EXTERNE

Nous étudierons dans ce chapitre l'emphysème consécutif :

A. Aux plaies de la poitrine.

B. Aux fractures des côtes et du sternum.

UE l'iîmphysèmi-; iîn particulier.

A. Emphysème consécuiif aux plaies de la poitrine. Nous diviserons ces plaies :

a. En plaies simples, n'intéressant que l'épaisseur delà paroi pectorale, et sans lésion de la plèvre pariétale.

p. En plaies pénétrantes, avec ouverture de la cavité pleurale, mais sans lésion du poumon, y. En plaies pénétrantes avec lésion du poumon.

a. Empliysèrne consécutif aux plaies simples, n'intéressant que l'épaisseur de la paroi pectorale et sans lésion de la plèvre pariétale.

La possibilité de cet emphysème a été pour la premièi'c fois reconnue [)ar J.-L. Petit. Il a vu, à dois pouces au-dessous de l'aisselle, nue plaie presque ronde et déchirée dans sa circonférence, donner lieu à un emphysème considérable de tout le côté cori'cspondant delà poitrine. Les recherches les plus exactes ne tirent découvrir aucune pénétialion dans la poitrine de cette plaie faite avec un bâton i)ointu qui, heurtant la face externe d'une côte, en avait suivi la direction. La guérison était effectuée au bout d'un mois. J.-L. Petit rapporte une autre observation semblable.

M. Ménière (loc. cit.) cite un fait identique à celui de J.-L. Petit; seulement l'instrument vulnérant, au lieu d'ôlre un bâton pointu, est un sabre qui, ren-

214 DEUXIÈME PARTIE. — UE l'eMIMIYSÈME.

contrant une côte, a été réfléchi suivant la direction de cet os. Il y eut emphysème sous-ciitané autour de la plaie, sans aucun symptôme du côté du poumon. La guérison eut heu en quelques jours.

On a objecté à ces faits que la pénétration de la plaie, bien qu'ayant échappé aux recherches, n'en existait pas moins. Pour Boyer, il ne peut y avoir d'emphysème que si la plaie est pénétrante. C'est aussi l'opinion de Delpech, de Sabatier et de la plupart des chirurgiens contemporains. Cependant Sanson, observant un maître d'armes qui avait reçu trois coups d'épée dans la poitrine, et qui n'offrait aucun des symptômes des plaies pénétrantes, si ce n'est un peu d'emphysème autour d'une de ses blessures, et une légère oppression, diagnostiqua une plaie non pénétrante ^.

Les choses en étaient là, lorsque M. Coffres tenta, pour éclairer le fait, quelques expériences sur les chevaux ^ Il avait observé sur ces animaux des plaies au poitrail, occasionnées par la rencontre de corps contondants, au milieu d'une course rapide, et qui s'étaient immédiatement compliquées d'emphysème. La nature de l'instrument vulnérant, les suites trèssimples de l'accident, le prompt rétablissement des animaux malgré le crachement de sang, l'oppression et l'étendue de l'emphysème, lui avaient fait admettre lasimphcilé de ces plaies. Mais la question restant

^ Journal de médecine et de chirurgie pratique, t. VIII. ^ Mémoire adressé à la Sociélé de médecine de Toulouse, 1837, el publié dans leMonileur des sciences, 1801, p. 761.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 215

indécise et présentant toujours matièrè à discussion, il essaya de reproduire les accidents qu'il avait observés. Il pratiqua sur un cheval, au-devant du poitrail, une incision de 3 pouces, dans laquelle il introduisit l'extrémité mousse d'un pieu qui fut poussé avec force jusqu'à une profondeur de 4 pouces, entre la peau et la paroi costale. Le cheval, soumis à une course précipitée, présentait, après une demi-heure de cet exercice, un emphysème considérahle, avec respiration difficile et anxieuse. Il rendait quelque^s gouttes de sang par les naseaux. Mis à mort de suite, on constata l'intégrité parfaite de la plèvre pariétale sur ses deux faces. Les poumons étaient gorgés de sang. Ils n'offraient aucune solution de continuité, et insufflés dans l'eau, ne laissaient échapper aucune bulle d'air.

Répétées plusieurs fois, ces expériences donnèrent toujoui's le même résultat. Les précaulions avec lesquelles elles onl élé failes sont une garantie qui doit les faire prendre en sérieuse considération. Quelques chirurgiens, etiVI. Morel-Lavallée entre autres, à cause du crachement de sang et de la dyspnée qu'ont offerts les animaux, n'admettent pas les résultats de ces expériences. Comme il estditïicjle d'expliquer l'hémoptysie dans les plaies simples de la poitrine, et que, jusqu'à ce jour, ce symptôme a élé regardé comme une preuve de la blessure du poumon , ces objections nous paraissent ébranler la signiticalion de ces faits.

