EXTERNE

Nous étudierons dans ce chapitre l'emphysème consécutif :

A. Aux plaies de la poitrine.

B. Aux fractures des côtes et du sternum.

DK l'eMI'HYSÈMIÎ en l'ARTICULlEK. 2 1 ."3

A. Emphysème consécutif aux plaies de la poitrine. Nous diviserons ces plaies :

a. En plaies simples, n'intéressant que l'épaisseur (le la paroi pectorale, et sans lésion de la plèvre pariétale.

p. En plaies pénétrantes, avec ouverture de la cavité pleurale, mais sans lésion du poumon. 1^ y. En plaies pénétrantes avec lésion du poumon.

a. Emphysème consécutif aux plaies simples, n'intéressant que l'épaisseur de la paroi pectorale et sans lésion de la plèvre pariétale.

La possibilité de cet emphysème a été pour la première fois reconnue par J.-L. Petit. Il a vu, à trois pouces au-dessous de l'aisselle, une plaie presque ronde et déchirée dans sa circonférence, donnei- lieu à un emphysème considérable de tout le côté correspondant de la poitrine. Les recherches les plus exactes ne firent découvrir aucune pénétration dans la poitrine de cette plaie faite avec un bâton pointu qui, heurtant la face externe d'une côte, en avait suivi la direction. La guérison était effectuée au bout d'un mois. J.-L. Petit rapporte une autre observation ; semblable.

M. Ménière {loc. cit.) cite un h\i identique à celui ( de J.-L. Petit; seulement l'instrument vulnérant, au llieu d'être un bâton pointu, est un sabre qui, ren-

contrant une côte, a été réfléchi suivant la direction (le cet os. Il y eut emphysème sous-cutané autour de la plaie, sans aucun symptôme du côté du poumon. La guérison eut lieu en quelques jours.

On a objecté à ces faits que la pénétration de la plaie, bien qu'ayant échappé aux recherches, n'en existait pas moins. Pour Boyer, il ne peut y avoir d'emphysème que si la plaie est pénétrante. C'est aussi l'opinion de Delpech, de Sabalier et de la plupart des chirurgiens contemporains. Cependant Sanson, observant un maître d'armes qui avait reçu trois coups d'épée dans la poitrine, et qui n'offrait aucun des symptômes des plaies pénétrantes, si ce n'est un peu d'emphysème autour d'une de ses blessures, et une légère oppression , diagnostiqua une plaie non pénétrante ^

Les choses eu étaient là, lorsque M. GoEfres tenta, pour éclairer le fait, quelques expériences sur k^.s chevaux'. Il avait observé sur ces animaux des plaies au poitrail, occasionnées par la rencontre de corps contondants, au milieu d'une course rapide, et qui s'étaient immédiatement compliquées d'emphysème. La nature de l'instrument vulnérant, les suites trèssimples de l'accident, le prompt rétablissement des animaux malgré le crachement de sang, l'oppression et l'étendue de l'emphysème, lui avaient fait admettre la simplicité de ces plaies. Mais la question restant

» Journal tle médecine et de chirurgie pratique, t. VIII. * Mémoire adressé à la Société de médecine de Toulouse , ISo/, el public dans le Moniteur des sciences, p. 761.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 2 10

indécise et présentant toujours matière à discussion, il essaya de reproduire les accidents qu'il avait observés. Il pratiqua sur un cheval, au-devant du poitrail, une incision de 3 pouces, dans laquelle il introduisit l'extrémité mousse d'un pieu qui fut poussé avec force jusqu'à une profondeur de 4 pouces, entre la peau et la paroi costale. Le cheval, soumis à une course précipitée, présentait, après une demi-heure de cet exercice, un emphysème considérable, avec respiration difficile et anxieuse. Il rendait quelques gouttes de sang par les naseaux. Mis à mort de suite, on constata l'intégrité parfaite de la plèvre pariétale sur ses deux faces. Les poumons étaient gorgés de sang. Ils n'offraient aucune solution de continuité, et insufflés dans l'eau, ne laissaient échapper aucune bulle d'air.

Répétées plusieurs fois, ces expériences donnèrent toujours le même résultat. Les précautions avec lesquelles elles ont été faites sont une garantie qui doit les faire prendre en sérieuse considération. Quelques chirurgiens, et M. Morel-Lavallée entre autres, à cause du crachement de sang et de la dyspnée qu'ont offerts les animaux, n'admettent pas les résultats de ces expériences. Comme il est difficile d'expliquer l'hémoptysie dans les plaies simples de la poitrine, et que, jusqu'à ce jour, ce symptôme a été regardé comme une preuve de la blessure du poumon , cea objections nous paraissent ébranler la signification de ces faits.

Mais si le crachement de sang est regardé comme impossible dans les plaies simples de la poitrine, par

216 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPH YSÈME,

la plupart des praticiens, il n'en est pas de même de l'emphysème : son mode dé production est aujourd'hui clairement démontré. J.-L. Petit prétendait que les côtes, s'élevant subitement au moment d'une inspiration un peu brusque, attiraient l'air dans la plaie, et que cet air ne trouvant pas d'issue au fond de la plaie, pénélraitdans le tissu cellulaire. Pour M. Goffres, l'air s'introduit aussi dans la plaie, pendant l'inspiration; puis, trouvant dans la contraction des muscles expirateurs un obstacle à sa soriie, il passe dans le tissu cellulaire circonvoisin.

M. Morel-Lavallée * a étudié le mécanisme de cet emphysème dans un cas de plaie non pénétrante, intéressant le faisceau costal du grand pectoral. Ayant versé de l'eau tiède dans la cavité de la plaie, il vit qu'à chaque inspiration le muscle se contractait, s'éloignait^de la poitrine, et faisait au-dessous de lui un vide dans lequel arrivait l'air extérieur passant à travers l'eau. A l'expiration, une partie de cet air repassant à travers l'eau s'échappait au dehors, mais la plus grande partie s'infiltrait dans le tissu cellulaire.

L'existence de l'emphysème dans les plaies simples est donc un fait évident. C'est là le point que nous voulions surtout mettre en lumière. Quant à faire l'histoire de cet emphysème, nous ne le saurions ; les observations sur lesquelles il faudrait nous appuyer pour cela n'offrant pas, pour tous, un degré de cerli-

* Thèse sur les luxations compliquées, p, 54.

DE l'ëMPYHSÈME en PAIITICULIER. 217

tude parfaite. Il en sera ainsi jusqu'à ce que de nouvelles expériences aient positivement démontré la possibilité ou non du crachement de sang et de la dyspnée dans les plaies simples de poitrine. Il est bon d'ajouter que les conditions dans lesquelles se trouvent l'homme et les animaux pour ces plaies de poitrine ne sont pas les mêmes. En effet, tandis que ceux-ci sont soumis à une course forcée, l'autre est au contraire judicieusement condamné au repos, ce qui change complètement les conditions du phénomène.

Le siège de ces plaies, les mieux disposées pour la production de l'emphysème, correspond aux muscles susceptibles des plus amples déplacements, tels que le grand pectoral, le grand dorsal, etc. Cet emphysème est toujours très-hmité. Il peut faire croire à une plaie pénétrante alors que celle-ci ne l'est pas. On se rangera à cette dernière opinion s'il n'y a pas de crachement de sang; s'il n'y a pas de dyspnée; si les deux côtés de la poitrine offrent une même résonnance à la percussion ; s'il n'y a pas de tintement métallique; si l'instrument vulnérant n'offre pas une pointe acérée; s'il n'a pas pénétré profondément; si son trajet est oblique et parallèle aux côtes, entin si la plaie est dans le voisinage de l'aisselle.

Le praticien, pour établir son diagnostic, aura aussi présente à l'esprit la rareté de l'emphysème des plaies simples de la poitrine.

Cet emphysème n'offre aucune gravité. On s'opposera à sa production en établissant une légère cora-

218 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÉME.

pression sur l'ouverture de la plaie, et en immobilisant le côté blessé de la poitrine.

p. Emphysème consécutif aux plaies pénétrantes, avec ouverture de la cavité pleurale, mais sans lésion du poumon.

Ces plaies, sur les accidents desquelles la théorie a beaucoup discuté, sont excessivement rares dans la pratique, si tant est qu'il en existe des exemples. On comprendra cette rareté en songeant que le poumon est toujours exactement appliqué contre la plèvre pariétale. Il résulte de cette disposition qu'à moins d'un hasard des plus extraordinaires, tout instrument vulnérant conduit par une force aveugle qui ouvre la plèvre pariétale, atteint aussi la plèvre viscérale et le poumon.

II n'y a qu'un endroit où cette contiguïté n'existe pas, et, au moment de l'expiration seulement : c'est à la base de la poitrine, à l'insertion du diaphragme. Le poumon remontant au moment de l'inspiration, il se forme alors un angle, ayant son sommet à l'insertion du dia[)hragme, ayant pour côtés, d'une part, le diaphragme lui-même, et, d'autre part, la paroi costale. Il serait donc possible qu'à l'endroit que nous venons de signaler un instrument vulnérant pénétrât au moment de l'inspiration et ouvrît la poitrine sans blesser le poumon.

L'instrument le mieux disposé pour produire les plaies qui nous occupent, est une lame à tranchant convexe.

DE l'empuysème en particulieu . 219

Supposons maintenant une de ces plaies, sur un des côtés du thorax; la poitrine est ouverte, que va-t-il arriver? La théorie nous enseigne que la pression atmosphérique qui s'exerce sur la surface interne du poumon et lui permet de se dilater, se trouve tout à coup contrebalancée par cette même pression venant à s'exercer sur la surface externe; que dès lors le poumon, n'obéissant plus qu'à son élaslicilé, vient s'appliquer contre le rachis. Les choses ne se passent pas absolument ainsi, à moins que la plaie lï'ait des dimensions considérables. Le sujet continue de respirer, et le poumon reste appliqué contre la paroi pectorale. Si on repousse le poumon légèrement en dedans, l'air s'introduit entre le viscère et la paroi, mais ressort à l'expiration suivante. Pour que le poumon abandonne définitivement la paroi, il faut que celui-ci soit repoussé assez avant pour permettre l'entrée d'une quantité d'air suffisante qui se précipite et donne lieu à un pneumo-thorax. Ces faits résultent des expériences de M. Dolbeau (Th. de concours 1 860. De V emphijsème traumatique) . Alors, à chaque inspiration une nouvelle colonne d'air pénètre avec bruit dans la cavité pleurale, et en ressort à l'expiration suivante. La flamme d'une bougie présentée à l'ouverture de la plaie est alternativement attirée et repoussée. Si l'ouverture est large et rectiligne, l'air n'éprouve, à sa sortie, aucun obstacle et s'échappe sans s'infiltrer: il n'y a pas d'emphysème. Si, au contraire, cette ouverture est oblique et un peu étroite, l'air expiré, ayant quelque difficulté à sortir,

220 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME.

pénètre dans le tissu cellulaire circonvoisin : il y a emphysème.

Les choses se passent ainsi que nous venons de le dire, lorsque le poumon est libre ; mais il arrive trèssouvent qu'il est relié à la paroi costale par des adhérences. II est bien évident alors que l'air ne saurait pénétrer dans la cavité pleurale et qu'il n'y aura pas d'emphysème.

L'emphysème n'est donc possible dans les plaies pénétrantes de poitrine sans blessure du poumon qu'alors que cet organe est Hbre d'adhérences, que la plaie est suffisamment grande pour permettre l'accès d'un volume d'air capable de refouler le poumon , et qu'elle présente un obstacle à la sortie de cet air. Comme il est à peu près impossible de trouver réunies ces conditions, nous devons conclure que cet emphysème, réalisable dans les expériences, doit être excessivement rare dans la pratique, si tant est qu'il ait jamais existé.

