une grande

DK l'eMPUV^ÈMIL en PAUTICLLIER ,

incision pratiquée, la crépitation n'a cessé d'être perçue que le dix-septième jour. La guérison est la terminaison habituelle de l'emphysème du cou; cependant la mort arrive quelquefois ; mais alors elle n'est jamais la conséquence de l'emphysème, et on trouve toujours des lésions plus que suffisantes pour l'expliquer.

C'est ainsi (ju'à l'autopsie du malade dont M. Gavasse rapporte l'observation*, on trouva : « 1" un épanchement de sang tout autour du larynx; 2° une fracture verticale du cartilage thyroïde ossifié, siégeant sur la ligne médiane; 3° une déchirure de

2 millimètres de diamètre de la membrane crico-thyroïdienne; 4o une fracture verticale et dentelée sur le côté droit du cartilage cricoïde, à 8 millimètres de la ligne médiane; 5° une fracture à la base de la corne supérieure droite du cartilage thyroïde; 6" uHfe déchirure des ligaments de l'articulation crico-thyroïdienne droite; 7" une fracture de la grande corne de l'os hyoïde droit; 8" le larynx étant ouvert, une fracture articulaire et une luxation du cartilage aryténoïde droit, et une déchirltré de la muqueuse de

3 millimètres d'étendue, au niveau mêine de la fi-actùre de l'aryténoïde, un peu au-dessous des cordes Vocales droites, qui ont une grande mobilité, et sont déjetées Vers l'axe du larynx; 9" Un épanchement ecchymotiquc dans tout le tissu cellulaire sous-muqueux peu prononce dans les i-eplis aryténo-épigloltiques. »

' Loc. cit.

184 nElJXIÈMIÎ l'AHilE. DE l'eMPH YSÈMH.

La mort eut lieu brusquement, vingt-six heures après l'accident cause de ces désordres. Cet accident était une chute dans un escalier, le sujet se trouvant en état d'ivresse. L'emphysème n'était pas considéral)le, mais occupait surtout les parties profondes ; il selendait dans les médiaslins.

L'emphysème laryngo-trachéal, si l'on en excepte l'emphysème obstétrical, est plus sérieux que les autres, d'abord à cause de sa tendance à se génél aliser, et ensuite parce qu'il procède souvent de lésions graves qu'il peut masquer quelquefois par son gonOement, et empêcher de reconnaître et de soigner. (Observation de Canin.) Il importe donc de le prendre en considération.

Son traitement sera préventif et curalif. On préviendra la formation de l'emphysème dans l'opération de la trachéotomie, en évitant d'ouvrir la trachée avant qu'elle soit mise à nu dans une étendue suffisante. On ne réunira pas immédiatement les plaies de la trachée. L'excellence de ce précepte, formulé par A. Paré, est démontrée [)ar l'observation qu'il rapporte et que nous avons citée plus haut. I^n effet, il y est dit clairement que l'emphysème ne se manifesta qu'après qu'on eut fait la suture de la plaie. Si la plaie est oblique et a un orifice étroit, on agrandira cette ouverture, et on donnera au trajet une direction rectiligne. Enfin, on pansera à plat, et on maintiendra le pansement à l'aide d'une bande peu serrée.

Mais l'emphysème est développé, que faut-il faire? Rien d'actif, s'il est restreint.

DE l'emphysème en pauticulier. 185

Dans le cas d'emphysème obslélrical, on conseillera à la femme de modérer ses ellorls, et on cherchera à terminer l'accouchement, ce qui sera, en général, facile, à moins de rélrécissemenl chez la mère ou de maladie de l'enfant , car les grandes douleurs capables d'amener une rupture se manifestent presque toujours alors seulement que la dilatation est complèle. Après la délivrance, on abandonnera à la nature la résorption de l'air épanché.

Cependant l'emphysème est généralisé ; le gontlemeiil est énorme, l'anxiété extrême, la respiration très-difficile ! On commencera par pratiquer quelques ponctions ou mouchetures évacuatrices; puis, si cela ne suffit pas pour faire cesser les accidents, on agrandira la plaie et on donnera à son trajet une direction convenable, si c'est une plaie qui est cause de l'emphysème. Si c'est une contusion avec fracture de earlilage, on débi'idera sur le i^iége même de la fracture, après l'avoir bien constaté. Alors l'air, trouvant une issue, ne s'épanchera plus dans le tissu cellulaire, et, si la suffocation était due à un déplacement de cartilage ou à un gonflement des parties molles déchirées, on y aura remédié du même coup.

Dans l'observation suivante, on verra cette conduite tenue par Canin, chirurgien principal des armées, couronnée d'un plein succès.

Le 9 février 1814, on apporla à l'hôpital militaire de Hambourj,' un prisonnier de guerre, âgé de vingt-trois ans. Cet homme présentait un énorme volume. Je le fis mettre dans un lit, où il ne pouvait rester que sur son séant. Au premier

186 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHVSÈME.

aspect, il était facile de reconnaître que le tissu lainineux sous-cutané était rempli d'air ou de gaz aériformes, ce que la crépitation et l'élasticité particulières à Temphysème indiquaient suffisamment. Tout le corps était gonflé; mais la bouflissure était surtout remarquable aux joues, aux paupières, aux mamelles, au scrotum et au prépuce ; les membres étaient dans un tel état de roideur, qu'ils ne pouvaient exécuter aucun mouvement ; sur toute l'habitude du corps la peau paraissait luisante ; le malade avait beaucoup de dlHiculté à respirer; il crachait de temps à autre, et en petites quantités, des mucosités écumeuses et sanguinolentes.

La poitrine, examinée avec soin, ne présente aucune lésion. Le liialade ne pouvant donner aucun renseignement, des recherches plus minutieuses sont faites, et ôrl finit par découvrir une petite ecchymose à la partie antérieure du cou. Diverses inductions amènent Canin à penser que c'est le coup d'une balle qui, sans avoir pénétré, a produit des désordres profonds. I/examen par le toucher^ très-diffieile à cause du gonflement, indique un défaut de résistance au niveau du premier anneau de la trachée et par conséquent une fracture probable de cet anneau. Une incision à ce niveau est alors résolue et pratiqijée. La direction en est longitudinfile et elle s'étend du bord inférieur du cartilage à un pouce environ audessous. Cette incision divise la peau, le tissu cellulaire et établit une comnuinication directe avec la solution de continuité du cartilage dont on touche les fraghients au fond de la plaie. L'air sort avec force , la respiration devient plus libre, les craintes de suffocation se dissipent, le gonflement diminue, et les mouvements des membres deviennent possibles.

