DEUXIÈME PARTIE

DE l'emphysème.

arrive fort souvent aux jeunes gens audacieux et menaçants comme lui, de recevoir une blessure mortelle. Celle-ci avait été faite avec un couteau de boucher à la région épicolique gauche. Comme c'était au commencement de la nuit, il re-« vitit de lui-même chez lui. Transporté le matin à l'hôpital, son tntitënient fut entrepris par un médecin et par un chirurgien. Ce joUr-là la fièvre fut légère ; mais la nuit suivante il vomit et trembla constamment, en éprouvant des soubresauts convulsifs, Il mourut dans ce tremblement, le lendemain matin, quarante heures environ après avoir reçu la blessure.

Eocamen du cadavre. — Les Inuscles obliques et le muscle transverse de l'abdomen avaient été percés à la région que j'ai indiquée, par une blessiit-e qui recevait près de deux doigts, et l'air avait pénétré entre eux, de sorte qu'il s'était déjà formé un commencement d'une sorte d'emphysème. Cet air, sorti de l'intestin colon qui avait été blessé, était entré dans la cavité du ventre avait distendu celui-ci. Et non-seulement il était sorti dê l'air de cet intestin, mais aussi des excréments ; en sorte qile cômrilë il ^ avait etiviron deux livres d'huméUr épanchée dans le ventre, la plus grande partie était formée par des excréments et la plus petite par du sang; car aucun vaisseau remarquable n'avait été blessé. C'est que le couteau, après avoir blessé l'abdomen, avait continué à se porter obliquement en haut et en dedans, et avait coupé, avant tous, la partie correspondante de cet intestin que j'ai notnmê, de sorte qlie se& facès antérieures ët postérieures et sa face Ifttérale, qui regarde les vertèbreSj furent divisées et laissèretit pénétrer l'air et les excréments dans le ventre, etc

Nous Vdhons de montrer, avec observations à l'dppui, le mécanisme suivant lequel se produit l'emphysème lorsque l'inleslin est libre. Voyons maintenant cômnietit les choses se passent lorsque l'intestiu est adhérent ou en contact immédiat par un de ses côtés,

DE l'emphysème en rARtlCULlER.

ou par toute sasurftice extérieure avec le tissu cellulaire ambiant.

B. L'intestin est adhérent.

Cette disposition est normale oïl accidentelle. C'est ainsi qu'il est normal de voir le péritoine passer sur la face antérieure du cœcum, du colon ascendant et du colon descendant, de sorte que les faces postérieures de ces organes sont en communication directe avec le tissu cellulaire général ; il en est de même pour le rectum, qui, par sa partie inférieure, et en arrière surtout, est en rapport immédiat et par toute sa circonférence avec le tissu cellulaire.

Si donc l'intestin est ouvert en un de ces points, les gaz qu'il renferme pourront s'épancher directement dans le tissu cellulaire. L'occlusion de l'anus, soit par un corps étranger, soit par une contraction spasmodique des sphincters, en feténant les gaz, favorisera l'emphysème.

Nous citerons deux exemples de cette sorte d'emphysème intestinal; l'un observé par nous-même à la suite d'une opération de fistule à l'anus, l'autre consécutif à une fracture de l'ischion j dont Un fragment aVait perforé le rectum.

Voici d'abord nott-e fdit :

Un homme (brt, robuste et vigoureusement musclé^ me fit appeler pour l'opérer d'une tîslule à raniis^ qui élail survenue clans lés circonslalices suivantes : un abcès de lii niaryd de l'anus s'était ouvert ii la l'ois iui dehors el dans le rectum, en do-

280 DEUXIÈME PAKIIE. — DE i/eMPHYSÉME ,

collant seulement la muqueuse et la peau. Son orifice interne élait environ à 2 centimètres de l'anus ; l'orifice externe était à peu près également éloigné de l'orifice anal.

Un stylet introduit par la fistule arriva facilement dans le rectum ; une sonde cannelée, remplaçant le stylet, fut reçue sur la pulpe du doigt indicateur introduit dans le rectum et facilement ramenée au dehors. La peau et la muqueuse furent coupées sur la sonde cannelée. Tout cela fut fait facilement et sans grande douleur. Comme on ne s'était pas procuré de longue charpie pour le pansement et que cette opération ne se faisait point à Paris, il fallut recourir à de la longue filasse, très-belle et très-pure, destinée au pansement des chevaux malades (l'opéré est vétérinaire). Une mèche de cette filasse, bien enduite de corps gras, fut introduite dans le rectum et mise au centre de la plaie. Le contact de ce corps fut pénible pour l'opéré ; il amena des contractions violentes du sphincter. Ce spasme s'opposa également à la sortie des gaz; il survint alors un peu de gonflement du ventre, et l'opéré fit des efforts violents pour expulser les gaz. Malgré son état de souffrance, il garda sa mèche jusqu'au lendemain matin. L'opération avait été faite à quatre heures du soir ; ce fut seulement seize heures après cette dernière que le médecin habituel du malade lui Ata cette mèche et constata un emphysème occupant le périnée, les bourses et la paroi abdominale.