Mais si le crachement de sang est regardé comme impossible dans les plaies simples de la poitrine, par

216 DEUXIÈME PAIITIE.— DE l'eMI'II YSÈME,

la plupart des praticiens, il n'en est pas de même de l'emphysème : son mode de produclion est aujourd'hui clairement démontré. J.-L. Petit prétendait que les côtes, s'élevanl suhitement au moment d'tme inspiration un peu hrusque, attiraient l'air dans la plaie, et que cet air ne trouvant pas d'issue au fond de la plaie, [)énétraitdansletissu cellulaire. PouriM. Coffres, l'air s'introduit aussi dans la plaie, pendant l'inspiration; puis, trouvant dans la contraction des muscles expirateurs un obstacle à sa sortie, il passe dans le tissu cellulaire circonvoisin.

M, Morel-Lavallée ^ a étudié le mécanisme de cet emphysème dans un cas de plaie non pénétrante, intéressant le faisceau costal du grand pectoral. Ayant versé de l'eau tiède dans la cavité de la plaie, il vit qu'à chaque inspiration le muscle se contractait, s'éloignait de la poitrine, et faisait au-dessous de lui un vide dans lequel arrivait l'air extérieur . passant à travers l'eau. A l'expiration, une partie de cet air repassant à travers l'eau s'échappait au dehors, mais la plus grande partie s'infiltrait dans le tissu cellulaire.

L'existence de l'emphysème dans les plaies simples est donc un fait évident. C'est là le point que nous voulions surtout mettre en lumière. Quant à faire l'histoire de cet emphysème, nous ne le saurions ; les observations sur lesquelles il faudrait nous appuyer pour cela n'offrant pas, pour tous, un degré de certi-

1 Thèse sur les luxations compliquées, p, 54.

DE L'eMPVHSÈME lîN PARTICULIER. 217

tude parfaite. Il en sera ainsi jusqu'à ce que de nouvelles expériences aient positivement démontré la possibilité ou non du crachement de sang et de la dyspnée dans les plaies simples de poitrine. Il est bon d'ajouter que les conditions dans lesquelles se trouvent l'homme et les animaux pour ces plaies de poitrine ne sont pas les mêmes. En effet, tandis que ceux-ci sont soumis à une course forcée, l'autre est au contraire judicieusement condamné au repos, ce qui change complètement les conditions du phénomène.

Le siège de ces plaies, les mieux disposées pour la production de l'emphysème, correspond aux muscles susceptibles des plus amples déplacements, tels que le grand pectoral, le grand dorsal, etc. Cet emphysème est toujours très-limité. Il peut faire ci'oire à une plaie pénétrante alors que celle-ci ne l'est pas. On se rangera à cette dernière opinion s'il n'y a pas de crachement de sang; s'il n'y a pas de dyspnée; si les deux côtés de la poitrine offrent une même résonnance à la percussion ; s'il n'y a pas de tintement métallique; si l'instrument vulnérant n'offre pas une pointe acérée; s'il n'a pas pénétré profondément; si son ti ajet est oblique et parallèle aux côtes, enfin si la plaie est dans le voisinage de l'aisselle.

Le praticien, pour établir son diagnostic, aura aussi présente à l'esprit la rareté de l'emphysème des plaies simples de la poitrine.

Cet emphysème n'offre aucune gravité. On s'opposera à sa production en établissant une légère coin-

218 DEUXIÈMIÎ PARTIE. DE l'eMPHYSÊME.

pression sur rouvorturo de la plaie, et en iminoijilj, sant le côté blessé de la poitrine.

p. Emphysème consécutif aux plaies pénétrantes, avec ouverture de la cavité pleurale, tuais sans lésion du poumon.

Ces plaies, sur les accidents desquelles la théorie a beaucoup discuté, sont excessivement rares dans la pratique, si tant est qu'il en existe des exemples. On comprendra cette rareté en songeant que le poumon est toujours exactement appliqué contre la plèvre pariétale. 11 résulte de cette disposition qu'à moins d'un hasard des plus extraordinaires, tout instrument vulnérant conduit par une force aveugle qui ouvre la plèvre pariétale, atteint aussi la plèvre viscérale et le poumon

Il n'y a qu'un endroit où cette contiguïté n'existe pas, et, au moment de l'expiration seulement : c'c i à la base de la poitrine, à l'insertion du diaphragme. Le poumon remontant au moment de l'inspiration, il se forme alors un angle, ayant son sommet à l'insertion du diaphragme, ayant pour côtés, d'une part, le diaphragme lui-même, et, d'autre part, la paroi costale. Il serait donc possible qu'à l'endroit que nous venons de signaler un instrument vulnérant pénétrât au moment de l'inspiration et ouvrît la poitrine sans blesser le poumon.

L'instrument le mieux disposé pour produire les plaies qui nous occupent, est une lame à tranchant cpnvexe.

DE l'emphysème en particulieu.