La plaie est pansée avec un linge fenestré trempé dans du vin miellé, le malade enveloppé avec des compresses de flanelle trempées dans du vinaigré. Ce traitement est continué huit à dix jours. On donne en même temps au malade des potages légers, du vin chaud, etc. Là résolution se fait en

Dlî L'EMPHySÈMIÎ lîN l'ARTICULlEO . 187

dernier lie» au scrotum, sur lequel on applique de l'eau de chaux seconde.

Au vingt-huitième jour, la plaieétaitferméeetle malade guéri.

B. De r emphysème par lésion dès bronches et du poumon.

Nous n'étudierons pas dans ce paragraphe toutes les lésions des poumons qui se compliquent d'emphysème; mais seulement celles qui résultent de causes agissant do dedans en dehoi's; réservant pour le chapitre suivant celles qui résultent de causes agissant de dehors eri dedans, telles que plaies pénétrantes et fi'actures de côtes.

Nous diviserons en trois catégories les lésions des poumons et des bronches se produisant du dedans au dehors et se compliquant d'emphysème: a, ruptures de cavernes pulmonaires, dans le tissu cellulaire souscutané ; ruptures des bronches et des vésicules pulmonaires, à la suite d'efforts et de quintes dç toux violente et convulsive; y? l'uplures des poumons par violence externe, sans lésion de la cage ihoraciqne.

%. E^npliysème consécutif aux ruptures des cavernes pulmonaires

dans la phthisie.

Les ruptures pulmonaires dans la phthisie sont issez fréquentes ; mais presque toujours elles se font iansla cavité pleurale ; il en résulte alors un pneumohorax. Pour qu'il y ait emphysème, il faut que cette 'upture ait lieu dans l'épaisseur de la paroi thoracique. Ces cas sont beaucoup plus rares que les premiers;

188 fiEUXIÉME I'AHUE. -DIî l'emi'myskme.

les auteurs en nipporlent eependanl plusieurs exemples, d'après lesquels nous allons faire la description de cel accident.

11 se produit à la partie supérieure de la poitrine, (|uelquefois au-dessus de la clavicule, alors l'ernphysème commence par le cou; mais le plus souvent audessous. Dans le poumon se développe une caverne superticîelle qui, par intlammation, détermine l'adhérence des deux feuillets de la plèvre. Le travail ulcératif dont elle est le siège, amène un amincissement . par destruction de ses parois, jusqu'à ce que, à l'occasion d'une quinte de toux ou d'un effort, la rupture se fasse dans le tissu cellulaire extérieur, en donnant au malade la sensation d un sifflement. Celte rupture ne s'opère pas toujours brusquement ; ({uelquefois elle a lieu sans que le malade s'en aperçoive immédiatement, et semble être alors le résultat des progrès d'une ulcération lente, ou du décollement d'une escharre gangréneuse.

Quoi qu'il en soit, la solution de continuité, une fois • produite, établit une communication avec l'air dut poumon lésé et le tissu cellulaire sous-cutané, au milieu duquel cet air s'épanche immédiatement, en déterminant de la douleur dans les parties envahies les premières. Bientôt il gagne en haut le cou, la face et les membres supérieurs, tandis que, par en bas, il occupe le tronc tout entier et les membres inférieurs. Àlors surviennent les symptômes qui accompagnent tous les grands emphysèmes, tels que la dypsnée poussée jusqu'à la suffocation, la difficulté de la dé-

DE l'emphysème en PARTICULIEIl .

gliitition, la privation de la vue, l'aliération de la voix..., etc. Leur intensité est en rapport avec l'étendue de l'emphysème. Du. reste, celui-ci n atteint pas toujours les vastes proportions que nous venons de lui donner; il peut rester plus ou moins limité.

Cet emphysème, survenant dans le cours d'une maladie d'une gravité extrême, exerce sur elle une influence toujours fâcheuse. Il peut en précipiter le terme, lorsque celui-ci est proche, par le fait même de l'état avancé de la phthisie. D'autres fois son influence fâcheuse n'est que passagère ; après s'être exercée pendant quelques jours, elle disparaît, et la maladie reprend sa marche ordinaire. M. Grisolle a vu un malade, chez lequel était venu un emphysème intéressant une grande partie du corps, guérir de cette complication, et mourir de sa phthisie, presque immédiatement après. Ce fait prouve au moins que le pronostic de l'emphysème tuherculeux n'est pas aussi grave qu'on serait porté à le croire.

Son diagnostic est des plus simples. Survenant, en effet, toujours à une période avancée d'une phthisie reconnue, par conséquent, depuis longtemps; se montrant à un siège spécial, et avec les caractères particuliers que nous avons décrits, la nature de l'emphysème ne saurait rester douteuse.

Quant au traitement, nous conseillons de n'en faire aucun, si l'épanchement est restreint; dans le cas contraire, et surtout s'il existe une grande dyspnée, on suivra la pratique de M. Cruveilhier, qui conseille l'incision de la peau au niveau de la rupture tubercu-

190 DEUXIÈME PARTiK. DE l'eMIMIYSÈME.

leuse, et la substitution, par ce moyen, d'une lisluK; bronchique culanée, permettant la libre sortie de l'air, à la fistule borgne préexistante, cause de rinlilti alion aérienne dans le tissu cellulaire.

Pour appuyer notre description, nous allons Iran.scrire ici l'abrégé d'une observation de M. Cruvcilhicr, . publiée avec de grands détails dans la Gazette liehdo- ■ madaire de médecine et de chirurgie, 1856, p. 179.

