DE UEMPIIVSÈME EN PARTICULIER

la trachée, parce que, dans quelques observations, il est dit qu'il commença par un côté, du cou, et se montra toujours plus développé de ce côté, ce qui ne serait pas arrivé s'il fût provenu d'une lésion située plus bas. En effet, dans ce dernier cas, l'air s'épanche dans le médiastin et envahit le cou d'une manière uniforme; nous sommes, cependant, porté à croire que l'emphysème obstétrical peut avoir pour cause les ruptures des bronches et des vésicules pulmonaires, aussi bien que celles de la trachée.

C'est à l'emphysème par effort qu'il faut rapporter celui qui survient quelquefois chez les hydrophobes, au milieu de leurs cris et de leurs mouvements convulsifs. Sur huit cas d'hydrophobie, M. Ménièi'c en a vu un se compliquer d'emphysème. Les autres auteurs en rapportent aussi des exemples.

La cause de l'emphysème est également l'effort dans les deux observations de MM. Yidali (Archives générales de médecine, 1846, t. XII) et Roger {Union médicale, 1853, p. 193). Dans la première, il s'agit d'un enfant se roidissant pour se dégager des bras d'un autre enfant et chez qui survint un emphysème qui ne tarda pas à se généraliser. — La seconde donne le récit d'un emphysème étendu au cou, à la face et à la partie supérieure du thorax d'une petite fille âgée d'un an, atteinte d'un eczéma impétigineux avec fièvre et mouvements convulsifs.

Voilà pour l'effort ; voyons maintenant l'ctret de la toux sur l'appareil respiratoire interne.

ï.a toux n'est autre chose qu'une expiration brus-

itRMAnouAY. — Pneumal. . 13

194 DEUXIÈME PARTIE. DE l/EMPIiySÈME.

que. Qu'elle soit volontaire ou qu'elle dépende d'une action réflexe, du moment qu'elle doit avoir lieu, les muscles expirateurs entrent violemment en contraction et chassent l'air rapidement à travers la trachée, en produisant un bruit particulier. Si l'on considère que la capacité du poumon va toujours en augmentant de la trachée aux vésicules pulmonaires, on reconnaîtra qu'à chaque mouvement de toux, il se présentera à la sortie une quantité d'air supérieure à celle qui pourra s'écouler instantanément, et que l'air surabondant devra être rejeté en arrière et faire subir aux culs-de-sac pulmonaires un choc en retour. Le rétrécissement se produisant insensiblement de la périphérie au centre, des dernières ramificalions aux branches secondaires, puis principales, et enfin au tronc de l'arbre aérien, il en résulte que, l'obstacle étant disséminé, le choc en retour n'a pas lieu brusquement; il se propage plutôt, supposons-nous, par une sorte d'ondulation jusqu'au fond des vésicules. Nous pensons que les choses doivent se passer ainsi à l'état normal, alors que la quantité d'air introduite par l'inspiration est modérée, et que la lumière des tuyaux aériens est parfaitement libre.

Que maintenant l'inspiration soit très-grande, et que, à l'air inspiré, soient mélangés des vapeurs et des gaz irritants; aussitôt, par une action réflexe, les muscles expirateurs entrent violemment en contraction, chassent énergiquement, à la sortie, les gaz qui, se trouvant en quantité plus grande, s'échappent plus

DE l'emphysème en PARTICULIER. 195

difficilement, acquièrent une tension plus forte et exercent une pression plus considérnble surles parois vésiculaires et bronchiques. Que ces actes se répè^ tent avec la même violence, coup sur coup et pendant un certain temps, n'arrivera-l-il pas un moment 011 ces parois céderont en quelque point? La rupture se produira bien plus facilement encore, si on suppose sur un tuyau principal un obstacle ne s'opposant pas à l'entrée lente de l'air; si, dans ces conditions, il survient un violent accès de toux, l'air qui avait pu, malgré l'obstacle, pénétrer lentement, en assez grande quantité, affluant en masse devant cet obstacle, ne s'échappera qu'en partie, la plus grande portion restera en arrière, comprimée en tous sens, acquerra une force élastique en rapport direct avec la violence des contractions des muscles expirateurs et le degré de rétrécissement, qui se dépensera contre les parois pulmonaires et finira par en amener la rupture.