Supposons mainlenant une de ces plaies, sur un des côtés du thorax; la poitrine est ouverte, que va-t-il arriver? La théorie nous enseigne que la pression atmosphérique qui s'exerce sur la surface interne du poumon et lui permet de se dilater, se trouve tout à coup contrebalancée par cette même pression venant à s'exercer sur la surface externe; que dès lors le poumon, n'obéissant plus qu'à son élasticité, vient s'appliquer contre le rachis. Les choses ne se passent pas absolument ainsi, à moins que la plaie n'ait des dimensions considérables. Le sujet continue de respirer, et le poumon reste appliqué contre la paroi pectorale. Si on repousse le poumon légèrement en dedans, l'air s'introduit entre le viscère et la paroi, mais ressort à l'expiration suivante. Pour que le poumon abandonne définitivement la j)aroi, il faut que celui-ci soit repoussé assez avant pour permettre l'entrée d'une quantité d'air suiïisaiile qui se précipite et donne lieu à un pneumo-lhorax. Ces faits résultent des expériences de M. Dolbeau (Th. de concours 1 860. De F emphysème Iraumaliqiie) . Alors, à chaque inspiration une nouvelle colonne d'air pénètre avec bruit dans la cavité pleurale, et en ressort à l'expiration suivante. La flamme d'une bougie présentée à l'ouverture de la plaie est alternativement attirée etrepousséo. Si l'ouverture est large et rectiligne, l'air n'éprouve, à sa sortie, aucun obstacle et s'échappe sans s'infiltrer : il n'y a pas d'emphysème. Si, au contraire, cette ouverlure est obHque et un peu étroite, l'air expiré, ayant quelque ditficulté à sortir,

220 niîUXIÈME PAHTIE. — DE l/ EMPHYSÈME.

pénètre dans le lissu cellulaire circonvoisin : il y a em[)hysème.

Les choses se passent ainsi que nous venons de le dire, lorsque le poumon est libre ; mais il arrive trèssouvent qu'il est relié à la paroi costale par des adhérences. Il est bien évident alors que l'air ne saurait pénétrer dans la cavité pleurale et qu'il n'y aura pas d'emphysème.

L'emphysème n'est donc possible dans les plaies pénétrantes de poitrine sans blessure du poumon qu'alors que cet organe est libre d'adhérences, que la l)laie est suffisamment grande pour permettre l'accès d'un volume d'air capable de refouler le poumon , et qu'elle présente un obstacle à la sortie de cet air. Comme il est à peu près impossible de trouver réunies ces conditions, nous devons conclure que cet emphysème, réalisable dans les expériences, doit elre excessivement rare dans la pratique, si tant est qu'il ait jamais existé.

Pour le faire cesser, il n'y a qu'à oblitérer l'ouverture extérieure de la plaie. En effet, l'air alors ne pénètre plus à l'inspiration dans la cavité pleurale ; quant à celui que contient cette cavité, il continue à s'échapper lors de l'expiration, par l'ouverture profonde de la plaie, dans le tissu cellulaire ambiant; n'étant pas renouvelé, il s'épuise bien vite, et le poumon vient se réappliquer contre la paroi costale.

Ainsi l'oblitération de la plaie amène un accroissement momentané de l'emphysème. Après quoi, l'in-

DE l'eMPUYSÈME en PARTICULIER.

fillralion de l'aii' cesse tout à fait, et sa résorption s'opère dans la limite de temps ordinaire.

Y. Emphysème consécutif aux plaies pénétrantes de poitrine, avec lésion du poumon.

L'emphysème est fréquent à la suite des plaies pénétrantes de poitrine avec lésion du poumon, mais il est loin de se montrer dans tous les cas. Voyons donc quelles sont les conditions nécessaires à sa production.

Deux théories ont été émises pour expliquer son mécanisme. La plus ancienne, donnée par J.-L. Petit, est généralement admise. Siq)posons une plaie du poumon et de la paroi pectorale produite par un coup d'épée. Les parties sont dans leur état normal ; il n'y a pas d'adhérences. Il est évident que le fer retiré, les premiers mouvements respiratoires feront cesser tout rapport entre la plaie pulmonaire et la plaie ihoracique; d'où impossibilité à l'air du poumon de passer directement à travers la plaie pectorale. L'air doit donc s'épancher d'abord dans la cavité pleurale. En effet, il y pénètre au moment de Tinspiralion et à la fois par la solution de continuité du poumon et par la plaie pariétale. 11 y a donc toujours un certain degré de pneumo-lhorax qui précède l'emphysème. Celui-ci se produit à l'expiration, alors que la [joitrine, en se resserrant, vient comprimer l'air qui constitue le pneumo-thorax. Cet air comprimé tend à s'échapper. Deux issues s'ofïrent à lui : la plaie

222 DEUXIÈME PARTIE. DE l'f.MPIIYSÈME.

du poumon; mais cet organe, comprimé lui-même par lu contraction des muscles expirateurs, est on train do se vider de l'air qu'il renferme, et dont une partie retlue, môme encore à ce moment, dans la cavité pleurale , la totalité ne pouvant s'écouler assez rapidement par la trachée ; celte issue est donc fermée à l'air du pneumo-thorax. Il ne lui reste alors, comme porte de sortie, que la plaie de la paroi pectorale. C'est en effet par là qu'il s'échappe : si cette plaie est large et recliligne, réeoiilement gazeux s'opère facilement, et il n'y a pas d'emphysème ; si, au contraire, elle est éli'oite, si, de plus, son trajet est oblique, l'écoulement s'opère avec dilTiculté, une partie de l'air s'inliltre dans le tissu cellulaire, il y a emphysème.