Deux jours après l'opération, je constatai par moi-même l'emphysème décrit plus haut. Les gaz épanchés furent résorbés promptement; l'opéré n'en était nullement tourmenté, et il comparaît son état à celui qui se produit assez journellement chez les ruminants, auxquels on fiiit la paracentèse pour donner issue aux gaz développés en trop grande quantité dans leur estomac, lorsqu'ils ont ingéré des aliments de mauvaise qualité.

Citons aussi l'observation de M. Coiiquet où il s'a- > Thèses de Montpellier, 18S8.

DU l'emphysème en particulier. 281

git, comme nous l'avons nnuoiicé, (rem[)hysème par fracture de Vischion et perforation du reclum.

Le nommé X'**, âgé de trente-huit ans, maçon, fort et robuste, est apporté à l'hôpital Saint-André de Bordeaux, à huit heures du soir. Cet homme vient d'être précipité d'un échafaudage el a fait une chute sur le siège.

Vaste contusion de la région périnéale ; impossibilité de marcher, hématurie; on s'empresse de placer une sonde dans la vessie ot l'on s'aperçoit d'un commencement de crépitation avec gonflement emphysémateux dans la région du périnée ; pas de plaie extérieure.

L'emphysème augmente notablement le soir et surtout pendant la nuit, envahit le bassin et les deux membres pelviens, le scrotum, la portion inférieure de l'abdomen. Le toucher rectal constate une déchirure du rectum et, le malade ayant succombé à l'infection purulente, quinze jours après l'accident, on reconnut, à l'autopsie, une déchirure de 3 à 4 centimètres produite par l'ischion du côté droit, fracturé comminulivement et mettant en communication le tissu cellulaire du petit bassin avec la cavité intestinale, au-dessus du sphincter.

L'infiltration gazeuse se fait de même directement, lorsque l'intestin adhère accidentellement à la paroi qui le contient. Celle adhérence est le fait d'une inflammalion générale ou locale, qui se propage d'un point enflammé de l'intestin au point de la paroi qu'il louche, et qui a pour résultat l'accolement des feuillets viscéral et pariétal du péritoine. Or, il peut se faire que le travail inflammatoire, continuant sous forme ulcérative ou gangreneuse, amène en ce point une perforation de l'intestin, dont la cavité se trouve

282 DEUXIÈME PARTIE. DÉ l'eMPHYSÈME.

alors communiquer avec le tissu cellulaire souscutané.

M. Roger * cite l'observation suivante où l'emphysème s'est produit comme nous venons de l'expliquer.

Un jeune garçon de douze ans, entré à l'hôpital des Enfants le 14 février 1862, avec des troubles gastro-intestinaux que l'on croit devoir ratlachel' à une intoxication saturnine, présente dès le lendemain des accidents de péritonite suraiguê et généralisée ; on note également, dès le second jour, une petite tuméfaction circonscrite dans la région cœcale, avec rougeur diffuse à la peau, matité, douleur, mais sans fluctuation sensible.

Pendant les huit ou dix jours qui suivent, celle tuméfaction s'affaisse et disparaît. Mais alors (2S février d862) on voit se développer du côté opposé et dans une situation symétrique à celle de la première tumeur, une nouvelle tuméfaction .plus étendue, plus saillante el offrant de plus, à la palpation, la crépitation caractéristique d'une infiltration gazeuse. L'emphysème s'étend rapidement, se portant successivement du côté droit, suivant une ligne menée au-dessous de l'ombilic, puis verticalement en haut vers la région mammaire droite, où le gaz épanché forme, dans le tissu cellulo-adipeux de la mamelle, une collection vaste et proéminente, pour se répandre ensuite dans les régions latérales du cou et de la face, auxquelles elle imprime l'aspect que donne ordinairement à ces parties le développement des oreillons. L'emphysème ne dépasse pas la ligne verticale médiane abdomino-lhoracique, et il n'y en a pas trace du côté gauche, à pari la région iliaque, son point de départ.

En même lem[)S que ces accidents, il survient une pneumonie à laquelle le petit malade succombe le 26 février.

' Archives de rliédeciue. S"'" .série, t. XX, 1862, |>. lU.

DË l'emphysème en PARTICULIER.

A l'autopsie, on constate :

i" Une péritonite généralisée des plus intenses, avec adhérences résistantes et fausses membranes enkystant de vastes collections purulentes.

2° Deux perforations intestinales révélées d'abord par l'insutilation de l'intestin sur place et ultérieurement par Pexamen direct, situées à peu près symétriquement dans chacune des deux fosses iliaques,. et ayant leur siège, celle de droite, au cœcuni ; celle de gauche, sur une anse de l'iléon* L'une, et l'autre sont le produit d'ulcérations tuberculeuses (splénisation pulmonaire et tuberculisation des ganglions bronchiques). 11 est à remarquer que ces deux perforations correspondent exactement aux points de la paroi abdominale qui a été le siège des tuméfactions observées pendant la vie.