Cet obstacle se réalise souvent en pathologie, sousforme soit de corps étrangers introduits dans la trachée, soit de ganglions tuberculeux comprimant une bronche, soit plutôt de sécrétions morbides s'accumulant dans les tuyaux aériens et rétrécissant leur calibre... Heureusement il ne détermine que rarement l'accident dont nous venons de signaler le modede production.

Que la rupture des voies aériennes soit l'effee d'un violent effort ou de quintes de toux convulsive,. l'emphysème qui en résulte se développe d'une façon^ identique.

OEUXIÈMIÎ PARTIE.

DE l'emphysème.

La plèvre viscérale esl toujours intacte: si la rupture s'est produite à la surface du poumon, l'air alors vient s'accumuler au-dessous de la plèvre, sous forme de bulle qui se gonfle jusqu'à ce que cette membrane, réagissant par son élasticité, chasse cet air dans le voisinage, où il forme une nouvelle bulle semblable à la première, qui, s'étant reproduite aussitôt, continue à lui envoyer de l'air par une traînée tubulaire qui l'unit à elle, de sorte que, distendue à son tour, la seconde bulle, par le même mécanisme, chasse l'air qu'elle contient et qui va former une troisième bulle, qui en formera une quatrième, jusqu'à ce que, après avoir cheminé d'une bulle à l'autre par traînée tubulaire, il arrive dans le tissu cellulaire du médiastin.

Lorsque la rupture s'est faite dans l'épaisseur du poumon, l'air épanché gagne le médiastin en suivant les bronches et les vaisseaux. Alors il n'y a pas de bulles pouvant cheminer sous la plèvre viscérale, ou, s'il en existe, elles sont en petit nombre. Enfin, la rupture peut se faire dans le médiastin lui-même, sur une des grosses bronches.

Arrivé au médiastin, l'air s'infiltre dans les mailles du tissu cellulaire qui l'occupe, et auquel il donne l'apparence qu'offre ce tissu dans la viande de boucherie. Il soulève quelquefois, dans une petite étendue, sous forme d'ampoules, la plèvre pariétale, puis remonte du côté du cou, en suivant la trachée, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs. Dupuytren regardait l'emphysème du médiastin comme extrêmement grave. 11 croyait à la compression par l'air de tous

l)lî l'emphysème en l'AUTICULIEH. 197

les oi'ganes importants que renferme cet étroit espace. Pour nous, nous n'admettons pas celte compression et pas davantage la conséquence qu'en tirait Dupuytren ; car est-il possible que l'air s'accumule en assez grande quantité pour déterminer une compression, lorsqu'il a par en haut une issue aussi facile. En effet, l'air chemine tellement à l'aise, à travers le trajet que nous venons de décrire, qu'on le voit quelquefois apparaître au cou, presque immédiatement après l'accident.

C'est, en effet, en cet endroit que l'emphysème commence le plus souvent à se montrer à l'extérieur. Il apparaît en haut du sternum, et de là, se réfléchissant, d'une part, au-devant du thorax, il envahit le tronc et les membres; et, d'autre part, continuant sa marche ascendante, il occupe la face et la tête. Quelquefois il débute par la face; alors il traverse le cou, le long des vaisseaux profonds, sans manifester sa présence à l'extérieur, jusqu'à ce que, arrivant au bord inférieur du maxillaire inférieur, il le contourne et devient superficiel.

Enfin, on le voit quelquefois, mais rarement, se révéler d'abord au creux épigastrique ; sa marche, dans ce cas, est tout aussi facile à expliquer que dans les cas précédents. Au lieu de remonter le médiastin, il le descend, sort delà poitrine avec l'œsophage, et gagne la région stomacale, en passant entre le péritoine et la face inférieure du diaphragme.

L'infiltration aérienne est ordinairement bornée au cou, à la face et au thorax; rarement elle envahit le

198 DEUXIÈME PAllTIE. — DE l' EMPHYSÈME.

ventre, bien plus rarement encore les membres.

