DEUXIÈME PARTIE.-— DE l'iîMPHYSÈME

cueillis, il est vrai, après la mort. On les a toujours trouvés formés, en grande partie, par de l'hydrogène protocarboné. Cet hydrogène prolocarbonc existait-il pendant la vie? Est-il un produit de putréfaction? Ce point serait intéressant et facile à établir par l'analyse des gaz recueillis avant la mort.

1° EMPHYSÈMES PAR TRAUMATISME.

Nous en distinguerons deux espèces ;

A. Emphysèmes par fermentation.

B. Emphysèmes par exhalation.

A. Emphijsèmes par fermentation ou décompositioti.

Ces emphysèmes sont toujours le résultat d'un traumatisme violent. Cependant l'action de ce traumatisme peut s'étendre à l'économie tout entière et produire une sidération , une stupéfaction générale, ou bien borner à son point d'application son action, qui se manifeste alors par un sphacèle plus ou moins étendu.

Nous ne nous appesantirons pas sur l'explication de ces désordres; on comprend bien, lorsqu'il y a sphacèle, que celui-ci résulte de la désorganisation des tissus par la violence traumalique; mais que se passe-t-il dans le cas de stupéfoction? Stupéfaction rend bien l'expression, mais non la nature de la lésion. On a prétendu que le point de départ de cet état était la lésion primitive, que le sang coagulé dans les vaisseaux des parties frappées entrait en fer-

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mentation, produisait des gaz qui, portés par la circulation danstout l'organisme, déterminaient un empoisonnement général. Sans nous arrêter à cette théorie, non plus qu a d'autres qui nous apprennent encore moins et qui consistent à expliquer le fait par le fait lui-même, nous passerons immédiatement à la description de cette entité morbide.

Cet emphysème peut exister avec ou sans plaie, avec ou sans fracture, avec ou sans luxation; mais comme il est la conséquence d'un traumatisme vio-: lent, qui lui-môme ne peut s'exercer sans produire des désordres locaux, il en résulte que très-souvent il coexiste avec une des lésions susmentionnées.

Les causes ordinaires sont : les chutes des lieux élevés, ou le choc de corps contondants très-lourds ou mus par une force considérable.

Le malade, aussitôt après l'accident, tombe dans un état de prostration, de subdélirium qui persiste. Le pouls est déprimé; un frisson général agite le corps ; la chaleur ne peut être rappelée qu'à grand' peine. 11 n'y pas encore d'emphysème; celui-ci n'apparaît que le second ou le troisième jour, au point d'application du traumatisme. D'abord restreint, il ne tarde pas à prendre un assez grand développement. Alors se manifestent les signes d'une réaction plus ou moins vive. Le pouls est plus fréquent, la peau rougit, le gonflement, jusqu'alors peu considérable, augmente. Le visage est pâle; le pouls reste faible; tout à coup l'emphysème prend un grand accroissement, et la mort survient. Il n'est pas rare

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de voir l'emphysème apparaître seulement une heure ou deux avant la mort, ou même immédiatement après et distendre très-rapidement tout le corps.

Un point sur lequel nous devons insister est la date de l'apparition de l'emphysème par traumatisme. Jamais il ne se montre qu'un certain temps (vingtquatre heures au moins) après l'accident. 11 est donc toujours secondaire, et se dislingue ainsi, comme nous l'avons déjà fait remarquer, de l'emphysème par introduction de l'air, qui est toujours primitif.

11 en est de même lorsque le traumatisme a borné son action à une désorganisation locale. L'emphysème n'apparaît qu'alors que les signes du sphacèle se manifestent, que les parties deviennent froides, que leurs surfaces se couvrent de teintes livides. Cette gangrène a très-peu de tendance à se limiter. Quelquefois, après une amputation jugée nécessaire, elle reparaît sur les lambeaux.

Un bel exemple d'emphysème par traumatisme est celui qui a été rapporté par M. Malgaigne. Nous avons déjà cité plus haut le commencement de cette observation ; nous allons en donner ici la tin.