Dans la seconde théorie, principalement suscitée par Roux et défendue par M. Richet, une condilioii indispensable à la production de l'emphysème est la persistance du rapport de la plaie du poumon avec la plaie de la paroi pectorale, et par conséquent la nécessité d'adhérences qui maintiennent ce rapport. Car, le poumon étant libre, dit la théorie, le parallélisme dos plaies est aussitôt détruit par leur déplacement en sens contraire, et la solution de continuité du poumon se trouve alors en contact immédiat avec une pni lie intacte de la paroi qui s'oppose à la sortie de l'air. D'après cette théorie, l'emphysème ne serait jamais précédé ni accompagné de pneumo-thorax, et ne se produirait qu'alors que le poumon est retenu à h paroi par des adhérences multi[)les. En vérité, celte

DE l'emphysème en particulieU.

dernière disposition est bien plus favorable au déve- ]o[)pement de Temphysème que la disposition contraire; mais il ne s'ensuit point que, dans ce dernier cas l'emphysème soit. impossible. Il y a des faits cliniques et nécroscopiques qui établissent le contraire. Nous citerons d'abord l'observation si connue deLittre {Mémoires de V Académie des sciences, janvier 1713), 011 il s'agit d'un homme qui, à la suite d'un coup d'épée dans la poitrine, fut envahi par un emphysème tellement monstrueux, qu'il mesurait 11 pouces d'épaisseur sur la poitrine, 9 sur le ventre, 6 sur le cou, et 4 sur les autres parties du corps, à l'exception du cuir chevelu et de la plante des pieds et paume des mains. Les globes oculaires mêmes contenaient de l'air. La mort ayant eu lieu, on fit d'abord une ponction de la poitrine, qui donna issue à une grande quantité d'air fétide, puis une incision, qui laissa s'écouler deux palettes de sang purulent.

Dans le fait clinique suivant, l'emphysème et le pneumo-thorax sont parfaitement constatés par les signes qui les caractérisent.

Le nommé G***, sergent-major au 3o« de ligne, entre à l'Hôtel-Dieii, salle Saint-Eloi, le 7 mars 1852, à sept heures du matin. Il est atteint d'un coup de fleuret à la partie supérieure de la poitrine, du côté droit. Il est doué d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution. C'est dans un duel qui a eu lieu le même jour, à une lieure du matin, que ce militaire a été blessé, sa poitrine étant à nu. Immédiatement après sa blessure, il y a eu une hémorrhagie abondante par la bouche et le nez. Le sang qui sortait était rouge, spumeux. 11 en est sorti aussi par la plaie en petite quantité.

224 DIÎUXIÈMlî PAIlTIlî. — DE l'eMIMIYSÈMIÎ.

Il n'y a pas eu de syncope ; mais la faiblesse qui suit récouleinenl du sang est assez prononcée pour qu'on soit obligii de transporter le blessé. U offre une pfdeur générale, avec refroidissenient des extrémités. 11 y a gêne de la respiration et traces de sang sur la face , la poitrine du côté droit et le hasventre, les mains, les vêtements. Pouls concentré, irrégulier» peu fréquent. Un morceau de sparadrap couvre un point de la partie supérieure de la poitrine du côté droit ; il est enlevé et laisse à découvert une solution de continuité des parties molles d'un centimètre et demi à deux centimètres environ. Elle est placée au niveau du troisième espace inlercostal droit, un peu à la partie externe ; elle est légèrement oblique de dehors en dedans. Tout autour de cette petite plaie, un peu de sang est épanché au-dessous de la peau, ce que le chirurgien en chef attribue à la lésion de quelques petites artères sous-cutanées. En outre, il y a de la luméfaclion due à l'intiltration de l'air, ce que font reconnaître l'élasticité, la crépitation de ces parties. La sonorité de la poitrine est exagérée de ce côté et normale du côté opposé. L'auscultation fournit une crépitation superficielle du côté droit, due à la pression de l'oreille sur la paroi thoracique, et, plus profondément, des râles ronflants et des râles muqueux à grosses bulles, etc. (Thèses de Montpellier, 1852, n" 2, p. 38.)