Pour le faire cesser, il n'y a qu'à oblitérer l'ouverture extérieure de la plaie. En effet, l'air alors ne pénètre plus à l'inspiration dans la cavité pleurale ; quant à celui que contient cette cavité, il continue à s'échapper lors de l'expiration, par l'ouverture profonde de la plaie, dans le tissu cellulaire ambiant; n'étant pas renouvelé, il s'épuise bien vite, et le poumon vient se réappliquer conire la paroi costale.

Ainsi l'oblitération de la plaie amène un accroissement momentané de l'emphysème. Après quoi, l'in-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 221

filtralion de l'air cesse tout à fait, et sa résorption s'opère dans la limite de temps ordinaire.

Y- Emphysème consécutif aux plaies pénétrantes de poitrine, avec lésion du poumon.

L'emphysème est fréquent à la suite des plaies pénélranles de poitrine avec lésion du poumon, mais il est loin de se montrei* dans tous les cas. Voyons donc quelles sont les conditions nécessaires à sa production.

Deux théories ont été émises pour expliquer son mécanisme. La plus ancienne, donnée par J.-L. Petit, est généralement admise. Supposons une plaie du poumon et de la paroi pectorale produite par un coup d'épée. Les parties sont dans leur état normal ; il n'y a pas d'adhérences. Il est évident que le fer retiré, les premiers mouvements respiratoires feront cesser tout rapport entre la plaie pulmonaire et la plaie thoracique; d'où impossibilité à l'air du poumon de passer directement à travers la plaie pectorale. L'air doit donc s'épancher d'abord dans la cavité pleurale. En effet, il y pénètre au moment de l'inspiration et à la fois par la solution de continuité du poumon et par la plaie pariétale. Il y a donc toujours un certain degré de pneumo-thorax qui précède l'emphysème. Celui-ci se produit à l'expiration, alors que la poitrine, en se resserrant, vient comprimer l'air qui constitue le pneumo-thorax. Cet air comprimé tend à s'échapper. Deux issues s'offrent à lui : la plaie

222 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

du poumon ; mais cet organe, comprimé lui-même par la contraction des muscles expirateurs, est en train de se vider de l'air qu'il renferme, et dont une partie reflue, même encore à ce moment, dans la cavité pleurale , la totalilé ne pouvant s'écouler assez rapidement par la trachée; cette issue est donc fermée à l'air du pneumo-thorax. Il ne lui reste alors, comme porte de sortie, que la plaie de la paroi pectorale. C'est en effet par là qu'il s'échappe : si cette plaie est large et recliligne, l'écoulement gazeux s'opère facilement, et il n'y a pas d'emphysème ; si, au contraire, elle est étroite, si, de plus, son trajet est oblique, l'écoulement s'opère avec difficulté, une partie de l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire, il y a emphysème.

Dans la seconde théorie, principalement suscitée par Roux et défendue par M. Richefc, une condition indispensable à la production de l'emphysème est la persistance du rapport (ie la plaie du poumon avec la plaie de la paroi pectorale, et par conséquent la nécessité d'adhérences qui maintiennent ce rapport. Car, le poumon étant hbre, dit la théorie, le parallélisme des plaies est aussitôt détruit par leur déplacement en sens contraire, et la solution de continuité du poumon se trouve alors en contact immédiat avec une partie intacte de la paroi qui s'oppose à la sortie de l'air. D'après celte théorie, l'emphysème ne serait jamais précédé ni accompagné de pneumo-thorax, et ne se produirait qu'alors que le poumon est retenu à la paroi des adhérences Hïulliples. En vérité, cette

DE L*EMPnYSÈME EN PARTICULIER. 223

dernière disposition est bien plus favorable au développement de l'emphysème que la disposition contraire; mais il ne s'ensuit point que, dans ce dernier cas l'emphysème soit impossible. Il y a des faits cliniques et nécroscopiques qui établissent le contraire. Nous citerons d'abord l'observation si connue deLittre [Mémoires de V Académie des sciences, janvier 1713), où il s'agit d'un homme qui, à la suite d'un coup d'épée dans la poitrine, fut envahi par un emphysème tellement monstrueux, qu'il mesurait 11 pouces d'épaisseur sur la poitrine, 9 sur le ventre, 6 sur le cou, et 4 sur les autres parties du corps, à l'exception du cuir chevelu et de la plante des pieds et paume des mains. Les globes oculaires mêmes contenaient de l'air. La mort ayant eu lieu, on fit d'abord une ponction de la poitrine, qui donna issue à une grande quantité d'air fétide, puis une incision, qui laissa s'écouler deux palettes de sang purulent.

Dans le fait clinique suivant, l'emphysème et le pneumo-lhorax sont parfaitement constatés par les signes qui les caractérisent.

Le nommé G***, sergent-major au 35» de ligne, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Eloi, le 7 mars 1852, à sept heures du matin. Il est atteint d'un coup de fleuret à la partie supérieure de la poitrine, du côté 'droit. Il est doué d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution. C'est dans un duel qui a eu lieu le même jour, à une heure du matin, que ce militaire a été blessé, sa poitrine étant à nu.' Immédiatement après sa blessure, il y a eu une hémorrhagie abondante par la bouche et le nez. Le sang qui sortait était rouge, spumeux. Il en est sorti aussi par la plaie en petite quantité.

PEUXIÈME PARTIE.

DE l'emphysème.

Il n'y a pas eu de syncope -, mais la faiblesse qui suit l'écoulement du sang est assez prononcée pour qu'on soit obligé de transporter le blessé. Il offre uue pâleur générale, avec refroidissement des extrémités. Il y a gêne de la respiration et traces de sang sur la face , la poitrine du côté droit et le basventre, les mains, les vêtements. Pouls concentré, irrégulier» peu fréquent. Un morceau de sparadrap couvre un point de la partie supérieure de la poitrine du côté droit ; il est enlevé et laisse à découvert une solution de continuité des parties molles d'un centimètre et demi à deux centimètres environ. Elle est placée au niveau du troisième espace intercostal droit, un peu à la partie externe ; elle est légèrement oblique de dehors en dedans. Tout autour de cette petite plaie, un peu de sang est épanché au-dessous de la peau, ce que le chirurgien en chef attribue à la lésion de quelques petites artères sous-cutanées. En outre, il y a de la tuméfaction due à l'intiltralion de l'air, ce que font reconnaître l'élasticité, la crépitation de ces parties. La sonorité de la poitrine est exagérée de ce côté et normale du côté opposé. L'auscultation fournit une crépitation superficielle du côté droit, due à la pression de l'oreille sur la paroi thoracique, et, plus profondément, des râles ronflants et des râles muqueux à grosses bulles, etc. (Thèses de Montpellier, 1852, -n" 2, p. 38.)

Nous citerons encore, à propos de l'emphysème consécutif aux fractures de côtes, des faits qui établissent bien positivement la coexistence du pneumothorax etde l'emphysème. Tl est donc démontré qu'il se produit aussi bien alors que le poumon est libre, ou qu'il est retenu à la paroi costale par des adhérences.

Cette dernière disposition est surtout propice à un épanchement d'air considérable. En effet, lorsque

DE l'emphysème en PARllCULrER. 225

le poumon est libre et blessé, nous avons dit que l'air affluait dans la poitrine, à la fois, par la solution do continuité du poumon, et parla plaie pariétale. Il en résulte un affaissement du poumon en rapport avec la quantité d'air qui constitue le pneumo-thorax. Les choses continuant à marcher, l'affaissement du poumon devient complet ; dès lors l'air n'arrive plus que par la plaie pariétale, et, même le plus souvent, cette plaie étant immédiatement bouchée par l'intervention de l'art, la source de l'air est tarie des deux côtés : dès lors, l'emphysème cesse de se développer. Au contraire, lorsque le poumon est adhérent à la paroi costale, il ne s'affaisse pas, car l'air ne s'introduit dans la plaie que dans un espace très-restreint, limité par les adhérences. Il continue donc de fonctionner et d'envoyer de l'air dans la plaie pariétale, et, de là, dans le tissu cellulaire. Dans ce cas, les progrès de l'emphysème continuent jusqu'à la cicatrisation de la plaie du viscère. Les adhérences favorisent donc l'accroissement de l'emphysème. Cependant il peut acquérir, alors même que le poumon est libre, un énorme développement, témoin le fait de Littre, cité plus haut. Nous ferons remarquer que la nécessité d'une plaie pariétale oblique est absolument indispensable dans l'un et l'autre cas.

Les plaies pénétrantes de poitrine par armes à feu se compliquent très-rarement d'emphysème. J'ai eu cependant occasion d'observer un emphysème circonscrit, tout récemment, chez un jeune Russe qui s'était tiré un coup de pistolet dans la région du

dicjuuquay. — Pneumat,

DEUXIÈME PAHTIE.

— DE l' BMP 11 Y SÈME.

cœur, la halle avait pénétré dans le poumon gauche, el il en était résulté un emphysème circonscrit. Ce symptôme accompagne surtout les plaies par instruments piquants, tels que épées, fleurets, poignards, lances. On l'a vu survenir à la suite d'une opération de thoracentèse ; voici dans quelles circonstances :

En janvier 1853, entre à la Pilié un malade âgé de trentedeux ans. Depuis cinq mois ce malade a présenté les symptômes de la phlliisie pulmonaire. A son entrée à l'hôpital, on constata les symptômes suivants : Toux revenant surtout par accès, douleur dans le côté droit, craquement et souiïle amphoriquc dans la fosse sus-épineuse, râles de bronchite dans toute l'étendue des poumons. Quelques jours après, la douleur de côté augmente d'une manière subite. La dilatation de ce côté du thorax, la sonorité tympanique, l'absence du murmure respiratoire, le tintement métallique, la dyspnée indiquent qu'un pneumo-thorax vient de se former. Dyspnée, pouls faible, fréquent. La thoracentèse est décidée. Cette opération est pratiquée dans le septième espace intercostal avec un trocart dont la canule était munie à son pavillon d'une chemise de baudruche. Le gaz contenu dans la cavité pectorale s'échappe d'abord avec force et d'une manière continue, puis seulement par intervalles ; le côté s'aflaisse, les symptômes cessent, et le malade éprouve un mieux sensible ; le trocart est retiré, et la plaie extérieure est fermée avec une épingle et du collodion. La compression est faite en ce point avec des compresses graduées et un bandage de corps ; mais le malade; n'en comprenant pas toute l'importance, délit son appareil compressif, ce qui fut cause des accidents suivants : Une heure après, l'air s'élait déjà infiltré dans la région pectorale, le cou, la partie inférieure de la face, l'aisselle, le bras. Quelques mouchetures sur les parties soulagent le malade momentanément. Avant que les mouchetures fussent pratiquée*,

DE l'emphysème en PARTICULIER. 227

j'avais pu voir de grosses bulles d'air cheminer h la pai lie supérieure du thorax passer sous la clavicule d'abord, et ensuite dans le triangle sus-claviculaire. Dans toutes ces parties, l'application du doigt déterminait une crépitation fine et sèche, particulière à Temphyscme Iraumatique, et cette sensation était tout aussi perceptible avec 1 oreille qu'avec le doigt. Deux heures après, le malade est dans un état déplorable; il est gonflé comme une outre ; les jambes seules sont intactes; le tronc, le cou, la tête, les bras, les bourses sont distendus par lair ; les paupières proéminent et cachent complètement les globes oculaires ; les joues sont distendues par l'air ; le cou se continue avec le menton ; les bourses ont acquis le volume d'une tête d'enfant ; le creux de l'aisselle a disparu , le thorax et le ventre distendus donnent au malade l'aspect d'une tonne ronde, sonore et élastique, comme le disait Larrey de son malade. La respiration se fait à peine, la face est bleuâtre, la suffocation devient imminente, la voix est éteinte et le malade exprime son anxiété plutôt par des gestes que par la parole devenue impuissante. Quatre ou cinq plaies ou débridements sont pratiqués sur le devant de la poitrine, du cou et sous l'aisselle; les bistouris étaient très-bien acérés, et cependant la peau était devenue tellement élastique, qu'elle fuyait devant leur tranchant et rendait les incisions difficiles h pratiquer. Quelques mouchetures sur la face et sur les paupières permirent au malade d'ouvrir les yeux ; la parole revint, et il ' nous dit qu'il s'était cru à son dernier moment ; la respiration devint bientôt facile et étendue. Une moucheture pratiquée sur les bourses fortement distendues leur permet de revenir brusquement sur elles-mêmes, en chassant l'air au dehors.