Un fait à noter, c'est que, bien que la rupture des voies aériennes soit évidente, il est presque toujours im[)ossible de la reconnaître, et même, la plupart du temps, si on insuffle le poumon, celui-ci ne laisse pas échapper l'air, et se gonfle. Nous ne nous chargeons pas d'expliquer ce phénomène, bien signalé par les auteurs.

L'emphysème par rupture des bronches et des vésicales pulmonaires est un accident assez rare. Cependant, il ne se passe pas d'année où les journaux de médecine n'en rapportent quelque observation. 11 se montre le plus fréquemment chez les enfants, ce qui même l'a fait décrire comme étant propre à cet âge. C'est à deux ans, d'après le docteur Roger, que correspond son maximum de fréquence'. Chez les adultes, on l'observe encore quelquefois; il est excessivement rare chez les vieillards. A priori cependant, et en jugeant d'après les notions que l'anatomie nous donne, on serait porté à croire le contraire. En effet, le tissu pulmonaire des vieillards est plus mince, plus faible et moins élastique que celui des enfants.

M. Roger croit que la fréquence des maladies des organes respiratoires chez les enfants, en altérant le tissu pulmonaire, le prédispose aux ruptures; il faut évidemment tenir compte de cette raison, mais elle ne doit pas être la seule, car on voit de ces ruptures

' De l'emphysème généralisé. Archives de médecine, 1862.

DE l'eMPIIYSÈMH EN PAUTICULIER.

survenir à propos d'un effort chez des enfants n'ayant aucune maladie, soit aiguë, soit chronique, des poumons. Nous croyons que l'atonie et l'atrophie musculaire sont, chez le vieillard, la grande cause préservatrice des ruptures.

La fréquence de l'emphysème chez l'enfant s'explique encore par le triste privilège qu'a cet âge d'être en butte aux maladies s'accompagnant de toux violente et convulsive. Ces maladies sont, en première ligne, la coqueluche (8 sur 19, Roger), puis la phlhisie, la broncho-pneumonie, la pneumonie double, le croup, etc. Chez les enfants, en outre, la toux, même en dehors d'une affection aiguë des poumons, prend très-facilement le caractère convulsif.

Breschet (Dictionnaire en 60 vol., art. Empliijsème) rapporte un fait observé par Marjolin, qui vit un enlant de vingt-deux mois pris, au milieu d'une bonne santé, d'une toux convulsive très- violente. Celte toux continuant, il survint, au cinquième jour, un emphysème du cou et du thorax, avec menace de suffocation. Mais les choses n'allèrent pas plus loin; la toux diminuant, l'emphysème diminua aussi, de sorte qu'il avait disparu au huitième jour.

Que par une cause ou par une autre, une toux semblable survienne chez un adulte, il y aura des chances pour que les mêmes accidents en soient la conséquence. A l'appui de cette proposition, nous citerons l'observation suivante de M. Guéneau de Mussy, publiée par M. Depaul , dans la Gazelle médicale (1842, p. 691).

DEUXIÈME l'AUÏIE.

— DE l'emphysème.

Un ouvrier fondeur^, âgé de trente-quatre ans, d'une constitution rol)uste et jouissant d'une bonne santé, est enveloppé subitement d'une atmosplière épaisse et irritante, se dégageant do métaux en fusion. Aussitôt il est pris d'une quinte de toux des plus violentes el d'une très-grande gêne de la.respiration. Transporté à l'hôpital, on constate au-devant du cou et de la poitrine une tuméfection crépitant sous le doigt. L'auscultation et la percussion font reconnaître que les poumons sont emphysémateux dans toute leur étendue. La dyspnée continuant, on applique trente sangsues ; on pratique une saignée et on pose des sinapismes aux extrémités. Dès le lendemain l'amélioration commença, pour se continuer les jours suivants. Le malade sortit après un séjour d'une semaine à l'hôpital.