Nous citerons encore, à propos de l'emphysème consécutif aux fractures de côtes, des faits qui établissent bien positivement coexistence du pneumothorax et de l'emphysème. TI est donc démontré qu'il se produit aussi bien alors que le poumon est libre, ou qu'il est retenu à la paroi costale par des adhérences.

Cette dernière disposition est surtout propice à un épanchement d'air considérable. En effet, lorsque

DE l'emphysème en PARTICULIER.

le poumon est libre et blesse, nous avons dit que l'nii' affluait dans la poitrine, à la fois, par la solution do continuité du poumon, et parla plaie pariétale. Il en résulte un affaissement du poumon en rapport avec la quantité d'air qui constitue le pneumo-tborax. Les choses continuant à marcher, l'affaissement du poumon devient complet ; dès lors l'air n'arrive plus qu^e par la plaie pariétale, et, même le plus souvent, cette plaie étant immédiatement bouchée par Vinlervention de l'art, la source de l'air est tarie des deux côtés : dès lors, l'emphysème cesse de se développer. Au contraire, lorsque le poumon est adhérent à la paroi costale, il ne s'atfaisse pas, car l'air ne s'introduit dans la plaie que dans un espace très-restreint, limité ()ar les adhérences. Il continue, donc de fonctionner et d'envoyer de l'air dans la plaie pariétale, et, de là, dans le tissu cellulaire. Dans ce cas, les progrès de l'emphysème continuent jusqu'à la cicatrisation de la plaie du viscère. Les adhérences favorisent donc l'accroissement de l'emphysème. Cependant il peut acquérir, alors même que le poumon est libre, un énorme développement, témoin le fait de Littre, cité plus haut. Nous ferons remarquer que la nécessité d'une plaie pariétale oblique est absolument indispensable dans l'un et l'autre cas.

Les plaies pénétrantes de poitrine par armes à léu se compHquent très-rarement d'emphysème. J'ai eu cependant occasion d'observer un emphysème circonscrit, tout récemment, chez un jeune Russe qui s'était tiré un coup de pistolet dans la région du Di'MARQUAY. — Pneumat. 15

DEUXIÈME PARTIIÎ.

— DE l' KM I' II Y SÈME.

cœur, la halle avait pénétre dans le poumon gauche, et il en était résulté un emphysème circonscrit. Ce symptôme accompagne surtout les plaies par instrunîents piquants, tels que épées, fleurets, poignards, lances. On l'a vu survenir à la suite d'une opénuion de thoracentèse ; voici dans quelles circonstances :

En janvier d853, entre à la Pilié un malade âgé de trentedeux ans. Depuis cinq mois ce malade a présenté les symptômes de la phlliisie pulmonaire. A son entrée à l'hôpital, on constata les symptômes suivants : Toux revenant surtout par accès, douleur dans le côté droit, craquement et souffle amplioriquc dans la fosse sus-épineuse, râles de bronchite dans toute l'étendue des poumons. Quelques jours après, la douleur de côté augmente d'une manière subite. La dilatation de ce côté du thorax, la sonorité lympanique, l'absence du murmure respiratoire, le tintement métallique, la dyspnée indiquent qu'un pneumo-thorax vient de se former. Dyspnée, pouls faible, fréquent. La thoracentèse est décidée. Cette opération est pratiquée dans le septième espace intercostal avec un trocart dont la canule était munie à son pavillon d'une chemise de baudruche. Le gaz contenu dans la cavité pectorale s'échappe d'abord avec force et d'une manière continue, puis seulement par intervalles ; le côté s'atïaisse, les symptômes cessent, et le malade éprouve un mieux sensible ; le irocart est retiré, et la plaie extérieure est fermée avec une épingle et du collodion. La compression est faite en ce point avec des compresses graduées et un bandage de corps ; mais le malade, n'en comprenant pas toute l'importance, détit son appareil compressif, ce qui fut cause des accidents suivants : Une heure après, l'air s'était déjà infiltré dans la région pectorale, le cou, la partie inférieure de la face, Faisselle, le bras. Quelques mouchetures sur les parties soulagent le malade momentanément. Avant que les mouchetures fussent pratiquées,

DE l'eMPUYSÈWE TîN PARTICULIER.