Il s'agit d'une couturière, âgée de vingt-quatre ans, ollVaiil . les signes d'une phthisie pulmonaire avancée, chez qui sur- ■ vint, à la suite de violentes quintes de toux, une Uiinéfaclion emphysémateuse h la région sous-claviculaire gauche, avec sensation d'un sifflement, qu'elle compara au bruit résullant de l'insufflation des animaux de boucherie. En quaranle-hiiit heures, l'emphysème avait envahi tout le corps, à Pexcejjlion du cuir chevelu, du nez, des lèvres, du menton et des régions palmaire et plantaire. Voix rauque, déglutition difficile, fièvio, asphyxie imminente. On entend, au niveau des luméfaclidiis gazeuses sous-claviculaires, un bruit vésicnlaire parfaitement distinct, pur, sans aucun mélange, même à gauche, là où l'avant-veiUe on avait entendu un souffle caverneux tubaire, parfois amphorique, avec bruit de gargouillement. Au troisième jour, on pratique une incision à la région sous claviculaire gauche. L'air épanché qui, non seulement occupe les mailles du tissu cellulaire, mais se montre en collection sons forme de poche, s'échappe en partie. Le lendemain, la suffocation a disparu -, les poches aériennes se sont vidées ; mais l'infiltration persiste j l'air entre et sort avec bruit à chaque mouvement respiratoire. Les crachats s'écoulent par la plaio; au troisième jour de l'incision, on constate l'apparition d'un phlegmon sous-mammaire. Les jours suivants, le phlegmon fait des progrès -, l'emphysème diminue un peu. Dix joiu'S après le début de ce dernier, survint la mort.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

L'autopsie montra, outre l'emphysèine et le phieginon constatés pendant la vie, l'existence, au niveau des troisième, quatrième et cinquième côtes gauches, de deux grandes ouvertures conduisant à une vaste caverne pulmonaire, la destruction des muscles intercostaux et la nécrose des deux dernières côtes susnommées.

M. Ménière, dans un mémoire ; Sur quelques cas rares d'emphysème provenant de causes difféientes (Archives DE médecine, T année, t. XIX, 1829), rapporte un cas d'èmphysème survenu chez un phlhiaique, suivant un mode tout différent de celui c[ue nous venons d'examiner. Dans celle observation, il ne s'agit pas de cavernes; mais le tubercule se comporte.à la façon d'un corps étranger, il donne lieu à des accidents de rétrécissement des bronches, à des efforts de loux et à une rupture consécutive des vésicules pulmonaires. Ce fait rentre donc en lous points Idans le paragraphe suivant.

^. Emphysème consécutif aux ruptures des bronches ci des vésicules pulmonaires, à la suite d'efforts et de quintes de toux violente et commlsivc.

Comment l'effort et la toux peuvent-ils déterminer a rupture des voies aériennes et un emphysème con- H'cutif? Rien ne s'explique plus facilement; il y a uôme lieu de s'étonner que cet accident ne se préente pas plus souvent à la suite de ces actes. L'ex- )lication de leur mécanisme rendra ces propositions videnles.

L'effort commence par une grande inspiration^

102 DRUXlÈMIi; PAUTIIÎ. — DK 1,'eMPH YSÈME.

immédialement suivie d'une coniraclion de la ^loiic qui s'oppose à la sortie de l'air par l'effet des muscles expirateurs qui se contractent énergiquement. L'air, ainsi renfermé et comprimé dans les bronches et les vésicules pulmonaires, augmente de force élastique, réagit, de dedans en dehors, conire les muscles expirateurs, et contre-balance leur action. Il l'ésulle de l'équilibre de ces deux forces opposées une fixité de la poitrine, sur laquelle les4)uissîmces musculaires prennent leur point d'appui.

Si maintenant on suppose un déploiement excessif des puissances, il faudra, pour maintenir la fixité de la poitrine, d'une part, une contraction excessive des muscles expirateurs, et, d'autre part, une tension excessive de l'air emprisonné. Or, la glotte restant fermée, il pourra très-bien arriver que cette tension excessive des gaz dépasse la limite de résistance des parois qui les renferment, et délei'mine leur rupture. C'est ainsi que se produisent, dans l'effort, les solutions de continuité des vésicules pulmonaires, des bronches et de la trachée. Ces solutions de conlinuité ont lieu dans les points les plus faibles.

Il est rare que les choses arrivent à ce degré ; ordinairement, lorsque l'effort est considérable, et qu'il a duré un certain temps, la glotte s'ouvre, laisse s'échapper l'air des poumons, et met ainsi fin à l'étal violent où se trouvait la poitrine.

L'emphysème obstétrical est un bel exemple de rupture des voies aériennes, dans l'acte de l'effort. Nous avons rapporté cet emphysème aux lésions de

DE l'eIMPIIYSÈME EN PARTICULIER. lO-'i

la trachée, parce que, dans quelques observations, il est dit qu'il commença par un côte du cou, et se montra toujours plus développé de ce côté, ce qui ne serait pas arrivé si! fût provenu d'une lésion située plus bas. En effet, dans ce dernier cas, l'air s'épanche dans le médiaslin et envahit le cou d'une manière uniforme ; nous sommes, cependant, porté à croire que l'emphysème obstétrical peut avoir pour cause les ruptures des bronches et des vésicules pulmonaires, aussi bien que celles de la trachée.

C'est à l'emphysème par effort qu'il faut rapporter celui qui survient quelquefois chez les hydrophobes, au milieu de leurs cris et de leurs mouvements convulsifs. Sur huit cas d'hydrophobie, M. Ménière en a vu un se compliquer d'emphysème. Les autres autours en rapportent aussi des exemples.

La cause de l'emphysème est également l'effort dans les deux observations de MiVL Yidali {Archives générales de médecine, 1846, t. XII) et Roger [Union médicale, 1853, p. 193). Dans la première, il s'agit d'un enfant se roidissant pour se dégager des bras d'un autre enfant et cbez qui survint un emphysème * qui ne tarda pas à se généraliser. — La seconde donne le récit d'un emphysème étendu au cou, à la fiic.e et à la partie supérieure du thorax d'une petite fille âgée d'un an, atteinte d'un eczéma impétigineux avec fièvre et mouvements convulsifs.

Voilà pour l'effort ; voyons maintenant l'effet de la toux sur l'appareil respiratoire interne.

