DEUXIÈME PARTIE

DE l'emphysème.

on frtil sourdre, par la plaie des parties molles, du sang noirâtre entremêlé de bulles d'air.

De la douleur au niveau de la fracture, un peu de refroidissement général et d'abaissement du pouls, tels sont alors les seuls symptômes qu'occasionnent les désordres que nous venons de signaler.

Pendant trois ou quatre jours, l'état du malade semble très-satisfaisant : l'appétit est conservé, la douleur est moindre, le gonflement n'a pas augmenté.

Mais alors le spectacle change : l'emphysème, qu'on avait perçu jusqu'alors, disparaît, le gonflement gazeux est remplacé par une tuméfaction œdémateuse et inflammatoire; la plaie, au lieu de sang et d'air, laisse échapper une sanie rougeâtre ; quelques phlyctènes se développent quelquefois à son pourtour.

La peau devient chaude et sèche, le pouls s'élève et augmente de fréquence, la bouche est pâteuse, l'appétit se perd.

Cette réaction, après avoir duré soixante-douze à quatre-vingt-seize heures, fait place à d'autres symptômes. La fièvre disparaît, l'appétit revient; un pus de bonne nature s'écoule par la plaie; en un mot, toute menace de terminaison funeste se dissipe. La réparation commence, réparation longue, très-souvent entravée par des abcès, des fusées purulentes nécessitant des contre-ouvertures. Mais alors, en admettant l'influence primitive de l'emphysème, celle-ci ne peut plus être invoquée.

Ce sont là les cas de terminaison heureuse. Trèsrares dans les premiers temps de la découverte de

l'emphysème, ils vont se multipliant tous les jours. Lorsque la mort a lieu, elle survient à des époques plus ou moins éloignées de l'accident et en s'entourant de symptômes divers suivant les cas. Toujours alors, les désordres intérieurs, quelquefois dissimulés par une apparence d'intégrité extérieure, sont énormes et profonds. Parties molles broyées, fractures comminutives, longues esquilles, vastes épanchements sanguins, plaies considérables, déplacements et issues des fragments ; telles sont les lésions I que l'on rencontre le plus souvent. Ajoutons à ces symptômes physiques une stupéfaction plus ou moins grande et qui est l'indice d'une sidération traumatique ordinairement en rapport avec la violence de la cause vulnérante.

Dans ces circonstances, on voit la mort arriver quelquefois vingt-quatre ou trente-six heures après l'accident, avant qu'aucune réaction se soit manifestée. Elle doit être attribuée à Tébranlement général causé par l'étendue des désordres locaux. L'emphysème est alors à son maximum de développement. C'est ainsi que les choses se sont passées dans le premier cas observé par M. Velpeau. 11 s'agissait d'un marchand de mottes, âgé de quarante-cinq ans, qui, tjen tombant de sa voilure, s'était fracturé l'articulalion Qrtibio-tarsienne. Il y avait écrasement de l'astragale ^aet issue des os par une vaste plaie. Ce malade, immé- ^diatement transporté à la Pitié, fut examiné par ^M. Velpeau, très-peu de temps après son accident. 11 y avait déjà un emphysème occupant toute la jambe.

302 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

Le lendemain l'emphysème était encore en voie d'ac-croissement, il avait envahi la cuisse et la partie correspondante de l'ahdomen , lorsque le malade mourut.

Cependant il se peut que le blessé résiste à la violence à laquelle il a été soumis et que la mort arrive seulement vers le quatrième ou le cinquième jour. Le membre blessé offre les désordres que nous avons mentionnés ; l'emphysème est modéré et s'étend tout autour de la plaie, en s'accompagnant d'une tuméfaction due aussi en partie à un épanchement sanguin, la douleur à l'endroit atteintes! atroce ; le pouls est petit. Pendant un ou deux jours l'emphysème augmente, puis on cesse de le percevoir. Cependant le gonflement persiste ; il devient inflammatoire et œdémateux; la douleur, qui s'était un peu calmée, se réveille, la face s'anime, le pouls devient fréquent, en un mol tous les signes d'une réaction inflammatoire se déclarent, et le malade succombe à la violence de cette réaction. L'observation suivante nous offre un exemple de ce mode de terminaison.

Le nommé Crosnier, (Louis), né à Paris, serrurier, â?é de trente ans, se rendait chez lui. le 1- décembre 18^29, à neul heures du soir, et il était près de l'Ecole militaire, lorsqu'il vint trébucher dans une ornière à peine profonde de quelques pouces. Il tomba, et la chute fut si malheureuse, qu'il se fractura en éclats le péroné droit, et que le tibia déchira, les téguments. 11 lui fut impossible de se relever, et, dans> ce quartier désert, il resta jusqu'à deux heures du mal.rl. ^ exposé au froid de la nUit, sans ql.e persohne vint a qui M pût demander sécoufs. Il fut enfin relevé et apporte a iR

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Charité à trois heures du matin. L'interne de garde qui le vît le premier trouva les parties dans l'état suivant : luxation complète du pied en dehors, fracture du péroné, plaie au niveau de la malléole interne, issue par cette plaie de l'extrémité articulaire du tibia et rupture du ligament interne de la jambe; en même temps il reconnut un emphysème de la jambe et de la cuisse.

La solution de continuité fut agrandie, un fragment assez long du péroné extrait, et alors il fut possible d'effectuer la réduction de la luxation et de la fracture. Un appareil ordinaire fut appliqué et un large cataplasme mis sur la jambe cassée. A la visite M. Roux vit le malade, renouvela le pansement et prescrivit une large saignée. Le gonflement du membre n'était pas très-considérable , une rougeur foncée s'étendait jusque vers le milieu de la jambe. L'emphysème fut de nouveau constaté ; il était sensible surtout au-dessous du genou, en dehors et sur le côté externe de la cuisse jusque vers ses deux tiers supérieurs. Ce n'était point une tumeur rénitente et élastique ; on déplaçait l'air avec la plus grande faci- Jité, et, en le déplaçant, on sentait sous les doigts une sorte de crépitation. Le soir, Crosnier éprouva de très-vives douleurs dans la jambe; la face était animée, le pouls, fréquent et rapide ; de l'opium fut prescrit.

Le 3 les parties sont dans le même état. Deux fortes saignées sont pratiquées. Le pouls reste fréquent, mais il perd sa force ; les douleurs cessent aussi dans la jambe ; le malade passe une assez bonne nuit.

Le 4 et le 5, on ne remarque aucun changement notable; on continue les cataplasmes émollients. Mais dans la journée, Crosnier est pris de douleurs dans la poitrine, qu'il avait déjà ressenties les jours précédents; il crache un peu de sang, un léger délire sm vienl; puis dans la nuit, le malade s'écrie qu'il se sent mourir, et, en effet, il expire le 6, à une heure du matin.

Autopsie faite lel. — On trouva une plaie conduisant dans Tarticulalion libio-tarsienne, "le péroné fracturé un peu au-

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dessus (le la malléole externe, et une esquille qui en était détachée. Le tibia était intact. Du sang était infiltré jusqu'au haut de la jambe, et là où on avait surtout remarqué l'emphysème. Au-dessous du genou, et à la partie externe de la cuisse existait du pus encore concret dans une très-grande étendue. Le cerveau et les poumons furent trouvés dans l'état normal, ainsi que les viscères abdominaux et les vaisseaux sanguins du membre fracturé

On voit d'autres blessés qui, après avoir supporté les premiers symptômes de la réaction inflammatoire, meurent de complication accidentelle, du septième au douzième ou quinzième jour; ces complications sont : la lymphangite, le tétanos et l'érysipèle. La lymphangite et le tétanos se développent surtout à l'occasion des écrasements des extrémités.

C'est ainsi que M. Martin (de Bazas) vit mourir, au dixième jour de l'accident, un de ses malades, jeune homme de vingt ans, bien constitué, qui, roulant une barrique, avait eu les doigts indicateurs et médius de la main droite broyés par la rencontre d'un mur. Quelques heures après l'accident, l'emphysème remontait jusqu'au coude. Tout le membre fut envahi par une lymphangite, partant de la plaie et remontant à l'aisselle et à la région thoracique. L'emphysème disparut, legonflementdevint inflammatoire, la fièvre, intensC) en dépit du traitement antiphlogistique. Le septième jour, des accidents tétaniques survinrent, le dixième le malade mourut.

L'érysipèle surprend ordinairement le malade dans

» Gazette médicale, 1833.

DE l'rMPHYSÈME en PARTICULIER. 305

un état assez satisfaisant ; l'accident est arrivé depuis quatre ou cinq jours; dans l'intervalle, le malade, après avoir beaucoup souffert à l'endroit de sa fracture, a vLi bientôt sa douleur diminuer, son appétit est conservé, la fièvre, nulle; l'emphysème, après avoir duré quarante -huit à soixante-douze heures , est dissipé.

Tout à coup, la douleur se réveille au niveau de la fracture; la plaie s'entoure d'une auréole rouge, avec empâtement, le pouls s'accélère, la soif devient vive, l'appétit s'en va. Cet état dure un jour ou deux, puis l'auréole prend une teinte bronzée, en même temps que sa surface, qui s'est étendue, offre des bords festonnés comme ceux de l'érysipèle.

La douleur augmente de plus en plus , la tuméfaction fait de nouveaux progrès ; un empâtement œdémateux occupe le membre, un sang trouble et noirâtre s'écoule par la plaie. Simultanément le pouls s'élève à cent et cent vingt pulsations, en même temps qu'il devient plus petit; la langue se sèche, des vomissements et de la diarrhée surviennent; bientôt, l'intelligence s'altère ; le malade délire, passagère- > ment d'abord, puis d'une façon continue; aux vo- ;i missements s'ajoute le hoquet; il y a du mâchonnet> ment, de la carphologie, la respiration est difficile, le J pouls, faible et irrégulier. En même temps que ces i symptômes généraux, l'érysipèle, toujours avec sa teinte bronzée, s'étend au loin, des phlyctènes se développent autour de la plaie, qui laisse écouler du pus mal lié, fétide, ichoreux, entraînant quelquefois avec

DRMMIQUAY. — Pueumat. C),)

306 DEUXIÈME PAUME. DE l'eMPHYSÈME.

lui des débris gatigréneux, le membre s'œdémutie de plus en plus, prend une leinte violacée et se refroi*. dit; alors la mort arrive.

Le diagnostic de l'emphysème à la suite des plaies, fractures el luxations compliquées des membres est des plus faciles. Les signes de ce symptôme sont tellement caractéristiques, qu'on ne peut accuser qu'une observation peu attentive de l'avoir méconnu pendant si longtemps. Il est vrai que souvent l'infiltration est très-restreinte et qu'elle occupe les parties profondes, mais un examen sérieux le fait cependant reconnaître soit par la constatation de la crépitation, soit par la sortie de bulles d'air par l'ouverture de la plaie, lorsqu'on imprime des mouvements au membre blessé.

L'emphysème est constaté, mais le diagnostic ne doit pas s'en tenir là, il doit établir la nature de cet emphysème.

Il y a deux alternatives : ou bien l'emphysème est produit par l'infiltration de l'air extérieur; ou bien, par l'épanchement de gaz venus du dedans par suite de la modification produite parle traumatisme.

On base le diagnostic sur les considérations suivantes : L'emphysème par introduction de l'air n'est possible qu'autant qu'il existe une plaie; cette condition n'est en rien nécessaire à la production de l'emphysème par modification traumalique. L'emphysème par introduction de l'air est toujours primitif, c'est-à-dire qu'il se montre toujoui'S immédiatelement après l'accident, ou très-peu de temps après j en effet, le gonflement qui survient et l'épanchement

DE l'eJIPHYSÈME EN PARTICULIER. -3^ '

plastique qui s'opère, ne tardent pas à rendre la plaie imperméable, en même temps que l'immobilisation du membre blessé supprime les moyens d'introduction de l'air. Il atteint son maximum de développement au deuxième jour de l'accident, ne prend jamais une grande extension et ne tarde pas à disparaître, étant remplacé par unf) tuméfaction inflammatoire.

L'emphysème par modilication traumalique est toujours secondaire; c'est-à-dire qu'il survient un certain temps après l'accident. Cet intervalle est variable; il est quelquefois d'un jour, le plus souvent de deux, trois, cinq ei môme plus.

L'observation de Desault ne peut être opposée à cette loi. On sait qu'il s'agit dans ce cas d'une tumeur emphysémateuse, qui se serait montrée subitement pétidantla réduction d'une luxation ancienne de l'épaule. Mais elle a été interprétée de tant dé manières différentes, qii'on né saurait en tenir conit)te aujourd'hui, alors même que quelques-uns lui refusent d'avoir jamais été formée par de l'dir.

L'emphysème secondaire , lorsqu'il existe au deuxième jour de l'accident, est alors à son mitiimum de développement. Il est susceptible de prendre un accroissement considérable et môme d'envahir le corps entier ; quelquefois cependant il reste limité.

Nous croyons en avoir assez dit pour établir dès maintenant une différence tranchée entre l'emphysème des membres par introduction de l'air extérieur, et l'emphysème par modification traumatique ; lorsque nous ferons la description de Ce derniei*, nous

308 DEUXIÈME fAUTIE, — DE l'eMPHYSÊME.

signaleroijsde nouveaux caraclères qui les sépareront plus complètement encore.

L'opinion n'est pas arrêtée sur le pronostic de l'emphysème des membres à la suite de blessures. Jusqu'à ces derniers temps, ces emphysèmes ayant compliqué des cas qui presque tous s'étaient terminés par la mort, on l'en avait rendu responsable et on en avait conclu à sa très-grande gravité. C'est ainsi que M. Velpeau écrivait, dans sa médecine opératoire, «que c'était un accident qui indiquait le plus formellement l'amputation même avant l'apparition de toutetrace de gangrène et d'inflammation (1839). »

Pour M. Boureau, « si cet accident n'est pas constamment mortel, il l'est du moins, dans l'immense majorité des cas (1856). »

Pour iM. Dolbeau, « sa présence est l'indice d'une terminaison presque toujours fatale (1860). »

Recherchant la cause de cette gravité, on s'en est rendu compte en disant qu'elle tenait à ce que l'air infiltré n'avait pas été respiré et n'avait pas perdu ses qualités nuisibles en passant par les poumons; on expliquait de la sorte aussi la différence de nocuité entre les fractures de côtes et celles des membres, avec emphysème. Aujourd'hui cette opinion ne saurait être soutenue, après nos expériences sur les injections d'air réitérées fréquemment dans le foyer de section de tendons divisés. Nous avons parfaitement prouvé que ces injections n'avaient aucune influence sur l'état général du sujet de l'expérience, non plus que sur la réparation des parties coupées.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Cependant, pour certains alarmistes, cet air infiltré jouit des propriétés les plus terribles; c'est lui qui est la cause de la gangrène et ne fait que la devancer; c'est à ce point que Robert, ne faisant qu'à regret une désarticulation, pour laquelle il fut obligé de lailler des lambeaux infiltrés d'air, fut étrangement étonné de voir guérir sa malade sans accidents. Aussi opère-t-on le plus haut possible, et si la gangrène du lambeau arrive, alors même que celui-ci a été pris au-dessus de la limite de l'emphysème, c'est cependant encore ce dernier qu'on accuse du sphacèle.

C'est à propos d'un fait de ce genre, rapporté en 1861, par M. Broca, devant la Société de chirurgie, que s'est engagée dans cette assemblée, la discussion sur le sujet que nous traitons.

Un homme est renversé et a la jambe prise sous un énorme bloc de pierre. Il en résulte une fracture de jambe avec plaie ; et issue du fragment supérieur. Le blessé est apporté à l'hos- 5 picede Bicêlre. L'accident avait eu Wen le soir; le lendemain i: matin, au moment où M. Broca, chirurgien de l'hospice de Bicêtre, vit le malade, outre la fracture et la plaie étendue dont il vient d'être fait mention, il constata qu'il existait un emphysème considérable.

La plaie étnit située au-dessous de la malléole interne; l'emphysème occupait tonte la partie inférieure de la jambe et remontait jusqu'à trois travers de doigt au-dessous du point où se pratique l'amputation dite au lieu d'élection.

M. Broca se décida, en raison des lésions et des désordres graves de la jambe et de l'existence de l'emphysème, à pratiquer immédiatement l'amputation. Elle fut faite au lieu. d'élection, par la méthode circulaire, et la section, même la section des

3jO DEUXIÈAIB PAWTIE. — DE l'eMPHYSÈME.

parties molles porta au-dessus du point où avait pénétré l'infiltration gazeuse. M. Broca note en pass£»nt que, bien que blessé fût à peine âgé de quarante-sept aqs, il y avait ossification des artères.

Dès le lendemain, M. Broca constata que le moignon était sphacélé et était recouvert d'une couche grise pultacée. Huit jours après le développement de cette gangrène, le blessé a SHCcombé. \\ Rivait été pris de frissons à plusieurs reprises et portait, dans d'autres régions di] corps, dans le dos par exenriple, des traces de contusions plus ou moins viojentes, mais sans fracture *.

Après 1^ lectvir^ de cette observation, M- Proca de-r mande quelle peut être l'influence d'une infiltration de gaz sur la production 4c la gangrène? Coipment les tissus en contact avec ce gaz se gangrènent? Comment aussi l'emphysème peut ctre ja cause d'une gangrène à distance?

Répondant au fait particulier, il est évident pour nous que l'emphysème n'a été pour rien dans le développement delà gangrène, et qu'au lieu de l'invoquer comme cause de sphacèle, il est beaucoup plus naturel d'invoquer l'ossification des artères.

Répondant maintenant d'une façon générale, nous croyons qu'une infiltration d'air dans des tissus (|uelconques ne peut déterminer la gangrène de ces tissus, et nous nous autorisons de nos expériences pour soutenir ce point. En vérité, on a vu des moignons taillés dnnsles parties infiltrées par des gaz être atteints de sphacèle, mais ce n'est là qu'une coïncidence ; n'en a-t-on pas vu d'autres dans les mêmes conditions se

1 Gazelle* lies liôpilaiix, 1861. \\. 231,

DE l'emphysème en PARTICULIER. oll

cicatriser sans le moindre accident? D'ailleurs les lambeaux d'amputation ne se gangrènent-ils donc jamais, alors même qu'ils sont purs de toute infiltra^ tiond'air?M.Legouest, observantsurune vasteéchelle a vu, lors de la guerre de Crimée, ce sphacèle envahir très-souvent les moignons des amputés.

Donc il faut cesser de reconnaître à l'emphysème des membres par infiltration de l'air extérieur la gravité qu'on lui avait attribuée dans les premières observations qu'on en a données, et on doit en tenir un compte très-restreint lorsqu'on est appelé à faire le pronostic des lésions qu'il accompagne.

« Quant à la gravité de cette complication, je crois qu'elle n'est pas aussi grande qu'elle m'avait parue tout d'abord. La gravité dépend bien plutôt de la blessure elle-même que de l'emphysème qui vient la compliquer... Le traitement doit varier en raison de la blessure elle-même... »

Ce sont là les paroles prononcées par M. Velpeau dans la discussion de la Société de chirurgie. On voit combien ses idées sur l'emphysème se sont modifiées. C'est que, après les faits malheureux sont venus d'autres faits heureusement terminés, et dans lesquels on a pu voir que l'emphysème ne jouait aucun rôle.

Les dernières idées du maître sont aujourd'hui les nôtres, et nous admettons que le pronostic doit avoir exclusivement pour point de départ l'étendue et la gravité des désordres locaux.

Quant au traitement, nous admettons encore qu'on ne doit tirer aucune indication de l'emphysème; et

312 DEUXIÈME l'AKilE. — l)|< l'f.MI'II YSÈME.

qu'amputer, à cause de l'existence de quelques bulles d'air dans la plaie d'une fracture, serait à nos yeux inexcusable; qu'on ne doit opérer immédiatement que si les pai liessonl en tel état, qu'il n'y ait aucune chance de les conserver; qu'autrement il faut attendre le développement des premiers accidents, et qu'alors la crainte d'avoir un lambeau infiltré de gaz ne doit pas faire amputer plus haut qu'il ne convient; que le membre (les parties déplacées étant rétablies 1 dans leurs rapports) doit être mis dans une gouttière i en fil de fer, la plaie étant pansée avec du taffetas ou du collodion, immobilisé autant que possible dans ' celle position, et recouvert d'applications émoUientes, pour prévenir une réaction trop inflammatoire; et j enfin qu'on ne doit recourir à un bandage, soit imbri- j qué, soit inamovible, qu'alors que la plaie est cica- i trisée.

EMPHYSÈMES FAUX.

Nous rangeons sous la dénomination d'emphysèmes faux ceux qui résultent d'une infiltration spontanée au milieu des tissus de gaz prenant naissance : ou bien au sein de l'organisme vivant, modifié en totalité ou en partie, soit par une action traumatique, soit par une action morbide; ou bien au sein de l'organisme mort et en état de décomposition. Nous reconnaissons donc trois espèces d'emphysèmes faux :

r Emphysèmes par traumatisme,

2" Emphysèmes morbides;

3° Emphysèmes post mortem.

DE l'emphysème en PARTICULIER. ûld

L'emphysème posl mortem, que nous aurons à signaler seulement comme cause de dystocie, lorsqu'il gonfle le fœtus mort dans le sein de sa mère, cet emphysème, dis -je, dont la cause évidente est la putréfaction, étant mis de côté, nous croyons que les gaz qui forment les divers emphysèmes faux que nous allons étudier, proviennent de deux actions diflérentes, et qu'ils naissent, dans certains cas, d'un travail d'exhalation, et, dans d'autres, d'un travail de fermentation ou de décomposition.

Il serait à désirer que cette distinction fût mise hors de doute par des analyses bien faites ; à leur défaut, aujourd'hui nous l'établissons hypothétiqucment d'après l'observation défaits tellement dissemblables dans leur développement, qu'ils doivent être dissemblables aussi dans leur origine.

Il est des cas où les gaz naissent de troubles fonctionnels ou d'une altération passagère et remcdiable de l'organisme; nous admettons volontieis que, dans ces cas, les gaz résultent d'une exhalation, et nous croyons qu'analysés, leur composition se rapprocherait beaucoup de celle des gaz du sang.

Il est d'autres cas, au contraire, oii les gaz naissent de désordres profonds, soit localisés et ayant amené la mort des parties atteintes, soit généraux et portant sur la masse du sang stupétié ou bien empoisonné par quelques virus charbonneux, typhique et variolcux... Les gaz résultent alors d'une décomposition.

On a fait plusieurs fois l'analyse de ces gaz re-