j'avais pu voir de grosses bulles d'air cheininci' à la partie supérieure du thorax passer sous la clavicule d'abord et ensuite dans le triangle sus-claviculaire. Dans toutes ces parties, l'application du doigt déterminait une crépitation fine et sèche, j)articulière à Pemphysènie traumalique, et celte sensation ('■lait tout aussi perceptible avec Toreille qu'avec le doigt. Deux heures après, le malade est dans un état déplorable; il est gonflé comme une outre; les jambes seules sont intactes; le Ironc, le cou, la tête, les bras, les bourses sont distendus par l'air; les paupières proéminent et cachent complètement les il globes oculaires ; les joues sont distendues par l'air ; le cou se î) continue avec le menton ; les bourses ont acquis le volume 1 d'une tête d'enfant ; le creux de l'aisselle a disparu , le thorax 9 et le ventre distendus donnent au iDalade l'aspect (Fune tonne )) ronde, sonore et élastique, comme le disait Larroy de son maalade. La respiration se fait à peine, la face est bleuâtre, la suf- ^focation devient imminente, la voix est éteinte et le malade n exprime son anxiété plutôt par des gestes que par la parole ) devenue impuissante. Quatre ou cinq plaies ou débrldemenls sont pratiqués sur le devant de la poitrine, du cou ei sous l'aisselle; les bistouris étaient très-bien acérés, et cependant la peau était devenue tellement élastique, qu'elle fuyait devant leur tranchant et rendait les incisions difficiles à pratiquer. Quelques mouchetures sur la face et sur les paupières permirent au malade d'ouvrir les yeux ; la parole revint, et il nous dit qu'il s'était cru à son dernier moment ; la respiration devint bientôt facile et étendue. Une moucheture pratiquée sur les bourses fortement distendues leur permet de revenir

Î brusquement sur elles-mêmes, en chassant l'air au dehors. Pour éviter la formation d'un nouvel emphysème, on découvre la plaie faite par le trocart; la canule est introduite de nouveau dans la cavité pleurale et maintenue à demeure ; *son pavillon, muni d'une peau de baudruche, baigne contilinuellement dans un bassin rempli d'eau. Cette espèce de soupape fonctionne parftiitement et nous permet de constater

228 DKUXIIÎME l'AUTlE. DE l'eMPUYSÈME.

que l'air ne sort de la camilo que pondant l'expiralion ; le vide amène au contact les parois du canal de baïul ruche et empêche l'air de pénétrer dans la poitrine. Le malade, pendant deux jours, présente un mieux notable -, la canule est restée en place; mais les symptômes du côté du poumon prennent une nouvelle intensité, et le malade meurt après quatre jours d'invasion de l'emphysème ; pendant l'agonie, il arrache la canule, et l'air passait librement par la plaie de h cavité pleurale au dehors et vice versa, sans inliltration d'air dans le tissu cellulaire.

L'autopsie a démontré que ce malade était guéri de son emphysème traumatique et qu'il ne succombait qu'aux lésions tuberculeuses du poumon. Dans toutes les parties supérieures, il est impossible de trouver une seule bulle d'air dans le tissu cellulaire ; aux aines seulement, on retrouve ce fluide formant deux petites tumeurs. Une incision faite en ce point pénètre dans un tissu cellulaire très- distendu, par de grosses bulles et parfaitement blanc.

On trouve à la partie supérieure du poumon une tistul pleuro-bronchique, de huit à neuf millimètres de diamètre ; 1 poumon est refoulé contre la colonne vertébrale. L'exame des parois thoraciques internes permet de constater que la ca nule avait fait deux ouvertures à la paroi costale ; la seconde seule, celle qui contenait la canule à demeure, était resté Fisluleuse. (Thèse de M. Beaufort, De l'emphysème trauma tique. Paris, 1858.)

Lorsqu'un instrument piquant pénètre très-obli quement, il ne blesse le poumon que superficielle ment et dans une petite étendue. Alors de l'air s'é chappe aussitôt (car presque toujours le blessé es atteint pendant l'inspiration ou i'effortj, et se comporte comme notis l'avons expliqué plus haut. Mais bientôt quelques gouttes de sang s'épanchent enlie

DE l'eMIMIYSÈME EN PARTICULIER. 229

les lèvres de la plaie pulmonaire et l'oblitèrent. De sorte que l'épanchement d'air n'ayant lieu que pendant un temps très-couvl, l'emphysème est très-restreint.

L'emphysème consécutif aux plaies du poumon se montre donc à tous les degrés. Son étendue est ^ I en rapport direct avec l'obliquité de la ])laie pariélale, la grandeur de la plaie pulmonaire, le nombre des adhérences et les efforts que fait le blessé.

Les symptômes physiques sont ici ce qu'ils sont [ ailleurs; pour les symptômes fonctionnels, nuls, lors- I que l'emphysème est restreint, ils acquièrent, lors- ' qu'il est généralisé , une apparence quelquefois ef- I frayante. C'est surtout la menace de suffocation qui i paraît imminente. On a voulu dans cette espèce atd tribuer cette suffocation à une cause particulière, ^l'affaissement du poumon par l'air épanché. En vé- ^ rité, c'est là un motif; mais il n'est pas le seul, car \ on voit cette suffocation se produire également dans les cas où le poumon est retenu par des adhéren- .5 ces, et même, ainsi que nous l'avons vu, alors que ril'emphysème dépend d'une autre cause que d'une ;i blessure du poumon et qu'il n'y a pas d'air dans la poitrine. Cette dyspnée est due principalement à la ;ône que la distension apporte au fonctionnement les muscles respirateurs. Nous tenions sui'tout à faire remarquer ce point; car l'idée que le pneumo-thorax était la cause unique de la difficulté de respirer a conduit à recommander une pratique dangereuse contre laquelle nous nous élèverons plus tard. A la

2;30 DEUXIÈME PAllTIK. DR l'eMPIIYSÈME.

dyspnée extrême se joignent les autres symplAmes que nous avons déjà eu occasion de signaler tant de fois, tels que la dysphagic, la lividité de la face, la petitesse du pouls, qui devient faible et inégal, la nécessité de la position assise, enfin la roideur des ^ membres, la décoloration et l'aspect luisant de la peau.