Un corps étranger introduit dans la trachée, par la loLix qu'il occasionne, peut déterminer un emphysème. Voici à ce sujet l'extrait d'une observation bien remarquable de Louis \

(Première observation, par l'auteur.) Le lundi 19 mars 1759, à cinq heures du soir, un enfant de sept ans, petite tille d'un marchand de vin, rue du Four, jouant avec des fèves de haricot sèches, en jeta une dans sa bouche et crut l'avoir avalée. Elle fut attaquée sur-le-champ de difficulté de respirer et d'une toux convulsive qui la fatigua beaucoup. Des chirurgiens, appelés, croyant à la présence d'un corps étranger dans l'œsophage, promènent une éponge dans ce conduit. L'enfant disait avoir avalé la fève. Après deux jours, l'angoisse continuant, Louis est appelé. De l'examen attentif des .symptômes que présente l'enfant, il conclut à la présence de la fève dans la trachée-artère et propose la bronchotomie comme étant le

' Second mémoire sur la hroncholoinie, où l'on Iraile des corps étrangers de lu trachée-artère, par M. Louis. (Mém. de l'Acud. roy. de chir., t. m.)

DE l'emphysème en PARTICULIER.

seul moyen capable de sauver l'enfant. Avant de consentir, les parents veulent avoir une consultation, qui a lieu deux heures après, et dans laquelle figurent les premiers chirurgiens appelés. Louis a beaucoup de peine à les convaincre de la présence de la fève dans la trachée-, ils se rangent à cet avis seulement lorsque, s'étant rendus auprès de l'enfant, on découvre « un euiphysènie bien caractérisé aux deux côtés du cou, au-dessus de chaque clavicule, symptôme qui n'existait pas deux heures auparavant. » L'enfant étant plus calme en ce moment, et quelque chirurgien ayant dit aux parents que l'enfant pouvait succomber dans l'opération, ceux-ci résistent aux instances de Louis, qui maintient toujours la bronchotomie. L'enfant monrut dans la soirée, trois jours révolus depuis l'accident, après avoir eu à plusieurs reprises des accès de suffocation.

Le lendemain, une incision faite à la partie antérieure de la trachée fil voir la fève, que Louis retira avec de petites pinces.

Nous passons sous silence le reste de l'observation, qui ne se rapporte pas à noire sujet ; mais nous citerons textuellement ce que Louis, revenant un peu plus loin (obs. xxiv^) sur l'emphysème , dit à propos de ce symptôme.

Un symptôme particulier s'est manifesté dans ce fait que j'ai observé ; il mérite un examen d'autant plus réfléchi qu'aucun observateur n'en a fait mention : c'est l'emphysème qui n'a paru qu'à la fin du second jour, au-dessus des deux clavicules -, selon les apparences, il avait été formé en moins de deux heures, et, depuis cè moment, il n'a point fait de progrès sensible. Ce fut l'apparition de cet emphysème qui acheva, plus que mes raisons, de ramener tous les esprits à mon avis sur l'existence de la fève dans la trachée-artère. Je

202 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPII YSÈME.

ne crois pas qu'aucun de ceux qui ont eu occasion de voir la malade ait pu avoir une idée bien juste sur la formation de ce symptôme. On pouvait imaginer que le corps étranger, par l'obstacle qu'il mettait depuis deux fois vingt-quatre heures au libre passage de l'air, avait causé la dilatation forcée de la trachée et l'éraillement des membranes qui unissent les anneaux cartilagineux de ce conduit. Mais l'ouverture du corps a dissipé cette illusion. La tumeur flatulente ne s'était pas formée aux environs de la trachée. Nous ne voyions là que les limites de l'emphysème ; le corps même du poumon et le médiastin étaient emphysémateux. La rétention de l'air, gênée par le corps étranger dans chaque mouvement d'expiration, et surtout dans les quintes de toux, produisait un refoulement violent de ce fluide élastique vers la surface du poumon, dans le lissu spongieux de ce viscère ; il a passé ensuite dans les cellules qui unissent le poumon à sa membrane propre que la plèvre lui fournit ; et, par communication de cellule en cellule, il a prodigieusement gonflé le tissu folliculeux qui sépare les deux lames du médiastin : l'emphysème, dans ses progrès, s'est montré enfin au-dessus des clavicules. Ce gonîlement du poumon et des parties circonvoisines, par l'air qui s'était insinué dans les tissus spongieux et cellulaires, est une cause bien manifeste de suffocation; et le gonflement paraît en effet si naturel de la présence d'un corps étranger dans la trachée-artère, qu'on a peine à croire qu'il n'en soit pas un symptôme essentiel, quoique aucun auteur n'y ait fait attention.