Les auteurs du Compendiiim de chirurgie rapportent aussi un exemple d'emphysème s'éteiidant aux parois du ventre, à la cuisse et à la hanche gauches, chez un malade dont un cancer du colon lombaire gauche avait amené la perforation de cet intestin dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque.

Pourquoi les ulcérations intestinales étant fréquentes, l'emphysème par cette caUse est-il rare? D'abord, quelques cas n'auraient-ils pas été inaperçus ou mal interprétés? Est-ce à l'alléralion générale des liquides de l'économie, par exemple, qu'il faut attribuer l'emphysème qu'on observe quelquefois dans la lièvre typhoïde? ou bien ne pourrait-il pas résulter d'une perforation intestinale par ulcération d'une plaque de Peyer? Cette réserve ftiite, la rai*eté de cet emphysème réside en ce que toutes les fois que des ulcérations se forment (nous supposons (oujours

284 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMI'HYSÈME.

l'adhérence de l'inteslin), l'inflammalion se propage au tissu cellulaire, bien avant que la perforation ait lieu, de sorte que, lorsque celle-ci se produit, ce tissu, infiltré d'éléments plastiques, n'est déjà plus perméable aux gaz. Ainsi nous avons parcouru le récit de nombreuses observations relatant l'expulsion de corps étrangers à travers la paroi abdominale, et dans aucune nous n'avons trouvé l'emphysème relaté.

Cependant, l'intestin peut être le siège d'une inflammation qui ne dispose pas d'éléments plastiques, telle que la gangrène. Nous devrons donc, à la suite des perforations qu'elle amène, observer l'emphysème. C'est en effet ce qui arrive, et ce sont les anses intestinales étranglées dans les hernies qui ont le triste privilège de nous présenter ce phénomène.

En voici un exemple :

Au commencement d'octobre d862 est entré à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, un homme de soixante ans, environ, afilecté d'une hernie inguinale droite. Cette hernie, dont l'origine remontait à de longues années, était ordinairement réductible'; elle descendait dans les bourses, jusqu'au niveau du bord supérieur du testicule, et son volume était celui d'un œuf de dinde. Le malade déclare que depuis cinq jours sa hernie ne peut plus rentrer; il a eu quelques vomissements bilieux, mais les garde-robes, très-rares il est vrai, n'ont pas été supprimées; le taxis, infructueusement tenté en ville, est renouvelé à l'hôpital, sans plus de succès. La pression exercée sur la tumenr produit du gargouillement. Ce phénomène, joint à un état général peu grave : pouls de fréquence modérée , rares vomissements, quelques selles sous l'influence des purgatifs et des lavements, ne laisse pas croire

DE l'emphysème en PARTICULIER. 285

h lin étranglement interceptant tout à fait le cours des malières fécales.

M. Gnyon, qui faisait en ce moment le service de M. Jarjavay, fait appliquer de la glace sur la tumeur et donner des purgatifs au malade. Trois jours se passent sans aggravation apparente des accidents; le pouls conserve une fréquence modérée ; cependant les vomissements persistent et les garderobes deviennent encore plus rares.

Le quatrième jour M. Jarjavay, reprenant son service, fait appliquer des cataplasmes sur la tumeur qui était tendue, rouge et la peau œdématiée alentour ; la pression exercée sur la hernie, produit toujours du gargouillement.

A sa seconde visite M. Jarjavay trouve le malade dans un état très-grave ; depuis deux jours plus de selles ; dans la nuit vomissements nombreux et manifestement fécaloïdes; tuméfaction considérable du cou, qui efface les creux susclaviculaireset la dépression sous-maxillaire; la main posée sur ce gonflement y produit une crépitation qui indique la présencé de gaz dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'examen des parois thoraciques et abdominales fait reconnaître la continuité de l'emphysème cervical avec la région occupée par la hernie; répanchement de gaz est du reste plus considérable du côté de la hernie. En présence de cette infiltration gazeuse, M. Jarjavay n'hésite pas à reconnaître une perforation intestinale due à une gangrène dans une hernie étranglée, avec infiltration sous-cutanée de gaz intestinaux'.

La hernie est opérée immédiatement. L'incision du sac donne issue à des matières fécaloïdes mélangées de gaz et de pus. L'intestin noirâtre, revenu sur lui même, plonge au fond de ces liquides. Une sonde est introduite dans le bout supérieur de l'intestin, après débridement préalable du collet du

sac et de l'anneau inguinal.

Les accidents du côté de l'intestin se calment par l'opération ; mais, deux jours après, le malade succombe aux progrès croissants de l'adynamie.