C'est à la suite des plaies du poumon qu'on a observé les emphysèmes les plus considérables; nous avons déjà cité l'observation de Littrc ; Larroy rapporte, dans les Mémoires de chirurgie militaire, t. lY, p. 11, un cas à peu près analogue. « Un officier pololonais reçoit, à Yilna, un coup de lance qui pénètre dans la poitrine, au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, et blesse le poumon. Dès le lendemain, l'emphysème était tel, que les membres étaient inflexibles, les plis de la peau au niveau des articulations efl'acés, les paupières horriblement gonflées, les lèvres d'une grosseur prodigieuse, le pouls et la respiration presque nuls. »

Il est souvent très-difficile d'appliquer la per cussion, et surtout l'auscultation, à la recherch des phénomènes qui se passent à l'intérieur de la poitrine. Voilà peut-être la raison qui a fait méconnaître à certains observateurs la coexistence de l'emphysème et du pneumo-thorax. La percussion peut n'accuser aucune différence de sonorité dans les deux côtés de la poitrine : alors il n'y a pas de pneumothorax, le poumon est probablement retenu par des adhérences ; ou bien elle signale une exagération de

DE l'emphysème en PARTICULIER.

la sonorité du côté blessé : il y a alors pneumo-lhorax. Il importe de rechercher ce signe dans la moitié supérieure de la poitrine ; car, bien qu'il y ait épanchement d'air dans la cavité pleurale, on pourrait, en percutant à la partie inférieure, constater de la matîté, qui alors serait due à un épanchement sanguin, iqui accompagne ordinairement l'épanchement d'air par plaie du poumon. Pour l'auscultation, il faut, avant de la pratiquer, chasser autant que possible avec la imain l'air qui distend le tissu cellulaire sous-cutané. I L'oreille appliquée alors perçoit la crépitation superficielle de l'emphysème, puis le murmure vésiculaire, ! mélangé de râles ronflants et de râles muqueux à grosses bulles. Ces bruits s'entendent plus ou moins, suivant que la surface du poumon touche à la paroi •pectorale, ou en est plus ou moins éloignée par l'épanchement gazeux. Si l'oreille ne perçoit aucun bruit, |ce qui arrive quelquefois, c'est que le poumon est affaissé, et que la cavité pleurale est entièrement remplie d'air.

Ij'emphysème se révèle aussitôt après la blessure "reçue. L'air s'épanche alors régulièrement à chaque expiration, aussi longtemps que la blessure du poumon persiste. Si le malade fait un etîorl, s'il tousse et se mouche, l'infiUralion gazeuse augmente à chacun de ces mouvements. L'emphysème va croissant jusqu'à la fermeture de la plaie viscérale. Nous avons déjà vu que, lorsque celle-ci était petite et superficielle, sa cicatrisation se faisait bien rapidement; alors l'emphysème reste circonscrit autour de la plaie pecto-

232 DIÎUXIÈME PAUilli. DE l/liMPHYSÈME.

raie. Ce fait de la eicalrisation rapide des blessures du poumon est Irès-bicn mis en lumière par une observation de M. Nélalon {Éléments de pathologie chirurgicale, t. III, p. 440). Ce chirurgien, à l'autopsie d'une femme morte cinq jours après avoii- été en bulle à une attaque à main armée, dans laquelle elle avait reçu de nombreuses blessures, dont une intéressait le poumon et avait donné lieu pendant la vie aux signes de pénétration ; ce chirurgien, dis-je, eut grand'peine à en retrouver la trace. Ce n'est qu'après avoir raclé la plèvre, avec le dos d'un scalpel, au siège présumé de la lésion, qu'il aperçut une petite ecchymose du tissu pulmonaire. Alors, à l'aide d'un slylet, les bords de la plaie {)ulmonaire furent décollés, et on vit au-dessous que les lèvres en étaient exactement réunies. Cette cicatrice, d'après l'état constaté, devait remonter au jour même de la blessure.

Lorsque la plaie du poumon est grande et profonde, elle reste perméable jusqu'à ce que l'inflammation s'en empare, ce qui a lieu au bout de quelques jours. Alors se fait un épanchement plastique entre les lèvres de la solution de continuité qui s'hépatisent. La cicatrisation a lieu en une ou deux semaines.

La durée de cet emphysème est très-variable ; le lecteur saura s'en rendre compte, après lous les détails que nous avons donnés. Elle est comprise entre six à douze heures et vingt à trente jours.

Use termine par guérison, à moins qu'il n'y ait des désordres profonds ou d'autres complications plus

DE l'emphysème en PARTICliLIER.

i^raves. La mort, qui eut lieu dans le cas de Littre, doit être attribuée à un cpanchement de sang et à une pleurésie consécutive. La guérison a lieu par résolution: celle-ci s'opère, suivant une marche inverse à celle qu'a parcourue l'emphysème en se développant.

Le diagnostic de l'emphysème est toujours facile; celui de son origine ne l'est pas autant. Nous avons vu, en effet, que l'emphysème pouvait compliquer, outre les plaies du poumon, celles de la plèvre pariétale, et aussi celles même des parois thoraciques. Nous renvoyons le lecteur aux deux paragrapiies précédents, où nous avons signalé les moyens de reconnaître la profondeur de la lésion, et, par conséquent, l'origine de l'emphysème. Nous répéterons ce que nous avons déjà dit, que l'emphysème ordinaire, celui que l'on rencontre à la suite des plaies de poitrine, provient presque toujours de la blessure du poumon , et indique même la pénétration de ces [)laies. Il devient alors un élément de diagnostic trèsimportant pour juger de leur profondeur.

Son pronostic est variable suivant les cas. 11 est beaucoup moins grave, lorsqu'il ne se compiiijue pas de pneumo-thorax.L'épanchementd'airdans la plèvre ajoute plusieurs éléments fâcheux au pronostic; d'abord l'affaissement xlu poumon et ses conséquences, puis les accidents putrides et inflammatoires que peut entraîner le mélange de l'air avec le sang épanché. (Observation de Littre.)

On ne doit pas se préoccuper du traitement de

234 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

l'iMiiphysème borné à une petite étendue. Lorsqu'il est considérable et s'accompagne de symptômes inquiétants, le cbiriirgien doit alors intervenir. On voit tous les auteurs, jusqu'à ces derniers temps, conseiller dans ces cas l'ouverture de la poitrine. Ils ne font que répéter un précepte autrefois donné par Hewson, et basé sur une théorie fausse. En effet, pour Hewson, le danger de l'emphysème généralisé était dans la dyspnée, et la dyspnée avait pour cause l'accumulation de l'air dans la poitrine, comprimant le poumon, l'affaissant contre le rachis, et l'empêchant, en un mot, de servir au jeu de la i-espiration. Or, il croyait qu'en incisant largement la poitrine, l'air allait s'échapper, permettre au poumon de reprendre ses fonctions et faire cesser la dyspnée. Ainsi Hewson conseillait, pour relever le poumon, une opération qui, suivant la remarque que nous avons déjà faite, détermine son affaissement.

M. Malgaigne, dans un mémoire publié en 1842, Sur le traitement des grands emphysèmes, dans le Bulletin de Thérapeutique, s'est, le premier, élevé contre le précepte d'Hewson, dont il a démontré l'inanité et le danger. Hewson, du reste, n'apportait aucune observation concluante à l'appui de cette pratique mise en exécution seulement dans un cas par Harvey et Abernethy. La mort en fut la conséquence. (Abernethy, The surgical ivorks , vol. H, p. 171.)

Nous rejetons donc absolument l'ouverture de la poitrine et même aussi les incisions de la peau. En

DE LEMPriYSÈME lîN PARTICULIER.

effet, les ponctions et les mouchetures suffisent parfaitement pour donner issue à l'air épanché ; les muscles peuvent alors entrer efficacement en contraction et rétahlir le jeu de la respiration. On pratiquera, si le sujet le permet, deux ou trois saignées générales pour dissiper l'engorgement pulmonaire, suite de la dyspnée, et aussi pour prévenir des accidents inflammatoires trop violents.

Après une première évacuation de l'air, l'épanchement ne tarde pas à se reproduire, et il en est ainsi jusqu'à la cicatrisation de la plaie pulmonaire. De nouvelles ponctions et mouchetures, continuées jusqu'à ce moment, auront raison de cette régénération de l'emphysème. Mais quelques praticiens, pour en empêcher le retour, ont conseillé de transformer la plaie pariétale oblique en plaie directe, d'en rapprocher exactement les bords, et d'y appliquer une comj)ression. C'est la pratique conseillée par Larrey. Nous n'y verrions aucune objection, si ce n'était la crainte de déterminer une hémorrhagie dans la plèvre. Tout au plus pourrait-on tenter ce débridement , si on avait reconnu la fixation du poumon par des adhérences. En tous cas, on réunira les lèvres de la plaie, que l'on recouvrira de collodion. On soumettra le malade à un repos complet, en lui interdisant tout effort; puis on appliquera un bandage de corps médiocrement serré pour établir une compression légère sur la plaie.

Nous ne dirons rien des applications toniques et astringentes, dont l'emploi sera toujours sans inconvénients, s'il est sans utilité.'