Depuis, les auteurs n'ont rien ajouté à l'étude de ce symptôme. L'observation que nous venons de citer prouve que Louis avait parfaitement constaté le mode de formation de l'emphysème à triple siège de M. Roger,

Lorsque l'emphysème est accidentel, il survient

DE l'eWI'UYSÈME en l'AIlTICULIER . 203

ordinairement très-peu de temps après la cause qui lui a donne naissance, et il s'annonce quelquefois par une petite douleur sur un des côtés du cou.

Dans les maladies chroniques, il se manifeste brusquement à la suite d'un accès de touxou d'oppression, ou bien quelquefois, il est précédé pendant quelque temps d'une douleur au cou et dans le thorax du côté malade, et d'une grande gêne de la respiration.

Citons un exemple de chacun de ces modes de manifestation.

Philippe S***, âgé de quatre ans, avait présenté depuis assez longtemps des symptômes de phthisie pulmonaire, lors- (in'il fut atteint subitement, à la suite d'un accès d'oppression, d'emphysème cutané. L'emphysème se montra d'abord dans la région sous-claviculaire gauche et gagna ensuite lentement le cou, la face, le thorax et le dos. Le gonflement était énorme. L'enfant, qui avait été soulagé d'abord, mourut au bout de soixante heures, — Autopsie. L'emphysème avait • connue disséqué les muscles, les nerfs, les vaisseaux. Il avait également envahi le médiaslin et la surface des deux poumons ; la plèvre y était soulevée par une infinité de petites bulles emphysémateuses. Le sommet du poumon gauche était converti en une seule caverne ; mais l'origine de l'emphysème n'était pas là ; il avait pour point de départ une perforation de la bronche gauche à son origine

La rapidité avec laquelle s'est montré l'emphysème s'explique très-bien dans le cas que nous venons de citer, par le siège de la solution de continuité.

' Deutsche Klinik, 1859, et Gazette des hôpitaux, 18St), u» H3.

204 DEUXIÈME PAUTIE. DE l'eMPHYSÉME.

ExtraU d'une observation recueillie à la Charité dans le service de M. iV. Guillot et communiquée à la Société de biologie par M. A. Ollivier.

Il s'agit d'un malade entré à l'hôpital le 23 avril 4863. Dans ses antécédents, pneunwnie, hémoptysie, toux habituelle. — A partir de juillet 1862, après un refroidissement, cette toux devint continue, puis successivement survinrent des sueurs nocturnes et une aphonie complète. Quinze jours avant d'entrer à l'hôpital, une douleur sourde s'est déclarée à la partie latérale gauche du cou. Le 16 avril, gène subite et excessive de la respiration avec douleur dans le côlé gauche du thorax. A ce moment, le malade ne toussait pas, et la nature de son travail ne nécessitait aucun effort violent, La dyspnée continue les jours suivants et empêche le malade de reposer. Le malin du lundi 20 avril, il s'aperçut qu'il portait à la région susclaviculaire gauche une petite tumeur molle ; la tuméfaction s'accrut rapidement, et, le lendemain, elle occupait le cou. De là, elle se propagea à la face, à la racine du membre supérieur et au tronc. Le 23, elle était à son maximum, résistante, non douloureuse spontanément, mais douloureuse à la . palpation.

On constate tous ces symptômes à l'arrivée du malade à rhôpitalj et, en outre, de la douleur au moment de la déglutition et sur le côté gauche du larynx, lorsqu'on le comprime ; une respiration ronflante à cet endroit ; une tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques ; des craquements humides au sommet gauche ; une toux modérée, non quinteuse, avec expectoration abondante.

Le 28, l'emphysème a diminué notablement ; le thorax, percuté, donne une sonorité plus grande à gauche qu'à droite ; par contre, le murmure vésiculaire est plus fort à droite qu'à gauche.