286 PRUXITÎMK PARTIE, —DE l'eMPII YSÈMR,

L'autopsie a fait reconnaître autour du sac herniaire une infiltration de matières putrides circonscrivant ce sac et remontant en iiaut, jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure, niais ne dépassant pas une ligne joignant ce point à la ligne blanche el suivant une direction horizontale. Mais au delà de cette infiltration de liquides existait une infiltration gazeuse, limitée, en bas, par l'arcade de Fallope et la crête iliaque, et se continuani en haut, jusqu'à la base du crâne, occupant les parois thoraciques et abdominales, le cou et la moitié inférieure de la face, mais plus considérable à droite qu'à gaucho. Cette infiltration de gaz n'était mêlée d'aucun liquide apparent à la coupe de la peau et des tissus sous-jacenls. On était évidemment en présence d'un emphysème aous-cutané, qui ne pouvait avoir d'autres sources que la perforation intestinale produite dans le sac herniaire

Nous ferons remarquer, au sujet de celle obseiTation, que l'emphysème bien que provenant de l'aine, n'a été reconnu qu'alors qu'il occupait le cou et la face, ce qui vient en aide à l'assertion que nous émettions un peu plus haut, à savoir : que l'emphysème de la fièvre typhoïde, toujours attrihué jusqu'ici à un état général seplicémique, devait bien quelquefois provenir des ulcérations intestinales.

Les observations ci-dessus rapportées montrent que les causes de l'emphysème intestinal sont : la rupture de l'intestin par contusion de l'abdomen ; les plaies par instruments piquants et tranchants; les ulcérations, la gangrène; et, pour le rectum spécialement, l'opération de la fistule à l'anus, elles fraclures des os qui circonscrivent le bassin.

* Observ. de M. Dclsol, iaterue, communiquée à M. Morel-Lavallée. Mémoire sur l'emphysème.

DE l'emphysème IîN PAnTICULIER.

La miilliplicilé de ces causes n'empêche pas l'em^ physème intestinal d'être très-rare. Ce n'est pas que les lésions de l'intestin sus-nommées soient sans exemple; seulement elles ne se compliquent d'emphysème qu'exceptionnellement, Il y aurait peut-être une réserve à faire à cet égard pour la gangrène.

Cette rareté s'explique par le manque de lension des gaz intestinaux, manque do tension qui résulte lui-même d'abord de la petite quantité de gaz que conliennent normalement les intestins, d'oià épancheraenl peu abondant, relativement surtout à la capacité abdominale. Cependant la formation des gaz continue à se faire, et même la lésion intestinale active celle espèce de sécrétion, mais l'écoulement s'en fait lentement, et la plaie extérieure suffit largement au dégagement au dehors des gaz qui d'ailleurs ne sont soumis a aucune pression énergique. Voilà pourquoi les plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésion de l'intestin se compliquent si peu souvent d'emphysème. Cela est si vrai, que la tympanite donnée comme un signe delà blessure de l'intestin manque très-souvent, surtout si l'on examine le blessé quelque temps après l'accident.

L'ouverture de l'intestin, sans plaie extérieure, constitue une disposition plus favorable à l'intiltralion. Mais il faut encore, pour qu'elle se produise, le concours de circonstances que le lecteur appréciera, après tout ce que nous venons de dire.

L'emphysème intestinal reste le plus souvent hmité dans un rayon circonscrit autour de son point d'ori-

288 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME.

gine. Il a tendance à remonter vers la poitrine, le cou et la face, plulôt qu'à descendre sur les membres pelviens, exceplé cependant lorsqu'il procède du rectum, 11 ne donne lieu à aucun symptôme spécial, digne d'être remarqué, si ce n'est l'odeur de ses gaz, lorsqu'on vient à les évacuer par une ponction.

C'est surtout à l'aide de ce signe que l'on reconnaîtra sa nature, dans les cas où l'absence de plaie extérieure pourrait laisser quelque incertitude au diagnostic, comme dans l'observation de Marjolin, où il y avait fracture de côtes en même temps que rupture intestinale. Cependant « les poumons étaient sains, et il n'y avait pas d'emphysème dans les tissus qui touchaient aux fractures. »

Relativement aux lésions des intestins, l'emphysème est un très-bon signe, qui indique clairement la perforation de ces organes. Boyer recommande de rechercher avec soin la crépitation dans les hernies étranglées; sa constatation est pour lui l'indice de la gangrène.

Cependant, il est possible que quelques bulles gazeuses se rencontrent dans un foyer purulent, développé dans le voisinage del'intestin, intact du reste. Prennent-elles naissance dans le foyer lui-même, ou bien, y arrivent-elles en passant par une sorte d'exosmose, à travers les membranes intestinales? C'est ce que nul aujourd'hui ne saurait dire. Toujours est-il que le fait existe, et qu'il faut en être'averti, afin de ne pas porter, à l'occasion, un pronostic trop grave. Ces bulles de gaz, à l'exploration, ne se révèlent quel-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 289

quefois par aucun signe, et c'est seulement à l'ouverture de l'abcès qu'on en constate la présence ; d'autres fois cependant, elles donnent la sensation d'un gargouillement plus ou moins sourd, mais jamais celle de la crépitation.