Pour éviter la formation d'un nouvel emphysème, on découvre la plaie faite par le trocart; la canule est introduite de nouveau dans la cavité pleurale et maintenue à demeure ; son pavillon, muni d'une peau de baudruche, baigne continuellement dans un bassin rempli d'eau. Cette espèce de soupape fonctionne parfaitement et nous permet de constater

228 DEUXIÈME PAUTIE. DE l'eMPAYSÈME.

que l'air ne sorl de la canule que pendant l'expiralion ; le vide amène au contact les parois du canal de baudruche et empêche l'air de pénétrer dans la poitrine. Le malade, pendant deux jours, présente un mieux notable -, la canule est restée en place; mais les symptômes du côté du poumon prennent une nouvelle intensité, et le malade meurt après (jualre jours d'invasion de l'emphysème ; pendant l'agonie, il arrache la canule, et l'air passait librement par la plaie de la cavité pleurale au dehors et vice versa, sans inliltration d'air dans le tissu cellulaire.

L'autopsie a démontré que ce malade était guéri de son emphysème iraumatique et qu'il ne succombait qu'aux lésions tuberculeuses du poumon. Dans toutes les parties supérieures, il est impossible de trouver une seule bulle d'air dans le tissu cellulaire ; aux aines seulement, on retrouve ce fluide formant deux 'petites tumeurs. Une incision faite en ce point pénètre dans un tissu cellulaire très- distendu, par de grosses bulles et parfaitement blanc.

On trouve à la partie supérieure du poumon une fistule pleuro-bronchique, de huit à neuf millimètres de diamètre ; le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale. L'examen des parois thoraciques internes permet de constater que la canule avait fait deux ouvertures à la paroi costale ; la seconde, seule, celle qui contenait la canule à demeure, était restée fistuleuse. (Thèse de M. Beaufort, De l'emp/njsème iraumatique. Paris, 1858.)

Lorsqu'un instrument piquant pénètre très-obliquement, il ne blesse le poumon que superficiellement et dans une petite étendue. Alors de l'air s'échappe aussitôt (car presque toujours le blessé est atteint pendant l'inspiration on l'effort j, et se corn porte comme nous l'avons expliqué plus haut. Mais bientôt quelques gouttes de sang s'épanchent entre

Dl' L'Ei>IPlIYSÈME lîN PARTICULlKn.

les lèvres de la plaie pulmonaire et l'oblilèrent. De sorte que l'épanchcment d'air n'ayant lieu que pendant un temps très-court, l'emphysème est très-restreint.

L'emphysème consécutif aux plaies du poumon se montre donc à tous les degrés. Son étendue est en rapport direct avec l'obliquité de la j)laie pariétale, la grandeur de la plaie pulmonaire, le nombre des adhérences et les efforts que fait le blessé.

Les symptômes physiques sont ici ce qu'ils sont ailleurs; pour les symptômes fonctionnels, nuls, lorsque l'emphysème est restreint, ils acquièrent, lorsqu'il est généralisé , une apparence quelquefois effrayante. C'est surtout la menace de suffocation qui paraît imminente. On a voulu dans cette espèce attribuer cette suffocation à une cause particulière, l'affaissement du poumon par l'air épanché. En vérité, c'est là un motif; mais il n'est pas le seul, car on voit cette suffocation se produire également dans les cas où le poumon est retenu par des adhérences, et même, ainsi que nous l'avons vu, alors que l'emphysème dépend d'une autre cause que d'une blessure du poumon et qu'il n'y a pas d'air dans la poitrine. Cette dyspnée est due principalement à la gêne que la distension apporte au fonctionnement des muscles respirateurs. Nous tenions surtout à faire remarquer ce point; car l'idée que le pneumo-thorax était la cause unique do la difficulté de respirer a conduit à recommander une [)ratique dangereuse contre laquelle nous nous élèverons plus tard. A la

DEUXIÈME PAUTIE.

dyspnée extrême se joignent les autres symptômes que nous avons déjà eu occasion de signaler tant de fois, tels que la dyspliagic, la lividité de. la face, la petitesse du pouls, qui devient faible et inégal, la nécessité de la position assise, enfin la roideur des membres, la décoloration et l'aspect luisant de la peau.

C'est à la suite des plaies du poumon qu'on a observé les empbysèmes les plus considérables ; nous avons déjà cité l'observation de Littre ; Larrey rapporte, dans les Mémoires de chirurgie militaire, t. IV, p. 11, un cas à peu près analogue. « Un officier pololonais reçoit, à Yilna, un coup de lance qui pénètre dans la poitrine, au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, et blesse le poumon. Dès le lendemain, l'emphysème élait tel, que les membres étaient inflexibles, les plis de la peau au niveau des articulations effacés, les paupières horriblement gonflées, les lèvres d'une grosseur prodigieuse, le pouls et la respiration presque nuls. »

Il est souvent très-difficile d'appliquer la percussion, et surtout l'auscultation, à la recherche des phénomènes qui se passent à l'intérieur de la poitrine. Voilà peut-être la raison qui a fait méconnaître à certains observateurs la coexistence de l'emphysème et du pneumo-thorax. La percussion peut n'accuser aucune différence de sonorité dans les deux côtés de la poitrine : alors il n'y a pas de pneumothorax, le poumon est probablement retenu par des adhérences ; ou bien elle signale une exagération de

PE l'emphysème en PAIITICULIEH. 231

la sonorité du côté blessé : il y a alors pneumo-lhorax. 11 importe de rechercher ce signe dans la moitié supérieure de la poitrine ; car, bien qu'il y ait épanchement d'air dans la cavité pleurale, on pourrait, en percutant à la partie inférieure, constater de la matité, qui alors serait due à un épanchement sanguin, qui accompagne ordinairement l'épanchement d'air par plaie du poumon. Pour l'auscultation, il faut, avant de la pratiquer, chasser autant que possible avec la main l'air qui distend lu tissu cellulaire sous-culané. L'oreille appliquée alors perçoit la crépitation superficielle de l'emphysème, puis le murmure vésiculaire, mélangé de râles ronflants et de râles muqueux à grosses bulles. Ces bruits s'entendent plus ou moins, suivant que la surface du poumon touche à la paroi pectorale, ou en est plus ou moins éloignée par l'épanchement gazeux. Si l'oreille ne perçoit aucun bruit, ce qui arrive quelquefois, c'est que le poumon est affaissé, et que la cavité pleurale est entièrement remplie d'air.

L'emphysèm.e se révèle aussitôt après la blessure reçue. L'air s'épanche alors régulièrement à chaque expiration, aussi longtemps que la blessure du poumon persiste. Si le malade fait un effort, s'il tousse et se mouche, l'infiltration gazeuse augmente à chacun de. ces mouvements. L'emphysème va croissant jusqu'à la fermeture de la plaie viscérale. Nous avons déjà vu que, lorsque celle-ci était petite et superficielle, sa cicatrisation se faisait bien rapidement; alors l'emphysème reste circonscrit autour de la plaie pecto-

232 DEUXIÈME PAUTIIÎ. DE l'eMPIIYSÈME. |

raie. Ce fait de la cicatrisation rapide des blessures du poumon est très-bien mis en lumière par une observation de M. Nélaton [Eléments de pathologie chirurgicale, t. IH, p. 440). Ce chirurgien, à l'autopsie d'une femme morte cinq jours après avoir été en butte à une attaque à main armée, dans laquelle elle avait reçu de nombreuses blessures, dont une intéressait le poumon et avait donné lieu pendant la vie aux signes de pénétration ; ce chirurgien, dis-je, eut grand'peine à en retrouver la trace. Ce n'est qu'après avoir raclé la plèvre, avec le dos d'un scalpel, au siège présumé de la lésion , qu'il aperçut une petite ecchymose du tissu pulmonaire. Alors, à l'aide d'un stylet, les bords de la plaie pulmonaire furent décollés, et on vit au-dessous que les lèvres en étaient exactement réunies. Cette cicatrice, d'après l'état constaté, devait remonter au jour même de la blessure.

Lorsque la plaie du poumon est grande et profonde, elle reste perméable jusqu'à ce que l'inflammation s'en empare, ce qui a lieu au bout de quelques jours. Alors se fait un épanchement plastique entre les lèvres de la solution de continuité qui s'hépalisent. La cicatrisation a heu en une ou deux semaines.

La durée de cet emphysème est très-variable ; le lecteur saura s'en rendre compte, après tous les détails que nous avons donnés. Elle est comprise entre six à douze heures et vingt à trente jours.

Il se termine par guérison, à moins qu'il n'y ait des désordres profonds ou d'autres complications plus

DE l'empiiysèmi!; m pauticuluîr.

graves. La mort, qui eut, lieu clans le cas de Littre, doit être attribuée à un épancliement de sang et à une pleurésie consécutive. La guérison a lieu par résolution: celle-ci s'opère, suivant une marche inverse à celle qu'a parcourue l'emphysème en se développant.

Le diagnostic de l'emphysème est toujours facile; celui de son origine ne l'est pas autant. Nous avons vu, en effet, que l'emphysème pouvait compliquer, outre les plaies du poumon, celles de la plèvre pariétale, et aussi celles même des parois thoraciques. Nous renvoyons le lecteur aux deux paragraplies précédents, oij nous avons signalé les moyens de reconnaître la profondeur de la lésion, et, par conséquent, l'origine de l'emphysème. Nous répéterons ce que nous avons déjà dit, que l'emphysème ordinaire, celui que l'on rencontre à la suite des plaies de poitrine, provient presque toujours de la blessure du poumon , et indique même la pénétration de ces plaies. Il devient alors un élément de diagnostic trèsimportant pour juger de leur profondeur.

Son pronostic est variable suivant les cas. 11 est beaucoup moins grave, lorsqu'il ne se complique pas de pneumo-thorax. L'épanchementd'airdansla plèvre ajoute plusieurs éléments fâcheux au pronostic; d'abord l'affaissement du poumon et ses conséquences, puis les accidents putrides et inflammatoires que peut entraîner le mélange de l'air avec le sang épanché. (Observation de Littre.)

On ne doit [)as se préoccuper du traitement de

234 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

l'emphysème borné à une petite étendue. Lorsqu'il est considérable el s'accompagne de symptômes inquiétants, le chirurgien doit alors intervenir. On voit tous les auteurs, jusqu'à ces derniers temps, conseiller dans ces cas l'ouverture de la poitrine. Ils ne font que répéter un précepte autrefois donné par Hewson, et basé sur une théorie fausse. En effet, pour Hewson, le danger de l'emphysème généralisé était dans la dyspnée, et la dyspnée avait pour cause l'accumulation de l'air dans la poitrine, comprimant le poumon, l'affaissant contre le rachis, et l'empêchant, en un mot, de servir au jeu de la respiration. Or, il croyait qu'en incisant largement la poitrine, l'air allait s'échapper, permettre au poumon de reprendre ses fonctions et faire cesser la dyspnée. Ainsi Hewson conseillait, pour relever le poumon, une opération qui, suivant la remarque que nous avons déjà faite, détermine son affaissement.

M. Malgaigne, dans un mémoire publié en 1842, Sur le traitement des grands emphysèmes, dans le Bulletin de Thérapeutique, s'est, le premier, élevé contre le précepte d'Hewson, dont il a démontré l'inanité et le danger. Hewson, du reste, n'apportait aucune observation concluante à l'appui de cette prati(}ue mise en exécution seulement dans un cas par Harvey et Âberncthy. La mort en fut la conséquence. (Âbernelhy, The surgical works , vol. H, p. 171.)

Nous rejetons donc absolument l'ouverture de la poitrine et même aussi les incisions de la peau. En

UE l'emphysème en particulier. 235

effet, les ponctions et les mouchetures suffisent parfaitement pour donner issue à l'air épanché ; les muscles peuvent alors entrer efficacement en contraction et rétablir le jeu de la respiration. On pratiquera, si le sujet le permet, deux ou trois saignées générales pour dissiper l'engorgement pulmonaire, suite de la dyspnée, et aussi pour prévenir des accidents inffammatoires trop violents.

Après une première évacuation de l'air, l'épanchement ne larde pas à se reproduire, et il en est ainsi jusqu'à la cicatrisation de la plaie pulmonaire. De nouvelles ponctions et mouchetures, continuées jusqu'à ce moment, auront raison de cette régénération de l'emphysème. Mais quelques praticiens, pour en empêcher le retour, ont conseillé de transformer la plaie pariétale oblique en plaie directe, d'en rapprocher exactement les bords, et d'y appliquer une compression. C'est la pratique conseillée par Larrey. Nous n'y verrions aucune objection, si ce n'était la crainte de déterminer une hémorrhagie dans la plèvre. Tout au plus pourrait-on tenter ce débridement , si on avait reconnu la fixation du poumon par des adhérences. En tous cas, on réunira les lèvres de la plaie, que l'on recouvrira de collodion. On soumettra le malade à un repos complet, en lui interdisant tout effort; puis on appliquera un bandage de corps médiocrement serré pour établir une compression légère sur la plaie.

Nous ne dirons rien des applications toniques et astringentes, dont l'emploi sera toujours sans inconvénients, s'il est sans utilité.

DEUXIÈMIÎ PARTIE.

B. Emphysème consécutif aux fract,ures des côtes et du sternum. .

a. Fractures des côtes.

L'emphysème consécutif aux fractures des côtes a été, je crois, signalé pour la première fois par A. Paré. C'est une complication fréquente de ces accidents.

Il se montre à la suite des fractures par action directe, c'est-à-dire lorsque cette action s'exerce sur la côte en redressant sa courbure; alors, la limite d'élasticité de l'os étant dépassée, une fracture se produit au point d'application de la force qui, continuant d'agir, pousse les fragments en dedans du côté du poumon. Le périoste est déchiré, et l'extrémité des fragments, après avoir perforé la plèvre pariétale, atteint le poumon, à la surface duquel elle s'implante quelquefois par ses aspérités, mais dont le plus souvent elle ouvre quelques vésicules.

Les choses se passent alors de deux manières, suivant les dispositions anatomiques de la fracture ou propres au sujet.

Si l'un des fragments est implanté dans le poumon, il est évident qu'il le retiendra rapproché de la paroi costale, et que l'air, ne trouvant pas à s'épancher du poumon dans la cavité pleurale, passera directement à travers la solution de continuité de la plèvre pariétale dans le tissu cellulaire sous-pectoral. C'est la disposition la plus favorable à la production d'un vaste épanchemenl gazeux, parce que le poumon, ne

DE l'emphysème en PARTICULIER. 237

s'affaissant pas, continue à chaque inspiralion à envoyer de l'air en grande quantité, parce que aussi l'implantation du fragment costal maintient ouverte la plaie du poumon et l'empêche de se cicatriser. Heureusement que les circonstances précédentes se produisent rarement. Méry en a cependant rapporté un exemple. (Académie royale des sciences de 1713.)

Un homme de soixante ans fut renversé par un carrosse dont les roues lui passèrent sur la poitrine. Une fracture des quatrième et cinquième vraies côtes, à leur partie moyenne, fut constatée à la suite de cet accident. Peu après survint un emptiysème considérable qui alla toujours croissant, en même temps que la dyspnée, jusqu'à la mort, qui eut lieu quatre jours après l'accident, malgré plusieurs saignées générales qui avaient été pratiquées,

A l'autopsie, l'emphysème général, qui existait pendant la vie, persistait encore et occupait la totalité du corps, à l'exception de la plante des pieds et des mains. A l'ouverture de la poitrine, on reconnut qu'une petite portion de plèvre pulmonaire, adhérant encore au poumon d'une part, tenait par une autre extrémité aux fragments des côtes rompues. Parmi les muscles intercostaux existait, au niveau de la fracture, une ouverture presque imperceptible et sans ecchymose. Il n'y avait pas de sang dans la poitrine.

Lorsque le poumon, au lieu d'être retenu par un fragment de la fracture, est relié à la paroi costale par des adhérences, les choses se passent absolument comme dans le cas précédent. L'air passe directement, à chaque inspiralion et à chaque effort, des vésicules pulmonaires, à travers la déchirure pariétale, dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'emphy-

238 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPIIYSÈME.

sème a encore les chances de prendre un grand développement', si la plaie pulmonaire n'est pas trop petite; car elle metalorsà se fermer un certain temps, pendant lequel le poumon, qui fonctionne toujours, pousse de Tair en grande quantité.

Lorsque le poumon est libre d'adhérences, l'air ne passe pas directement de sa déchirure à travers la plaie pariétale, car le rapport des deux solutions de continuité est immédiatement détruit par les mouvements respiratoires. L'air s'épanche d'abord dans la plèvre à chaque inspiration, et de là s'échappe à l'expiration suivante par la déchirure pariétale. L'épanchement de l'air dans la plèvi-e a pour effet d'abord de comprimer la surface du poumon et d'aplatir plus ou moins cet organe qui, dès lors, ne se dilate plus dans sa totalité, et verse dans la cavité pleurale une quantité d'air moindre. Son affaissement peut même être complet et son action supprimée; dès lors, l'air n'arrivant plus, l'emphysème cesse de s'accroître. Ainsi donc la liberté du poumon, dans la cavité thoracique , est une disposition peu favorable, toutes choses égales d'ailleurs, à la formation des grands emphysèmes. De plus, dans celte condition , l'emphysème est toujours précédé de pneumo-thorax.

Antoine Gallianer, âgé de tiiiit ans, entre, le 12 octobre 1859, au n" 6 de la salle Cûcliin,dans le service de M. le professeur Gosselin.

Cet enfant a été foulé aux pieds par un cheval ; à son entrée, il respire diflicilement ; ôn perçoit une crépitation os-

DE l'eMPQYSÈME en PARTICULIEH.

seuse très-bruyante à gauche, au niveau des quatrième, cinquième, sixième et septième côtes ; dans ces mêmes points, on constate un emphysème dès l'entrée du malade ; de phis, il existe une plaie d'environ 3 centimètres avec dénudation du pariétal gauche et décollement du cuir chevelu. La face est altérée, cyanosée ; le pouls petit, presque insensible; râles dans la poitrine, vomissements noirâtres avec quelques stries de sang, soif vive ; l'enfant se plaint constamment ; la respiration est fréquente et très-anxieuse.

-13 octobre. L'élal général est meilleur -, le pouls a repris de la force et perdu un peu de sa fréquence ; le visage est coloré; on entend à l'auscultation un râle laryngo-lrachéal ; l'emphysème a augmenté ; c'est un véritable épanchement d'air dans le tissu cellulaire de la paroi latérale gauche et antérieure du thorax et du dos ; on sent la crépitation depuis l'angle inférieur de l'omoplate jusqu'à la crête iliaque.

M. Gosselin constate une sonorité prononcée de tout le côté gauche de la poitrine (pneumo-thorax).

Les 14, 15, 46, l'état général s'améliore de jour en jour ; on continue à constater une sonorité très-grande à gauche.

24 octobre. L'enfant est très-bien ; il mange, dort et ne souffre pas; Temphysème n'a pas diminué.

27 octobre. L'air commence à se résorber -, la plaie de tête est cicatrisée.

29 octobre. Exeat^.

Nous avons déjà dit que l'on observait l'emphysème à la suite des fractures directes, c'est-à-dire avec déplacement des fragments vers l'intérieur. Les circonstances qui favorisent la blessure du poumon, et par conséquent l'emphysème sont l'exagération du déplacement et la forme dentelée de la fracture. Les

' Observation rapportée par M. Dolbeau. Th. de concours pour l'agrcgalion,1860 : De l'emphysème u-aiimalique.

240 DEUXIÈME PAKTIE. — DE l'eMPHYSÈMR.

fragments, en effet, auront d'autant plus de chances de blesser le poumon qu'ils auront à leurs extrémités des aspérités plus grandes. Quant au déplacement, il est si peu considérable lorsqu'il n'y a fracture que d'une seule côte, que la possibilité en a été niée pendant longtemps; il existe cependant, sinon dans tous les cas, du moins quelquefois; mais c'est principalement lorsqu'il y a simultanément solution de continuité de plusieurs côtes voisines qu'il parcourt un espace plus grand, et que, par conséquent l'emphysème a plus de chances de se produire. Les observations de cet accident à la suite des fractures de côtes signalent presque toujours, en effet, la fracture de plusieurs de ces os.

Le lecteur lira avec intérêt l'observation suivante, qui confirme par ses détails les assertions que nous venons d'émettre. Elle appartient à M. Houston, chirurgien de l'hôpital de la Cité à Dublin.

Un homme de quarante ans tombe d'une éclielle et se fait une large conlusion au niveau des cinquième et sixième côtes gauches. Il est pris aussitôt de douleurs intenses dans le côté et de difficulté de respirer. Un peu après l'accident, toute la région est emphysémateuse. Toux fréquente, expectoration sanguinolente; l'emphysème ne larde pas à se généraliser.

Saignée de 16 onces, lavement purgatif, bandage de corps.

Le soir et le lendemain, nouvelle saignée.

Pendant les trois premiers jours il ne survient pas de symptômes nouveaux, il y a plutôt de l'amélioration dans l'élal du malade; l'emphysème diminue. Mais une bronchite intense, avec râles crépitants, se montre alors, et la mort a lieu le sixième jour de l'entrée du malade.

A l'aulopsie on trouve une grande quantité d'air dans le

DE l/lîMPlIYSÈMn; EN PARTICULIER.

médiastin antérieur, et une pelito exiravasation de sang visà-vis le cartilage xyphoïde. Un autre épanchemeni, do sang existe dans io tissu cellulaire voisin du péricarde. Les cinquième et sixième côtes sont fracturées à 4 pouces de lein-s tètes. La fracture de la sixième est très-oblique dans l'étendue de 2 pouces. Le fragment postérieur a blessé le pouoîon et produit une lacération considérable de sa substance, avec épanchement sanguin. Les alentours de la portion blessée du poumon ne sont pas plus enflammés que les autres parties. La substance des deux poumons, surtout celle du côté droit, est ramollie. Le ramollissement est si grand, que le poumon se déchire au moindre attouchement. Les bronches sont remplies de mucosités purulentes, et l'oreillette droite renferme un caillot qui s'étend dans la veine cave inférieure, dans la cavité auriculo-ventriculaire droite et dans l'artère pulmonaire. Ce caillot présente une consistance extraordinaire, qui fait présumer que sa formation a dû précéder la mort de longtemps et contribuer eu partie à cette tin, dont l'emphysème est entièrement innocent ; celle ci ne peut être attribuée qu'à la cause signalée et à la congestion pulmonaire générale.