Le 30, l'emphysème a disparu en arrière, très-diminué dans les autres parties.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 205

Le 2 mai, un peu d'agitation ; pouls à MO ; le soir, le malade mange comme d'habitude et ne présente aucun symptôme nouveau. Vers minuit, il parle à un de ses voisins et se lève pour aller à la garde-robe. L'infirmier le trouve mort, dans son lit, à cinq heures du malin.

Autopsie fiiite vingt-quatre heures après la mort. Crâne : après son ouverture, on aperçoit sous l'arachnoïde viscérale, dans les mailles de la pie-mère, des bulles d'air de la grosseur d'un grain de millet. Elles sont surtout très-nombreuses au niveau des lobes frontaux.

Cou et thorax. — Air dans le tissu cellulaire du cou remontant jusqu'au trou carotidien en suivant les vaisseaux; œdème des ligaments aryténo-épiglottiques de chaque côté; ulcérations nombreuses et profondes dans la moitié gauche de la portion sus-glottique du larynx ; corde vocale gauche supérieure détruite dans la portion sous-gloltique ; ulcération à droite et à gauche ayant détruit les deux tiers postérieurs des cordes vocales inférieures. Médiaslin antérieur et poumons emphysémateux. Adhérence complète des deux plèvres à gauche. Le tissu cellulaire sous-pleural présente des aréoles remplies d'air communiquant entre elles et avec le médiastin. A la racine du poumon gauche, au centre d'un lobule emphysémateux, existe un petit orifice circulaire d'un millimètre de diamètre environ, qui est invisible quand le poumon ne contient pas d'air, qu'on rend très-apparent en insufflant l'organe sous l'eau. Quelques tubercules crias dans le poumon droit ; nombreuses petites cavernes dans le gauche.

Quelques remarques que nous trouvons à la suite de celte observation, dans la Gazette des hôpitaux, insinuent que la cause de la mort presque subite du malade doit être rapportée aux quelques, bulles d'air constatées dans le crâne. Pourquoi ces bulles auraientelles tardé si longtemps à manifester leur présence?

206 DEUXIÈME PARTIE. — DE l' EMPHYSÈME.

Car en les attribuant à l'emphysème, leur existence doit pour le moins remonter au moment où celui-ci avait atteint son maximum d'intensité, c'est-à-dire au 25 avril. N'a-t-on pas une explication bien plus naturelle de la mort par les lésions du larynx et par cet œdème de la glotte, que l'on retrouve encore à l'autopsie, et qui par conséquent devait être considérable dans les derniers moments de l'existence? D'ailleurs ces bulles d'air inlrà-crâniennes étaient-elles le fait de l'emphysème? On en jugera après avoir lu la cilation suivante :

« L'on note souvent des gaz V dans l'épaisseur de la pie-mère; le produit aériforme est comme combiné avec de la sérosité, et il forme çà et là de petites masses comparables à de l'écume; 2" dans les tubes vasculairesqui serpentent à la surface de l'encéphale. En portant le doigt sur chaque bulle de gaz qui est mobile, on la voit fuir dans le vaisseau.

(f Nous ne connaissons ni la nature de ces gaz ni leur mode de formation o

Lorsque l'emphysème se montre dans le. cours d'une maladie pulmonaire aiguë, il n'est précédé d'aucun signe particulier et survient ordinairement, ainsi que l'a noté M. Roger, au summum de la maladie.

Quel qu'ait été son début, il se développe ultérieurement, suivant le mode que nous avons déjà dit, et offre tous les signes extérieurs qui le qualifient partout. Les signes fonctionnels sont aussi ceux que nous

1 Calmeil, Diclionn. en 30 vol., art. Encéphale,

DE l'emphysème en PARTICULIER.

avons déjà signalés, agitalion, anxiété, dyspnée, dysphagio, accélération du pouls.

S'il s'est montré au milieu d'une bonne santé, ces symptômes, après avoir duré quelque temps, douze ou vingt-quatre heures, ne tardent pas à s'amender, le gonflemeut diminue, et après dix ou douze jours la résorption de l'air est complète.