L'épanchement des gaz intestinaux n'occasionne jamais d'accidents; d'où nous sommes en droit de conclure que, considéré à part, cet emphysème n'a aucune gravité; cependant il fera porter un pronostic sérieux, car presque toujours il est l'indice de désordres profonds et considérables. Toutes les observations que nous en avons relatées, à l'exception de celle qui nous est propre, annoncent en effet un dénoûment fatal.

il est difficile de rien dire de positif sur la durée de l'emphysème intestinal, la mort arrivant, en général, avant le terme de son évolution. Cependant chez notre opéré de la fistule, cette durée a été courte; d'où il semblerait que la résorption des gaz intestinaux serait plus rapide que celle de l'air. Mais c'est là une induction qui demande à être confirmée par de nouveaux faits.

L'emphysème intestinal ne réclame aucun traitement; on aura à s'occuper seulement de l'affection qui lui a donné naissance.

§ 5. Emphysème consécutif aux plaies des membres, soit simples, soit compliquées de fractures ou do luxations.

Désigné sous le nom à' emphysème primitif, d'emphysème spontané, ou encore d'emphysème subit, cet

DEM ARQUA Y. — Pneumut.

emphysème a été pour la première fois signalé en 1 829 par M. Velpeau, comme une funeslo complication des fractures. 11 est probable qu'avant ce temps-là, il avait été observé, mais la difficulté de lui donner une interprétation et peut-être aussi l'ignorance où l'on était de son importance, sont sans doute les causes qui ont empêché sa publication.

Depuis lors, Tattention des chirurgiens étant attirée sur lui, les observations se sont multipliées, et on l'a constaté dans une grande variété de circonstances.

En 1836 M. Velpeau en avait déjà rencontré six cas. Après ses observations, les premières en date ont été publiées par Roux \ par Martin (de Bazas) par M. Colson ^ par M. Malgaigne*, par M. Huguier". En 18561e docteur Boureau, interne de M. Velpeau, prend l'emphysème des membres pour sujet de thèse, et rapporte deux nouvelles observations recueillies dans le service de son maître, dont il expose clairement les idées sur le sujet en question.

Aujourd'hui il n'est pas de chirurgien de quelque expérience qui n'ait eu occasion de rencontrer cet emphysème; aussi, lors de la discussion qui s'engagea à la Société de chirurgie en 1861, à propos d'un failde M. Broca, avons-nous vu un grand nombre de membres prendre part au débat, et y apporter le résultat de leurs observations personnelles. Parmi

* Gazelle médicale, 1853.

* Gazelle médicale, 1836.

' Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1840, oclobre.

* Journal de chirurgie, '18-io.

* Jouroal de chirurgie, 1831.

DE l'emphysème en PAUTICLLIER. 291

elles, nous devons ciler surlout celles de M. Morel- Lavallée, comme devant modifier la gravité jusqu'alors admise du pronostic: Des absences forcées ne m'ayant pas permis d'assister, à cette époque, aux séances de la Société, j'ai alors, dans son journal officiel, exposé ma manière de voir sur cette question.

C'est surtout au sujet de l'étiologie de l'emphysème, sur laquelle la discussion n'avait fait qu'afficher une grande divergence d'opinions, que je crois avoir apporté quelques éclaircissements pour expliquer les cas où l'introduction de l'air ne peut être invoquée comme cause d'emphysème, en signalant la facilité avec laquelle se produisent les exhalations de gaz dans l'organisme vivant : soit que ces gaz proviennent du sang modifié par un trouble du système nerveux, soit qu'ils résultent d'une formation spontanée, due à une espèce de fermentation causée par une modification locale des tissus, telle que la gangrène, ou bien une modification générale de l'économie, trèsdifficile à caractériser, inconnue dans son essence, et que nous désignons sous le nom de sidéralion iraiimaliqiie.

Ce eont là des hypothèses, mais des hypothèses qui nous paraissent avoir de grandes raisons de probabilité. Pour les confirmer, il faudrait analyser les gaz; malheureusement les occasions manquent, et môme lorsqu elles se présentent, l'emphysème est quelquefois si peu étendu, et les gaz forment des bulles si petites, qu'il est impossible de les recueillir en suffisante quantité. Pour les analyses qui ont été faites

292 DKUXIÈMIÎ l'AHTIE. DE l'eMPHYSÈME.

jusqu'ici, nous n'en tiendrons qu'un compte irèsreslreint, parce qu'elles n'offrent pas un degré d'exactitude suftisant, et qu'elles ont porté sur des gaz recueillis après la mort.

Donc jusqu'à nouvel ordre, nous reconnaîtrons :

i° Un emphysème consécutif aux plaies des membres, à leurs fractures, à leurs luxations compliquées, et occasionné par l'introduction de l'air extérieur dans la solution de continuité;

2° Un emphysème résultant de l'infiltration de gaz venus de l'intérieur soit par exhalation, soit par formation nouvelle ou fermentation, sous l'influence d'une modification Iraumatique locale ou générale de l'économie. Ce dernier emphysème peut compliquer le premier et se montrer en même temps que lui, dans les fractures, par exemple, avec traumatisme considérable ; c'est sans doute ce qui explique la présence de l'emphysème dans des cas de gravité très- différente.

