DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME

sème, après l'ingestion des épingles, indique que la perforation de l'œsophage a été le résultat des corps étrangers, agissant en vertu do leur forme spéciale. De plus l'étendue de l'emphysème est une forte présomption pour admettre que ces corps étrangers se sont portés du côté de la trachée et l'ont ouverte.

Dans mon observation, au contraire, le corps étranger perfore l'œsophage, en déterminant une inflammation ulcérative à son point de contact, et la solution de continuité, siégeant à l'union du pharynx avec l'œsophage, était pénétrée par l'air après sa sortie de la glotte.

M. Créqui, alors interne du service, en a donné 1 récit suivant dans la Gazette hebdomadaire \

« Le 29 juin 4855, est entré à la Maison municipale de santé, service de M. Monod, suppléé par M. Demarquay, un petit garçon âgé de cinq ans, bien constitué.

« Trois jours avant son entrée, cet enfant s'amusait avec un sou, quMl jetait en l'air et qu'il cherchait à recevoir dan la bouche. Il le reçut si bien, que cette pièce de monnaie pass dans le pharynx et s'arrêta à la partie supérieure de l'œsophage. L'enfant éprouva peu de chose au moment de l'acci dent. Un médecin appelé peu de temps après lui fit prendr de l'émétique. L'enfant vomit, mais il accusa dès ce momen une douleur vive à la partie moyenne du cou, de l'oppressio et une impossibilité d'avaler.

« M. Demarquay vit l'enfant le 27 avec le docteur Tassy, e pratiqua le calhétérisme avec la sonde de Graafe. L'instru ment parcourut avec facilité tout l'œsophage, sauf un poi à la partie supérieure de cet organe, où il crut éprouver un

1 Gazette hebdomadaire, année i86t, p. 700.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

résistance métallique, qu'il rencontra également en retirant l'instrument. Ces tentatives furent répétées plusieurs fois de suite sans amener de résultats. Cependant l'enfant se trouva mieux et reprit toute sa gaieté ; mais dans la même journée, quatre à cinq heures après l'exploration, il se plaignit d'une douleur vive à la partie moyenne et latérale du cou, à droite^, se mit à pleurer, et bientôt les parents s'aperçurent que la tête et le cou se tuméfiaient. M. Tassy constata cette tuméfaction du cou et de la face, ainsi que l'anxiété de l'enfant. Il reconnut de plus qu'un emphysème s'était produit, s'étendant à toute la partie supérieure du corps.

« Le 28 au matin, l'enfant a la fièvre; l'emphysème persiste, mais à un degré moindre ; la déglutition se fait avec assez de facilité.

« Le 29 l'enfant entre à la Maison de santé. Voici l'état dans lequel nous le trouvons à la visite du matin : l'enfant est couché sur le dos, les joues, les parties latérales et antérieures du cou et les régions sous-claviculaires sont gonflées principalement du côté droit. La peau, dans ces parties, n\i pas sensiblement changé de couleur. La pression avec la main, sur ces régions, détermine une crépitation tîne, emphysémateuse, plus sensible à droite qu'à gauche. La déglutition devient j très-gênée pour les liquides, impossible pour les solides ; les i boissons sont, assez souvent, rejetées avec une quantité notable de salive. La respiration est gênée, et, pendant les mouvements respiratoires, on entend un bruit de glouglou paraissant se passer dans la région du cou. Le soir la fièvre augmente et l'anxiété devient plus grande que le matin.

« Du l" au 3 juillet, le petit malade reste dans le même état ; l'emphysème diminue, mais la tuméfaction latérale du cou augmente, la fièvre persiste.

« Le 3, il reste encore, au matin, un peu d'emphysème ; l'enfant avale les liquides avec plus de facilité ; mais lorsqu'il a pris trois ou quatre cuillerées de tisane, il éprouve toujours le même gargouillement au fond de la gorge. Vers midi, l'en-

DEUXIÈME l'AUllE.

— DE l'emIMIYSÈME.

faut est plus agité ; le pouls devient petit et augmente de fréquence; il parle avec plus de difficulté ; il accuse une grande douleur à la région épigastrique, la respiration devient fréquente ; les extrémités se refroidissent; le pouls disparaît; les veines de la partie inférieure de la poitrine, du cou, de la face deviennent bleuâtres : l'enfant expire.

(( Autopsie. — Après avoir fait une incision sur la partie médiane du cou, et avoir divisé le sternum suivant sa longueur, on pénètre dans le médiastin antérieur. Le tissu cellulaire qui remplit les médiastins antérieur et postérieur, est infiltré de pus et d'air, le péricarde contient un peu de sérosité et quelques filaments qui réunissent le cœur à la paroi interne du péricarde. La cavité abdominale ne présente rien de particulier. Seulement, le diaphragme, à droite et à gauche, présente une dépressioti notable, tenant à l'accumulation d'une certaine quantité de liquide dans les deux plèvres.

« La trachée ouverte dans toute sa longueur présente quelques traces d'inflammation, mais on ne trouve aucune perforation. Toute la paroi antérieure de l'œsophage étant incisée, on constate sur la paroi postérieure de ce conduit une ouverture, large d'environ un centimètre et demi, siégeant à l'union de l'œsophage avec le pharynx, un peu à droite de la ligne médiane, à une très-petite distance de la glotte; cette ouverture communique avec un abcès rétro-pharyngien dont les parois sont enduites d'un pus jaune grisâtre. Le foyer purulent s'étend depuis l'apophyse basilaire jusqu'à la cinquième vertèbre dorsale. Le pharynx et l'œsophage sont complètement décollés dans toute leur étendue, il ne reste plus trace de tissu cellulaire sain. La carotide, les jugulaires internes et les pneumo-gastriques sont dénudés par le pus. A la partie inférieure et latérale droite du foyer purulent, au niveau de la cinquième vertèbre dorsale, on aperçoit le sou obli(iuement couché sur le corps de la vertèbre, et pénétrant en partie dans la plèvre droite par une perforation du feuillet droit du médiastin postérieur. Dans les derniers moments de la vie,

DE l'emphysème en l'ARTICtILIER.

une grande quantité de boisson pénétrait par l'ouverture supérieure de l'œsophage et tombait dans la cavité pleurale droite, par l'orifice déterminé par le sou. Une antre partie lonibail dans la cavité pleurale gauche du médiastin postérieur. Le liquide trouvé dans les plèvres était un mélange de pus, de sérosité et des liquides avalés en dernier lieu. »

L'emphysème du pharynx et de l'œsophage débute par un des côtés du cou, celui qui est le plus en rapport avec la lésion. De là il envahit les parties voisines et s'étend assez rapidement, sans avoir une tendance à se généraliser aussi grande que l'emphysème du larynx et de la trachée ; il est cependant susceptible d'acquérir un assez grand développement.