On a vu que le blessé était atteint d'une plaie en forme de croissant, intéressant la partie interne et antérieure de la cuisse, avec décollement d'un vaste lambeau, laissant à nu l'aponévrose déchirée, et donnant passage à des fibres musculaires lierniées, et que celle plaie (ut immédialemenl envahie par une intillration d'air. Des bulles de gaz venaient crever à la surface des déchirures de l'aponévrose : c'était de l'emphysème primitif.

Le lendemain matin, on fait la réunion du lambeau ; le soir

DE l'emphysème en PARTICULIER. oll

ce lambeau clait moins douloureux qu'avant la réunion ; il était déjà un peu plus froid que la peau adjacente, qui était tuméfiée et chaude. Le reste du membre n'offrait rien d'anormal. La nuit fut sans sommeil.

C'est le deuxième jour après l'accident que l'emphysème par traumatisme se montra par le développement de nombreuses bulles gazeuses donnant lieu à une crépitation très-marquée ; en même temps le lambeau est plus froid, des taches livides se montrent à la surface, les ganglions de l'aine sont tuméfiés et douloureux; le pouls est plus fréquent que la veille ; la peau, chaude et sèche.

Le troisième jour, le lambeau est entièrement sphacélé ; l'emphysème remonte au haut de la cuisse, qui est tuméfiée : pouls 404, faiblesse, agitation. On pratique des scarifications profondes, qui laissent échapper des gaz à odeurs infectes. Le soir, l'agitation augmente ; loquacité, œil hagard ; toute la partie inférieure du membre, à partir du genou, ne présente rien de notable ; l'agitation redouble pendant la nuit; elle s'accompagne d'un délire furieux. A sept heures du matin le malade expire.

(( Dans l'intervalle de cette dernière nuit, tout le membre, à part le pied, s'était sphacélé -, il n'existait pas même dans la soirée de phlyctènes à la peau. En haut, la gangrène occupe toute la hanche et la fesse correspondante ; à la cuisse-, elle s'étend à toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os ; à la jambe, il y a aussi beaucoup de gonflement et une rougeur livide, surmontée par de larges soulèvements phlycténoïdes. Le cadavre s'est putréfié avec beaucoup de rapidité, au moins dans la partie gangrenée et au ventre. »

Deux heures après la mort du malade, iM. Malgaigne, faisant sa visite, ouvrit une phlyctène remplie de gaz ; celui-ci s'enflamma au contact de la flamme d'une bougie. Une analyse subséquente prouva qu'il était composé d'hydrogène protocarboné et d'air.

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Il serait bien intéressant de savoir d'une façon certaine si cet hydrogène carboné est un produit de l'emphysème par fermentation, et si c'est un produit constant.

L'emphysème par fermentation peut être confondu avec l'emphysème primitif des membres; aux signes qui les différencient, et que nous avoiis déjà fait connaître, on peut ajouter tous ceux qui sont tirés de l'observation des symptômes généraux. En efifel, dans l'emphysème primitif pur, les symptômes généraux sont francs, le malade, après son accident, revient à lui, passe un jour ou deux dans le calme ; puis est pris de fièvre, etc.. Dans l'emphysème traumatique par fermentation, au contraire, le malade reste dans la stupéfaction et la torpeur; le pouls, s'il devient fréquent, est toujours déprimé.

Les mêmes symptômes généraux serviront à distinguer l'emphysème traumatique par fermentation de l'emphysème traumalique par exhalation. Celte exhalation se fait, en elTct, sans qu'il y ait retentissement sur l'économie. Il n y a donc pas de stupéfaction, non plus que de fièvre.

L'emphysème traumatique par décomposition est l'expression d'un état organique très-grave, et sa manifestation doit toujours faire porter un pronostic fâcheux. Cependant nous croyons qu'il est nécessaire d'établir des degrés dans le pronostic, depuis la désorganisation locale, contre laquelle l'organisme peut réagir, jusqu'à la sidération générale, qui est constamment mortelle. C'est surtout d'après la stu-

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péfaclion plus ou moins grande du blessé qu'on cherchera à calculer le pronostic.

Quant au traitement de l'emphysème traumatique par fermentation, la nature intime de la lésion nous étant inconnue, il nous est difficile d'indiquer les moyens s'attaquant à une cause ignorée.

Cependant, s'il est permis de tirer quelques indications de l'expression des symptômes qui sont ceux d'un empoisonnement spécial, on cherchera à soutenir l'organisme contre la perniciosité du traumatisme, à l'aide de préparations toniques et antiseptiques administrées à l'intérieur, tout en appliquant le traitement approprié aux lésions externes qui pourraient exister. Un fait d'observation, c'est que les émissions sanguines, et les antiphlogistiques en particulier, sont très-pernicieux lorsqu'ils sont opposés aux cas qui nous occupent.

Si le chirurgien se décide à quelque opération, il ne devra jamais en puiser les indications dans l'emphysème lui-même, mais toujours dans les désordres profonds des parties blessées.

On ne s'inquiétera des gaz infiltrés et on ne cherchera à leur donner issue qu'autnnt qu'ils arriveront h distendre les tissu!^ par leur accumulation. Alors on les évacuera simplement à l'aide de quelques piqûres, qu'on renouvellera plus ou moins souvent, suivant qu'ils se reproduiront plus ou moins vite.

DEUXIÈME PAIITIE. —

DE l'emphysème.

B, Emphysème par evchalation.

Nous venons de voir le traumatisme donnant lieu à un emphysème, en désorganisant les tissus du coi'ps; il produit le même phénomène dans d'autres cas que nous allons exposer, mais suivant un mécanisme qui doit être différent, à en juger par la différence même des caractères avec lesquels se présente ce phénomène.

La production de l'emphysème nous semble dans ces cas devoir être attribuée à une modification nerveuse, sous l'influence de laquelle s'etïectuerait l'exhalation des gaz du sang. La meilleure raison de notre théorie est la difficulté d'en donner une autre plus satisfaisante.

Du reste , personne ne conteste l'influence du système nerveux sur la production des gaz , et chacun sait combien ceux-ci se forment rapidement dans l'estomac, surtout des personnes à tempérament nerveux, sous le coup de surprises ou d'émotions plus ou moins vives.

Sans vouloir assimiler son mode d'action à celui d'une surprise ou d'une émotion, nous croyons cependant que, pour que le traumatisme occasionne un emphysème par exhalation, il faut qu'il s'exerce sur un sujet prédisposé et jouissant surtout de l'espèce de tempérament que nous avons signalé plus haut.

Ceci posé, l'emphysème traumatique par exhalation est local ou général, et nous croyons qu'il

DE l'emphysème en particulier. 321

affecte l'une ou l'autre de ces formes, suivant que le traumatisme produit une modification nerveuse, restreinte à son point d'application, ou bien qu'il occasionne un ébranlement de tout le système.

C'est ainsi qu'on cite un sujet, doué d'un certain embonpoint, et chez qui une friction faite sur la peau, pondant quelque temps, amenait la formation de petites tumeurs emphysémateuses avec sensation de picotement.

11 est moins rare de voir une infiltration gazeuze se faire en un point qui vient d'être le siège d'une contusion. Beaucoup de chirurgiens en ont observé des exemples.

Nous croyons que l'on doit ranger aussi parmi les emphysèmes traumatiques par exhalation le fait suivant, communiqué par M. Larrey à la Société de chirurgie', de la part de M. le docteur Chabert.

11 s'agit d'un artilleur qui, en état d'ivresse, s'était précipité par une fenêtre du deuxième étage, dans la nuit du 25 au 26 mars 1857 ; il s'était facturé à la fois les deux fémurs et les deux rotules. Il y avait, en outre, luxation de l'extrémité interne de la clavicule droite. La fracture de la cuisse gauche étant compliquée de plaie, M. Laeger, médecin principal à l'hôpital militaire de Toulouse, jugea opportun de pratiquer l'amputation immédiate de ce membre. Le sujet succomba le 29 mars, après avoir présenté une teinte iclérique très-prononcée. L'autopsio (ut pratiquée au bout de vingt-quatre heures.

Nous transcrivons ici la partie de la relation de l'autopsie qui concerne ce qui nous intéresse. « L'abdomen, mis à dé-

i Séance du 19 juin 18(31.

DEMAItQUAY. — PuPUmat.

H22 DEUXIÈME PAnriE. DE L'eMPHYSÈME.

couvert, tous les assistants sont frappés do l'aspect singulier du foie ; tonte la surface de cet organe présente, sur un fcjtid de couleur olivâtre, une multitude de petites élevures d'un jaune fauve, d'une forme irrégulière.

Eu piquant ces élevures avec la pointe d'un scalpel, on produit un bruit semblable à celui que l'on déterminerait en crevant une petite vessie pleine d'air, et qui, bien que trèsfaible, est nettement perçu par les assistants.

La face convexe du foie présente en outre à considérer trois déchirures de 5 à 6 centimètres de long, n'ayant guère plus de 2 à 3 millimètres de profondeur, remplies par des stries de sang, déjà en voie d'organisation.

Les coupes du foie ne laissent pas suinter de liquide ; elles sont pour ainsi dire sèches ; leur couleur est, comme la surface externe, nuancée de jaune et de brun ; elles sont criblées de vacuoles semblables à celles d'une éponge; les coupes ont été multipliées et ont présenté partout le même aspect.

En prenant entre les doigts des portions du foie, on perçoit une crépitation bien manifeste. Le foie est remarquable par la diminution de sa pesanteur spécifique ; des fragments, pris au hasard et plongés dans l'eau, surnagent ; en compriniantces fragments, on en fait sortir une multitude de bulles qui viennent crever à la surface du liquide ; devenus alors beaucoup plus denses, ils gagnent peu à peu le fond du vase.

La face externe de la vésicule biliaire est parsemée d'un grand nombre de vésicules semblables à celles que nous avons signalées sur la surface du foie. Elle est distendue par une bile très-foncée.

Le diaphragme ne présente aucune déchirure.

Les intestins sont médiocrement distendus par des gaz.

Le péritoine n'otfre aucune trace d'inflammation.

Les autres organes contenus dans l'abdomen ne présentent pas d'altération.»

DE l'emphysème ElS PARTiCULlER.

M. Chabert, cherchant une explication satisfaisante de ce fait bien constaté, écarte d'abord l'idée d'une altération cadavérique, supposition à laquelle s'oppose la date récente de la mort et l'état du cadavre.

Il ne croit pas non plus que les gaz viennent des parties voisines, poumons, intestins, à cause de l'intégrité de ces organes. On ne peut supposer non plus que des gaz intestinaux ont pu refluer par le canal cholédoque dans le parenchyme hépatique; les expériences de M. Cruveiihier, qui a vainement cherché à injecter les voies biliaires par le duodénum, rendent cette manière de voir inadmissible.

M. Chabert est porté à croire que ces gaz se sont formés dans le foie lui-même, probablement dans le tissu cellulaire qui joint la capsule de Glisson au tissu hépatique.

Pour nous, nous pensons qu ils sont le résultat ' d'une exhalation déterminée par le traumatisme qu'a I subi l'organe du foie, et que peut-ôlre l'état d'ivresse 1 dans lequel était plongé le sujet n'est pas étranger à I leur développement.

Nous insisterons sur la remarque faite de l'état de ' conservation du cadavre, qui se putréfie au contraire très-rapidement dans les emphysèmes traumatiques par fermentation.

( Après l'observation remarquable que nous venons I de citer, nous allons en rapporter une autre plus rei marquable encore, en ce que le phénomène de l'emphysème s'est passé sous les yeux de nombreux assistants, qui en ont suivi toutes les évolutions, sur

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un sujet îUleinl fie frncture de rotule et sans plaie; elle est due à M. Moiel-LavnHée.

Le 6 octobre 1859, est entré dans mon service, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Antoine, n» 23, C***, âgé de vingtdeux ans, employé au théâtre de la Gaîté. C'est un jeune homme chétif, ati'ecté depuis douze ans d'une hémichorée survenue à la suite de convulsions.

Le jour même, en courant prendre sa place dans un train à la gare de Vincennes, il était tombé sur le genou gauche et n'avait pu se relever.

A la visite du lendemain, il est facile, malgré le gonflement du genou, de constater une fracture transversale de la rotule. Les fragments, écartés de 4 centimètres, sont difficilement ramenés au contact, sans doute à cause de l'hydarthrose considérable qui se prononce dans leur intervalle.

Les téguments sont parfaitement intacts. Le creux du jarret présente une ecchymose qui a évidemment sa source au foyer de la fracture, puisque la région antérieure de l'articu- j lation a seule porté dans la chute. Le membre est placé dans l'extension, sur un plan incliné : cataplasmes, potion calmante.

Le huitième jour, le dégonflement permet d'appliquer mon appareil spécial des fractures de la rotule. Cet appareil consiste :

1° En deux lacs semi-elliptiques, s'attachant par leurs extrémités aux côtés de la gouttière en fil de fer et dont la partie moyenne passe l'un au-dessus du fragment supérieur, l'autre au-dessous du fragment inférieur.

2° Un deuxième lacs vertical, fixé aux deux précédents, au-devant de la rotule, les rapproche et s'oppose au mouvement de bascule des fragments en avant.

Tout alla bien pendant trois jours ; puis une douleur vive, qui semblait avoir pris naissance sous le lacs supérieur, en remontant à la face antérieure de la cuisse jusqu'à l'arcade cru-

DE l'emphysème en PARTICULIER.

raie, m'obligea à desserrer le lacs sous lequel la peau offrait cependant son aspect normal. La pression fut réduite à un degré modéré ; mais la douleur qui avait troublé le sommeil de la nuit persista toute la journée, sous forme d'élancements.

Le lendemain, treizième jour de l'accident, je constatai un emphysème très-caractérisé à la face antérieure de la cuisse gauche, dans toute la longueur, mais prononcé surtout dans la direction des vaisseaux fémoraux, et d'autant plus qu'on se rapproche davantage des ligaments de Fallope. La crépitation est fine et se produit à la moindre pression.

L'interne de la salle, M. Bosia, qui l'avait notée la veille au soir, trouve qu'elle s'est étendue.

La douleur a diminué.

Le quatorzième jour, la douleur a disparu, mais l'emphysème a gagné le côté externe de la cuisse.

Le seizième jour, l'emphysème apparaît dans la cuisse droite, où il offre les mêmes caractères, les mômes limites et la même distribution qu'à la cuisse gauche ; il y semble seulement un peu moins abondant. Ce membre, qui était le choréique, ne portait pourtant aucune trace de violence inté • rieure, et le malade ne s'en était jamais plaint. Quelques douleurs dans la région antérieure de la cuisse y avaient seulelenient précédé le développement de l'emphysème. Je recherchai avec soin si ces deux emphysèmes se rejoignaient par la paroi abdominale ; mais je n'y pus découvrir aucune crépitation.

Est-il besoin de faire remarquer qu'il n'y avait à la poitrine ni contusion ni emphysème?

Au bout de dix jours, la crépitation, ou mieux, le gaz qui la produisait, avait entièrement disparu. Le sujet était choréique. N'est-il pas rationnel d'attribuer l'exhalation de ce gaz à une perturbation nerveuse déterminée par le traumatisme?

Quant à la fracture de la rotule, au quarantième jour elle