En effet, jusqu'ici certains observateurs ne pouvaient s'expliquer comment l'emphysème parfois s'accompagnait de symptômes légers, et parfois marchait avec un cortège de symptômes les plus graves. Notre théorie rend parfaitement compte de ces faits.

L'emphysème est-il bénin : plaie, fracture et luxation compliquées produites sans retentissement traumatique; infiltration aérienne et simple.

L'emphysème est-il malin : plaie, fracture, et luxation compliquées produites avec retentissement

DE l'eMPHYSÈMII; en PAUTICULIEll,

Iraumatiquc; infiltration produile à la fois par l'iniroduction de l'air extérieur et par l'exhalation de 2;az intérieurs.

Quand nous disons emphysème malin, c'est à la cause de l'emphysème que nous attribuons la malignité, l'emphysème n'en hérite pas, et nulle part il ne porte de désordres.

Bien que l'emphysème par traumatisme puisse se montrer simultanément avec l'emphysème par plaies, fractures et luxations compliquées des membres, cela est loin d'être constant. Du reste, il peut accompagner aussi les lésions d'autres organes, il a en outre ses caractères spéciaux, sa nature propre. C'est pourquoi il est nécessaire de le décrire à part. On trouvera sa description immédiatement après celle que nous allons donner de l'emphysème des membres, au chapitre premier des emphysèmes faux, auxquels il appartient dans notre classification. Ce qui suit s'applique exclusivement à l'emphysème par introduction de l'air.

Déjà nous avons vu, au sujet des plaies simples de la poitrine, l'air s'insinuer à travers la solution de continuité, s'infiltrer dans le tissu cellulaire, et produire un emphysème, il n'y a donc rien d'étonnant à ce que pareille chose arrive pour certaines plaies des membres.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur le mécanisme que nous avons déjà exposé, soit dans nos généralités, soit à propos des plaies non pénétrantes de la poitrine. L'air pénètre par une sorte d'aspira-

lion causée par le jeu des tendons et des muscles, et est ensuite poussé par compression dans le tissu cellulaire ambiant.

Jusqu'ici les plaies des membres qu'on a vues envabics par de l'emphysème, sont des plaies contuses produites soit par armes à feu, soit par une chute, soit par le choc d'un instrument contondant.

Un mineur du 3° régiment du génie, faisant l'exercice à feu, et placé au premier rang, prenait une cartouche dans sa giborne; un soldat du troisième rang, dont l'arme était mal dirigée, lâcha son coup de fusil presque à bout portant, et la charge, faisant balle, pénétra en tolalilé dans la face interne de l'avant-bras, en suivant une direction oblique de bas en haut. On transporta le malade à l'hôpital, une demi-heure après l'accident, et l'on trouva un emphysème bien caractérisé, occupant tout le membre supérieur, le creux de l'aisselle et les parties lalérales de la poitrine. L'emphysème se dissipa peu à peu, et deux mois après, le malade sortit guéri K

M. Malgaigne^ rapporte une observation de plaie de la cuisse avec emphysème, occasionne parla chute d'une grosse pièce de charpente qui, rencontrant presque debout un homme qui travaillait au fond d'un puils, vint frapper obliquement sur les parties molles de la cuisse, en déchirant les téguments dans une élendue considérable. L'aponévrose était ouverte en plusieurs endroits; les muscles sous-jacenls faisaient hernie à travers ces ouvertures, par lesquelles on voyait aussi, très-peu de temps après l'accident,

* Gazelle médiculo, 1836.

« Journal de chirurgie, 18-i5, p. 433.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 29S

des bulles de gaz s'échapper parfois. Il y avait pour nous, en ce moment, emphysème par introduction de l'air. Ce n'est que deux jours après, alors que la réaction commença à se faire, et que la gangrène envahit la plaie, qu'on vit l'emphysème augmenter considérablement jusqu'à la mort. Cette nouvelle infiltration gazeuse est pour nous de nature différente de la première ; elle doit être attribuée à la modification des tissus parle traumatisme; c'est ce que nous démontrerons plus en détail à l'article emphysème par traumatisme. Nous voulions seulement signaler ici la réunion possible de deux emphysèmes d'espèce différente.

Comme dernier exemple çle plaie compliquée d'emphysème, nous citerons une observation que M. Morel-Lavallée a présentée à la. Société de chirurgie, lors de la discussion sur le sujet qui nous occupe '.

Un homme tombe sur le bord d'un trottoir et se relève avec une petite plaie au milieu de la face externe de la cuisse ; il -continue son chemin. Le lendemain il entre à l'hôpital, et à la visite du matin je constate que cette plaie, de la grandeur d'une "pièce de 2 francs, n'intéresse que l'épaisseur de la peau, décollée à l'enlour, dans un rayon de 1 à 2 centimètres. On trouve la crépitation fine de l'emphysème sur la face correspondante du membre, depuis la hanche jusqu'au genou. Le blessé guérit en quelques jours. — Il avait marché après l'accident, ce qui avait amené des variations de volume dans la masse des muscles au. niveau de la plaie. Au moment où cette masse avait diminué de volume dans ce point, une tendance au vide avait appelé l'air par la plaie cutanée. L'aponévrose

' Gaz. rnéd., 1863, p. 520.

296 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

intacte, en s'éloignant et se rapprochant alternativement de l'ouverture de la peau, jouait un peu le rôle du morceau de cuir qui remplace le piston dans la pompe des prêtres [sic).

Lorsque la plaie est compliquée de fracture ou de luxation, l'introduction de l'air est rendue d'autant plus facile; en effet, au jeu des muscles et des tendons que nous avons déjà signalé, il faut ajouter les . mouvements desfragments osseux, ou des extrémités articulaires. Ce mécanisme est très-manifeste chez le malade observé par M. Velpeau qui, sautant sur le marchepied de l'omnibus de Chaillot, aux Champs- Elysées, le manque, tombe et se fracture la jambe. Il se relève, veut rattraper la voiture et fait une trentaine de pas sur son tibia fracturé qui a perforé la peau. A l'arrivée du professeur Velpeau, qui vit le malade une heure après l'accident, il y avait de l'emphysème. La mort eut lieu quelques jours plus lard

Ce mécanisme n'est pas moins évident chez ce jeune homme qui, en voulant franchir un cheval dans les exercices gymnasliques, s'est fracturé l'avant-bras droit; et qui, pour faire saigner la plaie, a pressé son membre fracturé et l'a agité pendant vingt minutes, après l'avoir plongé dans un seau d'eau froide*.

Il n'est pas nécessaire que la plaie soit très-large pour permettre l'introduction de l'air; un simple petit pertuis, communiquant avec le foyer de la fracture, suffit pour la pénétration du fluide aérien. Les

' Société de chirurgie, séance du 8 mai ^861. * Gazelle des hôpitaux, iSM.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

plaies les mieux disposées pour l'enfiphysème sont celles qui, dans les fractures directes, sont produites par le corps vulnérant, lequel, en même temps qu'il brise l'os, déchire les parties molles; ou bien encore celles qui résultent de la perforation des tissus par un des fragments de l'os.

Ce sont les blessures du membre inférieur qui paraissent surtout jouir du privilège de s'accompagner d'emphysème. Parmi elles, viennent de beaucoup en première ligne les fractures de jambe, puis les écrasements du pied et les fractures compliquées de cuisse; en dernière ligne, les luxations du pied.

Le rapport de fréquence entre les blessures avec emphysème du membre supérieur, et celles du membre inférieur, est environ comme 1 : 4. Ce sont les fractures de l'avant-bras et les écrasements et contusions de la main qui s'offrent le plus souvent.

L'emphysème consécutif aux fractures et luxations compliquées apparaît presque toujours très-peu de temps après l'accident, et ordinairement à l'occasion des mouvements qui s'opèrent dans le membre blessé, avant son immobilisation par un appareil contentif. On l'a vu cependant se montrer, après le pansement, mais chez des blessés indociles ou pris de délire, qui, après avoir enlevé leur bandage, avaient été en proie à une agitation désordonnée.

Le cortège des symptômes qui l'accompagnent est très-variable suivant le degré de la lésion primitive.

Quelquefois les choses se passent très-simplement, c'est principalement quand la fracture a eu lieu par

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cause indirecte : qu'il n'y a ni contusion, ni épanclieraent sanguin, ni esquille, et que la plaie qui communique avec le foyer de la fracture est de petite dimension. Alors le membre étant placé dans une gouttière en (il de fer, le déplacement réduit, la plaie pansée par occlusion; celle-ci se ferme, aucune réaction ne se produit; l'emphysème, après avoir duré quatre ou cinq jours, disparaît, et la consolidation s'opère comme dans les fractures les plus simples.

Le 18 avril 1861, est entré à Necker, dans le service de M. Moral- Lavallée^ au n° 5 de la salle Saint-Pierre, un nommé Miner (Auguste), âgé de quaranle-deux ans, plombier, demeurant rue Percival, 73. Ayant été poussé par un de ses camarades en bas du trottoir, il se fracture la jambe gauche au niveau du tiers inférieur. Une petite plaie de 1 centimètre de long faisait communiquer le foyer avec l'air. Transporté immédiatement à l'hôpital, le blessé fut mis dans une gouttière et la petite plaie pansée avec un morceau de diachylon. L'interne de garde n'avait rien remarqué de particulier; aucune trace d'emphysème.

Dans la nuit, le malade fut pris de délire nerveux et il défit tout son appareil, de sorte que le 19 au matin, nous trouvons la plaie à découvert ; les bords en sont nets avec un léger décollement. Elle siège à la face antérieure de la jambe au niveau du tiers inférieur. Le fragment supérieur du tibia est taillé en V.

En promenant les doigts sur la face interne de la jambe, on sent manifestement la crépitation fine et fuyante d'un emphysème sous-cutané qui occupe toute cette face interne, depuis la malléole jusqu'au condylc interne du fémur. La plaie est pansée par occlusion, et le membre fracturé mis dans une gouttière. Au bout de quatre jours, il n'est plus possible de

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relronver des traces d'emphysème. Au- bout de huit jours, la pclilc cuirasse de sparadrap est enlevée et la plaie est complélement cicatrisée.

Depuis ce moment aucun incident ne vient entraver la guérisnn.

Le lo mai, la gouttière est supprimée; application d'un bandage dextriné ;

Le 20 mai, le malade se lève et essaye de marcher avec des béquilles

Il n'en est plus de niôtne lorsque la fracture a été produite par une cause directe agissant en vertu d'une force considérable. Si cependant alors les désordres ne sont pas trop profonds, si la contusion des parties molles est modérée, si l'épanchement sanguiti n'est pns trop abondant, enfin si la fracture n'est pas comminutive, on pourra encore espérer une terminaison heureuse par les seules ressources de la nature. Le malade, quelque temps après son accident, se présente dans l'état suivant :

Autour de la plaie communiquant avec le foyer de la fracture existe un gonflement plus ou moins considérable, donnant la sensation de la crépitation fine, caractéristique de l'emphysème. Cet emphysème n'est jamais bien étendu; la plupart dii temps même, il est très-restreint. Ce n'est pas seulement par un épanchement aérien, mais encore par un épanchcment sanguin que le gonflement est produit. Cela est facile à reconnaître à la couleur violacée de la peau. En faisant mouvoir les deux fragments de la fracture,

' Morel-Lavallée, mêm. cité.

on fait sourdre, par la plaie des parties molles, du sang noirâtre entremêlé de bulles d'air.

De la douleur au niveau de la fracture, un peu de refroidissement général et d'abaissement du pouls, tels sont alors les seuls symptômes qu'occasionnent les désordres que nous venons de signaler.

Pendant trois ou quatre jours, l'état du malade semble très-satisfaisant : l'appétit est conservé, la douleur est moindre, le gonflement n'a pas augmenté.

Mais alors le spectacle change : l'emphysème, qu'on avait perçu jusqu'alors, disparaît, le gonflement gazeux est remplacé par une tuméfaction œdémateuse et inflammatoire; la plaie, au lieu de sang et d'air, laisse échapper une sanie rougeâtre; quelques phlyctènes se développent quelquefois à son pourtour.

La peau devient chaude et sèche, le pouls s'élève et augmente de fréquence, la bouche est pâteuse, l'appétit se perd.

Cette réaction, après avoir duré soixante-douze à quatre-vingt-seize heures, fait place à d'autres symptômes. La fièvre disparaît, l'appétit revient; un pus de bonne nature s'écoule par la plaie; en. un mot, toute menace de terminaison funeste se dissipe. La réparation commence, réparation longue, très-souvent entravée par des abcès, des fusées purulentes nécessitant des contre-ouvertures. Mais alors, en admettant l'influence primitive de l'emphysème, celle-ci ne peut plus être invoquée.

Ce sont là les cas de terminaison heureuse. Trèsrares dans les premiers temps de la découverte de

l'emphysème, ils vont se multipliant tous les jours. Lorsque la mort a lieu, elle survient à des époques plus ou moins éloignées de l'accident et en s'entourant de symptômes divers suivant les cas. Toujours alors, les désordres intérieurs, quelquefois dissimulés par une apparence d'intégrité extérieure, sont énormes et profonds. Parties molles broyées, fractures comminutives, longues esquilles, vastes épanchements sanguins, plaies considérables, déplacements et issues des fragments ; telles sont les lésions que l'on rencontre le plus souvent. Ajoutons à ces symptômes physiques une stupéfaction plus ou moins grande et qui est l'indice d'une sidération traumatique ordinairement en rapport avec la violence de la cause vulnérante.

Dans ces circonstances, on voit la mort arriver quelquefois vingt-quatre ou trente-six heures après l'accident, avant qu'aucune réaction se soit manifestée. Elle doit être attribuée à l'ébranlement général causé par l'étendue des désordres locaux. L'emphysème est alors à son maximum de développement. C'est ainsi que les choses se sont passées dans le premier cas observé par M. Yelpeau. Il s'agissait d'un marchand de mottes, âgé de quarante-cinq ans, qui, en tombant de sa voiture, s'était fracturé l'articulalion tibio-tarsienne. Il y avait écrasement de l'astragale et issue des os par une vaste plaie. Ce malade, immédiatement transporté à la Pitié, fut examiné par M. Yelpeau, très-peu de temps après son accident. Il y avait déjà un emphysème occupant toute la jambe.