Il donne lieu aux symptômes communs à chaque espèce d'emphysème. Comme symptôme particulier, nous devons noter surlout la lïrande difficulté et même l'impossibilité de la déglutition. Ce signe peut s'atténuer ou disparaître pour se remontrer ensuite. Nous avons dit que la dysphagie était fréquente dans tout emphysème généralisé, mais dans l'emphysème du pharynx et de l'œsophage, le gonflement n'est pas toujours en rapport avec la difficulté d'avaler. Ainsi chez l'enfant que nous avons observé, la déglutition a été, pendant un certain temps, impossible, sans que la luméfaction fût bien considérable. 11 faut joindre à la grande gène delà déglutition celle de la respiration.

Ces symptômes vont en augmentant d'intensité pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, puis ils s'atténuent. Les parties distendues s'affaissent d'abord un peu, puis l'emphysème diminue d'une

270 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

façon bien marquée. Si les symptômes fonctionnels ne suivent pas la marche rétrograde de l'emphysème, ' il y a des désordres profonds, et le pronostic de la lésion primitive est grave. Ainsi chez notre malade la diminution de l'emphysème n'a été marquée que par une amélioration passagère.

L'emphysème est une complication qui marche à côté de la maladie primitive et ne l'influence que modéi'ément ; il peut cependant devenir la maladie | principale, lorsque la lésion qui lui a donné naissance est sans gravité. Tel est le cas de M. Malgaigne : alors le pronostic n'est pas sérieux.

Le diagnostic de l'emphysème du pharynx est toujours facile ; le praticien sera mis sur la voie par les signes commémoratifs, dont il contrôlera l'exactitude par l'examen direct. Il n'en est plus de même pour l'emphysème de l'œsophage. Il peut très-bien être confondu avec un emphysème résultant de l'introduction d'un corps étrangerdans la trachée. Les signes commémoratifs sont là sans importance; dans l'un et l'autre cas, le malade, quand il est possible encore d'avoir ce renseignement, dit avoir avalé tel ou tel objet. C'est à la sagacité du praticien de discerner le passage qu'a suivi le corps. La manifestation de l'emphysèpie ajoute encore à l'obscurité du diagnoslie. Ce symptôme, se montrant chez l'enfant que j'ai été à même d'observer, fit naître dans mon esprit des doutes sur le siège précis du sou que cet enfant disait avoir avalé sans que personne l'ait vu. D'un autre côté, maintenant que la possibilité de l'emphysème à

DE l'emphysème en PARTICULIER. iil

la suite des corps étrangers de l'œsophage est démontrée par les faits, on ne saurait plus s'appuyer sur ce symptôme, à l'exemple de Louis, pour affirmer la présence du corps étranger dans la trachée et non dans l'œsophage.

Le signe certain sur lequel on doit fonder le diagnostic est fourni, dans les cas douteux, par Texploraiion de l'œsophage. Il peut se faire cependant que lecalhétérisme n'entraîne pas une conviction parfaite sur le siège du corps étranger. La disposition de ce corps peut être telle qu'elle permette facilement le passage de la sonde à l'aller et au retour, comme chez le sujet de mon observation qui portait un sou placé de champ. Alors, tout en tenant compte de l'obstacle, quelque léger qu'il soit, rencontré par la sonde, on groupera autour de ce signe les symptômes concomitants, et, de cet ensemble, on tirera le diagnostic.

Le traitement sera nul, ou bien consistera, dans les cas où le gonflement déterminera de la gêne, en quelques mouchetures pratiquées sur les points les plus distendus. 11 ne sera même pas nécessaire de les renouveler, car la période d'accroissement de cet emphysème est très-courte.

L'estomac peut-il être le point de départ d'un emphysème sous-cutané? Nous avons en vain, pour éclaircir ce point, compulsé les annales de la science. Nous avons rencontré seulement dans les Archives de médecine une observation se rapportant à ce sujet, mais beaucoup trop incomplète pour entraîner une

272 DEUXIÈMIÎ PARTIK. Dlî l' EMPHYSÈME.

conviclion. Il s'agit d'un homme d'un certain âge, ayant ingurgilé une grande quantité d'aliments, et tourmenté par des besoins d'aller à la garde-robe qu'il ne pouvait satisfaire. Après des efforts de défécation, un empbysème se montra derrière le sternum, et envabit le cou et les parties voisines. La mort ayant eu lieu, on ti'ouva une rupture étendue de toutes les membranes de l'estomac, excepté de l'externe. Cet organe était distendu par une grande quantité de gaz et de matières alimentaires.

Il aurait été curieux de connaître l'état des voies respiratoires; mais il n'en est pas fait mention. De sorte qu'il y a doute, si quelque bronche ne s'est pas rompue et n'a pas été la cause de l'emphysème. En admettant que l'épanchement gazeux procédât de l'estomac, les gaz, cheminant sous la membrane péritonéale, auraient ainsi gagné l'œsophage, puis seraient arrivés au cou, en remontant le long de ce canal.

2" DE l'emphysème par lésion de la partie inférieure

DE l'appareil digestif.

Jusqu'ici tous les emphysèmes dont nous nous sommes occupé étaient constitués par de l'air atmosphérique; dans ceux qu'il nous reste à étudier à la fin de ce chapitre, les gaz épanchés sont les gaz intestinaux.

Nous avons donné la composition de ces gaz, composition variable suivant qu' ils sont recueillis dans l'un ou l'autre intestin. Ce sont toujours les mêmes

DE l'emphysème en PARTICULIER. 273

éléments qui les constituent, mais clans des proportions diverses. On pourrait craindre , en voyant figurer parmi ces éléments des gaz délétères, que ces gaz, infiltrés dans les tissus, ne produisissent des accidents soit généraux et toxiques, soit locaux et gangreneux. Les faits doivent calmer ces craintes; les gaz intestinaux épanchés se compoi'tent généralement d'une façon tout aussi anodine que l'air. Ils donnent lieu aux mêmes symptômes, et si ce n'était la connaissance qu'on a de la lésion, cause primitive de l'emphysème, on n'aurait aucun signe qui leur soit propre pour reconnaître leur nature. Celle-ci ne se révèle seulement que lorsqu'on les évacue par une ponction ; ils dégagent alors, en s'échappant, l'odeur qui les caractérise.

Ceci posé , entrons immédiatement dans notre description.

Les gaz intestinaux n'acquièrent jamais une tension telle, qu'ils puissent d'eux-mêmes faire violence aux parois qui les contiennent et s'échapper. Les auteurs citent de nombreuses observations, desquelles il résulte que les gaz accumulés en quantité considérable peuvent rompre les trois tuniques internes de la paroi intestinale, mais la séreuse résiste à la distension.

C'est le plus souvent une violence externe qui est la cause de l'emphysème.

Le mécanisme de l'épanchement gazeux varie suivant la disposition de la partie intestinale blessée. A cet égard, ou bien l'intestin est libre, ou bien il est adhérent.