La toux n'est autre chose qu'une expiration brus- DEMAUQUAY. — Pueimat. 13

194 DEUXIÈME PARTIE. —DE l/liMPU YSÈMK.

que. Qu'elle soit volontaire ou qu'elle dépende d'uno notion réflexe, du moment qu'elle doit avoir lieu, les muscles expirateurs entrent violemment en contraction et chassent l'air rapidement à travers la trachée, en produisant un • bruit particulier. Si l'on considère que la capacité du poumon va toujours en augmentant de la trachée aux vésicules pulmonaires, on reconnaîtra qu'à chaque mouvement de toux, il so présentera à la sortie une quantité d'air supérieure à celle qui pourra s'écouler instantanément, et que l'air surabondant devra être rejeté en arrière et faire subir aux culs-de-sac pulmonaires un choc en retour. Le rétrécissement se produisant insensiblement de la périphérie au centre, des dernières ramilicalions aux branches secondaires, puis principales, et enfin au tronc de l'arbre aérien, il en résulte que, l'obstacle étant disséminé , le choc en retour n'a pas lieu brusquement; il se propage plutôt, supposons-nous, par une sorte d'ondulation jusqu'au fond des vésicules. Nous pensons que les choses doivent se passer ainsi à l'état normal, alors que la quantité d'air introduite par l'inspiration est modérée, et que la lumière des tuyaux aériens est parfaitement libre.

Que maintenant l'inspiration soit très-grande, et que, à l'air inspiré, soient mélangés des vapeurs et des gaz irritants; aussitôt, par une action réflexe, les muscles expirateurs entrent violemment en contraction, chassent énergiquement, à la sortie, les gaz qui, se trouvant en quantité plus grande, s'échappent plus

DE l'emphysème en PARTICULIER. 105

difficilement, acquièrent une tension plus forte et exercent une pression plus considérnblc sur les parois vésiculaires et bi'onchiques. Que ces actes se répètent avec la même violence, coup sur coup et pendant un certain temps, n'arrivera-t-il pas un moment où ces parois céderont en quelque point? La rupture se produira bien plus facilement encore, si on suppose sur un tuyau principal un obstacle ne s'opposant pas à l'entrée lente de l'air; si, dans ces conditions, il survient un violent accès de toux, Taii' qui avait pu, malgré l'obstacle, pénétrer lentement, en assez grande quantité, affluant en masse devant cet obstacle, ne s'échappera qu'en partie, la plus grande portion restera en arrière, comprimée en tous sens, acquerra une force élastique en rapport direct avec la violence des contractions des muscles expirateurs et le degré de rétrécissement, qui se dépensera contre les parois pulmonaires et finira par en amener la rupture.

Cet obstacle se réalise souvent en pathologie, sous forme soit de corps étrangers introduits dans la traichée, soit de ganglions tuberculeux con)primant une bronche, soit plutôt de sécrétions morbides s'accuimulant dans les tuyaux aériens et rétrécissant leur calibre... Heureusement il ne détermine que rarement l'accident dont nous venons de signaler le mode de production.

Que la rupture des voies aériennes soit Voiïel (l'un violent effort ou de quintes de toux convulsive, l'emphysème qui en résulte se développe d'une façon identique.

196 DEUXIÈMIi l'AUriK. Dlî l'i:MI>H Y8ÈME.

La plèvre viscérale est toujours intacte: si la rupture s'est produite à la surface du poumou, l'iur alors vient s'accumuler au-dessous de la plèvre, sous forme de bulle qui se gonfle jusqu'à ce que cetle membrane, réagissant par son élasticité, chasse cet air dans le voisinage, où il forme une nouvelle bulle semblable à la première, qui, s'étant reproduite aussitôt, continue à lui envoyer de l'air par une traînée tubulaire qui l'unit h elle, de sorte que, distendue à son tour, la seconde bulle, par le même mécanisme, chasse l'air qu'elle contient et qui va former une troisième bulle, qui en formera une quatrième, jusqu'à ce que, après avoir cheminé d'une bulle à l'autre par traînée tubulaire, il arrive dans le tissu cellulaire du médiastin. l|

Lorsque la rupture s'est faite dans l'épaisseur du poumon, l'air épanché gagne le médiastin en suivant les bronches et les vaisseaux. Alors il n'y a pas de bulles pouvant cheminer sous la plèvre viscérale, ou, s'il en existe, elles sont en petit nombre. Enfin, la rupture peut se faire dans le médiastin lui-même, sur une des grosses bronches.

Arrivé au médiastin, l'air s'infiltre dans les mailles du tissu cellulaire qui l'occupe, et auquel il donne l'apparence qu'offre ce tissu dans la viande de boucherie. Il soulève quelquefois, dans une petite étendue, sous forme d'ampoules, la plèvre pariétale, puis remonte du côté du cou, en suivant la trachée, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs. Dupuytren regardait l'emphysème du médiastin comme extrêmement grave. 11 croyait à la compression par l'air de tous

PE l'emphysème en particulier. 197

les organes importants que renferme cet étroit espace. Pour nous, nous n'admettons pas cette compression et pas davantage la conséquence qu'en tirait Dupuytren ; car est-il possible que l'air s'accumule en assez grande quantité pour déterminer une compression, lorsqu'il a paren hautune issue aussi facile. \Ln effet, l'air chemine tellement à l'aise, à travers le trajet que nous venons de décrire, qu'on le voit quel- (juefois apparaître au cou, presque immédiatement après l'accident.

C'osi, en effet, en cet endroit que l'emphysème commence le plus souvent à se montrer à l'exléi'ieur. Il apparaît en haut du sternum, et de là, se réfléchissant, d'une part, au-devant du thorax, il envahit le tronc et les membres; et, d'autre part, continuant sa marche ascendante, il occupe la face et la tète. Quelquefois il débute par la face; alors il traverse le cou, le long des vaisseaux profonds, sans manifester sa présence à l'extérieur, jusqu'à ce que, arrivant au bord inférieur du maxillaire inférieur, il le contourne et devient superficiel.

Entin, on le voit quelquefois, mais rarement, se l évéler d'abord au creux épigastrique ; sa marche, dansée cas, est tout aussi facile à expliquer que dans les cas précédents. Au lieu de remonter le médiaslin, il le descend, sort delà poitrine avec l'œsophage, et gagne la région stomacale, en passant entre le péritoine et la face inférieure du diaphragme.

L'infiltration aérienne est ordinairement bornée au cou, à la face et au thorax; rarement elle envahit le

198 DIÎUXIÈME PARTIE. — DR l'rMPHYSÈME.

venli'c, bien plus rareiiienl encore les niemhi'es.

