INTERNE

Dans l'appareil respiratoire interne, nous étudierons l'enfiphysème consécutif aux lésions :

A. Du larynx et de la trachée;

B. Des bronches et du poumon.

A. Emphysème par lésions du larynx et de la trachée.

Le larynx et la trachée, étant composés des mêmes éléments anatomiques, occupant une même région, remplissant (la spécialité du larynx mise à part) une fonction identique, qui est de servir de tube conducteur à l'air nécessaire à la respiration, sont exposés à des lésions de même nature et s'offranl, en générai, à l'œil de l'observateur, avec des symptômes semblables. C'est pourquoi nous étudierons simultanément l'emphysème consécutif aux blessures de l'un et de l'autre organe.

Dans les deux cas, cet emphysème se présente avec les mêmes caractères.

11 est assez rare, par la raison surtout que les lé-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 17«5

sions du tube laryngo-trachénl, qui lui donnent naissance, sont rares elles-mêmes. Ces lésions sont: les plaies, les déchirures, les fractures el les ulcérations du larynxel de la trachée.

Les plaies peuvent être accidentelles, ou bien avoir été faites dans un but thérapeutique; leur trajet établit une communication entre le tube aérien et l'air extérieur. Si ce trajet est large et direct, l'air pénètre par la plaie, à chaque inspiration, et, à l'expiration, ne trouvant sur son passage aucun obstacle, sort sans s'infiltrer dans le tissu cellulaire du cou. C'est ce qui arrive dans les opérations bien faites de laryngotomie et de trachéotomie, et aussi dans les plaies profondes transversales pratiquées sur la partie antérieure du cou, à l'aide d'un rasoir, avec une intention de suicide ou d'homicide. Rarement l'emphysème complique ces plaies. Si, au contraire, dans l'opération de la trachéotomie, on ouvre la trachée avant que les parties molles soient suftisamment débridées, ou bien si la plaie accidentelle est oblique et sinueuse, et surtout si son orifice est étroit, alors, à chaque expiration, l'air s'engagera dans la solution de continuité, en quantité d'autant plus grande que cette solution sera plus étendue, et que l'effort sera plus considérable ; mais, rencontrant dans l'étroitesse de l'orifice extérieur, ou dans l'obliquité du trajet, un obstacle à son dégagement, il s'infiltrera dans le tissu cellulaire ambiant.

L'observation suivante nous montre un bel exemple de ce mécanisme. 11 s'agit d'une large plaie de la

trachée ; l'air y circule librement, il n'y a pas d'emphysème, mais des sutures ayant été faites, l'oriticc extérieur se trouve considérablement rétréci, et l'air, n'ayant plus d'issue suffisante, produit un emphysème énorme.

L'an mil cinq cent septanle-quatre, le premier jour de may, François Brize, pâtissier de monseigneur de Guise, fust hicssé, à la Jeinaille, d'un coup d'épée à la gorge, coupant une partie de la trachée- artère et l'une des veines jugulaires, dont s'en suivit grand tlux de sang et un sitïlement par ladite trachéeartère; la plaie fust cousue et appliqués remèdes aslringens, et test après, le vent qui sortoit de la plaie, s'introduit entre le pannicule charneux et l'espace des muscles, non-seulement de la gorge, mais aussi de tout le corps (comme un mouton qu'on a soufflé pour l'écorcher), ne pouvant aucunément parler. La face étoit tellement enflée qu'on ne voyoit apparence du nez ny des yeux. Voyant tels accidens, tous les assistans iujèrent que ledit Brige avoit plus besoin d'un prêtre que d'un chirurgien, et partant l'extrême onction luy fust administrée. Le lenden)ain, monseigneur de Guise commanda à maistre Jean le Jeune, son chirurgien ordinaire, aller voir ledit Brige, accompagné de monsieur Bugo, médecin célèbre de madame la douairière de Guise, ensemble Jacques Girardin, maître barbier, chirurgien au lieu de Jeinaille, lesquels l'ayant veu, ledit médecin fust d'advis de laisser, n'espérant aucune guarison, et ne trouvoit le pouls des artères aucunément battre pour la grande enflure du cuir. Ledit Lejeune ne voulant laisser le malade sans luy faire quelque chose , et comme hardy opérateur, pour la bonne expérience qu'il a eue d'un vif esprit, fust d'advis d'user d'un extrême remède qui fust lui faire plusieurs scarifications assez profondes par lesquelles le sang et ventosités furent vacués. Enfin, ledit pâtissier recouvra la parole et la vei^e, et fust quelque temps après du tout

DE l'emphysème en particulier. 175

guari par la grâce de Dieu, et est encore vivant, faisant service à monseigneur de Guise, de son état de pâtissier i.

On trouve dans Palfîn ^ la relation d'un emphysème à la suite d'une plaie de la trachée par arme à feu.

Mais les lésions du tube laryngo-lrachéal les mieux disposées pour la production de l'emphysème sont les déchirures internes de ce tube, sans plaie extérieure. L'air expiré pénètre dans l'ouverture accidentelle qui s'offre h lui, et, comme cette ouverture n'a pas d'autre issue que les mailles du tissu cellulaire, il s'y infiltre. Ces déchirures sont le résultat de la fracture d'un o\i plusieurs cartilages, par suite : soit du choc d'une balle morte contre la partie antérieure du cou^; soit de violences exercées sur la région*; soit de chute dans un escalier ^ Elles se produisent aussi quelquefois lorsque la femme fait de violents efforts pendant le travail de l'accouchement. L'emphysème obstétrical n'étant jamais mortel, on n'a pas constaté le siège de la rupture ; nous décrivons cependant cet emphysème, à propos des lésions du larynx et de la trachée. Nous en avons trouvé sept observations dans les auteurs ; trois sont rapportées par M. Menière {Archives de médecine, 1829); deux

' Œuvres d'Ambr. Paré.

^ Opérations chirurgicales.

' Journal universel des sciences médicales, t. IX : observation de Canin, chirurgien d'armée.

* The Edinburgh médical and surgical Journal, t. XVIII, p. Uî. " €avass'e, Thèses de Paris , 1859.

176 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

par M. Depaul {Gazette médicale, 1842). Nous allons transcrire les deux autres qui renferment le plus de détails.

Dans un mémoire intitulé : DeVinfluence des efforts sur les organes renfermés dans la cavité ihoracique, et publié en 1820, M. Cloquet rapporte que le 7 août 1813, étant auprès d'une jeune femme primipare en travail, il vit, pendant une très-forte douleur, accompagnée d'une violente contraction de toutes les puissances respiratoires, et de cris perçgnts, survenir entre les muscles sterno -mastoïdiens, derrière et en haut du sternum, une tumeur crépitante qui bientôt s'étendit jusqu'à la région parotidienne , gagna la joue, les paupières, et s'étendit sur toute la poitrine, et sur la partie supérieure des bras. La jeune femme étant en danger de suffoquer, M. Cloquet fit demander Laënnec et Desormeaux ; mais pendant le temps qu'on était allé chercher ces messieurs, l'accouchement s'était naturellement terminé par l'expulsion d'un enfant mort, à tête énorme, ecchymosée dans toute la partie supérieure et présentant un pariétal enfoncé. Quant à l'emphysème, il fut décidé qu'on pratiquerait une incision de quatre lignes au-dessus du sternum. Cette plaie ayant seulement fait évacuer quelques bulles d'air, sans amener une diminution du gonflement, M. Cloquet lui donna, après deux jours, un pouce d'étendue. L'air sortit en assez grande quantité d'abord, puis ensuite petit à petit; si bien qu'après dix-sept jours on sentait encore de la crépitation au-dessus des clavicules. La rupture de la

DE l'emphysèmh; en particulier.

trachée avait eti lieu un peu au-dessus de la bifurcation des bronches. La malade se rétablit très-bien, mais fut obligée de garder le lit pendant trois mois, à cause de la distension qu'avaient subie la symphyse pubienne et les articulations sacro-iliaques. Elle a eu depuis deux enfants.

Le septième fait d'emphysème obstétrical est tout récent. L'observation, communiquée d'abord par M. le docteur Jules de Soyre, à la Société médicale du quatrième arrondissement, est ainsi rapportée par la Gazette des Hôpitaux \

M"°^ H..., âgée de vingt-trois ans, priniipare, d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatique, a été réglée à l'âge de seize ans, et sa santé habituelle est excellente. Mariée en mars 1863, la dernière apparition des règles a eu lieu au mois de juin, et une grossesse des plus heureuses suivit son cours normal. Il survint une légère bouffissure du visage, mais pas d'infiltration des membres inférieurs. M"* H... devait accoucher en mars 1864, et c'est ce qui eut lieu en effet.

Le 26 mars, après avoir ressenti quelques légères douleurs, M"" H... me fit appeler. Le toucher, pratiqué à deux heures du soir, me permit de constater un orifice utérin assez ontr'ouvert pour reconnaître une position du sommet. Cette partie fœtale, Irès-élevée, reposait au-dessus du pubis. Les membranes étaient Mtières et ne se tendaient que faiblement, pendant les contractions utérines. Vers minuit, les contractions utérines avaient acquis un peu plus d'énergie ; la poche des eaux s'appliquait sur l'oritice de l'utérus dilaté de 2 et 1 /2 centimètres de diamètre, et dont les bords étaient lisses, minces et tendus comme chez toutes les primipares.

Le 27 mars, à dix heures et demie du matin, la poche am-

' Gaz. (Jes hôp., 1864, n" 92, p. 367. ' DEMARûUAY. — Pncumal.

niotique faisait une forte saillie dans le vagin ; la dilatation utérine était de 8 centimère 1/2; j'étais certain de la prcsontatiou, par le toucher de la veille; car la trop grande quantité de liquide amniotique interposée entre la tête de l'enfant et les membranes, me rendait impossible une constatation nouvelle. Je rompis la poche des eaux avec l'espérance que la tête, en descendant, viendrait s'appliquer sur l'oritice et compléterait la dilatation ; mais il n'en fut pas ainsi. Après la rupture des membranes et l'écoulement des eaux, la tête resta élevée et l'ouverture de l'utérus revint sur lui-même, présentant des bords épais avec une dilatation Iransverse de 8 centimètres, et une, antéro-posiérieure, de 3 centimètres. Le travail devint languissant, surtout lorsque la malade était couchée. A plusieurs reprises, je la fis lever et marcher, pour solliciter des contractions utérines. A cinq heures du soir, la tumeur œdémateuse de la tête s'étant formée, la dilatation circulaire revint ce qu'elle était avant la rupture des membranes, c'est-à dire de 8 centimètres et 1/2 de diamètre. La station debout provoquait d'énergiques contractions utérines, que M™^ H... exprimait par des cris elïroyables; mais le calme reparaissait dès qu'elle se mettait au lit.

A dix heures du soir, Porifice de l'utérus avait 9 centimètres de dilatation ; ses bords, extrêmement tendus, offraient une grande résistance. J'engageai M-"» H... à se lever et à employer la force qu'elle mettait à crier, à faire des efforts d'expulsion, en fermant la bouche. Elle suivit mon conseil, et la partie fœtale, enveloppée dans l'utérus, s'engagea de plus en plus dans l'excavation pelvienne, en pressant sur le rectum, dont elle détermina la déplétion.

A dix heures trois quarts du soir, la tumeur œdémateuse de la tête du fœtus n'était plus qu'à 4 centimètres de la vulve ; mais l'orifice utérin, toujours dilaté de 4 centimètres, formait un cercle rigide, comme si c'eût été de l'osier. Je voulus vaincre cet obstacle, en déterminant une rupture sous-épithéliaie d'une fibre du col de l'utérus, procédé que M. le professeur

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Dubois a souvent employé avec succès pour vaincre la rigidilé de cet orifice. Pendant les contractions utérines et les ofïbrls que faisait M""* H..., je cherchais à repousser le bourrelet de 2 centimètres que présentait l'orifice de l'utérus avec deux doigts qui agissaient par le procédé (qu'on me pardonne l'expression) que le tonnelier met en œuvre pour la pose des cerceaux. Je n'obtenais pas de modificalion sensible, lorsque, à la suite d'une forte contraction utérine et d'énergiques efforts, M°"H... me prévint (je rapporte ses paroles) qu'un vaisseau allait se rompre au côté droit du cou, et elle m'indiquait la par lie antérieure et médiane du sterno-masloïdien. Je n'attachai pas d'abord de l'importance à ce qu'elle me disait ; mais à la contraction utérine suivante, je remarquai une légère tuméfaction de la joue droite, qui devint de plus en plus volumineuse, à mesure que les contractions utérines et les efforts se répétaient. Par la pression, je sentis la crépitation emphysémateuse de la joue, et je déterminai le gonflement de la paupière droite, qui fut bientôt complètement envahie par l'emphysème. La joue droite était de 5 centimètres plus saillante que la gauche; mais l'emphysème ne se bornait pas là. La racine du nez, la joue gauche, les régions parotidiennes offraient de la crépitation; le cou avait augmenté de volume ; la crépitation se percevait le long des muscles sterno-mastoïdiens, sur toute la partie antérieure du cou, et sur la partie latérale jusqu'aux acromions ; sur les clavicules et sur la poitrine jusqu'à 8 centimètres au-dessous de ces os. L'emphysème était plus considérable à droite qu'à gauche ; le front, la région postérieure du cou, n'étaient pas emphysématisés. M™'= H... n'éprouvait aucune gêne de la respiration, mais la déglutition devint pénible.

J'étais décidé à faire une incision sur le col de l'utérus et à terminer l'accouchement par une application de forceps. Mais, en présence d'un accident aussi rare, je jugeai prudent de m'adjoindre M. le docteur Jacquemin, dont la longue expérience pratique pouvait m'être si précieuse. M"" H... fut re-

PEUXIÈMli PARTIE.

— DE l'emphysème.

mise au lil, avec recominandalion de ne plus faire d'etforls. Lorsque M. Jacquemin fut auprès de notre malade, je pratiquai le toucher, afin d'indiquer les modifications survenues, et, à ma grande satisfaction, je trouvai la dilatation presque complète. Le pourtour de l'orifice n'avait plus qu'un demicenlimèlre, et, sous l'influence d'une contraction utérine modérée, la dilatation se compléta sous mon doigt. La tumeur œdémateuse de la tête de l'enfant entr'ouvrit la vulve et, les contractions se succédant, la tête s'engagea de plus en plus et ne tarda pas à être expulsée. Le cordon formait écharpe, en partant de son insertion ombilicale, pour passer sur l'épaule, -puis sur le dos de l'enfant. Je coupai le cordon, et je reçus l'enfant ; il était alors onze heures trois quarts du soir. Le placenta suivit de près l'accouchement; le cordon avait une longueur normale.

Le petit garçon qui venait de naître rendait du méconiuni, signe évident de souffrance ; il était faible, mais il fut proniptement ranimé. La tumeur œdémateuse de la tête était volumineuse et étranglée à sa base par un sillon qui correspondait au diamètre de l'orifice rigide. Aucun traitement n'a été employé pour combattre l'emphysème. Le jour qui suivit l'accouchement, 28 mars, la paupière droite était moins tuméfiée, mais elle était ecchymosée. La face avait diminué de volume et la déglutition était moins gênée. Dans la journée, à la suite d'une vive émotion, l'emphysème augmenta légèrement. De jour en jour, la crépitation devint moins sensible et disparut le septième jour.

Après son accouchement. M"" H... eut une suppression complète des lochies ; son ventre n'était pas douloureux : je lui prescrivis des cataplasmes sur l'abdomen ; un écoulement lochial parut momentanément, et de nouveau les draps du siège restèrent complètement secs jusqu'au parfait rétablissement de la santé de M""^ H... Il n'y eut aussi du côté des seins aucune turgescence appréciable.

IIE l'iîMPIIYSÈMB IîN PAnTICULIEU. 181

Un t'ait à observer, à propos de l'emphysème obsté- (rical, c'est qu'il se produit exclusivement chez les primipares^ et" qué, dans tous les cas, il existe un défaut de proportion entre l'entant et le canal qu'il doit parcourir, soit que ce défaut tienne à l'enfant dont la lête a un volume trop considérable, soit qu'il tienne k la mère dont le bassin est rétréci, ou dont le col de l'ulérus résiste à la dilatation, ou dont le périnée est épais et ne se laisse pas étaler.

Nous avons dit que les ulcérations, du larynx et de la trachée s'accompagnaient quelquefois d'emphysème. En effet, on a vu ce symptôme se montrer dans le cours d'une laryngite chronique simple, d'une laryngite et trachéite tuberculeuse, el, dans ces cas, l'autopsie a signalé des ulcérations de ces organes.

Le docteur Addisson cite même un emphysème sous-cutané consécutif à une ulcération gangréneuse du larynx dans un cas de fièvre typhoïde.

Enfin on a vu un corps étranger, introduit dans la trachée, déterminer un emphysème; mais l'autopsie ayant démontré que la rupture siégeait dans le poumon, c'est dans le chapitre suivant que nous étudieronsle mécanisme et la production de cet emphysème.

L'emphysème laryngo-trachéal, dépendant de la solution de continuité d'un canal toujours traversé par un courant d'air, dont l'éternument, la toux, l'effort augmentent encore la tension et la force de pénétration, est rarement limité à la région du cou. 11 a une grande tendance à s'étendre non-seulement aux régions voisines, mais encore à la surface de tout

J82 DEUXIÈME PAUTIE. l)K l'eMI'HYSÈME .

le corps. 11 se manifeste li-ès-vite après l'aecidenl, d'abord du côté blessé du cou, si la blessure est latérale, et uniformément de l'un et de l'autre côté, si elle est médiane. S'il procède de la partie inférieure delà trachée, il se montre d'abord derrière le sternum, audevant de chaque muscle sterno-cléido-mastoïdien. Bientôt le cou est envahi, alors l'emphysème gagne les régions parotidiennes, puis la face tout entière, en même temps que par en bas il s'étend sur le membre supérieur et sur le tronc.

Les conditions de sa production continuant à persister, il ne tarde pas à devenir général. Alors le malade est couché sur le dos, la tête renversée en arrière, ne voyant pas par suite du gonflement des paupières, ne parlant plus ou à peine, et respirant avec grande difficulté. C'est surtout la gêne de la respiration qu'il importe de noter comme symptôme spécial, gêne telle qu'elle a pu faire croire à une suffocation imminente. Ce symptôme ne dépend pas seulement de l'emphysème ; il faut le rapporter bien davantage à la lésion laryngo-trachéale elle-même. 11 en est de même de la toux et des crachats spumeux et sanguinolents qui sont très-souvent rendus. La déglutition est difficile et douloureuse, quelquefois même impossible.

Ces symptômes ne persistent pas longtemps avec cette intensité ; bientôt la plaie cesse d'être "perméable : alors l'emphysème commence à diminuer. La résolution est quelquefois longue à s'effectuer. Ainsi, dans le cas de M. Cloquct, quoiqu'il y ail eu une grande

DE l'emphysème en PAKTICULlEtt. 183

incision pratiquée, la crépitation n'a cessé d'être perçue que le dix-septième jour. La guérison est la terminaison habituelle de l'emphysème du cou ; cependant la mort arrive quelquefois ; mais alors elle n'est jamais la conséquence de l'emphysème, et on trouve toujours des lésions plus que suffisantes pour l'expliquer.

C'est ainsi qu'à l'autopsie du malade dont M. Gavasse rapporte l'observation *, on trouva : « T un épanchement de sang tout autour du larynx; 2° une fracture verticale du cartilage thyroïde ossifié, siégeant sur la ligne médiane; 3° une déchirure de

2 millimètres de diamètre de la membrane crico-thyroïdienne; 4» une fracture verticale et dentelée sur le côté droit du cartilage cricoïde, à 8 millimètres de la lii^ne médiane; 5° une fracture à la base de la corne supérieure droite du cartilage thyroïde; 6" une déchirure des ligaments de l'articulation crico-thyroidienne droite; T une fracture de la grande corne de l'os hyoïde droit; 8° le larynx étant ouvert, une fracture articulaire et une luxation du cartilage arylénoide droit, et une déchirure de la muqueuse de

3 millimètres d'étendue, au niveau même de la fracture de l'aryténoide, un peu au-dessous des cordes vocales droites, qui ont une grande mobilité, et sont déjetées vers l'axe du larynx; 9" un épanchement ecchymotique dans tout le tissu cellulaire sous-muqueux peu prononcé dans les replis aryténo-épiglottiques. »

' Loc. cil.

184 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

La mort eut lieu brusquement, vingt-six heures après l'accident cause de ces désordres. Cet accident était une chute dans un escalier, le sujet se trouvant en état d'ivresse. L'emphysème n'était pas considérable, mais occupait surtout les parties profondes ; il setendail dans les médiastins.

L'emphysème laryngo-trachéal, si l'on en excepte l'emphysème obstétrical, est plus sérieux que les autres, d'abord à cause de sa tendance à se généraliser, et ensuite parce qu'il procède souvent de lésions graves qu'il peut masquer quelquefois par son gonflem'ent, et empêcher de reconnaître et de soigner. (Observation de Canin.) Il importe donc de le prendre en considération.

Son traitement sera préventif et curatif. On préviendra la formation de l'emphysème dans l'opération de la trachéotomie, en évitant d'ouvrir la trachée avant qu'elle soit mise à nu dans une étendue suffisante. On ne réunira pas immédiatement les plaies de la trachée. L'excellence de ce précepte, formulé par Â. Pai'é, est démontrée par l'observation qu'il rapporte et que nous avons citée plus haut. \Ln effet, il y est dit clairement que l'emphysème ne se manifesta qu'après qu'on eut fait la suture do la plaie. Si la plaie estobhque et a un orifice étroit, on agrandira cette ouverture, et on donnera au trajet une direction rectiligne. Enfin, on pansera à plat, et on maintiendra le pansement à l'aide d'une bande peu serrée.

Mais l'emphysème est développé, que faut-il faire? Rien d'actif, s'il est restreint.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 185

Dans le cas d'emphysème obstétrical, on conseillera à la femme de modérer ses ellorts, et on cherchera à terminer l'accouchement, ce qui sera, en général, facile, à moins de rétrécissement chez la mère ou de mahidie de l'enfant , car les grandes douleurs capables d'amener une rupture se manifestent presque toujours alors seulement que la dilatation est complète. Après la délivrance, on abandonnera à la nature la résorption de l'air épanché.

Cependant l'emphysème est généi'alisé ; le gontlement est énorme, l'anxiété extrême, la respiration très-difïicile ! On commencera par pratiquer quelques ponctions ou mouchetures évacuatrices; puis, si cela ne suffit pas pour faire cesser les accidents, on agrandira la plaie et on donnera à son trajet une direction convenable, si c'est une plaie qui est cause de l'emphysème. Si c'est une contusion avec fracture de cartilage, on débridera sur le siège même de la fracture, après l'avoir bien constaté. Alors l'air, trouvant une issue, ne s'épanchera plus dans le tissu cellulaire, et, si la suffocation était due à un déplacement de cartilage ou à un gonflement des parties molles déchirées, on y aura remédié du même coup.

Dansl'observation suivante, on verra cetteconduite tenue par Canin, chirurgien principal des armées, couronnée d'un plein succès.

Le 9 février 1814, on apporta à l'hôpital militaire de Hambourg un prisonnier de guerre, âgé de vingl-trois ans. Cet liomiiie présentait un énorme volume. Je le fis mettre dans un lit, où il ne pouvait rester que sur son séant. Au pren)ier

186 DEUXIÈME PAHTIE. DE l'eMPHVSÈME.

aspect, il était facile de reconnaître que le tissu laminoux sous-cutané était rempli d'air ou de gaz aériforniies, ce que la crépitation et l'élasticité particulières à l'eniphysème indiquaient suffisannîicnt. Tout le corps était gonflé; mais la boufiîssure était surtout remarquable aux joues, aux paupières, aux mamelles, au scrotum et au prépuce ; les membres étaient dans un tel état de roidcur, qu'ils ne pouvaient exécuter aucun mouvement ; sur toute l'habitude du corps la peau paraissait luisante ; le malade avait beaucoup de ditTiculté à respirer ; il crachait de temps à autre, et en petites quantités, des mucosités écumeuses et sanguinolentes.

La poitrine, examinée avec soin, ne présente aucune lésion. Le malade ne pouvant donner aucun renseignement, des recherches plus minutieuses sont faites, et on finit par découvrir une petite ecchymose à la partie antérieure du cou. Diverses inductions amènent Canin à penser que c'est le coup d'une balle qui, sans avoir pénétré, a produit des désordres profonds. L'examen par le toucher, très-difïicile à cause du gonflement, indique un défaut de résistance au niveau du premier anneau de la trachée et par conséquent une fracture probable de cet anneau. Une incision à ce niveau est alors résolue et pratiquée. La direction en est longitudinale et elle s'étend du bord inférieur du cartilage à un pouce environ audessous. Cette incision divise la peau, le tissu cellulaire et établit une comnumication directe avec la solution de continuité du cartilage dont on touche les fragments au fond de la plaie. L'air sort avec force , la respiration devient plus libre, les craintes de suffocation se dissipent, le gonflement diminue, et les mouvements des membres deviennent possibles.

La plaie est pansée avec un linge fenestré trempé dans du vin miellé, le malade enveloppé avec des compresses de flanelle trempées dans du vinaigré. Ce traitement est continué huit à dix jours. On donne en même temps au malade des potages légers, du vin chaud, etc. La résolution se fait en

DE L'EMl'IlVSÈMli; lîN PAKTICULIEU. 187

dernier lieu au scrotum, sur lequel on applique de l'eau de chaux seconde.

Au vingl-liuilièmejourjla plaie était l'ermée et le malade guéri.

B. De V emphysème par lésion des bronches et du poumon.

Nous n'étudierons pas dans ce paragraphe toutes les lésions des poumons qui se compliquent d'emphysème; mais seulement celles qui résultent de causes agissant de dedans en dehors; réservant pour le chapitre suivant celles qui résultent de causes agissant de dehors en dedans^ telles que plaies péné-^ tranles et fractures de côtes.

Nous diviserons en trois catégories les lésions des poumons et des bronches se produisant du dedans au dehors et se compliquant d'emphysème: a, ruptures de cavernes pulmonaires, dans le tissu cellulaire souscutané ; ruptures des bronches et des vésicules pulmonaires, à la suite d'efforts et de quintes de toux violente et convulsive ; y, ruptures des poumons par violence externe, saris lésion de la cage thoracique.

a. Emphysème consécutif aux ruptures des cavernes pulmonaires

dans laphthisie.

Les ruptures pulmonaires dans la phlhisie sont assez fréquentes ; mais presque toujours elles se font dans la cavité pleurale ; il en résulte alors un pneumothorax. Pour qu'il y ait emphysème, il faut que cette rupture ait lieu dans l'épaisseur de la paroi thoracique. Ces cas sont beaucoup plus rares que les premiers ;

188 DEUXIÈME PARTIE. — DE l' EMPH YSÈM E .

les auteurs en rapportent cependantplusieurs exemples, d'après lesquels nous allons faire la descrii)tion de cet accident.

H se produit à la partie supérieure de la poitrine, quelquefois au-dessus de la clavicule, alors l'emphysème commence parle cou; mais le plus souvent audessous. Dans le poumon se développe une caverne superficielle qui, par inflammation, détermine l'adhérence des deux feuillets de la plèvre. Le travail ulcératif dont elle est le siège, amène un amincissement par destruction de ses parois, jusqu'à ce que, à l'occasion d'une quinte de toux ou d'un effort, la rupture se fasse dans le tissu cellulaire extérieur, en donnant au malade la sensation d'un sifflement. Cette rupture ne s'opère pas toujours brusquement; quelquefois elle a lieu sans que le malade s'en aperçoive immédiatement, et semble être alors le résultat des progrès d'une ulcération lente, ou du décollement d'une escharre gangreneuse.

Quoiqu'il en soit, la solution de continuité, une fois produite, établit une communication avec l'air du poumon lésé et le tissu cellulaire sous-cutané, au milieu duquel cet air s'épanche immédiatement, en déterminant de la doulein- dans les parties envahies les premières. Bientôt il gagne en haut le cou, la face et les membres supérieurs, tandis que, par en bas, il occupe le tronc tout entier et les membres inférieurs. Alors surviennent les symptômes qui accompagnent tous les grands emphysèmes, tels que la dypsnée poussée jusqu'à la suffocation, la difficulté de la dé-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 189

glutition, la privation de la vue, l'altéralion de la voix..., elc. Leur intensité est en rapport avec l'étendue de l'emphysème. Du reste, celui-ci n'atteint pas toujours les vastes proportions que nous venons de lui donner; il peut rester plus ou moins limité.

Cet emphysème, survenant dans le cours d'une maladie d'une gravité extrême, exerce sur elle une influence toujours fâcheuse. Il peut en précipiter le terme, lorsque celui-ci est proche, par le fait même de l'état avancé de la phthisie. D'autres fois son influence fâcheuse n'est que passagère ; après s'être exercée pendant quelques jours, elle disparaît, et la maladie reprend sa marche ordinaire. M. Grisolle a vu un malade, chez lequel était venu un emphysème intéressant une grande partie du corps, guérir de cette complication, et mourir de sa phthisie, presque immédiatement après. Ce fait prouve au moins que le pronostic de l'emphysème tuberculeux n'est pas aussi grave qu'on serait porté à le croire.

Son diagnostic est des plus simples. Survenant, en effet, toujours à une période avancée d'une phthisie reconnue, par conséquent, depuis longtemps; se montrant à un siège spécial, et avec les caractères particuliers que nous avons décrits, la nature de l'emphysème ne saurait rester douteuse.

Quant au traitement, nous conseillons de n'en faire aucun, si l'épanchement est restreint; dans le cas contraire, et surtout s'il existe une grande dyspnée, on suivra la pratique de M. Cruveilhier, qui conseille l'incision de la peau au niveau de la rupture lubercu-

190 DEUXIÈME PARTIE. — m l'eMPQYSÈME.

leuse, et la substitution, par ce moyen, d'une iislulc bronchique culance, permettant la libre sortie de l'air, à la fistule borgne préexistante, cause de l'infiltralion aérienne dans le tissu cellulaire.

Pour appuyer notre description, nous allons transcrire ici l'abrégé d'une observation de M. Cruveilhier, publiée avec de grands détails dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1856, p. 179,

Il s'agit d'une couturière, âgée de vingt-quatre ans, olfrant ies'signes d'une phthisie pulmonaire avancée, chez qui survint, à la suite de violentes quintes de toux, une tuméfaction emphysémateuse à la région sous-claviculaire gauche, avec sensation d'un sifflement, qu'elle compara au bruit résuhant de l'insufflation des animaux de boucherie. En quarante-huit heures, l'emphysème avait envahi tout le corps, à l'exception du cuir chevelu, du nez, des lèvres, du menton et des régions palmaire et plantaire. Voix rauque, déglutition difficile, fièvre, asphyxie imminente. On entend, au niveau des tuméfactions gazeuses sous-claviculaires, un bruit vésiculaire parfaitement distinct, pur, sans aucun mélange, môme à gauche, là où i'avant-veille on avait entendu un souffle caverneux tuhaire, parfois amphorique, avec bruit de gargouillement. Au trqir sième jour, on pratique une incision à la région sous claviculaire gauche. L'air épanché qui, non-seulement occupe les mailles du tissu cellulaire, mais se montre en collection sous forme de poche, s'échnppe en partie. Le lendemain, la suffocation a disparu -, les poches aériennes se sont vidées ; mais l'infiltration persiste ; l'air entre et sort avec bruit à chaque mouvement respiratoire, Les crachats s'écoulent par la plaie; au troisième jour de l'incision, on constate l'apparition d'un phlegmon sous-mammaire. Les jours suivants, le phlegmon fait des progrès -, l'emphysème diminue un peu. Dix jours après le début de ce dernier, survint la mort.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 191

L'autopsie montra, outre remphysème et le phlegiiion constatés pendant la vie, l'existence, au niveau des troisième, quatrième et cinquième côtes gauches, de deux grandes ouvertures conduisant à une vaste caverne pulmonaire, la destruction des muscles intercostaux et la nécrose des deux dernières côtes susnommées.

M. Ménière, dans un mémoire : Sur quelques cas rares d'emphysème provenant de causes différentes (Archives DE médecine, T année, t. XIX, 1829), rapporte un cas d'emphysème survenu chez un phthisique, suivant un mode tout différent de cehii que nous venons d'examiner. Dans cette observation, il ne s'agit pas de cavernes; mais le tubercule se comporte à la façon d'un corps étranger, il donne lieu à des accidents de rétrécissement des bronches, à des efforts de toux et à une rupture consécutive des vésicules pulmonaires. Ce fait rentre donc en tous points dans le paragraphe suivant.

li. Emphysème consécutif aux ruptures des bronches et des vésicules pulmonaires, à la suite d'efforts et de quintes de toux violente et convulsive.

Gomment l'effort et la toux peuvent-ils déterminer la rupture des voies aériennes et un emphysème con^ sécutif? Rien ne s'explique plus facilement; il y a même lieu de s'étonner que cet accident ne se présente pas plus souvent à la suite de ces actes. L'explication de leur mécanisme rendra ces propositions évidentes.

L'effort commence par une grande inspiration,

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immédiatement suivie d'une contraction de la glotic qui s'oppose à la sortie de l'air par l'effet des muscles expirateurs qui se contractent énergiquement. L'air, ainsi renfermé et comprimé dans les bronches et les vésicules pulmonaires, augmente de force élastique, réagit, de dedans en dehors, contre les muscles expirateiirs, et contre-balance leur action. Il résulte de l'équilibre de ces deux forces opposées une fixité de la poitrine, sur laquelle les puissances musculaires prennent leur point d'appui.

Si maintenant on suppose un déploiement excessif des puissances, il faudra, pour maintenir la fixité de la poitrine, d'une part, une contraction excessive des muscles expirateurs, et, d'autre part, une tension excessive de l'air emprisonné. Or, la glotte restant fermée, il pourra très-bien arriver que cette tension excessive des gaz dépasse la limite de résistance des parois qui les renferment, et détermine leur rupture. C'est ainsi que se produisent, dans l'effort, les solutions de continuité des vésicules pulmonaires, des bronches et de la trachée. Ces solutions de continuité ont heu dans les points les plus faibles.

11 est rare que les choses arrivent à ce degré ; ordinairement, lorsque l'effort est considérable, et qu'il a duré un certain temps, la glotte s'ouvre, laisse s'échapper l'air des poumons, et met ainsi fin à l'état violent où se trouvait la poitrine.

L'emphysème obstétrical est un bel exemple de rupture des voies aériennes, dans l'acte de l'effort. Nous avons rapporté cet emphysème aux lésions de