DEUXIÈME PARTIE

DE l'eMIMIYSÈME.

fant est plus agité ; le pouls devient petit et augmenl.e de fréquence; il parle avec plus de difficulté ; il accuse une grande douleur à la région épigastrique, la respiration devient fréquente; les extrémités se refroidissent; le pouls disparaît; les veines de la partie inférieure de la poitrine, du cou. de la face deviennent bleuâtres : l'enfant expire.

« Autopsie. — Après avoir fait une incision sur la partie médiane du cou, et avoir divisé le sternum suivant sa longueur, on pénètre dans le médiastin antérieur. Le tissu cellulaire qui remplit les niédiastins antérieur et postérieur, est infiltré de pus et d'air, le péricarde contient un peu de sérosité et quelques filaments qui réunissent le cœur à la paroi interne du péricarde. La cavité abdominale ne présente rien de particulier. Seulement,, le diaphragme, à droite et à gauche, présente une dépression notable, tenant à l'accumulation d'une certaine quantité de liquide dans les deux plèvres.

« La trachée ouverte dans toute sa longueur présente quelques traces d'inflammation, mais on ne trouve aucune perforation. Toute la paroi antérieure de l'œsophage étant incisée, on constate sur la paroi postérieure de ce conduit une .ouverture, large d'environ un centimètre et demi, siégeant à l'union de l'œsophage avec le pharynx, un peu à droite de la ligne médiane, à une très-petite distance de la glotte; cette ouverture conmiunique avec un abcès rétro-pharyngien dont les parois sont enduites d'un pus jaune grisâtre. Le foyer purulent s'étend depuis l'apophyse basilaire jusqu'à la cinquième vertèbre dorsale. Le pharynx et l'œsophage sont complètement décollés dans toute leur étendue, il ne reste plus trace de tissu cellulaire sain. La carotide, les jugulaires internes et les pneumo-gastriques sont dénudés par le pus. A la partie inférieure et latérale droite du foyer puruleni, au niveau de la cin(iuicme vertèbre dorsale, on aperçoit le sou obliquement couché sur le corps de la vertèbre, et pénétrant en partie dans la plèvre droite par une perforation du feuillet droit du médiastin postérieur. Dans les derniers moments de la vie,

DE L EMPHYSÈMlî EN PAimCULIER. 269

1 une grande qiianiité de boisson pénétrait par rouverlure sii- I périeiire de l'œsophage et tombait dans la cavité plenrale 1 droite, par l'orifice déterminé par le sou. Une autre partie tombait dans la cavité pleurale gauche du raédiastin postérieur. Le liquide trouvé dans les plèvres était un mélange de pus, de sérosité et des liquides avalés en dernier lieu. »

L'emphysèiTie du pharynx et de l'œsophage débute par un des côtés du cou, celui qui est le plus en rapport avec la lésion. De là il envahit les parties voisines et s'étend assez rapidement, sans avoir une tendance à se généraliser aussi grande que Femphysèrne du larynx et de la trachée ; il est cependant susceptible d'acquérir un assez grand développement.

Il donne heu aux symptômes communs à chaque espèce d'emphysème. Comme symptôme particulier, nous devons noter surtout la grande difficulté et même l'impossibilité de la déglutition. Ce signe peut s'atténuer ou disparaître pour se remontrer ensuite. Nous avons dit que la dysphagie était fréquente dans tout eiTiphysème généralisé, mais dans l'ennphysème du pharynx et de l'œsophage, le gonflement n'est pas toujours en rapport avec la difficulté d'avaler. Ainsi chez l'enfant que nous avons observé, la déglutition n été, pendant un certain temps, impossible, sans que la lumélaction fût bien considérable. 11 faut joindre à la grande gêne delà déglutition celle delà respiration.

Ces symptômes vont en augmentant d'intensité pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, puis ils s'atténuent. Les parties distendues s'affaissent d'abord un peu, puis l'emphysème diminue d'une

270 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

façon bien marquée. Si les symptômes fonctionnels ne suivent pas la marche rétrograde de l'emphysème, il y a des désordres profonds, et le pronostic de la lésion primitive est grave. Ainsi chez notre malade, la diminution de l'emphysème n'a été marquée que par une amélioration passagère.

L'emphysème est une complication qui marche à côté de la maladie primitive et ne l'intluence que modérément ; il peut cependant devenir la maladie principale, lorsque la lésion qui lui a donné naissance est sans gravité. Tel est le cas de M. Malgaigne : alors le pronostic n'est pas sérieux.

Le diagnostic de l'emphysème du pharynx est toujours facile; le praticien sera mis sur la voie par les signes commémoratifs, dont il contrôlera l'exactitude par l'examen direct. Il n'en est plus de même pour l'emphysème de l'œsophage. Il peut très-bien être confondu avec un emphysème résultant de l'introduction d'un corps étrangerdans la trachée. Les signes commémoratifs sont là sans importance; dans l'un et l'autre cas, le malade, quand il est possible encore d'avoir ce renseignement, dit avoir avalé tel ou tel objet. C'est à la sagacité du praticien de discerner le passage qu'a suivi le corps. La manifestation de l'emphysème ajoute encore à l'obscurité du diagnostic. Ce symptôme, se montrant chez l'enfant que j'ai été à même d'observer, fit naître dans mon esprit . des doutes sur le siège précis du sou que cet enfant disait avoir avalé sans que personne l'ait vu. D'un autre côté, maintenant que la possibilité de l'emphysème à

DE l'emphysème en PAUTICULIER. 271

la suile des corps étrangers de l'œsophage esl démontrée par les faits, on ne saurait plus s'appuyer sur ce symptôme, à l'exemple de Louis, pour affirmer la présence du corps étranger dans la trachée et non dans rœ.sophage.

Le signe certain sur lequel on doit fonder le diagnostic est fourni, dans les cas douteux, par l'exploration de l'œsophage. Il peut se faire cependant que lecathétérisme n'entraîne pas une conviction parfaite sur le siège du corps étranger. La disposition de ce corps peut être telle qu'elle permette facilement le passage de la sonde à l'aller et au retour, comme chez le sujet de mon observation qui portait un sou placé de champ. Alors, tout en tenant compte de l'obstacle, quelque léger qu'il soit, rencontré par la sonde, on groupera autour de ce signe les symptômes concomitants, et, de cet ensemble, on tirera le diagnostic.

Le traitement sera nul, ou bien consistera, dans les cas où le gonflement déterminera de la gêne, en quelques mouchetures pratiquées sur les points les plus distendus. Il ne sera même pas nécessaire de les renouveler, car la période d'accroissement de cet emphysème est très-courte.

L'estomac peut-il être le point de départ d'un emphysème sous-cutané? Nous avons en vain, pour éclaircir ce point, compulsé les annales de la science. Nous avons rencontré seulement dans les Archives de médecine une observation se rapportant à ce sujet, mais beaucoup trop incomplète pour entraîner une

272 DEUXIÈME PAnni'. — diî l'emphysème.

conviction. 11 s'ngit d'un homme d'un certain âge, ayant ingurgité une grande quanliié d'aliments, et tourmenté par des besoins d'aller à la garde-robe qu'il ne pouvait satisftn're. Après des efforts de défécation, un emphysème se montra derrière le sternum, et envahit le cou et les parties voisines. La mort ayant eu lieu, on trouva une rupture étendue de toutes les membranes de l'estomac, excepté de l'externe. Cet organe était distendu par une grande quantité de gaz et de matières alimentaires.

11 aurait été curieux de connaître l'état des voies respiratoires; mais il n'en est pas fait mention. De sorte qu'il y a doute, si quelque bronche ne s'est pas rompue et n'a pas été la cause de l'emphysème. En admettant que l'épanchement gazeux procédât de l'estomac, les gaz, cheminant sous la membrane péritonéale, auraient ainsi gagné l'œsophage, puis seraient arrivés au cou, en remontant le long de ce canal.

2" DE l'emphysème par lésion de la partie inférieure

DE l'appareil digestif.

Jusqu'ici tous les emphysèmes dont nous nous sommes occupé étaient constitués par de l'air atmosphérique; dans ceux qu'il nous reste à étudier à la fin de ce chapitre, les gaz épanchés sont les gaz intestinaux.

Nous avons donné la composition de ces gaz, composition variable suivant qu' ils sont recueillis dans l'un ou l'autre intestin. Ce sont toujours les mêmes

DE l'emphysème en PARTICULIER. 273

éléments qui les constituent, mais dans des proportions diverses. On pourrait craindre , en voyant figurer parmi ces éléments des gaz délétères, que ces gaz, infiltrés dans les tissus, ne produisissent des accidents soit généraux et toxiques, soit locaux et gangréneux. Les faits doivent calmer ces craintes ; les gaz intestinaux épanchés se comportent généralement d'une façon tout aussi anodine que l'air. Ils donnent lieu aux mêmes symptômes, et si ce n'était la connaissance qu'on a de. la lésion, cause primitive de l'emphysème, on n'aurait aucun signe qui leur soit propre pour reconnaître leur nature. Celle-ci ne se révèle seulement que lorsqu'on les évacue par une ponction; ils dégagent alors, en s'échapparit, l'odeur qui les caractérise.

Ceci posé, entrons immédiatement dans notre description.

Les gaz intestinaux n'acquièrent jamais une tension telle, qu'ils puissent d'eux-mêmes faire violence aux parois qui les contiennent et s'échapper. Les auteurs citent de nombreuses observations, desquelles il résulte que les gaz accumulés en quantité considérable peuvent rompre les trois tuniques internes de la paroi intestinale, mais la séreuse résiste à la distension.

C'est le plus souvent une violence externe qui est la cause de l'emphysème.

Le mécanisme de l'épanchement gazeux varie suivant la disposition de la partie intestinale blessée. A cet égard, ou bien l'intestin est libre, ou bien il est adhérent.

ursiAnQUAY. — Pneumal. 18

DFAlXlÈiME PARTIE.

— DE l' EMPHYSÈME.

A. Inleslin libre.

Il peut être rompu par une contusion violente de l'cabdomen qui déchire en même temps le péritoine pariétal, ou bion ouvert par une plaie pénétrante faite au moyen d'un instrument piquant et tranchant.

Les gaz s'échappent d'abord dans la cavité abdominale et donnent lieu à une tympanite; puis, leur tension augmenlant avec leur quantité, ils réagissent conire les parois qui les contiennent. Dans les cas de contusion, ils s'infiltrent à travers l'éraillure du péritoine et passent dans le tissu cellulaire souscutané; dans le cas de plaie, ils s'échappent, en totalité si celle-ci est large et rectiligne, en partie seulement, si elle est étroite ou oblique, et alors l'autre partie s'infiltre à travers la paroi abdominale.

Les choses se passent donc dans l'abdomen comme dans la poitrine. Nous avons vu, en effet, que quand le poumon était libre, l'emphysème était précédé de pneumo-thorax. De même il est précédé de tympanite, lorsque l'intestin est libre. Depuis bien longtemps, du reste, la tympanite est donnée comme un signe de plaie de l'intestin.

Le cas suivant d'emphysème intestinal à la suite d'une violente contusion de l'abomen a été observé par M. Morel-Lavallée, dans son service à l'hôpital Cochin, pendant l'année 1860.

(( Brinquct, Guillaume, âgé do trente-sept ans, carrier, est

DE l'emphysème en PAllTICULICU.

apporté à l'hôpital Cochiii, Ift 23 février I80U, à onze heures du matin. A hnit heures il travaillait dans une cari'ière et élait conché sur le côté droit, le gauche restant en l'air, lorsfpi'un énorme hloc de pierre s'est détaché de la voûte et lui est tombé sur le côté. Cet homme est d'une pâleur livide, les lèvres et les extrémités sont violacées, froides; dyspnée, nau- ; sées continuelles, Pouls à peine sensible. Au niveau des trois i dernières côtes gauches commence une tuméfaction considérable, qui a pour limite inférieure la partie médiane de la cuisse. En avant, ses limites peuvent être représentées par une ligne . qui, partie du pubis, s'étendrait jusqu'à la partie médiane de 1 la troisième côte gauche. En arrière, la fesse tout entière el la I région lombaire gauche sont envahies jusqu'à la colonne ver- I tébrale. La coloration n'est pas la même dans tous les points. , Ainsi au point le plus saillant de la fesse, elle est, dans l'es- ; pace de plusieurs centimètres, d'un violet noirâtre, analogue à celui des escharres gangréneuses et, dans ce point Tanes- : thésie est complète. A la partie supérieure, la peau a coni servé à peu près sa coloration normale ; à la cuisse, elle est : d'un bleu intense 5 l'arcade crurale établit une ligne de colo^ ration bien tranchée avec la partie supérieure, qui est un peu colorée. En palpant la tumeur on sent très-bien qu'elle renferme du liquide ; en imprimant un choc brusque, on trouve la crête de l'os iliaque.

. Un peu en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur . la crête de l'os, on trouve un petit corps résistant, qui fuit sous le doigt qui le presse. L'absence d'inégalités, tant sur ce corps que sur l'os, me fait rejeter l'idée de fracture et me fait plutôt croire qu'il s'agit d'un fragment de tendon ou de muscle déchiré. En même temps on sent dans presque toute la partie située au-dessus de l'arcade crurale, une crépitation due à de l'emphysème. Les gaz proviennent-ils d'une perforation I intestinale ou d'une décomposition des liquides contenus dans ' la tumeur? Il n'y a pas eu de sang rendu par l'anus ; la douleur est très-vive, mais le malade la rapporte surtout à un point

276 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPII YSÊME. 1

situé un peu à gauche de roml)ilic. Au moment de l'accident le malade avait le bras gauche appuyé sur l'abdomen, et c'est dans le point où le coude était placé qu'il éprouve la plus forte douleur. 11 porte sur le bras des égralignures et une ecchymose au niveau du coude, mais il n'y a ni fracture, ni luxation. 11 ne semble pas non plus qu'il y ait fracture de côtes. Depuis son accident le malade ne peut uriner ; on pratique le cathétérisme.

Traitement. — Sinapismes aux membres inférieurs et sur la poitrine; potion cordiale deux heures après l'enlrée du malade^ qui ne s'est pas encore réchauffé. Nausées, vomissements ; des cataplasmes placés sur l'abdomen le gênent et le font souffrir.

Onze heures du soir. La tumeur du ventre est plus livide, elle est complètement insensible ; les gaz y sont notés en plus grande quantité, et l'emphjsème s'étend assez haut, à la partie postérieure du tronc. Mort à quatre heures du matin.

Autopsie le 27 février. L'abdomen est volumineux, tendu ; une vaste coloration bleuâtre occupe tout le côté gauche du thorax, de la région lombaire et de toute la cuisse. Plusieurs' phlyctènes sont remplies de sérosité roussâtre. Les bourses sont considérablement tuméfiées ainsi que la verge et présentent la même coloration. Dans toutes ces parties on sent, au palper, la crépitation gazeuse. Une incision pratiquée avec précaution au point le plus saillant de la tumeur donne issue à une grande quantité de gaz d'une odeur infecte ; V abdomen diminue et l'intestin apparaît sous la peau. Une poche trèslarge, pouvant contenir le volume des deux poings et placée en arrière de la crête iliaque, contient des fragments musculaires déchirés, un grand nombre de circonvolutions d'intestin grêle, de la matière sanieuse mélangée de matières fécales. L'intestin grêle est coupé en deux ; l'un des bouts, le supérieur, présente une espèce de bourrelet ecchymotique avec plusieurs caillots sanguins autour des déchiquelures qui le terminent. 11 est violacé dans l'espace de 7 h 8 centimètres;

DE L'iiMPHYSÈME EN PAUTICULIER. 277

l'aulre, l'inférieur, est plus pâle. Le siège de la rupture est à peu près au milieu de l'inteslin grêle ; après avoir détaché cet intestin, j'ai constalé que le bout inférieur avait 0,50 de moins que le supérieur. Les muscles petit oblique et Iransverse de l'abdomon présentent une large perforation de la largeur d'un centimètre environ par laquelle se sont échappés les intestins. A la crèle iliaque il n'y a plus d'attaches musculaires. Un peu en arrière de l'épine iliaque antéro supérieure se trouve un petit fragment tendineux garni de quelques fibres musculaires. La perforation du petit oblique est située, à peu près, sur une ligne verticale qui tomberait au milieu de la crête pectinéale. Le rein est sain, refoulé en haut. L'estomac, le foie, la rate, la vessie sont intacts ; le péritoine contient peu de liquide ; pas de fractures de côtes »

Marjolin rapporte un cas analogtie * de rupture de l'intestin grêle, produite également par un éboulement de terre, et qui se compliqua aussi d'emphysème s'étendant à l'abdomen et à la poitrine. 11 n'y avait pas non plus de plaie extérieure.

Dans l'ouvrage de M. Jobert, on trouve une observation d'emphysème du scrotum consécutif à une contusion qui avait occasionné la rupture d'une anse intestinale herniée\

Quant à l'emphysème par plaie pénétrante de l'abdomen, Morgagni nous en donne un exemple dans son livre De sedibus, etc *.

Il arriva à un garçon meunier , âgé de plus de vingt ans, sain, robuste et d'une habitude de corps excellente, ce qui

* iMorel-Lavallée, De l'emptiysème traumatique.

2 Archives générales de médecine, 1" sér., t. XI, p. 112, ann. 1826. ' Maladies chirurgicales du canal intestinal. Paris, 1829.

* De sedibus, etc. Lettre LIV, alinéa 37.