DF.MAKQUAY. — Pimmal. 48

DEDXIÈMlî l'.VHilE.

— UE l'kmi'uysème.

A. hileslin libre.

Il peut être roaipu par une contusion violente de l'abdomen qtii déchire en même temps le péritoine pariétal, ou bien ouvert par une plaie pénétrante faite au moyen d'un instrument piquant et ti'ancbant.

Les gaz s'échappent d'abord dans la cavité abdominale et donnent lieu h une tympanite; puis, leur tension augmentant avec leur quantité, ils réagissent contre les parois qui les contiennent. Dans les cas de contusion, ils s'infiltrent à travers l'éraillure du péritoine et passent dans le tissu cellulaire souscutané; dans le cas de plaie, ils s'échappent, en totalité si celle-ci est large et rectiligne, en partie seulement, si elle est étroite ou oblique, et alors l'autre |)artie s'infiltre à travers la paroi abdominale.

Les choses se passent donc dans l'abdomen comme dans la poitrine. Nous avons vu, en effet, que quand le poumon était libre, l'emphysème était précédé de pneumo-thorax. De même il est précédé de tympanite, lorsque l'intestin est libre. Depuis bien longtemps, du reste, la tympanite est donnée comme un signe de plaie de l'intestin.

Le cas suivant d'emphysème intestinal h la suite d'une violente contusion de l'abomen a été observé par M. Morel-Lavallée, dans son service à l'hôpital Cochin, pendant l'année 1860.

« Brinquet, Guillaume, âgé de trente-sept ans^, carrier, est

DE L'iîMI'HYSÈMIi; EN PAnTICLLlLU.

apporté à l'hôpital Gocliin, le 25 féviier 1800, à onze heures du matin. A huit heures il travaillait dans une carrière et était couché sur le côté droit, le gauche restant en l'air, lorsqu'un énorme bloc de pierre s'est détaché de la voûte et lui est tombé sur le côté. Cet homme est d'une pâleur livide, les lèvres et les extrémités sont violacées, froides; dyspnée, nausées continuelles. Pouls à peine sensible. Au niveau des trois dernières côtes gauches commence une tuméfaction considérable, qui a pour limite inférieure la partie médiane de la cuisse. En avant, ses limites peuvent être représentées par une ligne qui, partie du pubis, s'étendrait jusqu'à la partie médiane de la troisième côte gauche. En arrière, la fesse tout entière et la région lombaire gauche sont envahies jusqu'à la colonne vertébrale. La coloration n'est pas la même dans tous les points. Ainsi au point le plus saillant de la fesse, elle est, dans l'espace de plusieurs centimètres, d'un violet noirâtre, analogue à celui des escharres gangréneuses et, dans ce point Tanesthésie est complète. A la partie supérieure, la peau a conservé à peu près sa coloration normale ; à la cuisse, elle est d'un bleu intense ^ l'arcade crurale établit une ligne de coloration bien tranchée avec la partie supérieure, qui est un peu colorée. En palpant la tumeur on sent très-bien qu'elle renferme du liquide ; en imprimant un choc brusque, on trouve la crête de l'os iliaque.

Un peu en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur la crête de l'os, on trouve un petit corps résistant, qui fuit sous le doigt qui le presse. L'absence d'inégalités, tant sur ce corps que sur l'os, me fait rejeter l'idée de fracture et me fait plutôt croire qu'il s'agit d'un fragment de tendon ou de muscle déchiré. En même temps on sent dans presque toute la partie située au-dessus de l'arcade crurale, une crépitation due à de l'emphysème. Les gaz proviennent-ils d'une perforation intestinale ou d'une décomposition des liquides contenus dans la tumeur? Il n'y a pas eu de sang rendu par l'anus ; la douleur est très-vive, mais le malade la rapporte surtout à un point

276 DEUXIÈME PARTIE. - DE l'eMPHYSÈME.

situé un peu à gauche de l'ombilic. Au moment de l'accident le malade avait le bras gauche appuyé sur l'abdomen, et c'est dans le point où le coude était placé qu'il éprouve la plus forte douleur. Il porte sur le bras des égralignures et une ecchymose au niveau du coude, mais il n'y a ni fracture, ni luxation. Il ne semble pas non plus qu'il y ait fracture de côtes. Depuis sou accident le malade ne peut uriner ; on pratique le caihétérisme.

Traitement. — Sinapismes aux membres inférieurs et sur la poitrine; potion cordiale deux heures après l'entrée du malade, qui ne s'est pas encore réchauffé. Nausées, vomissements ; des cataplasmes placés sur l'abdomen le gênent et le font souffrir.

Onze heures du soir. La tumeur du ventre est plus livide, elle est complètement insensible ; les gaz y sont notés en plus grande quantité, et l'emphj sème s'étend assez haut, à la partie postérieure du tronc. Mort à quatre heures du matin.

Autopsie le 27 février. L^'abdomen est volumineux, tendu,une vaste coloration bleuâtre occupe tout le côté gauche du thorax, de la région lombaire et de toute la cuisse. Plusieurs phlyctènes sont remplies de sérosité roussâlre. Les bourses sont considérablement tuméfiées ainsi que la verge et présentent la même coloration. Dans toutes ces parlies on sent, au palper, la crépitation gazeuse. Une incision pratiquée avec précaution au point le plus saillant de la tumeur donne issue à une grande quantité de gaz d'une odeur infecte ; V abdomen diminue et l'intestin apparaît sous la peau. Une poche trèslarge, pouvant contenir le volume des deux poings et placée en arrière de la crête iliaque, contient des fragments musculaires déchirés, un grand nombre de circonvolutions d'intestin grêle, de la matière sanieuse mélangée de matières fécales. L'intestin grêle est coupé en deux ; l'un des bouts, le supérieur, présente une espèce de bourrelet ecchymotique avec plusieurs caillots sanguins autour des déchiquetures qui le terminent. Il est violacé dans l'espace de 7 à 8 centimètres;

DE L'iiMFHYSÈME EN PARTICULIER. 277

l'autre, l'inférieur, est plus pâle. Le siège de la rupturô est à peu près au milieu de l'inleslin grêle ; après avoir détaché cet intestin, j'ai constaté que le bout inférieur avait 0,50 de moins que le supérieur. Les muscles petit oblique et transverse de l'abdomen présentent une large perforation de la largeur d'un centimètre environ par laquelle se sont échappés les intestins. A la crête iliaque il n'y a plus d'attaches musculaires. Un peu en arrière de l'épine iliaque antéro supérieure se trouve un petit fragment tendineux garni de quelques fibres musculaires. La perforation du petit oblique est située, à peu près, sur une ligne verticale qui tomberait au milieu de la crête pectinéale. Le rein est sain, refoulé en haut. L'estomac, le foie, la rate, la vessie sont intacts ; le péritoine contient peu de liquide ; pas de fractures de côtes »

Marjolin rapporte un cas analogue * de rupture de l'intestin grêle, produite également par un éboulement de terre, et qui se compliqua aussi d'emphysème s'étendant à l'abdomen et à la poitrine. 11 n'y avait pas non plus de plaie extérieure.

Dans l'ouvrage de M. Jobert, on trouve une observation d'etnphysème du scrotum consécutif à une contusion qui avait occasionné la rupture d'une anse intestinale herniée\

Quant à l'emphysème par plaie pénétrante de l'abdomen, Morgagni nous en donne un exemple dans son livre De sedibus, etc *.

Il arriva à un garçon meunier , âgé de plus de vingt ans, sain, robuste et d'une habitude de corps excellente, ce qui

' iMorel-Lavallée, De l'emphysème traumalique.

» Archives générales de médeciue, 1"sér., t. XI, p. H2, anq.ISSC.

' Maladies chirurgicales du canal intestinal. Paris, 1829.

* De sedibus, etc. Lettre LIV, alinéa 37,

278 DEUXIÈMIÎ PARTIE. I)K l'f.MPHYSÈME.

arrive fort souvent aux jeunes gens audacieux et menaçants comme lui, de recevoir une blessure mortelle. Celle-ci avait été faite avec un couteau de boucher à la région épicolique gauche. Comme c'était au commencement de la nuit, il re-i vint de lui-même chez lui. Transporté le matin à l'hôpital, son traitement fut entrepris par un médecin et par un chirurgien. Ce jour-là la fièvre fut légère ; mais la nuit suivante il vomit et trembla constamment, en éprouvant des soubresauts convulsifs. Il mourut dans ce tremblement, le lendemain matin, quarante heures environ après avoir reçu la blessure.

Examen du cadavre. — Les muscles obliques et le muscle transverse de l'abdomen avaient été percés à la région que j'ai indiquée, par une blessure qui recevait près de deux doigts, et l'air avait pénétré entre eux, de sorte qu'il s'était déjà formé un comnfiencement d'une sorte d'emphysème. Cet air, sorti de l'intestin colon qui avait été blessé, était entré dans la cavité du ventre et avait distendu celui-ci. Et non-seulement il était sorti de l'air de cet intestin, mais aussi des excréments ; en sorte que comme il y avait environ deux livres d'humeur épanchée dans le ventre, la plus grande partie était formée par des excréments et la plus petite par du sang; car aucun vaisseau remarquable n'avait été blessé. C'est que le couteau, après avoir blessé l'abdomen, avait continué à se porter obliquement en haut et en dedans, et avait coupé, avant tous, la partie correspondante de cet intestin que j'ai nommé, de sorte que ses faces antérieures et postérieures et sa face latérale, qui regarde les vertèbres, furent divisées et laissèrent pénétrer l'air et les excréments dans le ventre, etc...,,

Nous venons de montrer, avec observations à l'appui, le mécanisme suivant lequel se produit l'emphysème lorsque l'inloslin est libre. Voyons maintenant comment les choses se passent lorsque rintestin est adhérent ou en. contact immédiat par un de ses côtés,

011 par toute sa surface extérieure avec le tissu cellulaire ambiant.

B. L'intestin est adhérent.

Cette disposition est normale ou accidentelle. C'est ainsi qu'il est normal de voir le péritoine passer sur la face antérieure du cœcum, du colon ascendant et du colon descendant, de sorte que les faces postérieures de ces organes sont en communication directe avec le tissu cellulaire général; il en est de même pour le rectum, qui, par sa partie inférieure, et en arrière surtout, est en rapport immédiat et par toute sa circonférence avec le tissu cellulaire.

Si donc l'intestin est ouvert en un de ces points, les gaz qu'il renferme pourront s'épancher directement dans le tissu cellulaire^ L'occlusion de l'anus, soit par un corps étranger, soit par une contraction spasmodique des sphincters, en retenant les gaz, fiivorisera l'emphysème.

Nous citerons deux exemples de celle sorte d'emphysème intestinal; Tun observé par nous-même à la suile d'une opéralion de fistule à l'anus, l'autre consécutif à une fracture de l'ischion, dont un fragment avait perforé le rectum.

Voici d'abord notre fait :

Un homme fort, robuste et vigourGusement musclé^, me fit appeler pour l'opérer d'une fistule à l'anus, qui était survenue clans les nirconslancos suivantes : un abcès de la marge de l'anus s'était ouvert à la fois au dehors et dans le rectum, en dé-

DEUXIÈME l>AUilli. —

DE l'emphysème.

collant seulement la muqueuse et la peau. Son orilice interne était environ à 2 centimèlres de l'anus ; l'orifice externe était à peu près également éloigné de l'orifice anal.

Un stylet introduit par la fistule arriva facilement dans le rectum-, une sonde cannelée, remplaçant le stylet, fut reçue sur la pulpe du doigt indicateur introduit dans le rectum et facilement ramenée au dehors. La peau et la muqueuse furent coupées sur la sonde cannelée. Tout cela fut fait facilement et sans grande douleur. Comme on ne s'était pas procuré de longue charpie pour le pansement et que cette opération ne se faisait point à Paris, il fallut recourir à de la longue filasse, très-belle et très-pure, destinée au pansement des chevaux malades (l'opéré est vétérinaire). Une mèche de cette filasse, bien enduite de corps gras, fut introduite dans le rectum et mise au centre de la plaie. Le contact de ce corps fut pénible pour l'opéré ; il amena des contractions violentes du sphincter. Ce spasme s'opposa également à la sortie des gaz; il survint alors un peu de gonflement du ventre, et l'opéré fit des efforts violents pour expulser les gaz. Malgré son état de souffrance, il garda sa mèche jusqu'au lendemain matin. L'opération avait été faite à quatre heures du soir ; ce fut seulement seize heures après cette dernière que le médecin habituel du malade lui Ata cette mèche et constata un emphysème occupant le périnée, les bourses et la paroi abdominale.

Deux jours après l'opération, je constatai par moi-même l'emphysème décrit plus haut. Les gaz épanchés furent résorbés promptemenl; l'opéré n'en était nullement tourmenté, et il comparaît son état à celui qui se produit assez journellement chez les ruminants, auxquels on fait la paracentèse pour donner issue aux gaz développés en trop grande quantité dans leur estomac, lorsqu'ils ont ingéré des aliments de mauvaise qualité.

Citons aussi l'observation de M. Couquet où il s'a- ' Thèses de Montpellier, 4853.

Diî l'emphysème en particulier. 281

git, comme nous l'avons annoncé, d'emphysème par fracture de l'ischion et perforation du reclum.

Le nommé X***, âgé de Irente-huit ans, maçon, fort et robuste, est apporté à l'hôpital Saint-André de Bordeaux, à huit heures du soir. Cet homme vient d'être précipité d'un échafaudage el a fait une chute sur le siège.

Vaste contusion de la région périnéale ; impossibilité de marcher, hématurie; on s'empresse de placer une sonde dans la vessie et l'on s'aperçoit d'un commencement de crépitation avec gonflement emphysémateux dans la région du périnée ; pas de plaie extérieure.

L'emphysème augmente notablement le soir et surtout pendant la nuit, envahit le bassin et les deux mendjres pelviens, le scrotum, la portion inférieure de l'abdomen. Le toucher rectal constate une déchirure du rectum et, le malade ayant succombé à l'infection purulente, quinze jours après l'accident, on reconnut, à l'autopsie, une déchirure de 3 à 4 centimètres produite par l'ischion du côté droit , fracturé comminulivement et mettant en communication le tissu cellulaire du petit bassin avec la cavité intestinale, au-dessus du sphincter.

L'infiltration gazeuse se fait de même directement, lorsque l'intestin adhère accidentellement à la paroi qui le contient. Cette adhérence est le fait d'une inflammation générale ou locale, qui se propage d'un point enflammé de rinlestin au point de la paroi qu'il louche, et qui a pour résultat l'accolement des feuillets viscéral et pariétal du péritoine. Or, il peut se faire que le travail inflammatoire, continuant sous forme ulcérative ou gangreneuse, amène en ce point une perforation de l'inleslin, dont la cavité se trouve

282 DEUXIÈME PAllTIlî. DE l'eMPHYSÈME.

alors communiquer avec le tissu cellulaire sous^ cutané.

M. Roger * cite l'observation suivante où l'emphysème s'est produit comme nous venons de l'expliquer.

Un jeune garçon de douze ans, entré à l'hôpital des Enfants le 14 février 1862, avec des troubles gastro-intestinanx que l'on croit devoir rattacher à une intoxication saturnine, présente dès le lendemain des accidents de péritonite suraigiië et généralisée ; on note également, dès le second jour, une petite tuméfaction circonscrite dans la région cœcale, avec rougeur ditîuse à la peau, matité, douleur, mais sans fluctuation sensible.

Pendant les huit ou dix jours qui suivent, celte tuméfaction s'affaisse et disparaît. Mais alors (25 février 1862) on voit se développer du côté opposé et dans une situation symétrique à celle de la première tumeur, une nouvelle tuméfaction plus étendue, plus saillante et offrant de plus, à la palpation, la crépitation caractéristique d'une infiltration gazeuse. L'emphysème s'étend rapidement, se portant successivement du côté droit, suivant une ligne menée au-dessous de l'ombilic, puis verticalement en haut vers la région manmiaire droite, où le gaz épanché forme, dans le tissu cellulo-adipeux de la mamelle, une collection vaste et proéminente, pour se répandre ensuite dans les régions latérales du cou et de la face, auxquelles elle imprime l'aspect que donne ordinairement à ces parties le développement des oreillons. F^'emphysème ne dépasse pas la ligne verticale médiane abdomino-thoracique, et il n'y en a pas trace du côté gauche, à pari la région iliaque, son point de départ.

En même temps que ces accidents, il survient une pneumonie à laquelle le petit malade succombe le 26 février.

' Archives de médecine, b"» série, t. XX, 1862, p. lH.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

A l'autopsie, on constate :

1° Une péritonite généralisée des plus intenses^ avec adhérences résistantes et finisses membranes enkystant de vastes collections purulentes.

2° Deux perforations intestinales révélées d'abord par l'insufflation de l'intestin sur place et ultérieurement par Texamen direct, situées à peu près symétriquement dans chacune des deux fosses iliaques, et ayant leur siège, celle de droite^ au cœcum ; celle de gauche, sur une anse de l'iléon. L'une et l'autre sont le produit d'ulcérations tuberculeuses (splénisation pulmonaire et tuberculisation des ganglions bronchiques). Il est cà remarquer que ces deux perforations correspondenl exactement aux points de la paroi abdominale qui a été le siège des tuméfactions observées pendant la vie.

Les auteurs du Compendiiim de chirurgie rapportent aussi un exemple d'emphysème s'étendant aux parois du ventre, à la cuisse et à la hanche gauches, chez un malade dont un cancer du colon lombaire gauche avait amené la perforation de cet intestin dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque.

Pourquoi les ulcérations intestinales étant fréquentes, l'emphysème par celle cause est-il rare? D'abord, quelques cas n'auraienl-ils pas été inaperçus ou mal interprétés? Est-ce à l'allération générale des liquides de l'économie, par exemple, qu'il faut attribuer l'emphysème qu'on observe quelquefois dans la fièvre typhoïde? ou bien ne pourrait-il pas résulter d'une perforation intestinale par ulcération d'une plaque de Peyer? Cette réserve faite, la rareté de cet emphysème réside en ce que toutes les fois que des ulcérations se forment (nous supposons toujours

284 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

l'adhérence de l'infeslin), l'innanimation se propage au tissu cellulaire, bien avant que la perforation ait lieu, de sorte que, lorsque celle-ci se produit, ce tissu, infiltré d'éléments plastiques, n'est déjà plus perméable aux gaz. Ainsi nous avons parcouru le récit de nombreuses observations relatant l'expulsion de corps étrangers à travers la paroi abdominale, et dans aucune nous n'avons trouvé l'emphysème relaté.

Cependant, l'inleslin peut être le siège d'une intlammation qui ne dispose pas d'éléments plastiques, telle que la gangrène. Nous devrons donc, à la suite des perforations qu'elle amène, observer l'emphysème. C'est en effet ce qui arrive, et ce senties anses intestinales étranglées dans les hernies qui ont le triste privilège de nous présenter ce phénomène.

En voici un exemple :

Au commencement d'octobre t862 est entré à l'hôpital Saint Antoine, salie Saint-François, un homme de soixante ans, environ, alî'ecté d'une hernie inguinale droite. Cette hernie, dont Torigine remontait h de longues années, était ordinairement réductible 5 elle descendait dans les bourses, jusqu'au niveau du bord supérieur du testicule, et son volume était celui d'un œuf de dinde. Le malade déclare que depuis cinq jours sa hernie ne peut plus rentrer; il a eu quelques vomissements hiUeux, mais les garde-robes, très-rares il est vrai, n'ont pas été supprimées; le taxis, infructueusement tenté en ville, est renouvelé à l'hôpital, sans plus de succès. La pression exercée sur la tumeur produit du gargouillement. Ce phénomène, joint à un état général peu grave : pouls de fréquence modérée , rares vomissements, quelques selles sous l'influence des purgatifs et des lavements, ne laisse pas croire

DE l'emphysème en PARirCULIER.

à un étranglement interceptant tout à fait le cours des matières fécales.

M. Ouyon, qui Aiisait en ce moment le service de M. Jarjavay, fait appliquer de la glace sur la tumeur et donner des purgatifs au malade. Trois jours se passent sans aggravation apparente des accidents; le pouls conserve une fréquence modérée ; cependant les vomissements persistent et les garderobes deviennent encore plus rares.

Le quatrième jour M. Jarjavay, reprenant son service, fait appliquer des cataplasmes sur la tumeur qui était tendue, rouge et la peau œdémaliée alentour; la pression exercée sur la hernie, produit toujours du gargouillement.

A sa seconde visite M. Jarjavay trouve le malade dans un état très-grave ; depuis deux jours plus de selles ; dans la nuit vomissements nombreux et manifestement fécaloïdes; tuméfaction considérable du cou, qui efface les creux susclaviculaires et la dépression sous-maxillaire; la main posée sur ce 'gonflement y produit une crépitation qui indique la présence de gaz dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'examen des parois Ihoraciques et abdominales fait reconnaître la continuité de l'emphysème cervical avec la région occupée par la hernie; répanchement de gaz est du reste plus considérable du côté de la hernie. En présence de cette infiltration gazeuse, M. Jarjavay n'hésite pas à reconnaître une perforation intestinale due à une gangrène dans une hernie étranglée, avec infiltration sous-cutanée de gaz intestinaux.

La hernie est opérée immédiatement. L'incision du sac donne issue à des matières fécaloïdes mélangées de gaz et de pus. L'intestin noirâtre, revenu sur lui même, plonge au fond de ces liquides. Une sonde est introduite dans le bout supérieur de l'intestin, après débridement préalable du collet du sac et de l'anneau inguinal.

Les accidents du côté de l'intestin se calment par l'opération ; mais, deux jours après, le malade succombe aux progrès croissants de l'adynamie.

286 niiUXIÈMIi PAUTIE. — DIÎ L'iîMIMiysÈMK.

L'aiilbpsie a fait reconnaître autour du sac lierniairo une infiltration de matières putrides circonscrivant ce sac et remontant en haut, jusqu'à Tépine iliaque antérieure et supérieure, mais ne dépassant pas une ligne joignant ce point à la ligne blanche et suivant une direction horizontale. Mais au delà de cette infiltration de liquides existait une infiltration gazeuse, limitée, en bas, par Tarcade de Fallope et la crête iliaque, et se continuant en haut, jusqu'à la base du crâne, occupant les parois thoraciques et abdominales, le cou et la moitié inférieure de la face, mais plus considérable à droite qu'à gauche. Cette infiltration de gaz n'était mêlée d'aucun liquide apparent à la coupe de la peau et des tissus sous-jacenls. On était évidemment eii présence d'un etnphysème sous-cutané, qui ne pouvait avoir d'autres sources que la perforation intestinale produite dans le sac herniaire

Nous ferons remarquer, au sujet de celte observation, que l'emphysème bien que provenant de l'aine, n'a été reconnu qu'alors qu'il occupait le cou et la face, ce qui vient en aide à l'assertion que nous émettions un peu plus haut, à savoir : que l'emphysème de la fièvre typhoïde, toujours attribue jusqu'ici à un état général seplicémique, devait bien quelquefois provenir des ulcérations intestinales.

Les observations ci-dessus rapportées montrent que les causes de l'emphysème intestinal sont : la rupture de l'intestin par contusion de l'abdomen ; les plaies par instruments piquants et tranchants; les ulcérations, la gangrène ; et, pour le rectum spécialement, l'opération de la fistule à l'anus, elles fractures des os qui circonscrivent le bassin.

* Observ. de M. Delsol, interue, conimuuiquéc à M. Morel-Lavallée. Mémoire sur l'emphysème.

DE l'eMPIIYSÈMI!; liN PARTICULIER. 287

La miiltiplicilé de ces causes n'empêche pas l'emphysème intestinal d'être très-rare. Ce n'est pas que les lésions de l'intestin sus-nommées soient sans exemple; seulement elles ne se compliquent d'em-^ physème qu'exceptionnellement. 11 y aurait peut-être une réserve à faire à cet égard pour la gangrène.

Cette rareté s'explique par le manque de tension des gaz intestinaux, manque de tension qui résulte lui-même d'ahord de la petite quantité de gaz que contiennent normalement les intestins, d'où épanchement peu abondant, relativement surtout à la capacité abdominale. Cependant la formation des gaz continue à se faire, et même la lésion intestinale active cette espèce de sécrétion, mais l'écoulement s'en fait lentement, et la plaie extérieure suffît largement au dégagement au dehors des gaz qui d'ailleurs ne sont soumis à aucune pression énergique. Voilà pourquoi les plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésion de l'intestin se compliquent si peu souvent d'emphysème. Cela est si vrai, que la tyrapanite donnée comme un signe de la blessure de l'intestin manque Irès-souvent, surtout si l'on examine le blessé quelque temps après l'accident.

L'ouverture de l'intestin, sans plaie extérieure, constitue une disposition plus favorable à l'inliltralion. Mais il faut encore, pour qu'elle se produise, le concours de circonstances que le lecteur appréciera, après tout ce que nous venons de dire.

L'emphysème intestinal reste le plus souvent hmité dans un rayon circonscrit autour de son point d'ori-

288 DEUXIÈME PARTIR. —DE l'eMPHYSÈME.

gine. Il a tendance à remonier vers la poitrine, le cou et la face, plutôt qu'à descendre sur les membres pelviens, excepté cependant lorsqu'il procède du ^rectum. 11 ne donne lieu à aucun symptôme spécial, digne d'être remarqué, si ce n'est l'odeur de ses gaz, lorsqu'on vient à les évacuer par une ponction.

C'est surtout à l'aide de ce signe que l'on reconnaîtra sa nature, dans les cas où l'absence de plaie extérieure pourrait laisser quelque incertitude au diagnostic, comme dans l'observation de Marjolin, où il y avait fracture de côtes en même temps que rupture intestinale. Cependant « les poumons étaient sains, et il n'y avait pas d'emphysème dans les tissus qui touchaient aux fractures. »

Relativement aux lésions des intestins, l'emphysème est un très-bon signe, qui indique clairement la perforation de ces organes. Boyer recommande de rechercher avec soin la crépitation dans les hernies étranglées; sa constatation est pour lui l'indice de la gangrène.

Cependant, il est possible que quelques bulles gazeuses se rencontrent dans un foyer purulent, développé dans le voisinage de l'intestin, intact du reste. Prennent-elles naissance dans le foyer lui-même, ou bien , y arrivent-elles en passant par une sorte d'exosmose, à travers les membranes intestinales? C'est ce que nul aujourd'hui ne saurait dire. Toujours est-il que le fait existe, et qu'il faut en être averti, afin de ne pas porter, à l'occasion, un pronostic trop grave. Ces bulles de gaz, à l'exploration, ne se révèlent quel-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 289

quefois par aucun signe, et c'est seulement à l'ouvei'ture de l'abcès qu'on en constate la présence ; d'autres fois cependant, elles donnent la sensation d'un gargouillement plus ou moins sourd, mais jamais celle de la crépitation.

L'épanchement des gaz intestinaux n'occasionne jamais d'accidents; d'où nous sommes en droit de conclure que, considéré à part, cet emphysème n'a aucune gravité; cependant il fera porter un pronostic sérieux, car presque toujours il est l'indice de désordres profonds et considérables. Toutes les observations que nous en avons relatées, à l'exception de celle qui nous est propre, annoncent en etfet un dénoûment fatal.

Il est difïicile de rien dire de positif sur la durée de l'emphysème intestinal, la mort arrivant, en général, avant le terme de son évolution. Cependant chez notre opéré de la fistule, cette durée a été courte; d'où il semblerait que la résorption des gaz intestinaux serait plus rapide que celle de l'air. Mais c'est là une induction qui demande à être confirmée par de nouveaux faits.

L'emphysème intestinal ne réclame aucun traitement; on aura à s'occuper seulement de l'affection qui lui a donné naissance.

§ s. Kinphysëuic cousécutil' aux plaies des membres^ soit simples, soit compIi«|uées de fractures ou de luxations.

Désigné sous le nom à' emphijsème primilif, à' emphysème spontané, ou encore ^'emphysème subit, cet DEMARQUA Y. — Pneumat. 19

emphysème a été pour la première fois signalé en 1 829 par M. Velpeau, comme une funeslccomplication des fractures. 11 est probable qu'avant ce temps-là, il avait été observé, mais la difficulté de lui donner une interprétation et peut-être aussi l'ignorance où l'on était de son importance, sont sans doute les causes qui ont empêché sa publication.

Depuis lors, l'attention des chirurgiens étant attirée sur lui, les observations se sont multipliées, et on l'a constaté dans une grande variété de circonstances.

En 1836 M. Velpeau en avait déjà rencontré six cas. Après ses observations, les premières en date ont été publiées par Roux \ par Martin (de Bazas) par M. Colson ^ par M. Malgaigne*, par M. Huguier En 1856 1e docteur Boureau, interne de M. Velpeau, prend l'emphysème des membres pour sujet de thèse, et rapporte deux nouvelles observations recueillies dans le service de son maître, dont il expose clairement les idées sur le sujet en question.

Aujourd'hui il n'est pas de chirurgien de quelque expérience qui n'ait eu occasion de rencontrer cet emphysème; aussi, lors de la discussion qui s'engagea à la Société de chirurgie en 1861, à propos d'un faitde M. Broca, avons-nous vu un grand nombre de membres prendre part au débat, et y apporter le résultat de leurs observations personnelles. Parmi

^ Gazette médicale, 1853.

* Gazette médicale, 1836.

' Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1840, octobre.

* Journal de chirurgie, 1843.

' Journal de chirurgie, 1831.

DE l'emphysème en particulier.

elles, nous devons citer sui-lout celles de M. Morel- Lavallée, comme devant modifier la gravité jusqu'alors admise du pronostic. Des absences forcées ne m 'ayant pas permis d'assister, à celte époque, aux séances de la Société, j'ai alors, dans son journal officiel, exposé ma manière de voir sur cette question.

C'est surtout au sujet de l'étiologie de l'emphysème, sur laquelle la discussion n'avait fait qu'afficher une grande divergence d'opinions, que je crois avoir apporté quelques éclaircissements pour expliquer les cas oii l'introduction de l'air ne peut être invoquée comme cause d'emphysème, en signalant la facilité avec laquelle se produisent les exhalations de gaz dans l'organisme vivant : soit que ces gaz proviennent du sang modifié par un trouble du système nerveux, soit qu'ils résultent d'une formation spontanée, due aune espèce de fermentation causée par une modification locale des tissus, telle que la gangrène, ou bien une modification générale de l'économie, trèsdifficile à caractériser, inconnue dans son essence, et que nous désignons sous le nom de sidéralion iraumalique.

Ce sont là des hypothèses, mais des hypothèses qui nous paraissent avoir de grandes raisons de probabilité. Pour les confirmer, il faudrait analyser les gaz; malheureusement les occasions manquent, et môme lorsqu'elles se présentent, l'emphysème est quelquefois si peu étendu, elles gaz forment des bulles si petites, qu'il est impossible de les recueillir en suffisante quantité. Pour les analyses qui ont été faites

292 DEuxiÉMii PAuriE. — DE l'empiiysème.

jusqu'ici, nous n'en tiendrons qu'un coUiple Irèsreslreint, parce qu'elles n'offrent pas un degré d'exactitude suffisant, et qu'elles ont porté sur des gaz recueillis après la mort.

Donc jusqu'à nouvel ordre, nous reconnaîtrons :

V Un emphysème consécutif aux plaies des membres, à leurs fractures, à leurs luxations compliquées, et occasionné par l'introduction de lair extérieur dans la solution de continuité;

2° Un emphysème résultant de l'infiltration de gaz venus de l'intérieur soit par exhalation, soit par formation nouvelle ou fermentation, sous l'influence d'une modilication traumatique locale ou générale de l'économie. Ce dernier emphysème peut compliquer le premier et se montrer en même temps que lui, dans les fractures, par exemple, avec traumatisme considérable ; c'est sans doute ce qui explique la présence de l'emphysème dans des cas de gravité très-différente.

En effet, jusqu'ici certains observateurs ne pouvaient s'expliquer comment l'emphysème parfois s'accompagnait de symptômes légers, et parfois marchait avec un cortège de symptômes les plus graves. Notre théorie rend parfaitement compte de ces faits.

L'emphysème est-il bénin : plaie, fracture et luxation compliquées produites sans retentissement traumatique; infiltration aérienne et simple.

L'emphysème est-il malin : plaie, fracture, et luxation compliquées produites avec retentissement

DK l'emphysème en PARTICULIER. 293

iraumatique; infiltration produite à la fois par l'introduction de l'air extérieur et par l'exhalation de saz intérieurs.

Quand nous disons emphysème malin, c'est à la cause de l'emphysème que nous attribuons la malignité, l'emphysème n'en hérite pas, et nulle partit ne porte de désordres.

Bien que l'emphysème par traumatisme puisse se montrer simultanément avec l'emphysème par plaies, fractures et luxations compliquées des membres, cela est loin d'être constant. Du reste, il peut accompagner aussi les lésions d'autres organes, il a en outre ses caractères spéciaux, sa nature propre. C'est pourquoi il est nécessaire de le décrire à part. On trouvera sa description immédiatement après celle que nous allons donner de l'emphysème des membres, au chapitre premier des emphysèmes faux, auxquels il appartient dans notre classification. Ce qui suit s'applique exclusivement à l'emphysème par introduction de l'air.

Déjà nous avons vu, au sujet des plaies simples de la poitrine, l'air s'insinuer à travers la solution de continuité, s'infiltrer dans le tissu cellulaire, et produire un emphysème, il n'y a donc rien d'étonnant à ce que pareille chose arrive pour certaines plaies des membres.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur le mécanisme que nous avons déjà exposé, soit dans nos généralités, soit à propos des plaies non pénétrantes de la poitrine. L'air pénètre par une sorte d'aspira-

294 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

lion causée pur le jeu des tendons et des muscles, et est ensuite poussé par compression dans le tissu cellulaire ambiant.

Jusqu'ici les plaies des membres qu'on a vues envahies par de l'emphysème, sont des plaies conluses produites soit par armes à feu, soit par une chute, soit par le choc d'un instrument contondant.

Un mineur du 3" régiment du génie, faisant l'exercice à feu, et placé au premier rang, prenait une cartouche dans sa giberne; un soldat du troisième rang, dont l'arme était mal dirigée^ lâcha son coup de fusil presque à bout portant, et la charge, faisant balle, pénétra en totalité dans la face interne de l'avant-bras, en suivant une direction oblique de bas en haut. On transporta le malade à l'hôpital, une demi-heure après l'accidentj et l'on trouva un emphysème bien caractérisé, occupant tout le membre supérieur, le creux de l'aisselle et les parties latérales de la poitrine. L'emphysème se dissipa peu à peu, et deux mois après, le malade sortit guéri

M. Malgaigne^ rai)porte une observation do plaie de la cuisse avec emphysème, occasionné parla chute d'une grosse pièce de charpente qui, rencontrant presque debout un homme qui travaillait au fond d'un puits, vint frapper obliquement sur les parties molles de la cuisse, en déchirant les téguments dans une étendue considérable. L'aponévrose était ouverte en plusieurs endroits; les muscles sous-jacents faisaient hernie à travers ces ouvertures, par lesquelles on voyait aussi, très-peu de temps après l'accident,

* Gazette médicale, J836.

' Journal de cliirurgie, lS-i5, p. 153.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

des bulles de gaz s'échapper parfois. Il y avait pour nous, en ce moment, emphysème par inlroduction de l'air. Ce n'est que deux jours après, alors que la réaction commença à se faire, et que la gangrène envahit la plaie, qu'on vit l'emphysème augmenter considérablement jusqu'à ia mort. Cette nouvelle infiltration gazeuse est pour nous de nature différente de la première ; elle doit être attribuée à la modification des tissus parle traumatisme; c'est ce que nous démontrerons plus en détail à l'article emphysème par traumatisme. Nous voulions seulement signaler ici la réunion possible de deux emphysèmes d'espèce différente.

Comme dernier exemple de plaie compliquée d'emphysème, nous citerons une observation que M. Morel-Lavallée a présentée à la Société de chirurgie, lors de la discussion sur le sujet qui nous occupe

Un homme tombe sur le bord d'un trottoir et se relève avec une petite plaie au milieu de la ftice externe de la cuisse ; il continue son chemin. Le lendemain il entre à l'hôpital, et à la visite du malin je constate que celte plaie, de la grandeur d'une pièce de 2 francs, n'intéresse que l'épaisseur de la peau, décollée à l'entour, dans un rayon de 1 à 2 centimètres. On trouve la crépitation fine de l'emphysème sur ia face correspondante du membre, depuis la hanche jusqu'au genou. Le blessé guérit en quelques jours. — Il avait marché après l'accident, ce qui avait amené des variations de volume dans la masse des muscles au niveau de la plaie. Au moment où cette masse avait diminué de volume dans ce point, une tendance au vide avait appelé l'air par la plaie cutanée. L'aponévrose

* Gaz. méd., 1863, p. 520.

296 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPMYSÉME.

inlacle, en s'éloignant et se rapprochant alternativement de l'ouverture de la peau, jouait un peu le rôle du morceau de cuir qui remplace le piston dans la pompe des prêtres [sic).

Lorsque la plaie est compliquée de fracture ou de luxation,' l'introduction de l'air est rendue d'autant plus facile; en effet, au jeu des muscles et des tendons que nous avons déjà signalé, il faut ajouter les mouvements desfragments osseux, ou des extrémités articulaires. Ce mécanisme est très-manifeste chez le malade observé par M. Velpeau qui, sautant sur le marchepied de l'omnibus de Chaillot, aux Champs- Elysées, le manque, tombe et se fracture la jambe. Il serelève, veut rattraper la voiture et fait une trentaine de pas sur son tibia fracturé qui a perforé la peau. A l'arrivée du professeur Velpeau, qui vit le malade une heure après l'accident, il y avait de l'emphysème. La mort eut lieu quelques jours plus tard

Ce mécanisme n'est pas moins évident chez ce jeune homme qui, en voulant franchir un cheval dans les exercices gymnasliqucs, s'est fracturé l'avant-bras droit; et qui, pour faire saigner la plaie, a pressé son membre fracturé et l'a agité pendant vingt minutes, après l'avoir plongé dans un seau d'eau froide ^

Il n'est pas nécessaire que la plaie soit très-large pour permettre l'introduction de l'air; un simple petit pertuis, communiquant avec le foyer de la fracture, suftit pour la pénétration du fluide aérien. Les

* Société de chirurgie, séauce du 8 mai 1861. 2 Gazette des hôpitaux, 1844.

DE l'emphysème en PARTICULIER. ^

plaies les mieux disposées pour l'emphysème sont celles qui, dans les fractures directes, sont produites par le corps vulnérant, lequel, en même temps qu'il brise l'os, déchire les parties molles ; ou bien encore celles qui résultent de la perforation des tissus par un des fragments de l'os:

Ce sont les blessures du membre inférieur qui paraissent surtout jouir du privilège de s'accompagner d'emphysème. Parmi elles, viennent de beaucoup en première ligne les fractures de jambe, puis les écrasements du pied et les fractures compliquées de cuisse ; en dernière ligne, les luxations du pied.

Le rapport de fréquence entre les blessures avec emphysème du membre supérieur, et celles du membre inférieur, est environ comme 1 : 4. Ce sont les fractures de l'avant-bras et les écrasements et contusions de la main qui s'offrent le plus souvent.

L'emphysème consécutif aux fractures et luxations compliquées apparaît presque toujours très-peu de temps après l'accident, et ordinairement à l'occasion des mouvements qui s'opèi^entdansle membre blessé, avant son immobilisation par un appareil contentif. On l'a vu cependant se montrer, après le pansement, mais chez des blessés indociles ou pris de délire, qui, après avoir enlevé leur bandage, avaient été en proie à une agitation désordonnée.

Le cortège des symptômes qui l'accompagnent est très-variable suivant le degré de la lésion primitive.

Quelquefois les choses se passent très-simplement, c'est principalement quand la fracture a eu lieu par