S'il s'est montré dans le cours d'une affection de poitrine aiguë ou chronique, sa manifestation aggrave d'abord tous les symptômes de cette maladie; l'agitation devient extrême; la dyspnée prend le caractère de la suffocation, le pouls s'élève et devient petit. Alors la mort peut être très-rapide ; tantôt elle arrive après quelques heures, tantôt après un ou deux jours. L'emphysème ne fait que hâter cette terminaison fatale, qui, sans lui, aurait eu lieu également, mais un peu plus tard. Du reste, il n'en est pas toujours ainsi, et la guérison a lieu quelquefois.

Une petite fille de deux ans et demi, d'une bonne santé habituelle, tombe malade le 23 avril 1860. M. Sarret, médecin habituel, constata dès le lendemain une pneumonie double ; fièvre très-forte, face violacée, toux incessante.

Au cinquième jour, se manifeste à la partie inférieure de la poitrine, à l'épigastre et aux hypochondres, un gonllement ayant fous les caractères de l'emphysème, qui s'étend le lendemain au cou, aux régions sous-maxillaires et parotidiennes et descend jusqu'au pubis. M. Roger \ appelé, porte un pronostic très-grave. Ventouses sèclies, digitale et opium h haute dose. Pendant quelques jours, la position de la malade conti-

' Loc. cit.

208 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

nue à s'aggraver ; asphyxie lenle. L'emphysème a envahi la face. Lo A mai, on croit un instant que l'enfant est mort.

Mais, à partir du 6, les symptômes s'amendent. L'emphysème diminue par la face, le cou, la poitrine, persistant en dernier lieu à l'abdomen ; il disparaît complètement au bout de trois semaines, et 3 le juin l'enfant est complètement guéri.

L'emphysème accidenlel ou conséculif à un effort n'est pas sérieux, et se termine toujours par la guérison. Pour l'emphysème intercurrent, son pronostic est entièrement subordonné à celui de la maladie qu'il vient compliquer. Il doit être en général considéré comme étant fort grave.

Le traitement de l'emphysème accidentel sera nul ou consistera en frictions sèches et en applications astringentes, si l'épanchement d'air est limité. Si cet épanchement est considérable et s'accompagne de dyspnée très-forte, aux moyens précédents on ajoutera quelques mouchetures ou ponctions aux endroits les plus distendus, et une ou deux saignées générales si l'état du sujet le permet.

L'emphysème intercurrent résultant d'accès de dyspnée et de toux quinteuse et convulsive, il faudra s'appliquer d'abord à modérer et à calmer ces symptômes. On donnera donc à une dose suffisamment élevée pour produire un effet prompt, les antispasmodiques et les narcotiques; la digitale; tout en continuant, bien entendu, le traitement de la maladie antérieure. On aidera la résorption de l'infiltration aérienne par des frictions sèches ou aromatiques;^ mais on s'abstiendra d'applications astringentes, qui

DE l'emphysème en PAUT[CULIER. 209

étant froides, exerceraient un effet funeste sur l'affection de poitrine. Enfin on pratiquera des naouclietures ou des ponctions évacuatrices si le gaz est en assez grande quantité pour amener de la suffocation et occasionner de la dyspfiagie, etc.

Y. Emphysème consécutif aux ruptures -pulmonaires par violence externe^ sans lésion de la cage thoracique.

Les ruptures pulmonaires par violence externe, sans lésion de laçage thoracique, demandent, pour se pi-oduire, le concours d'un certain nombre de circonstances. Cela peut expliquer la rareté de cet accident, qui, même, a été mis en doute. Mais les observations nécroscopiquesde Hewson et Smith, d'une part, et les observations cliniques de M. Gosselin, d'autre part', en démontrent parfaitement la possibilité et l'existence.

Cette lésion s'observe chez les jeunes sujets; cela s'explique par la nécessité, pour sa production, d'une grande flexibilité des côtes et de leurs cartilages.

Une autre condition indispensable pour que la rupture pulmonaire ait lieu, c'est que la violence externe surprenne la poitrine au moment où le sujet ù\\t effort, c'est-à-dire alors que la cage thoracique est immobilisée, et que les poumons sont distendus par une grande quantité d'air emprisonné par l'occlusion de la glotte.

' Mém. tic la Société de chiriirg,, t. I, p. 201. OF.MAUQUAY. — Pneumul.