Le dé{3lacement peut u être que passager, avoir lieu au moment du choc, puis disparaître, ne laissant d'autres traces que la blessure du poumon, c'est-àdire l'emphysèiTie. En effet, la force appliquée sur l'os, après avoir fracturé celui-ci, agit sur l'un des fragments, le pousse en dedans, puis, son action cessant, celui-ci, en vertu de son élasticité, revient en dehors, reprend sa position, et s'adapte à son congénère.

Les fractures de côtes étant surtout fréquentes à un âge avancé, c'est aussi à cet âge que Ton observe

' Dublin nifidical Press, 2» juillet 18i0. i)EMARQiJ,\Y.| — Pneumat.

242 DEUXIÈRIE PARTIE, — DE L'EMPnYSÈME.

l'emphysème qui leur est consécutif. Cet emphysème apparaît très-peu de temps après l'accident, dans lè tissu cellulaire du thorax, en un point correspondant au siège même de la fracture. Le plus souvent, il reste circonscrit dans un espace très-limité autour de la fracture, et ne donne alors lieu à aucun symptôme particulier. Quelquefois il s'étend davantage et envahit le tronc, seulement du côté blessé. Alors il concourt à augmenter la dyspnée, dont la cause principale est la douleur, et aussi quelquefois un pneumothorax ou un hémo-pneumo-lhorax.

Les cas où l'emphysème prend des proportions plus grandes, sans être rares, ne sont cependant pas trèsfréquents. Nous avons signalé les dispositions qui favorisaient son développement ; il faut y joindre la toux l'éternument et les efforts. Alors, tous les signes de l'emphysème généralisé se manifestent : gonflement énorme de tout le corps, face livide et bleuâlre menaces d'asphyxie, pouls et respiration insensibles aphonie, dysphagie, etc. Aces symptômes se joignent souvent ceux d'une blessure du poumon, tels que crachement de sang pur ou de mucus sanguinolent épanchement de sang dans la poitrine.

Cet état, après avoir duré un certain temps, cesse de lui-môme, ou \\i\r les moyens ihcrapeuliques em ployés. Alors, l'emphysème diminue, la respiration devient plus facile, la douleur moindre, le sang n'ap paraîl plus dans les crachats; l'emphysème se résorbe de la périphérie au centre, et c'est au voisinage de la fracture qu'il persiste le plus longtemps.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 243

Il peut arriver que, par une condition spéciale, l'emphysème aille toujours en augmentant, et qu'aucune issue n' étant donnée à l'air épanché, celui-ci amène une gêne telle de la respiration, que la mort par asphyxie en soit la suite. Est-ce ainsi qu'il convient d'interpréter l'observation de Mery, où la mort paraît avoir été le résultat des progrès de l'emphysème. Il y avait bien, comme nous l'avons dil, fracture de deux côtes, mais sans désordres graves. Ce fait est le seul cas de terminaison funeste que l'on soit en droit d'attribuer à l'emphysème, contre lequel, il faut le dire, on ne fit que quelques saignées, alors qu'il était indispensable de pratiquer des mouchetures et des ponctions pour évacuer l'air tendant toujours à s'accroître, par suite de la disposition singulière de la plaie du poumon signalée plus haut.

La marche de cet emphysème est la même que celle de l'emphysème consécutif aux plaies de poitrine. Il se manifeste très-vite après l'accident, et, en quelques heures, ou un jour au plus, il atteint son maximum de développement. Il reste alors stationnaire pendant un temps variable, et qui est mesuré par celui que met le poumon à se cicatriser.

Lorsque celte déchirure est petite, son recollement peut s'opérer très- vite; alors l'emphysème est trèslimilé et de courte durée. Si elle est plus grande, sa cicatrisation exige un, deux, trois, quatre ou cinq jours. L'emphysème alors aura une plus grande durée. Dans l'observation du professeur Gosselin, rapportée par M. Dolbeau, et dans laquelle aucun trai-

tcment contre retiiphysèine n'est signalé comme ayant été appliqué, celui-ci s'accrut pendant vingtquatre heures, et ne commença à diminuer que dixsept jours après son début.

Sa durée totale peut donc être comprise entre un ou deux jours et trois à quatre semaines.

Le diagnostic de cet emphysème et de sa cause est presque toujours facile. Pour l'emphysème, nous savons comment on le reconnaît ; quant à la cause anatomique, la nature de l'accident, la douleur en un point fixe de la poitrine, l'exagération de cette douleur par la pression en ce point, la déformation possible de la région font présumer une fracture que la crépitation osseuse, la mobilité des fragments et leur déplacement viennent confirmer.

.l.-L. Petit admettait la complication de l'emphysème dans la fêlure et Venfonçure des côtes. 11 dit, en effet, en parlant des bailleurs, « que ceux-ci, souvent dans le même cas, n'ont aucun scrupule de supposer des fractures (complètes), donnant pour preuve le bruil trompeur qui accompagne l'emphysème '. » On comprend, en effet, que l'emphysème puisse se produire par le point même où s'effectue la fêlure dont un éclat peut très-bien perforer les deux feuillets de la plèvre et quelques vésicules pulmonaires. Nous croyons avoir eu affaire à un cas de ce genre dans l'observation suivante :

M. W..., ùgé desoixanle-quatorze ans, d'une forte constilu- ' i.-h. Pelil, Traité des malad. des os, l. Il, p. 70; édit. de 1758,

DE L liMl'HYSÉMK UN l'ARTICULIIÎR .

tion, fut renversé par une voilure, le janvier 186:2. Au moment de raccideni, il était en état d'ivresse ; il perdit aussitôt connaissance, et ne reprit ses sens qu'une heure après. Reconduit chez lui, il s'aperçut que sa poitrine, sa figure et son bras droit étaient gonflés et boursoullés. Il ressentit également une douleur assez vive à la partie antérieure du thorax, accompagnée d'une grande oppression. Une toux fréquente ne tarda pas à se manifester, ainsi qu'une expectoration mucoso-sanguinolente. La nuit du mercredi et celle du jeudi furent trèsmauvaises ; et, le vendredi, 3 janvier, la toux devenant plus intense et les crachats plus abondants, quoique moins striés de sang, il se fit transporter à la Maison de santé, où il entra dans mon service.

Voici ce que je constate à la visite du lendemain.

Il se plaint de douleurs dans la jambe droite ; celle-ci est fracturée vers l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Les deux os sont brisés à des hauteurs différentes. La déformation du membre est presque nulle ; il n'y a qu'un peu de gonflement et le pied est légèrement entraîné en dehors. Aucune plaie n'existe aux téguments au niveau du foyer de la fracture ; en ce point, il y a tout au plus une ou deux petites plaques d'épidémie enlevées. L'aspect noirâtre et violacé de la peau, ainsi qu'une très-petite phlyctène, renfermant de la sérosité roussâtre, attestent la violence de la conlusion.

Les deux joues sont boursouflées et donnent à la face une expression toute particulière. Au toucher, on reconnaît immédiatement que le gonflement est causé par une infiltration de gaz dans le tissu cellulaire sous-culané. Plus marquée à la joue droite qu'à la joue gauche, elle envahit toute la paupière inférieure de ce côté. A gauche, l'épanchement ne dépasse pas la région sourcillière.

Le thorax oiTre une forme presque globuleuse ; en déprimant fortement la peau, on voit qu'elle se trouve soulevée d'au moins 2 à 3 cenliinètres. L'épanchouient est inégalement réparti; les régions miiminiiires sont Irès-boursouflécs

246 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

et représentent assez bien les formes féminines. On ne rencontre sur le thorax aucune trace de contusion ; aucun point de la poitrine n'est plus particulièrement douloureux. En passant sur tous les espaces intercostaux et sur le trajet des rebords osseux, on ne perçoit aucune dépression, aucune saillie, on ne détermine aucune souffrance, et la toux à laquelle le malade est en proie ne lui fait point ressentir cette douleur qui se manifeste^ pendant les efforts, au niveau d'une fracture.

L'emphysème ne pouvant s'expliquer que par une déchirure du parenchyme pulmonaire, je fus conduit, en l'absence de tout signe de fracture, à admettre qu'une esquille de la table interne d'une côte avait dilacéréles plèvres et quelques vésicules superficielles.

L'emphysème s'étend en bas jusqu'au pénil en avant, et en arrière et latéralement jusqu'au rebord des crêtes iliaques. Les fesses et les membres inférieurs seuls ne participent pas à cet emphysème. Quant aux membres supérieurs, ils sont boursouflés jusqu'aux mains.

Dans toutes les parties enflées on perçoit la crépitation, et une légère percussion donne lieu à une sonorité tout à fait comparable à celle d'une vessie remplie de gaz. " A ces signes locaux s'ajoutent à peine quelques signes généraux d'une très-minime gravité. Il n'y a ni agitation, ni délire; le malade ne souffre point de sa jambe immobilisée dans un bandage de Scultet. 11 y a une toux modérée, un peu fatigante, avec sensation de déchirement derrière le sternum et aux attaches du diaphragme. Le malade, du reste, tousse depuis longtemps; il est atteint d'un catarrhe chronique des bronches. La chaleur do la peau est plus élevée qu'à l'état normal, le pouls marque H2 pulsations.

Le 7 janvier, il y avait une amélioration notable ; tout le boursouflement de la face avait disparu, l'expression du visage était devenue nette et animée, et le pouls ne marquait plus que 80 pulsations.

Les 8 et 9 il y eut un peu d'insomnie, d'agitation et de dé-

DE l'emphysème en PARTICULIER.

lire; mais l'administralion d'une dizaine de pilules d'opium de Os, 01 chacune ramena tout dans l'ordre.

Depuis le 10 jusqu'au 28 janvier, le malade a été de mieux en mieux, Temphysèmea été constamment en diminuant, et, actuellement, il faut explorer le corps avec une grande attention pour percevoir encore quelques bulles éparses sur les parties les plus déclives des plans latéraux du thorax.

L'air s'est donc résorbé peu à peu ; le malade dort bieq, mange avec appétit, et on pourrait le considérer comme enr tièrement guéri, si la consolidation de sa fracture ne l'obligeait à garder le lit quelque temps encore.

Le pronostic de l'emphysème consécutif aux fractures de côtes est, dans la très-grande majorité des cas, sans gravilé aucune. Cependant il peut, à l'occasion, revêtir un caractère très-sérieux; il a même une fois entraîné la mort du sujet : nous avons dit à quelle cause il fallait attribuer cette terminaison funeste : disposition particulière de la blessure du poumon et abstention de traitement s'adressant directement à l'emphysème. Ce fait, quoique exceptionnel, doit cependant entrer en ligne de compte.

L'emphysème emprunte encore une certaine gravité à l'épanchement de sang qui se fait dans la cavité pleurale en même temps que l'épanchement d'air, à la suite des fractures de côtes. Mais, en général, on se base, pour porter le pronostic de l'emphysème costal, sur l'étendue de cet emphysème et son degré de tension.

Lorsqu'il arrive auprès d'un malade atteint de fracture de côte et d'emphysème costal, le praticien doit examiner d'abord s'il n'y a aucune déformation

DEUXIÈME PAKTIE. — DR l' EMPHYSÈME.

de la région atteinte. Il pourrait se faire qu'un des fragments fût enfoncé, blessât le poumon, et le tînt accroché par une de ses dentelures. Pour ramener le fragment, M. Malgaigne conseille d'appuyer doucement sur le fragment resté en place jusqu'à la rencontre du fragment enfoncé. Alors les deux fragments s'engrènent entre eux par leurs aspérités, et le premier, en se redressant, entraîne le second. Malheureusement cette circonstance se rencontre rarement.

Si une esquille ou un fragment de côte avait pénétré dans le poumon, on se servirait, pour le dégager, des instruments appropriés.

Enfin, s'il n'y a pas de déformation, ou si l'on a remédié à celle qui existait, on s'occupera alors de l'emphysème. Si celui-ci est limité autour du foyer de la fracture, et n'a aucune tendance à s'accroître, on agira comme s'il n'existait pas. Si la douleur est médiocre et supportable, on recommandera simplement le repos au malade; dans le cas contraire, si elle est vive et s'accompagne de dyspnée, on immobilisera la poitrine avec un bandage de corps ordinaire, ou, comme le fait M, Morel-Lavallée, avec un bandage de corps élastique.

11 peut se faire que l'emphysème prenne de plus grandes proportions sans qu'il soit nécessaire de s'en préoccuper davanlage ; ainsi, dans notre observation rapportée en dernier lieu, rien ne fulfait contre l'em.physème qui se dissipa de lui-même, bien qu'il occupât une grande surface du corps.

DE l'eMI'HYSÈWE en PARTICULIER.

On suivra cette abstention toutes les fois que l'emphysème ne retentira pas sur l'état du sujet. Dans le cas contraire, il faudra agir; alors deux indications se présentent à remplir : faire d'abord cesser les symptômes inquiétants qui dépendent de l'accumulation de l'air; prévenir, autant que possible, le retour d'un nouvel épanchement d'air.

On évacue l'air à l'aide de mouchetures et de ponctions pratiquées en nombre convenable et sur les parties les plus distendues. Ces petites solutions de continuité suffisent parfaitement à la sortie de l'air épanché; nous rejetons toute incision, non-seulement de la paroi pectorale, mais simplement de la peau.

L'air évacué, on cherchera à en prévenir le retour en immobilisant la poitrine par un bandage de corps et en établissant une compression à l'aide de compresses graduées, sur le siège présumé de la fracture. Dans le cas où les malades ne peuvent supporter le bandage et la compression, oubien lorsque ces moyens sont impuissants à arrêter le passage de l'air, M. Morel- Lavallée conseille de pratiquer, à une petite distance du foyer de la fracture, plusieurs incisions qui circonscrivent dans un cercle le point d'émergence de l'air, de telle sorte que celui-ci ne peut plus aller au delà de cette espèce de cordon sanitaire, et s'échappe au dehors aussitôt qu'il arrive sur ses limites. Nous préférons à cette pratique celle qui consiste à renouveler et à multiplier les ponctions et les mouchetures aussi souvent que cela est nécessaire, jusqu'à ce que la déchirure du poumon cesse d'être perméable.

250 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME. |

Enfin, lorsqu'on aura lieu de supposer une petite hémorrhagie, qu'il y aura du sang dans les crachats, que l'oppression sera considérable et liée à une congestion pulmonaire, qu'on aura à craindre des accidents inflammatoires consécutifs, on prescrira quelques saignées, dont l'abondance sera réglée par l'intensité des symptômes et l'état général du sujet.

L'observation suivante, recueillie par M. le baron H. Larrey dans le service de son père, publiée dans le journal la Clinique en 1830, et reproduite par M. Poupelard, médecin militaire, dans sa thèse inaugurale sur l'emphysème traumatiquc (thèses de Paris, 1855); cette observation, dis-je, nous apprend que la pratique que nous venons de recommander était à peu près celle de Larrey, et nous en montre les heu^ reux résultats dans un cas assez grave.

B'**, âgé de vingt-sept ans, d'une constitution robuste, soldat au 2™° régiment d'infanterie de la garde, en garnison à Saint-Denis, se rendait à l'appel le 17 novembre 1839, an soir, après avoir passé son temps au cabaret; sa marche peu assurée ne put lui faire éviter une voiture qui, en allant avec rapidité, le renversa, et dont les roues lui passèrent obliquement sur le côté droit. II fut relevé sans connaissance et mis dans une diligence qui arrivait au même moment. On le déposa au poste de la barrière de la Chapelle, où il passa la nuit dans une grande agitation, éprouvant dans le côté droit de si vives douleurs, qu'elles ne lui laissèrent la liberté d'aucun iTiouvement.

Le lendemain matin, 18 novembre, il fut transporté à l'hôpital à l'heure de la visite, où il offrit à notre examen l'état suivant : tout le côté droit du thorax était le siège d'un gonflement emphysémateux très-prononcé, surtout à la région

DE l'emphysème en PARTICULIER.

postérieure et inférieure, et bien caractérisé dans toute son étendue par la mollesse, l'élasticité et la crépitation que déterminait la pression des doigts. Cette pression rendait d'autant plus vives ses douleurs, qui s'augmentaient aussi par l'effet de la respiration difficile et entrecoupée, ainsi que par ses moindres mouvements. Les autres symptômes étaient ; une toux sèche, sans crachats, un sentiment de constriclion douloureuse, la faiblesse, l'irrégularilé du pouls, l'engourdissement et la roideur des extrémités, une anxiété extrême et tous les signes d'un épanchement de sang dans la cavité thoracique d'un même côté. Le point douloureux correspondait à la cinquième et à la sixième côte, vers leuf tiers postérieur ; et, quoiqu'il n'y ait aucun signe palpable de fracture, tout nous porte à croire cependant que c'est la fracture de l'une de ces côtes, ou peut-être des deux à la fois, qui avait déchiré la plèvre et le tissu pulmonaire. L'état emphysémateux ayant été ainsi bien reconnu, il fallait aussitôt s'opposer à son extension rapide. Mon père pratiqua d'abord une incision assez profonde, et dans l'étendue de 2 pouces environ, au bord externe et inférieur du muscle grand dorsal, dans le point où la crépitation emphysémateuse était le plus manifeste ; une large ventouse fut appliquée immédiatement et facilita le dégagement d'une assez grande quantité d'air. Sept ou huit autres ventouses scarifiées furent successiveriient appliquées sur toute l'étendue de l'emphysème, avec un tel succès, que le malade éprouva aussitôt un soulagement sensible.

Le lendemain 19, le gonflement avait diminué d'une manière notable, ainsi que la crépitation , le pouls s'était relevé, les mouvements s'exécutaient pliis facilement, mais la respiration était difficile, douloureuse, la toux fatigante et l'expectoration impossible, la face animée et l'anxiété presque aussi grande, carie malade n'avait pu reposer.

L'avantage obtenu par les ventouses scarifiées était un encouragement à en renouveler l'emploi. On en fait une nouvelle application, en même temps que l'on pratique une sai-

252 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

gnée du bras de H onces. L'emphysème diminue et les autres symptômes s'amendent.

Le 20, quatrième jour après l'accidenl, le malade avait reposé, sa respiration était plus libre, sa toux moins fréquente, non douloureuse, mais avec expectoration de sang noir, l'emphysème très - restreint. Nouvelle application de ventouses scarifiées.

Le 21, amélioration encore plus sensible ; les crachats sont toujours sanguinolents, mais plus rares; les autres symptômes ont disparu.

Le 22, il n'y a plus de sang mêlé à l'expectoration.

Le 23 et les jours suivants, l'état général fut de plus en plus satisfaisant; cependant quelques autres ventouses scarifiées et un moxa sont appliqués à la partie moyenne et latérale droite du thorax, dans le but d'achever la résorption des fluides épanchés dans celte cavité,

Le 3 décembre, le malade fut présenté à la Clinique dans un parfiut état de guérison, et le 5 il est sorti de l'hôpital.

[i. Fractures du sternum.

Nous n'avons que peu de chose à dire sur l'emphysème consécutif aux fractures du sternum. D'abord ces fractures sont rares et, par conséquent, les cas d'emphysème consécutif le sont, encore davantage. L'emphysème n'est même pas signalé, parmi les complications des fractures du sternum, dans les livres classiques. J.-L. Petit dit bien que souvent il survient à la suite de ces fractures un gonflement rapide et considérable, remontant jusqu'au cou, empêchant de bien reconnaîti-e la lésion et de porter un diagnostic cerlain; mais il ne s'explique pas sur la nature de ce gonflement.

DE l'emphysème en particulier.

On trouve une observation d'emphysème consécutif à une fracture du sternum dans : Observations et recherches des médecins de Londres (trad. de Vaumorel, 1. 1, p. 287). Le cas a été observé par Russell, sur un vieillard de soixante-six ans. L'emphysème se développa rapidement, et, en se généralisant, donna lieu à tous les symptômes qui lui sont propres et déjà tant de fois signalés, mais surtout à une suffocation extrême. Russell fit alors une petite incision sur le devant de la poitrine, et une ponction au scrotum. L'air, s'échappant par ces issues, procura un soulagement rapide au malade, dont la dyspnée cessa. L'emphysème dura huit jours, mais le malade n'obtint sa guérison générale qu'au bout de deux mois.

C'est là un emphysème bien franc et bien caractérisé. Morel-Lavallée en a observé deux cas, mais qui n'ont pas la même netteté. Chez l'un de ses malades, l'épanchement d'air ne se manifesta que vingtquatre jours après l'accident, et eut lieu, à travers une déchirure du poumon droit de 2 millimètres environ, dans la poche profonde ou sous-sternale d'un abcès consécutif à une fracture du sternum, communiquant par le foyer de la fracture avec une autre poche superficielle située au-devant de l'os fracturé. Dans le second cas, l'emphysème a été tellement passager, qu'observé la veille, il n'existait plus le lendemain. Yoici, du reste, le récit qu'en donne M. Morel- Lavallée dans son mémoire déjà cité :

Le 7 janvier 1860, est entré dans mon service à l'hôpital Cochin, Michel Ciavièrc, âgé de soixante-deux ans, chaudron-

nier. Il venait de tomber d'une hauteur de 3 mètres sur le pavé ; c'est l'épaule gauche qui avait surtout porté, et aussi un peu la tête.

Le lendemain de son entrée, je constate sur le sternum, à la hauteur du cartilage de la seconde côte, une saillie transversale duré et très- prononcée, mobile sous la pression, et donnant alors, comme pendant les mouvements respiratoires un peu forts, une crépitation osseuse très-fine, mais très-nette. Sur le côté droit de celte fracture, M. Roché avait noté une tuméfaction emphysémateuse, que je ne retrouvai plus le lendemain.

Le blessé meurt le 9, à sept heures du matin.

Autopsie. — Le médiaslin est emphysémateux et renferme des caillots sanguins. La plèvre gauche contient aussi une notable quantité de sang ; le poumon est noirâtre, splénié, peu crépitant. Rien à droite. La fracture offre une disposition curieuse ; elle commence en avant par une luxation de la première pièce sur la seconde, dans le tiers antérieur de l'épaisseur de l'os ; puis à la luxation succède une fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière, qui porte sur toute la longueur de la deuxième pièce et entame un peu la troisième en passant sur l'articulation ossifiée. Le plan de la fracture, sur le fragment supérieur, a 3 centimètres et demi. Le fragment se termine en bas par une espèce de pointe émoussée comme le bec d'un canard ; il est extrêmement tranchant sur les bords. Le périoste, qui tient à son extrémité, est décollé dans toute la longueur et toute la largeur de la quatrième pièce, décollement qui donne la mesure du déplacement des fragments. Le supérieur est descendu derrière l'inférieur au point que l'articulation de la première côte descend jusqu'à la seconde, et que la pointe de ce fragment atteint le niveau de la troisièiue côte. La pointe de ce fragment s'est portée en ari ière, de toute la longueur du périoste décollé, c'est-à-dire de 2 ceniimèlres. 11 y a donc un chevauchement des fragments l'uu sur l'autre de toute la hauteur de la seconde pièce du

DE l'emphysème en PARTICULIER.

sternum. On comprend que portée, avec violence, en arrière^ la pointe du fragment supérieur, tranchante comme un couteau, ait entamé le poumon^, et en ait ouvert les cellules.

C'est ordinairement le fragment supérieur qui se déplace, se porte en arrière et blesse le poumon. L'air s'épanche alors dans le médiastin et passe, à travers le foyer de la fracture, dans le tissu cellulaire sous-cutané. La gravité des fractures du sternum et de leurs complications, qui sont l'hémorrhagie, la contusion des organes contenus dans le médiastin, la pneumonie traumatique... relègue sur un plan postérieur l'emphysème, dont il ne faudrait s'occuper que s'il prenait les proportions que nous avons constatées dans l'observation de Russell. On suivrait alors la conduite du chirurgien anglais, on substituant toutefois mouchetures et ponctions aux incisions de la peau.

§ 4. — Emphysème par lésion de l'appareil digestif.

Pour faciliter l'étude de l'emphysème par lésion de l'appareil digestif, nous diviserons cet appareil en deux parties :

r Une partie supérieure s'ctendant de la bouche à la valvule pylorique ;

2" Une partie inférieure s'étendant de la valvule pylorique à l'ouverture anale.

Celte division de l'appareil digestif, au point de vue de l'emphysème, est basée sur la différence du mode de production de l'inlillralion gazeuse et sur

256 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME.

la différence de la nature des gaz épanches dans l'une et dans l'autre région.

En effet, dans la première, les gaz viennent du dehors : c'est l'air atmosphérique ; dans la seconde, au contraire, les gaz viennent de l'intérieur : ce sont les gaz intestinaux.

1° DE l'emphysème PAR LÉSION DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DE l'appareil digestif.

Cette partie supérieure de l'appareil digestif, limitée comme nous l'avons fait, comprend la cavité buccale, le pharynx, l'œsophage et l'estomac.

Nous dirons, en dernier lieu, ce qui a rapport à l'estomac; pour le moment, nous allons nous occuper de ce qui concerne la cavité buccale, le pharynx et l'œsophage.

La production de l'emphysème suppose toujours l'existence d'une solution de continuiré intéressant au moins la muqueuse de ces organes. Celte solution de continuité peut être de dimension très-petite : cela n'empêche pas l'infiltration d'air. Cette infiltration se fait toujours au moment de l'expiration. L'air, trouvant un obstacle à sa sortie et s'écoulant avec lenteur, passe, à travers l'éraillure de la muqueuse, dans le tissu sous-muqueux. L'obstacle est absolu, s'il y a occlusion de la bronche et des fosses nasales, c'est la disposition la plus favorable à l'infiltration ; il est relatif si l'occlusion de ces parties est imparfaite. Il peut y avoir encore ol)slacle relatif, sans occlusion des ou-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 257

vertures de la face, si l'expiration suit une inspiration copieuse et se fait violemment. L'emphysème se produit donc, d'autant plus facilement et d'autant plus abondamment que l'air est expiré avec plus de vitesse et en plus grande quantité, et qu'il trouve pour sa sortie un passage plus étroit.

Il est évident que ce mécanisme est celui de l'emphysème de la bouche et du pharynx ; il est encore celui de l'emphysème de l'œsophage, et le lecteur l'admettra avec nous, lorsqu'il saura que les lésions de l'œsophage qu'on a vues se compliquer d'intiltration gazeuse, ont toutes été observées à la partie supérieure de ce conduit, près de sa réunion avec le pharynx, et, par conséquent, dans un endroit parfaitement accessible à l'air expiré. Du reste, l'emphysème de l'œsophage, tout en s'effectuant par le même mécanisme, pourrait procéder de plus bas ' et dépendre alors d'une perforation de la trachée. Mais nous ne pensons pas que la déglutition de l'air puisse jamais fournir une quantité de gaz suffisante 1 pour produire un emphysème de l'œsophage capable I de se révéler au dehors. Il est bien vrai que certains in- I dividus savent avaler de Pair en assez grande quantité ' pour se donner une tympanite, mais une plaie de i l'œsophage ne favorise pas un semblable exercice. L'emphysème de la bouche s'observe à la suite de petites écorchures de la muqueuse de cette cavité, et, ; pendant un exercice où les parties de cette région ' fonctionnent avec plus ou moins d'énergie.

Ainsi M. Maisonneuse a vu un emphysème considé-

DEMARQUAY. — Pneumat. 17

258 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÊME.

rable envahir la face d'un collégien qui, après s'être piqué la muqueuse buccale avec une plume métallique, s'était amusé à sonner du cor. ^

M. Delestre fils, arrachant une dent à un enfant, a remarqué, l'opération terminée, un emphysème occupant la face de cet enfant; cependant l'avulsion de la dent avait été facile. M. Morel-Lavallée, qui cite ce fait, présume, et c'est aussi notre avis, que, dans la manœuvre, il y a eu une petite éraillure de la muqueuse de la joue, éraillure à travers laquelle les cris de l'enfant ont chassé l'air expiré. Il est difficile d'admettre, en effet, qu'un gaz ait pu s'intîltrer à travers la plaie de la gencive dont le tissu est si serré.

Quelquefois l'emphysème survient brusquement pendant l'acte de la mastication.

Un homme, jouissant d'ime bonne santé, était assis tranquillement à sa table et dînait en famille ; il ne tit aucun mouvement subit, ni aucun effort pour avaler les aliments. Tout à coup, il sentit, en mangeant, une certaine roideur dans la mâchoire du côté gauche ; mais elle était trop légère pour qu'il y fît aucune attention sérieuse, et qu'il en pariât à sa famille, au milieu de laquelle il se trouvait. Cependant son fils lui ayant dit qu'il avait la face très-gonflée, il y porta la main et sentit une grosse tumeur du volume d'une orange de moyenne grosseur ; mais il n'y éprouvait,ni douleur, m mcommodité d'aucune espèce. Le docteur qu'on appela aussitôt, trouva que la tumeur avait déjcà acquis un volume considérable -, elle était située exactement au-dessus de l'angle de la mâchoire supérieure du côté gauche. La température de la partie n'était pas augmentée -, sa couleur n'était pas changée. Le gonnement était très-sensible h la pression, et présenlait au toucher tous les signes d'une tumeur emphysémateuse; les

bords étaient bien tranchés. On appliqua fréquemment une lotion froide de niuriate d'ammoniaque, de vinaigre et d'eau pendant le jour, et, après vingt-quaire heures, la tumeur avait complètement disparu. Le malade conserva pendantquelqu.es jours un peu de roideur dans la mâchoire

La muqueuse buccale a été plusieurs fois choisie, comme se prêtant parfaitement à la production d'un emphysème, par des individus ayant intérêt à simuler une maladie. Nous rapporterons plus loin un trèsbel exemple de ce fait.

L'emphysème buccal débute ordinairement à l'une ou l'autre joue, et s'étend de là aux .parties voi-. sines. Il reste quelquefois limité à un côté de la face, d'autres fois il envahit les deux côtés, tout en restant plus développé là où il a pris naissance. Il peut aussi descendre au cou et remonter jusqu'au niveau du cuir chevelu. Il s'accompagne d'une tuméfaction crépitante un peu douloureuse à la pression, sans changement de chaleur et de couleur à la peau , et donnant lieu seulement à une roideur plus ou moins grande de la mâchoire. Cet état dure un ou deux jours, puis disparaît plus ou moins rapidement.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de l'emphysème en lui-même ; quant à sa cause, on pourrait le confondre avec l'emphysème consécutif aux lésions du sinus maxillaire. Le praticien se fera donc dire exactement les circonstances dans lesquelles le gonglement s'est manifesté. Nous avons vu que l'emphysème buccal se produit à l'occasion d'une effraction * Dolbeau, Observ. frad. du London médical Journal, juin 1833.

260 DEUXIÈME PAUTIE. DE l'eMPHYSÉME,

de la muqueuse, si légère qu'elle peut passer inaperçue; l'emphysème maxillaire, au contraire, survient toujours à la suite d'une violence considérable qui, le plus souvent, consiste en un coup de poing, et laisse à l'extérieur des traces de contusion. En outre, le premier est à peine douloureux à la pression; le second, au contraire, est très-douloureux lorsque l'on vient à presser au niveau delà fracture dont il émane. L'emphysème maxillaire augmente par la seule action de se moucher; l'emphysème buccal, lorsque l'on fait souffler le sujet, bouche et narines closes à la fois.

Pour les mêmes raisons, et, en outre, à cause de la différence du siège au dehors, on ne confondra pas l'emphysème buccal avec l'emphysème nasal.

Le pronostic de l'emphysème buccal est insignifiant.

Quant au traitement, nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d'en prescrire un. Ce léger accident disparaît de lui-même et rapidement. On conseillera simplement au malade le repos, le silence et l'abstention des mouvements de la mâchoire. On pourrait aussi faire une légère compression sur la partie enflée *.

L'emphysème du pharynx se montre Irès-rare-

' Il petil se. faire que, par suite d'une inflammalion du conduit de Sleiion, il survienne une dilalalion du canal excréteur de la salive; dans ce cas, à chaque elFort de mastication, l'air pénètre par le conduit jusque dans la région parolidienne, où il produit la sensation du véritable emphysème. C'est, ce que j'ai eu occasion d'ohserver chez un homme qui se trouvait dans les conditions indiquées plus haut. La pression sur la région parolidienne faisait sortir une certaine quantité de salive mêlée d'air, et donnait la sensation d'une crépitation spéciale.

DE l'emphysème en l'ARTICULlER.

ment; d'après les observations qu'en rapportent les auteurs, il est survenu à la suite des plaies de ce conduit, de sa perforation par une sonde œsophagienne et d'ulcération de ses parois. Desault^ rapporte un fait observé parMorel, qui a vu une plaie du pharynx, produite par un fleuret qui avait pénétré par une narine, s'accompagner d'emphysènie du côté gauche du cou.

M. Baillarger* cite un cas remarquable d'emphysème, à la suite d'un cathétérisme mal fait de l'œsophage.

Le nommé F***, sous-officier vétéran, âgé de quarante-six ans, entré à l'hospice de Charenton, était tombé, sans cause connue, dans un état de lypémanie pendant lequel il refusait de prendre des aliments. On fit de vains elîorts pour vaincre son obstination, et il fallut avoir recours à la sonde œsophagienne.

Le malade, assis sur une chaise, fut maintenu par plusieurs infirmiers; l'introduction de la sonde offrit quelques difficultés, et l'on ne parvint à traverser la fosse nasale droite qu'après plusieurs tentatives et non sans avoir provoqué l'écoulement d'un peu de sang. La sonde ayant suffisamment pénétré pour qu'on la crût arrivée dans l'œsophage, on essaya de pousser l'injection ; mais ce fut en vain ; on dut retirer Tinstrument et l'introduire une seconde fois; l'injection devint alors facile ; on tit prendre ainsi deux potages et un peu de vin.

Jusque-là on n'avait encore soupçonné aucun accident; mais quand on enleva au malade la serviette qu'on lui avait attachée sous le menton, pour garantir les vêtements, on aperçut, au bas du cou, un gonflement considérable, qu'on reconnut bientôt pour de l'emphysème. L'opération avait été faite le matin à huit heures. A neuf heures voici ce que constata

^ De l'aiiinenlafion forcée chez les aliénés ^Mém. Acad. de méd.). '

M. Baillarger : la partie antérieure du cou est très-tuméfiée ; la peau de cette partie est légèrement tendue et on sent, en la déprimant^ une crépitation bien évidente , mais assez profonde ; on dirait qu'il y a un espace vide entre la peau et le tissu crépitant. Le malade est assis dans son lit ; sa respiration n'est pas sensiblement gênée ; expectoration de crachats sanguinolents; léger écoulement de sang par le nez. Pouls petit et fréquent. Cet homme essaye quelquefois de parler et n'y peut parvenir. A onze heures la tuméfaction a gagné la face, et, en baS;, elle s'est étendue à la partie antérieure de la poitrine ; la peau commence à être légèrement rosée et chaude. Le soir, la tuméfaction a diminué un peu, à gauche, mais elle est aussi considérable à droite. Rongeur sur presque toute l'étendue de la partie tuméfiée.

Le 2 novembre, la tumeur a diminué et le malade, après ■une application de sangsues, s'est trouvé un peu soulagé. Fièvre intense le soir.

Le 3, la nuit a été assez bonne ; il y a moins de fièvre et la tumeur est moins tendue.

Le 4, la tumeur conserve l'impression du doigt ; la rougeur s'étend à la partie antérieure de la poitrine. Fièvre assez forte; respiration bruyante et gênée ; matilé à gauche et en arrièfe; absence de bruit respiratoire en ce point. Le malade avale très-difficilement les boissons, mais il parle mieux que le premier jour. Faiblesse, prostration.

Le 5, la tuméfaction du cou a beaucoup diminué ; respiration très-gênée, très-fréquente ; peau sèche et chaude, pouls très-fréquent. Le malade s'affaiblit de plus en plus et succombe le soir à six heures.

Autopsie. — Le tissu cellulaire du cou est infiltré dans toute sa partie antérieure.

On trouve en haut du pharynx, vis-à-vis l'ouverture de la fosse nasale droite, une ecchymose assez large, et bientôt on découvre en ce point une déchirure de cinq à six lignes de long. Les deux bords de celte plaie se touchent ; vis-à-vis cette

DE l'emphysème en PARTICULIER. ^OÔ

ouverture faite au pharynx , commence une sorte de trajet entre le pharynx, l'œsophage, et la colonne vertébrale. Le trajet s'étend jusqu'au milieu de la poitrine, mais l'infiltration purulente va jusqu'au diaphragme. Le reste du pharynx et de l'œsophage sont sains. On ne trouve rien au larynx, ni dans la trachée. Le pus a fusé dans le médiastin antérieur et s'y est accumulé. Il y a dans la plèvre du côté gauche un épancheraent séro purulent assez considérable, qui refoule le poumon. Un grand nombre de lambeaux pseudo-membraneux flottent au milieu de cet épanchement. La muqueuse de l'estomac est d'un rouge très-vif ainsi que celle de Tintestin grêle.

A priori, puisqu'une plaie du pharynx peut donner lieu à de l'emphysème, on est porté à admettre qu'une ulcération de cet organe doit se comporter de même. Nous le croyons, bien que les observations rigoureuses manquent à l'appui de cette opinion.

Nous n'avons rencontré dans les auteurs que deux faits d'emphysème s'accompagnant d'ulcération du pharynx, et encore ces faits ne sont pas simples et sont susceptibles de plusieurs interprétations.

Le premier de ces faits, rapporté par M. Boddaut, de Gand signale un emphysème survenu brusquement sur le côté droit du cou, chez une jeune fille de quinze ans, atteinte depuis six mois de laryngite chronique. L'emphysème, qui augmentait à chaque cri de la malade, envahit bientôt une grande partie du corps. La mort eut lieu au bout de deux jours. L'autopsie révéla quatre ulcérations dans le pharynx ; mais on trouva aussi dans le ventricule droit du larynx, un peu au-dessus de la corde vocale, un petit ulcère ar-

' Gazelle médicale de Paris, \ p. 698.

264 DEUXIÈME PARTIK. — DE l'eMPIIYSÈME. |

rondi, percé à son centre d'une très-petite ouverture circulaire.

Quelle est la part de chacune de ces solutions de continuité dans la production de l'emphysènne ? Les présomptions seraient plutôt en faveur de l'ulcération laryngée.

L'autre l'ait est tout aussi douteux. 11 s'agit d'un malade ayant au fond du pharynx une ulcération gangreneuse consécutive à une inl'eclion charbonneuse, et qui mourut en présentant tous les signes d'un emphysème général. M. Gubler, qui a observé ce fait, l'a publié comme un exemple de développement gazeux par décomposition des liquides de l'économie.

Mais M. Morel-Lavallée, s'appuyant sur ce que le gonflement avait commencé parle cou, le cite dans son mémoire comme un exemple d'emphysème par ulcération du pharynx.

Pour nous, nous lui conserverons l'interprétation de M. Gubler, et nous en donnerons les détails à propos de l'emphysème par septicémie.

L'emphysème œsophagien n'a été constaté jusqu'ici, que nous sachions, qu'à la suite de corps étrangers introduits dans ce conduit, et encore n'en connaissons-nous que deux cas : l'un observé par M. Malgaigne, et l'autre par nous-même.

Les mémoires de l'Académie royale de chirurgie et celui du docteur Lavacherie lu devant l'Académie royale de Belgique en 1844, qui rapportent un très-grand nombre de fails de corps étrangers dans l'œsophage, nefont^ dans aucun cas, menlion de l'em-

DE l'emphysème en PARTICULIER.

physème. La grande rareté de celle complication est pour nous une obligalion de transcrire ici les deux exemples que nous en possédons.

Le 28 juin 1841, Foiibert, épileptique, est apporté à l'infirmerie de Bicêtre dans le service de M. Malgaigne. Il a avalé deux ou trois épingles , et accuse une grande douleur à la gorge. Le même soir on constate au cou un gonflement emphysémateux, qui s'étend bientôt à la poitrine.

Le lendemain, le malade a six accès d'épilepsie ; à chacun d'eux l'empliysème fait de grands progrès. 11 s'étend, en haut, jusqu'aux aicades zygomatiques ; sur le bras droit, jusqu'au dos de la main, sur le gauche jusqu'à la partie moyenne de l'avant-bras. L'abdomen est uniformément gonflé, excepté sur la ligne blanche ; le scrotum est très-tu méfié ; les cuisses sont envahies jusqu'aux genoux. Au cou, la tuméfaction a trois ou qualre centimètres d'épaisseur; à la poitrine, cinq à six; à l'abdomen trois; la face est rouge, le pouls accéléré, la respiration anxieuse. Le malade éprouve une grande, douleur en avalant ; il est plongé dans un demi-assoupissement.

M. Malgaigne songe d'abord à enlever les épingles ; mais le malade, en serrant les dents, s'oppose à toute tentative de ce genre. Le traitement est alors expectant. — Diète.

Le lendemain les parties emphysémateuses sont un peu affaissées ; la respiration est plus libre, le pouls plus fréquent, le malade plus éveillé.

Le troisième jour tout danger a disparu \ la déglutition est à peu près libre, on ne s'occupe pas des épingles qui ne donnèrent, par la suite, aucun signe de leur présence.

La durée de l'emphysème fut de un mois environ. Il persista au cou en dernier

La rapidité avec laquelle s'est développé l'emphy-

' iVlalgaigiie (Bulieliii de Thérapeul., 1842), Du trailement des grands einpliysènics.

266 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

sème, après l'ingestion des épingles, indique que la perforation de l'œsophage a été le résultat des corps étrangers, agissant en vertu de leur forme spéciale. De plus l'étendue de l'emphysème est une forte présomption pour admettre que ces corps étrangers se sont portés du côté de la trachée et l'ont ouverte.

Dans mon observation, au contraire, le corps étranger perfore l'œsophage, en déterminant une inflammation ulcérative à son point de contact, et la solution de continuité, siégeant à l'union du pharynx avec l'œsophage, était pénétrée par l'air après sa sortie de la glotte.

M. Gréqui, alors interne du service, en a donné le récit suivant dans la Gazette hebdomadaire

« Le 29 juin 1855, est entré à la Maison municipale de santé, service de M. Monod, suppléé par M. Demarquay, un petit garçon âgé de cinq ans, bien constitué.

(( Trois jours avant son entrée, cet enfant s'amusait avec un sou, qu'il jetait en l'air et qu'il cherchait à recevoir dans la bouche. 11 le reçut si bien, que cette pièce de monnaie passa dans le pharynx et s'arrêta à la partie supérieure de l'œsophage. L'enfant éprouva peu de chose au moment de l'accident. Un médecin appelé peu de temps après lui fit prendre de l'émétique. L'enfant vomit, mais il accusa dès ce moment une douleur vive à la partie moyenne du cou, de l'oppression et une impossibilité d'avaler.

« M. Demarquay vit l'enfant le 27 avec le docteur Tassy, et pratiqua le calhétérisme avec la sonde de Graafe. L'instrument parcourut avec facilité tout l'œ.sophage, sauf un point à la partie supérieure de cet organe, où il crut éprouver une

' Gazelle hebdomadaire, année 1861, p. 700.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

résistance métallique, qu'il rencontra également en retirant l'instrument. Ces tentatives furent répétées plusieurs fois de suite sans amener de résultats. Cependant l'enfant se trouva mieux et reprit toute sa gaieté ; mais dans la même journée, quatre à cinq heures après l'exploration, il se plaignit d'une douleur vive à la partie moyenne et latérale du cou, à droite^,

■ se mit à pleurer, et bientôt les parents s'aperçurent que la tête '■ et le cou se tuméfiaient. M. Tassy constata celte tuméfaction

du cou et de la face, ainsi que l'anxiété de l'enfant. Il reconnut de plus qu'un emphysème s'était produit, s'étendant à toute la partie supérieure du corps.

« Le 28 au matin, l'enfant a la fièvre ; l'emphysème persiste, mais à un degré moindre ; la déglutition se fait avec assez de facilité.

« Le 29 l'enfant entre à la Maison de santé. Voici l'état : dans lequel nous le trouvons à la visite du matin : l'enfant est couché sur le dos, les joues, les parties latérales et antérieures du cou et les régions sous-claviculaires sont gonflées principalement du côté droit. La peau, dans ces parties, n'a pas sensiblement changé de couleur. La pression avec la main, sur ces régions, détermine une crépitation fine, emphysémateuse, : plus sensible à droite qu'à gauche. La déglutition devient : très-gênéé pour les liquides, impossible pour les solides - les : boissons sont, assez souvent, rejetées avec une quantité notable de salive. La respiration est gênée, et, pendant les mou- 1 vements respiratoires, on entend un bruit de glouglou pa-

■ raissant se passer dans la région du cou. Le soir la fièvre augmente et l'anxiété devient plus grande que le matin.

« Du \" au 3 juillet, le petit malade reste dans le même état; l'emphysème diminue, mais la tuméfaction latérale du cou augmente, la fièvre persiste.

« Le 3, il reste encore, au matin, un peu d'emphysème ; l'enfant avale les liquides avec plus de facilité ; mais lorsqu'il a pris trois ou quatre cuillerées de tisane, il éprouve toujours le même gargouillement au fond de la gorge. Vers midi, l'en-