Un fait à noter, c'est que, bien que la rupture des voies aériennes soit évidente, il est presque toujours impossible de la reconnaître, et même, la plupart du temps, si on insuffle le poumon, celui-ci ne laisse pas échapper l'air, et se gonlle. Nous ne nous chargeons pas d'expliquer ce phénomène, bien signalé parles auteurs.

L'emphysème par rupture des bronches et des vésicales pulmonaires est un accident assez rare. Cependant, il ne se passe pas d'année où les journaux de médecine n'en rapportent quelque observation. Il se montre le plus fréquemment chez les enfants, ce qui même l'a fait décrire comme étant propre à cet âge. C'est à deux ans, d'après le docteur Roger, que correspond son maximum de fréquence'. Chez les adultes, on l'observe encore quelquefois; il est excessivement rare chez les vieillards. A priori cependant, et en jugeant d'après les notions que l'anatonfîie nous donne, on serait porté à croire le contraire. En effet, le tivssu pulmonaire des vieillards est plus mince, plus faible et moins élastique que celui des enfants.

M. Roger croit que la fréquence des maladies des organes respiratoires chez les enfants, en altérant le tissu pulmonaire, le prédispose aux ruptures; il faut évidemment tenir compte de cette raison, mais elle ne doit pas être la seule, car on voit de ces ruptures

• De l'emphysème généralisé. Archives de médecine, 1862.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

survenir à propos d'un effort chez des enfants n'ayant aucune maladie, soit aiguë, soit chronique, des poumons. Nous croyons que l'atonie et l'atrophie musculaire sont, chez le vieillard, la grande cause préservatrice des ruptures.

La fréquence de l'emphysème chez l'enfant s'explique encore par le triste privilège qu*a cet âge d'être en hutte aux maladies s'accompagnant de toux violente et convulsive. Ces maladies sont, en première ligne, la coqueluche (8 sur 19, Roger), puis la phlhisie, la broncho-pneumonie, la pneumonie double, le croup, etc. Chez les enfants, en outre, la toux, même en dehors d'une affection aiguë des poumons, prend très-facilement le caractère convulsif.

Breschet (Dictionnaire en 60 vol., art. Emphysème) rapporte un fait observé par Marjolin, qui vil un enfant de vingt-deux mois pris, au milieu d'une bonne sarjté, d'une toux convulsive très-violente. Celte toux coiilinuaut, il survint, au cinquième jour, un emphysème du cou et du thorax, avec menace de suffocation. Mais les choses n'allèrent pas plus loin; la toux diminuant, l'emphysème diminua aussi, de sorte qu'il avait disparu au huitième jour.

Que par une cause ou j)ar une autre, une toux semblable survienne chez un adulte, il y aura des chances pour que les mêmes accidents en soient la conséquence. A l'appui de cette proposition, nous citeronsl'observation suivante de M. Guéneau de Mussy, publiée par M. Depaul , dans la Gazette médicale (1842, p. 691).

DEUXIÈME PAmiE. — DE l'eMPHYSÈME.

Un ouvrier tondeur, âgé de trente-quatre ans, d'une constitution robuste et jouissant d'une bonne santé, est enveloppé subitement d'une atmosphère épaisse et irritante, se dégageant de métaux en fusion. Aussitôt il est pris d'une quinte de toux des plus violentes et d'une très-grande gGne de la respiration. Transporté à l'hôpital, on constate au-devant du cou et de la poitrine une tuméfaction crépitant sous le doigt. L'auscultation et la percussion font reconnaître que les poumons sont emphysémateux dans toute leur étendue. La dyspnée continuant, on applique trente sangsues ; on pratique une saignée et on pose des sinapismes aux extrémités. Dès le lendemain Pamélioration commença, pour se continuer les jours suivants. Le malade sortit après un séjour d'une semaine à l'hôpital.

Un corps étranger introduit dans la trachée, par la loiix qu'il occasionne, peut déterminer un emphysème. Voici à ce sujet l'extrait d'une observation bien remarquable de Louis \

(Première observation, par l'auteur.) Le lundi 19 mars 1759, h cinq heures du soir, un enfant de sept ans, petite fille d'un marchand de vin, rue du Four, jouant avec des fèves de haricot sèches, en jeta une dans sa bouche et crut l'avoir avalée. Elle fut attaquée sur-le-champ de difiîculté de respirer et d'une toux couvulsive qui la fatigua beaucoup. Des chirurgiens, appelés, croyant à la présence d'un corps étranger dans l'œsophage, promènent une éponge dans ce conduit. L'enfant disait avoir avalé la fève. Après deux jours, l'angoisse continuant, Louis est appelé. De l'examen attentif des symptômes que présente l'enfant, il conclut à la présence de la fève dans la trachée-artère et propose la broncholomie comme étant le

' Second mémoire sur la hronchotomie, où l'on traite des corps étrangers de la trachée-artère, par M. Louis. (Mém. de l'Acad. roy. de chir., t. III.)

DE l'emphysème EIS PARTICULIER. 201

seul moyen capable de sauver l'enfant. Avant de consentir, les parents veulent avoir une consultation, qui a lieu deux heures après, et dans laquelle figurent les premiers chirurgiens appelés. Louis a beaucoup de peine à les convaincre de la présence de la fève dans la trachée-, ils se rangent à cet avis seulement lorsque, s'étant rendus auprès de l'enfant, on découvre « un emphysème bien caractérisé aux deux côtés du cou, au-dessus de chaque clavicule, symptôme qui n'existait pas deux heures auparavant. » 1/enfant étant plus calme en ce moment, et quelque chirurgien ayant dit aux parents que l'entant pouvait succomber dans Topération, ceux-ci résistent aux instances de Louis, qui maintient toujours la bronchotomie. L'enfant mourut dans la soirée, trois jours révolus depuis l'accident, après avoir eu à plusieurs reprises des accès de suffocation.

Le lendemain, une incision faite à la partie antérieure de la trachée lit voir la fève, que Louis retira avec de petites pinces.

Nous passons sous silence le reste de Tobservation, qui ne se rapporte pas à noire sujet ; mais nous citerons textuellement ce que Louis, revenant un |)eu plus loin (obs. xxiv^) sur l'emphysème , dit à |)ropos de ce symptôme.

Un symptôme particulier s'est manifesté dans ce fait que j'ai observé ; il mérite un examen d'autant plus réfléchi qu'aucun observateur n'en a fait mention : c'est l'enjphysème qui n'a paru qu'.à la fin du second jour, au-dessus des deux clavicules ; selon les apparences, il avait été formé en moins de deux heures, et. depuis ce moment, il n'a point fait de progrès sensible. Ce fut l'apparition de cet emphysème qui acheva, plus que mes raisons, de ramener tous les esprits à mon avis sur l'existence de la fève dans la trachée-artère. Je

202 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPII YSÈME.

ne crois pas qu'aucun de ceux qui ont eu occasion de voir la malade ait pu avoir une idée bien juste sur la l'ormation de ce symptôme. On pouvait imaginer que le corps étranger, par l'obstacle qu'il mettait depuis deux fois vingt-quatre beures au libre passage de l'air, avait causé la dilatation forcée de la trachée et réraillemenl des membranes qui unissent les anneaux cartilagineux de ce conduit. Mais l'ouverture du corps a di slpé cette illusion. La tumeur flatulentc ne s'était pas fornu r aux environs de la trachée. Nous ne voyions là que les limites de l'emphysème ; le corps même du poumon et le médiastiu étaient emphysémateux. La rétention de l'air, gênée par le corps étranger dans chaque mouvement d'expiration, et surtout dans les quintes de toux, produisait un refoulement violent de ce fluide élastique vers la surface du poumon, dans \o lissu spongieux de ce viscère ; il a passé ensuite dans les c< Ilules qui unissent le poumon à sa membrane propre que la plèvre lui fournit ; et, par communication de cellule en cellule, il a prodigieusement gonflé le tissu folliculeux qui sépare les deux lames du médiastin : l'emphysème, dans ses pfogrès, s'est montré enfin au-dessus des clavicules. Ce gonflement du poumon et des parties circonvoisines, par l'air qui s'était insinué dans les tissus spongieux et cellulaires, est une cause bien manifeste de suffocation; et le gonflement paraît en effet si naturel de la présence d'un corps étranger dans la trachée-artère, qu'on a peine à croire qu'il n'en soit pas un symptôme essentiel, quoique aucun auteur n'y ait fait attention.

Depuis, les auteurs n'ont rien ajouté à l'étude de ce symptôme. L'observation que nous venons de citer prouve que Louis avait parfaitement constaté le mode de formation de l'emphysème à triple siège de M. Roger.

Lorsque l'emphysème est accidentel, il survient

nte l'emi'Hysème en particulier. 203

ordinairement très-peu de temps après la cause qui lui a donné naissance, et il s'annonce quelquefois par une petite douleur sur un des côtés du cou.

Dans les maladies chroniques, il se manifeste brusquement à la suite d'un accès de louxou d'oppression, ou bien quelquefois, il est précédé pendant quelque temps d'une douleur au cou et dans le thorax du côté malade, et d'une grande gêne de la respiration.

Citons un exemple de chacun de ces modes de manifestation.

Philippe S***, âgé de quatre ans, avait présenté depuis assez longtemps des symptômes de phthisie pulmonaire, lorsqu'il fut atteint subitement, à la suite d'un accès d'oppression, d'emphysème cutané. L'emphysème se montra d'abord dans la région sous-claviculaire gauche et gagna ensuite lentement le cou, la face, le thorax et le dos, Le gonflement était énorme. L'enfant, qui avait été soulagé d'abord, mourut au bout de soixante heures. — Autopsie. L'emphysème avait comme disséqué les muscles, les nerfs, les vaisseaux. 11 avait également envahi le médiastin et la surface des deux poumons ; la plèvre y était soulevée par une infinité de petites bulles emphysémateuses. Le sommet du poumon gauche était converti en une seule caverne ; mais l'origine de l'emphysème n'était pas là ; il avait pour point de départ une perforation de la bronche gauche à son origine ^.

La rapidité avec laquelle s'est montré l'emphysème s'explique très-bien dans le cas que nous venons de citer, par le siège de la solution de continuité.

' Deutsche Kiinik, 1850, et Gazette des hôpitaux, 18S9, n" H3.

204 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPIIYSÉME.

Extrail d'une observation recueillie à la Charité dans le service de M. N. Guillol et communiquée à la Société de biologie par M. A. Ollivier.

Il s'agit d'un malade entré à l'hôpital le 23 avril 1863. Dans ses antécédents, pneumonie, hémoptysie, toux habituelle. — A partir de juillet 1862, après un refroidissement, cette toux devint continue, puis successivement survinrent des sueurs nocturnes et une aphonie complète. Quinze jours avant d'entrer à l'hôpital, une douleur sourde s'est déclarée à la partie latérale gauche du cou. Le 16 avril, gêne subite et excessive de la respiration avec douleur dans le côté gauche du thorax. A ce moment, le malade ne toussait pas, et la nature de son travail ne nécessitait aucun effort violent. La dyspnée continue les jours suivants et empêche le malade de reposer. Le matin du lundi 20 avril, il s'aperçut qu'il portait à la région susclaviculaire gauche une petite tumeur molle -, la tuméfaction s'accrut rapidement, et, le lendemain, elle occupait le cou. De là, elle se propagea à la face, à la racine du membre supérieur et au tronc. Le 23, elle était à son maximum, résistante, non douloureuse spontanément, mais douloureuse à la palpation.

On constate tous ces symptômes à l'arrivée du malade à rhôpilal, et, en outre, de la douleur au moment de la déglutition et sur le côté gauche du larynx, lorsqu'on le comprime ; une respiration ronflante à cet endroit ; une tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques ; des craquements humides au sommet gauche ;, une toux modérée, non quinteuse, avec expectoration abondante.

Le 28, l'emphysème a diminué notablement ; le thorax, percuté, donne une sonorité plus grande à gauche qu'à droite ; par contre, le murmure vésiculaire est plus fort à droite qu'à gauche.

Le 30, l'emphysème a disparu en arrière, très-diminué dans les autres parties.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Le 2 mai, un peu d'agitation ; pouls à J 16 -, le soir, le malade mange comme d'habitude et ne présente aucun symptôme nouveau. Vers minuit, il parle à un de ses voisins et se lève pour aller à la garde-robe. L'infirmier le trouve mort, dans son lit, à cinq heures du matin.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. Crâne : après son ouverture, on aperçoit sous l'arachnoïde viscérale, dans les mailles de la pie-mère, des bulles d'air de la grosseur d'un grain de millet. Elles sont surtout très-nombreuses au niveau des lobes frontaux.

Cou et thorax. — Air dans le tissu cellulaire dn cou remontant jusqu'au trou carotidien en suivant les vaisseaux; œdème des ligaments aryténo-épiglottiques de chaque côté; ulcérations nombreuses et profondes dans la moitié gauche de la portion sus-glottique du larynx ; corde vocale gauche supérieure détruite dans la portion sous-glottique -, ulcération à droite et à gauche ayant détruit les deux tiers postérieurs des cordes vocales inférieures. Médiastin antérieur et poumons emphysémateux. Adhérence complète des deux plèvres à gauche. Le tissu cellulaire sous- pleural présente des aréoles remplies d'air communiquant entre elles et avec le médiaslin. A la racine du poumon gauche, au centre d'un lobule emphysémateux, existe un petit oritice circulaire d'un millimètre de diamètre environ, qui est invisible quand le poumon ne contient pas d'air, qu'on rend très-apparent en insutilant l'organe sous l'eau. Quelques tubercules crûs dans le poumon droit ; nombreuses petites cavernes dans le gauche.

Quelques remarques que nous trouvons à la suile de celte observation, dans la Gazette des hôpitaux, insinuent que la cause de la mort presque subite du malade doit être rapportée aux quelques bulles d'air constatées dans le crâne. Pourquoi ces bulles auraient- I elles tardé si longtemps à manifester leur présence?

20C DEUXIÈME PARTIE. Dg l'eMPHVSÈME.

Car en les atti'ibuant à l'emphysème, leur existence doit pour le moins remonter au moment où celui-ci avait atteint son maximum d'intensité, c'est-à-dire au 25 avril. N'a-t-on pas une explication bien plus naturelle de la mort par les lésions du larynx et par col œdème delà glotte, que l'on retrouve encore à l'autopsie, et qui par conséquent devait être considérabio dans les derniers moments de l'existence? D'ailleurs ces bulles d'air intrà-crâniennes étaient-elles le fait de l'emphysème? On en jugera après avoir lu la citation suivante :

« L'on note souvent des gaz 1" dans l'épaisseur de la pie-mère; le produit aériforme est comme con)biné avec de la sérosité, et il forme çà et là de petites masses comparables à de l'écume; 2° dans les tubes vasculairesqui serpentent à la surface de l'encéphale. En portant le doigt sur chaque bulle de gaz qui est mobile, on la voit fuir dans le vaisseau.

(( Nous ne connaissons ni la nature de ces gaz ni leur mode de formation ^ »

Lorsque l'emphysème se montre dans le cours d'une maladie pulmonaire aiguë, il n'est précédé d'aU' cun signe particulier et survient ordinairement, ainsi que l'a noté M. Roger, au summum do la maladie.

Quel qu'ait été son début, jl se développe ultérieurement, suivant le mode que nous avons déjà dit, et offre tous les signes extérieurs qui le qualifient par^ tout. Les signes fonctionnels sont aussi ceux que nous

1 Caimeil, Dictionn. en 50 vol., arl. Encéphale.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 207

avons déjà signalés, agitaiion, anxiété, dyspnée, dysphagio, accélération du pouls.

S'il s'est montré au milieu d'une bonne santé, ces symptômes, après avoir duré quelque temps, douze ou vingt-quatre heures, ne tardent pas à s'amender, le gonflement diminue, et après dix ou douze jours la résorption de l'air est complète.

S'il s'est montré dans le cours d'une affection depoitrine aiguë ou chronique, sa manifestation aggrave d'abord tous les symptômes de cette maladie; l'agitation devient extrême; la dyspnée prend le caractère de la suff'ocalion, le pouls s'élève et devient petit. Mors la mort peut être très-rapide ; tantôt elle arrive après quelques heures, tantôt après un ou deux jours. L'emphysème ne fait que hâter cette terminai^ son fatale, qui, sans lui, aurait eu lieu également, mais un peu plus tard. Du reste, il n'en est pas (oujours ainsi, et la guérison a lieu quelquefois.

Une petite fille de deux ans et demi, d'une bonne santé habituelle^, tombe malade le 23 avril 1860. M. Sarret, médei cin habituel, constata dès le lendemain une pneumonie dou- I ble ; fièvre très-forte, face violacée, toux incessante.

Au cinquième jour, se manifeste à la partie inférieure de la A poitrine, à l'épigastre et aux hypochondres, un gonllemenL I ayant tous les caractères de l'emphysème, qui s'étend le len- H demain au cou, aux régions sous-maxillaires et parotidiennes I et descend jusqu'au pubis. M. Roger \ appelé, porte un pro- I riostic très-grave. Ventouses sèches, digitale et opium i\ haute ■ dose. Pendant quelques jours, la position de la malade conti-

' * Loc. cit.

208 HEUxiK^ii: PAimiî. — dk l'empiiyskmp:.

nue à s'aggraver; asphyxie lente. L'emphysème a envalii la face. Le 4 mai, on croit un instant que l'enfant est mort.

Mais, à partir du 6, les symptômes s'amendent. L'emphysème diminue par la fiice, le cou, la poitrine, persistant en dernier lieu à l'abdomen ; il disparaît complètement au bout de trois semaines, et 3 le juin l'enfant est complètement guéri.

L'emphysème accidentel ou consécutif ii tin effort n'est pas sérieux, et se termine toujours par la guérison. Pour l'emphysème intercurrent, son pronostic est entièrement subordonné à celui de la maladie qu'il vient compliquer. Il doit être en général considéré comme étant fort grave.

Le traitement de l'emphysème accidentel sera nul ou consistera en frictions sèches et en applications astringentes, si l'épanchement d'air est limité. Si cel épanchement est considérable et s'accompagne de dyspnée très-forte, aux moyens précédents on ajoutera quelques mouchetures ou ponctions aux endroits les plus distendus, et une ou deux saignées générales si l'état du sujet le permet.

L'emphysème intercurrent résultant d'accès d dyspnée et de touxquinteuse et convulsive, il faudra s'appliquer d'abord à modérer et à calmer ces symptômes. On donnera donc à une dose suffisamment élevée pour produire un effet prompt, les antispasmodiques et les narcotiques; la digitale; tout en continuant, bien entendu, le traitement de la maladie antérieure. On aidera la résorption de l'infdtration aérienne par des frictions sèches ou aromatiques; maison s'absliendrâ d'applications astringentes, qui

DE l'emphysème en PARTICULIER.

étant froides, exerceraient un effet funeste sur l'affection de poitrine. Enfin on pratiquera des mouchetures ou des ponctions évacuatrices si le gaz est en assez grande quantilé pour amener de la suffocation et occasionner de la dyspliagie, etc.

y. Emphysème consécutif aux ruptures pulmonaires par violence externe^ sans lésion de la cage thoracique.

Les ruptures p u 1 m o n ai r es pa r v i ol e n ce ex le r n e , sa n s lésion de laçage thoracique, demandent, pour se pro- \ duire, le concours d'un certain nomhre de circon- , stances. Cela peut expliquer la rareté de cet accident, qui, même, a clé mis en doute. Mais les observations nécroscopiquesde Hewson et Smith, d'une part, cl les observations cliniques de M. Gosselin, d'autre part', en démontrent parfaitement la possibilité et l'existence.

Celte lésion s'observe chez les jeunes sujets; cela s'explique par la nécessité, pour sa production, d'une grande flexibilité des côtes et de leurs cartilages.

Une autre condition indispensable pour que la rupture pulmonaire ait lieu, c'est que la violence externe 'surprenne la poitrine au moment où le sujet fait effort, c'est-à-dire alôrs que la cage thoracique est immobilisée, et que les poumons sont distendus par nie grande quantité d'air emprisonné par l'occlusion le la glotte.

' iMém. (Je la Société de chirurg., l. I, p. 201.

DEMAUQUAY. — Pneumat. 44

210 DEUXIÈME PAinilî. — DE L*EMP1IYSÈME.

Supposons qu'un sujet, clans les conditions que nous venons d'énoncer, ait le thorax resserré cnire deux plans, l'un résistant, l'autre compresseur. Les côtes, en vertu de leur flexibilité, fléchiront sous la pression, qui sera tout entière supportée par l'nir des poumons, lequel, acquérant une tension considérable, réagira contre les parois qui le renferment, et les fera éclater à leur point le plus faible. La rupture du poumon a donc lieu de dedans en dehors. La comparaison suivante rendra le mécanisme encore plus saisissable. Que Ton se figure une vessie à parois minces, gonflée d'air et remplissant un panier d'osier flexible. Si on appuie le pied avec la force nécessaire sur c.! panier placé par terre, il est évident que la vessie ne tardera pas à se rompre sans que l'osier soit brisé : le panier c'est le squelette du thorax; la vessie, c'est le poumon.

La rupture du poumon produite, la violence s'exerce exclusivement sur les côtes; aussi doit-elle cesser immédiatement, sans quoi la limite d'élasticité de ces os étant dépassée, ils seraient fracturés. Cette violence est, le plus souvent, le passage d'une roue de voiture sur le thorax d'un individu renversé ; ou bien l'atteinte de cette partie par un corps contondant ; ou bien encore sa compression entre un mur et un obstacle arrivant sur lui..., etc.

Un homme est écrasé par les roues d'une malleposte. Une dypsnée intense se manifeste aussitôt; puis api)araîtàla base du cou une tumeur emphysémateuse qui s'étend tout à l'entour. Transporté à

DE l'emphysème en particulier. ^11

Richmond Hospital, cet homme mctirl U'ois quarls (l'heure après son entrée.

A l'autopsie, on trouve le poumon droit déchire en trois endroits. Les plèvres sont intactes; il n'y a pas de fractures de côtes.

Smilh dit avoir observé trois cas seml)lables '.

La rupture peut avoir lieu au point d'apjdicalion de la violence, ou bien en tout autre point du poumon. Quelquefois la plèvre viscérale se l'onipt avec le poumon, d'autres fois elle reste inlacle. DiU)s le premier cas de l'air et du sang s'épanchent dans la cavité pleurale correspondante : il y a hémo-pneumothorax. Dans le second, il y a emphyscEïie à triple sie(/e (Roger). I^'air s'épanche sous la plèvre viscérale, chemine entre elle et la surface du poumon, gagne le médiaslin, le tissu cellulaire du cou, et les parties environnantes. 11 ne devient jamais considérable, car la solution de continuité est promptement oblitérée par un caillot sanguin ou par un épanchement plastique.

Après Taccident, le malade éprouve, dans la poitrine, une douleur profonde et s'accompagnanl de dyspnée, de toux, d'expectoration. Les matières expectorées sont dos mucosités sanglantes ou bien du sang pur et rutilant. Celui ci perd bien vite cet aspect ; dès le lendemain il est noirâtre, et les jours suivants il diminue de plus en plus dans les crachats. Il peut se faire que les symptômes aillent ainsi en s'a-

' Arch.gén.ilc méclec, ô'"^ série, t. IX, 18i0.

212 DIÎIJXIÈMIÎ PARTIli. DE l'eMFHYSÈMK.

mendanl, pclil à pelil, et que la i;uérison survienne sans aecidents. Quel(|ue(bis après vingl-quati-e ou quaranle-huit heures, la tièvre s'allume el la pneumonie Iraumalique se montre avec son cortège de sytnptômes; s'il y a hémo-pneumo-lhorax, c'est le plus souvent une pleurésie.

La présence de l'emphysème sei'a un très-hon signe, qui aidera au diagnostic du genre de lésion. Jl n'a aucune influence sur le pronostic, pour lec^uel il faudra tenir compte des complications possibles que nous avons signalées. Il n'y a pas à s'en préoccuper davantage dans le traitement, à moins que, par exception, il ne prenne un grand développement et ne gène quelque fonction importante. On ferait simplement alors quelques mouchetures. Mais on cherchera surtout à éloigner toute réaction inflammatoire et, en cette vue, on prescrira un traitement antiphlogistiqne, cl l'on pratiquera une ou plusieurs saignées générales, suivant l'état et la constitution du malade,

2" EMPHYSÈMK PAR LÉSION DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE