DEUXIÈME PARTIE

DE l'emphysème.

produit. Le second mode est particulier à une seconde classe d'emphysèmes vrais que nous appellerons pathologiques. Dans cette classe, la force qui produit l'emphysème émane de l'organe blessé lui-même ou des organes qui sont ses accessoires. C'est ainsi, par exemple, que, dans le cas de blessure du poumon par un fragment de côte fracturée, l'emphysème est produit par le fonctionnement de l'appareil respiratoire. A chaque inspiration, l'air s'introduit dans les bronches, attiré par le soulèvement des parois costales et l'abaissement du diaphragme; trouvant une issue dans la solution de continuité du poumon, il s'échappe par celte sortie et passe dans le tissu cellulaire des parois thoraciques ; il s'échappe en plus' grande abondance, si le patient fait un effort quelconque ; la glotte se ferme en effet, la poitrine se rétrécit, l'air comprimé s'enfuit par le point où il rencontre le moins de résistance, c'est-à-dire la déchirure du poumon.

La force qui produit l'emphysème agit de trois manières, suivant son point d'application :

Par vis à tergo ou insufflation, lorsque le point d'application esta l'entrée de la solution de continuité. Dans les emphysèmes artificiels, les choses se passent toujours ainsi ; il en est de même aussi dans une infinité d'emphysèmes pathologiques. L'exemple cité plus haut pourrait aussi être rapporté comme exemple d'emphysème par vis à lergo ou insufflation.

Par compression, lorsque le point d'application est sur le trajet de la solution de continuité. Comme

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exemple de ce mode, nous citerons l'emphysème qui accompagne certaines plaies simples, situées principalement sur les parois costales ou à la racine des membres. En effet, les muscles de la région blessée, étant relâchés, peuvent permettre l'accès de l'air dans le trajet de la plaie; puis, venant à se contracter, ils compriment l'air ainsi introduit, qui, trouvant quelque difficulté à sortir, à cause de la sinuosité de la plaie, passe dans le tissu cellulaire environnant.

Enfin, par aspiration, lorsque le point d'application de la force est au fond de la plaie. Ainsi, dans l'exemple que nous avons déjà cité d'emphysème par fracture de côte, il y a bien aspiration de l'air du poumon à travers la déchirure de cet organe, par soulèvement des parois costales. C'est encore suivant ce mode que se produit l'emphysème dans les fractures avec plaie des membres. En effet, les lésions des parties molles sont alors considérables. Les gaines des muscles et des tendons peuvent être ouvertes ; ceux-ci, déchirés en partie ou en totalité; alors dans leurs mouvements de retrait ou de relâchement, ils agissent à la façon d'un piston qui s'élève et s'abaisse, et de la sorte ils aspirent quelques bulles d'air, ou même une notable quantité de ce fluide.

L'insufflation, la compression et l'aspiration n'agissent pas toujours isolément pour produire l'emphysème ; quelquefois ils se prêtent assistance et s'unissent deux à deux. Ainsi, dans l'emphysème des fractures avec plaie, l'air s'introduit par aspiration dans le foyer de la fracture ; mais c'est ensuite par

DIÎUXIÈMIÎ l'Aimiî. —

Dlî i/eMI'HYSÈME,

compression qu'il passe du foyer de la fracture dans le tissu cellulaire circonvoisin..., etc.

Nous avons jusqu'ici parlé des deux premières conditions nécessaires à la production de l'emphysème, à savoir : une plaie en contact avec un gaz, et une force capable de faire pénétrer- ce gaz à travers la plaie. 11 nous reste à dire quelques mots de la troisième condition : la nécessité d'un obstacle à la sortie du gaz une fois introduit.

Lorsque la force, qui fait pénétrer le gaz dans l'épaisseur des tissus, agit d'une façon constante, comme, par exemple, dans l'insufflation artificielle, il est bien clair que de nouvelles quantilés de gaz étant continuellement poussées, celui-ci, loin de s'échapper, s'épanche au contraire de proche en proche et tinil par envahir tout le corps. Mais, le plus souvent, il n'en est pas ainsi, et la force qui fait pénétrer le gaz est intermittente; il s'ensuit que le gaz, entraîné pendant l'action de cette force, s'échapperAit tout entier pendant son repos, chassé par l'élasticité des tissus distendus, s'il n'y avait aucun obstacle pour s'opposer à sa sortie. Il en est ainsi toutes les fois que l'ouverture de la plaie est nette et large et que son trajet est rectiligne ; mais, au contraire, si l'ouverture delà plaie est petite, si son trajet est sinueux, ce sont autant de difticullés qui s'opposent à la libre circulation du gaz ; dès lors il pourra bien s'en échapper quelques bulles, mais la plus grande partie restera dans la plaie et passera dans les tissus ambiants lorsque la force impulsive entrera de nouveau en action.

UE l'euii'hysème en gènéual. 1^1

Voilà donc bien établies les conditions de pénétralion des gaz dans les parlies qui n'en contiennent pas

normalement.

Ces gaz étant introduits dans l'économie, où donc se portent-ils ? Ils se portent toujours là où ils rencontrent le moins de résistance. Or, de tous les tissus du corps, le tissu cellulaire étant le plus lâche, le plus facile à distendre, tant à cause de sa structure propre que par sa continuité, il s'ensuit que c'est ce tissu qui est exclusivement le siège de l'emphysème. Les gaz commencent par envahir les aréoles qui avoisinent leur pointd'entrée; ils s'y accumulent, ils les distendent jusqu'à ce que leur membrane d'enveloppe, réagissant en vertu de son élasticité, les chasse dans les aréoles contiguës -, bientôt celles-ci, distendues à leur tour, se comportent de la même manière, et voilà comment, par suite de la continuité du tissu cellulaire, l'emphysème se généralise, en supposant, bien entendu, que les gaz continuent à être poussés dans la plaie avec la même force. S'introduisent-ils par les parties profondes? étant comprimés par le poids des viscères, leur membrane d'enveloppe, les contractions musculaires; étant, en outre, toujours poussés par vis à tergo, ils gagnent le tissu cellulaire sous-cutané, et alors s'épanchent dans un rayon proportionnel à leur abondance. Dans le cas où leur introduction continue, ils envahissent toute la surface du corps qu'ils rendent méconnaissable par la distension qu'ils produisent. 11 n'y a, ainsi que nous l'avons déjà dit, que deux régions qui ne se laissent pas

pénétrer par eux : ce sont les régions palmaire et plantaire,dont les cloisonnements fibreux, qui relient la peau aux aponévroses, servent de remparts contre leur envahissement.

L'emphysème, une fois produit, est des plus faciles à reconnaître. Il s'étend en nappe et ne se montre que exceptionnellement sous forme de tumeur. Ces exceptions proviennent de cas qui ne sont pas de véritables emphysèmes, mais qu'on a l'habitude de rapporter à leur description ; nous voulons parler de certaines tumeurs aériennes de la tête et d'abcès développés dans le voisinage de cavités naturelles qui contiennent des gaz, et dans lesquelles ils s'ouvrent, ce qui permet le passage des gaz de la cavité naturelle dans la cavité morbide. Dès lors, l'emphysème se montre sous forme de tumeur, limitée par les parois de la cavité accidentelle. Les cas d'abcès emphysémateux ne sont pas très-rares.

On reconnaît la nature des tumeurs aériennes à la sonorité qu'elles donnent à la percussion, et celle des abcès gazeux au gargouillement que la recherche de la fluctuation y produit. Nous reviendrons, du reste, sur ce sujet, lorsque nous nous occuperons de chaque emphysème en particulier.

Nous disons donc que l'emphysème affecte la forme d'une surface plane. Il n'occasionne à la peau aucun changement de couleur ou de température. Lorsqu'il est partiel et très-limité, il ne s'accompagne d'aucune déformation de la partie qu'il occupe ; lorsqu'il est plus considérable, et qu'il s'étend, par exemple, à

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une région entière, ou à tout un membre, ceux-ci, alors, sont tuméfiés ; la peau qui les recouvre est distendue de telle sorte, que ses rides, ses plis naturels, ses fossettes ont entièrement disparu ; enfin, lorsqu'il est général ou généralisé, il communique au corps un volume relativement énorme. L'épaisseur de certaines parties est quadruplée ou quintuplée ; le tronc prend la forme d'un tonneau ; les membres, le cou se joignent à lui sans li^ne de démarcation distincte ; la peau du cou est amenée sur le même plan que celle de la face, laquelle est distendue au point de ne pas permettre l'ouverture des yeux et de la bouche ; l'individu est entièrement méconnaissable.

Le signe pathognomonique de l'emphysème est la crépitation. C'est une sensation perceptible à l'aide de l'oreille, mais surtout du toucher, et qui a pour cause le passage du gaz d'une aréole dans une autre. On détermine ce passage et, par conséquent, la crépitation en touchant doucement du bout des doigts la partie emphysémateuse. Alors, en même temps que les doigls éprouvent la sensation d'un léger déplacement, l'oreille perçoit un petit bruit fin et sec, assez analogue à celui qu'on détermine en froissant quelques cheveux, à l'entrée du conduit auditif. Il n'est pas possible de confondre la crépitation emphysémateuse avec la crépitation, soit des fractures, soit des caillots sanguins, soit des gaines synoviales enflammées. La manière de percevoir ces crépitations, leurs caractères propres, leur siège particulier, leurs symptômes concomitants, empêche-

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ront tout observateur attentif do tomber dans l'erreur. D'ailleurs, nous insisterons plus tard sur la manière d'établir le diagnostic.

Nous àvons dit que la crépitation était le signe pa- Ihognomonique de l'emphysème. Il est, en effet, constant, et la présence dans le tissu cellulaire seulement de quelques bulles de gaz suffit pour le faire constater.

Un autre signe de l'emphysème est la sonorité à la percussion de la partie envahie par le gaz. L'intensité de la sonorité est en raison directe de la quantité de gaz épanché, A son maximum dans les grands emphysèmes, on ne la perçoit plus dans les petits ; elle exige, pour être constatée, une certaine tension des téguments par l'accumulation des gaz sous-jacents.

Si Ton ponctionne, à l'aide d'une lancette, la peau qui recouvre un emphysème, aussitôt l'élasticité de cette membrane entre en action, réagit contre le gaz qui la distend, le comprime et le chasse à travers l'ouverture pratiquée, avec une violence en rapport avec la distension qu'elle subissait. Le courant de gaz peut être assez fort pour éteindre la flamme d'une bougie placée sur son trajet.

Tels sont les symptômes physiques de l'emphysème ; les symptômes fonctionnels sont nuls ou à peu près. L'emphysème par lui-même n'est pas douloureux et il ne s'accompagne pas de fièvre. C'est seulement dans les cas où il a atteint un volume considérable, que, par la compression qu'il exerce sur les parlies sous-jacentes et par les modifications qu'il apporte à

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la circulation capillaire, il gêne les fondions des parties envahies. Alors, il donne lieu à quelques symptômes variables suivant son siège, et que nous signalerons dans la description de chaque emphysème en particulier.

Nous arrivons à la question du diagnostic. Cette question est double, ainsi qu'on va le voir.

De tout ce que nous avons dit jusqu'ici sur le mode et les conditions de production de l'emphysème, il résulte évidemment que ce phénomène n'a pas une existence spéciale et indépendante, qu'il ne constitue pas par lui-même une maladie, en un mot, qu'il n'est qu'un symptôme d'une autre lésion toujours préexistante. En effet, il est ici consécutif à une fracture des sinus frontaux, là à une rupture de quelques vésicules pulmonaires, ou bien à une plaie pénétrante de poitrine, ou bien encore à une fracture de côtes ou à une fracture comphquée des membres, etc.

Ce n'est donc pas tout que de reconnaître l'emphysème chez un malade; il faut encore rechercher la lésion d'oiJ ce symptôme procède.

L'emphysème a des signes tellement particuliers, tellement faciles à constater, que le diagnostic n'en est jamais obscur. Comme apparence extérieure, il n'y a guère que l'œdème qui lui ressemble, et encore de très-loin. Dans les deux cas, il y a bien augmen tation de volume des régions envahies, distension de la peau, effacement de ses rides et de ses pHs, etc. Mais tandis que, dans l'emphysème, la peau est comme transparente à l'œil, elle est, au contraire, plus opaque

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dans l'œdème. Si, en outre, on touche une partie emphysémateuse, les doigts perçoivent d'abord une sensation de rénitence très-marquée, puis déterminent la crépitation caractéristique de l'emphysème. Dans l'œdème, au contraire, il n'y a rénitence ni crépitation ; les doigts ne constatent que de l'empâtement, et, si on les appuie suffisamment, laissent, sur la région explorée, leur impression, qui persiste pen- ^ dant quelque temps. En outre, dans l'emphysème, il y a de la sonorité, tandis que dans l'œdème, il y a, au contraire, une matité complète. Enfin, si on ponctionne un emphysème, on donne issue à un gaz, tandis que la même opération pratiquéesur un œdème détermine la sortie d'un liquide.

Reviendrons-nous sur la confusion possible de l'emphysème avec une fracture, avec l'aï, avec les épanchemenls sanguins?

Pour qu'il y ait doute, il faut que l'on ait affaire à un emphysème extrêmement restreint, et encore le seul symptôme commun à ces divers états morbides est la crépitation.

Pour percevoir la crépitation d'une fracture, on imprime des mouvements aux deux fragments de l'os fracturé. Pour cela l'application des deux mains est indispensable, et la crépitation ne se produit pas sous le doigt explorateur. En outre, cette crépitation est dure et saccadée; sa recherche est toujours douloureuse.

Dans l'emphysème, au contraire, les doigts d'une seule main suffisent pour constater la crépitation, qu'ils perçoivent clairement au-dessous d'eux, à cha-

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que pression légère qu'ils exercent. Cette crépitation, en outre, est fine et sèciie, et sa recherche ne cause aucune douleur au patient.

La crépitation de l'emphysème est donc toujours très-facile à distinguer de celle de la fracture.

Dans bien des cas, fracture et emphysème coexistent; on n'en reconnaît pas moins bien l'une et l'autre lésion, et même en l'absence de tout signe caractéristique, l'emphysème est souvent l'indice de la fracture, ainsi que nous le verrons plus tard, à propos de l'em-physème des régions palpébrales, maxillaires, etc.

Dans l'aï et la crépitation douloureuse des tendons, la crépitation ne se produit qu'à certaines régions particulières et toujours les mêmes : la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras, pour le membre supérieur, et la partie inférieure et externe de la jambe pour le membre inférieur, siège que n'occupe jamais l'emphysème partiel. En outre, c'est le patient lui-même qui vous donne la représentation de cette crépitation, par le mouvement de flexion et d'extension de la main et du pied, qu'il exécute à vos ordres, tandis que vos doigts sont simplement appliqués sur une des régions précédemment signalées.

Enfin, la crépitation des tendons donne tout à fait la sensation que procure la fécule de pomme de terre pressée entre les doigts.

On ne confondra pas davantage l'emphysème avec un épanchemcnt sanguin. D'abord, tous les épanchements sanguins ne donnent pas Heu à de la crépita-

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tioli. 11 faut pour cela qu'il y ait dans leur intérieur formation de caillots d'une densité voulue ; c'est alors l'écrasement de ces caillols au moyen des doigts explorateurs qui produit la crépitation, Celle-ci est molle et flasque ; elle est très-limitée, et son intensité diminue à mesure que l'écrasement des caillots est plus avancé. Il faut. une pression assez forte pour la déterminer. En outre, la partie qui en est le siège offre une tumeur avec changement de couleur à la peau, traces de contusion et empâtement profond.

Rien de semblable dans l'emphysème.

La notion de l'emphysème est donc bien déterminée ; mais, comme nous l'avons déjà dit, le praticien ne doit pas s'en tenir là ; il faut qu'il remonte au diagnostic de la lésion qui a déterminé l'emphysème.

Dans bien des cas, le diagnostic est facile, lorsque, par exemple, il y a une plaie extérieure, ou bien fracture évidente, etc. Mais, cependant, il n'en est pas toujours ainsi. La lésion est profonde et masquée : alors, l'observation de l'emphysème lui-même, de son point d'émergence, des phases de son accroissement aideront à la reconnaître. On remontera ainsi des effets à la cause.

Dans des cas douteux, on pourrait recourir, pour éclairer le diagnostic, à l'analyse des gaz épanchés; ce moyen n'a pas encore été appliqué, que nous sachions.

Un homme est apporté à l'hôpital, offrant une tuméfaction énorme de la face et du cou, s'accompagnant de crépitation emphysémateuse. Le gonflement de la langue est considé-

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rable, et rend l'examen de la gorge Irès-diffîcile ; cependant M. Gubler parvient à découvrir une ulcération de nature gangreneuse à la paroi postérieure du pharynx. Cet homme étant ouvrier en crin, on diagnostique une affection charbonneuse; bientôt l'emphysème devient général, et le malade succombe, offrant tous les symptômes d'un empoisonnement septicémique.

Pour M. Gubler, l'emphysème, dans ce cas, résulle de la décomposition des liquides de l'économie; c'est ce que nous sommes convenus d'appeler un emphysème faux. M. Morel-Lavallée, analysant ce fait, n'y voit qu'un emphysème vrai, simple et ordinaire, ayant pour cause l'introduclion, à travers l'ulcération du pharynx, de l'air inspiré avec effort par suite de la gêne apportée à son passage par le gonflement des parties.

Notre but, en le rapportant, n'est pas de vouloir expliquer sa nature, mais simplement de démontrer que l'analyse des gaz faite pendant la vie aurait parfaitement éclairé le diagnostic.

L'étude du pronostic de l'emphysème est, comme celle du diagnostic, également complexe,

La présence de gaz dans le lissu cellulaire du corps exerce-t-elle un effet nuisible sur l'économie?

Quel est le pronostic de l'emphysème dégagé de la lésion qu'il complique?

L'emphysème peut-il servir à établir le pronostic de celte lésion, et influe-t-il sur lui ?

Nous allons successivement passer en revue ces trois questions.

Depuis Monro qui, le premier, semble s'être préoc-

DEMABQUAY. — PuCUmat. 9