210 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME.

Supposons qu'un sujet, dans les condilions que nous venons d'énoncer, ait le thorax resserré entre deux plans, l'un résistant, l'autre compresseur. Les côtes, en vertu de leur flexibilité, fléchiront sous la pression, qui sera tout entière supportée par l'air des poumons, lequel, acquérant une tension considérable, réagira contre les parois qui le renferment, et les fera éclater à leur point le plus faible. La rupture (lu poumon a donc lieu de dedans en dehors. La comparaison suivante rendra le mécanisme encore plus saisissable. Que l'on se figure une vessie à parois minces, gonflée d'air et remplissant un panier d'osier flexible. Si on appuie le pied avec la force nécessaire sur ce panier placé par terre, il est évident que la vessie ne tardera pas à se rompre sans que l'osiev soit brisé : le panier c'est le squelette du thorax; la vessie, c'est le poumon.

La rupture du poumon produite, la violence s'exerce exclusivement sur les côtes; aussi doit-elle cesser immédiatement, sans quoi la limite d'élasticité de ces os étant dépassée, ils seraient fracturés, Cette violence est, le plus souvent, le passage d'une roue de voiture sur le thorax d'un individu renversé ; ou bioç l'atteinte de cette partie par un corps contondant; oij bien encore sa compression entre un mur et un obstacle arrivant sur lui..., etc.

Un homme est écrasé par les roues d'une malleposte. Une dypsnée intense se manifeste aussitôt; puis api)araît à la base du cou une tumeur emphysémateuse qui s'étend tout à l'entour. Transporté à

DE l'emphysème en particulier.

Richmond Hospital, cet homme meurt li'ois quarts d'heure après son entrée.

A l'autopsie, on trouve le poumon droit déchiré en trois endroits. Les plèvres sont intactes; il n'y a pas de fractures de côtes.

Smith dit avoir observé trois cas semblables '.

La rupture peut avoir lieu au point d'application de la violence, ou bien en tout autre point du poumon. Quelquefois la plèvre viscérale se rompt avec le poumon, d'autres fois elle reste intacte. Dans le premier cas de l'air et du sang s'épanchent dans la cavité pleurale correspondante : il y a hémo-pneumothorax. Dans le second , il y a emphysème à triple siège (Roger). L'air s'épanche sous la plèvre viscérale, chemine entre elle et la surface du poumon, gagne le médiastin, le tissu cellulaire du cou, et les parties environnantes. Il ne devient jamais considérable, car la solution de continuité est promptement oblitérée par un caillot sanguin ou par un épanchement plastique.

Après l'accident, le malade éprouve, dans la poitrine, une douleur profonde et s' accompagnant de dyspnée, de toux, d'expectoration. Les matières expectorées sont des mucosités sanglantes ou bien du sang pur et rutilant. Celui-ci perd bien vite cet aspect ; dès le lendemain il est noirâtre, et les jours suivants il diminue de plus en plus dans les crachats. Il peut se faire que les symptômes aillent ainsi en s'a-

' Arch.gén.dc méclec, ô™" série, t. IX, 1840.

212 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÉME.

mendant, pelil à petit, et que la guérison survienne sans accidents. Quelquefois après vingt-quatre ou quarante-huit heures, la fièvre s'allume et la pneumonie traumatiqne se montre avec son cortège de symptômes; s'il y a hémo-pneumo-lhorax, c'est le plus souvent une pleurésie.

La présence de l'emphysème sera untrès-hon signe, qui aider.i au diagnostic du genre de lésion. Il n'a aucune influence sur le pronostic, pour lequel il faudra tenir compte des complications possibles que nous avons signalées. Il n'y a pas à s'en préoccuper davantage dans le traitement, à moins que, par exception, il ne prenne un grand développement et ne gène quelque fonction importante. On ferait simplement alors quelques mouchetures. Mais on cherchera surtout à éloigner toute réaction inflammatoire et, en cette vue, on prescrira un traitement antiphlogistique, et l'on pratiquera une ou plusieurs saignées générales, suivant l'état et la constitution du malade.

2" EMPHYSÈME PAR LÉSION DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE