DEUXIÈME PARTIE

— DE L'EMPnVSÈME.

Le lendemain l'emphysème était encore envoie d'accroissement, il avait envahi la cuisse et la partie correspondante de l'ahdomen , lorsque le malade mourut.

Cependant il se peut que le blessé résiste à la vio-? lence à laquelle il a été soumis et que la mort arrive seulement vers le quatrième ou le cinquième jour. Le membre blessé offre les désordres que nous avons mentionnés ; l'emphysème est modéré et s'étend tout autour de la plaie, en s'accompagnanl d'une tuméfaction due aussi en partie à un épanchement san-> guin, la douleur à l'endroit atteint est atroce; le pouls est petit. Pendant un ou deux jours l'emphysème augmente, puis on cesse de le percevoir. Cependant le gonflement persiste ; il devient inflammatoire et œdémateux; la douleur, qui s'était un peu calmée, se réveille, la face s'anime, le pouls devient fréquent, en un mot tous les signes d'une réaction inflammatoire se déclarent, et le malade succombe à la violence de cette réaction. L'observation suivante nous offre un exemple de ce mode de terminaison.

Le nommé Crosnier (Louis),, né à Paris, serrurier, cagé de trente ans, se rendait chez lui, le i'' déceml)re 1829, à neuf heures du soir, et il était près de l'Ecole militaire, lorsqu'il vint trébucher dans une ornière h peine profonde de qneU ques pouces. Il tomba, et la chute fut si malheureuse, qu'il se fractura en éclats le péroné droit, et que le tibia déchira les tégumenis. 11 lui fut impossible de se relever, et, dan.s ce quartier désert, il resta jusqu'à deux heures du matiri, exposé au froid de la nuit, sans qtle personne vint h qui il pùt demander secours, il fut enfin relevé et apporté à la

DE l'emphysème en PARTICULIER. 303

Charité à trois heures du matin. L'interne de garde qui le vit le premier trouva les parties dans l'état suivant : luxation complète du pied en dehors, fracture du péroné, plaie au niveau de la malléole interne, issue par cette plaie de l'extrémité articulaire du tibia et rupture du ligament interne de la jambe; en même temps il reconnut un emphysème de la jambe et de la cuisse.

La solution de continuité fut agrandie, un fragment assez long du péroné extrait, et alors il fut possible d'effectuer la réduction de la luxation et de la fracture. Un appareil ordinaire fut appliqué et un large cataplasme rais sur la jambe cassée, A la visite M. Roux vit le malade, renouvela le pansement et prescrivit une large saignée. Le gonflement du membre n'était pas très-considérable , une rougeur foncée s'étendait jusque vers le milieu de la jambe. L'emphysème fut de nouveau constaté ; il était sensible surtout au-dessous du genou, en dehors et sur le côté externe de la cuisse jusque vers ses deux tiers supérieurs. Ce n'était point une tumeur rénitente et élastique ; on déplaçait l'air avec la plus grande facilité, et, en le déplaçant, on sentait sous les doigts une sorte de crépitation. Le soir, Crosnier éprouva de très-vives douleurs dans la jambe; la face était animée, le pouls, fréquent et rapide ; de Topium fut prescrit.

Le 3 les parties sont dans le même état. Deux fortes saignées sont pratiquées. Le pouls reste fréquent, mais il perd sa force ; les douleurs cessent aussi dans la jambe ; le malade passe une assez bonne nuit.

Le 4 et le 5, on ne remarque aucun changement notable; on continue les cataplasmes émollients. Mais dans la journée, Crosnier est pris de douleurs dans la poitrine, i\u'\\ avait déjà ressenties les jours précédents; il crache un peu de sang, un léger délire siu^vienl; puis dans la nuit, le malade s'écrie qu'il se sent mourir, et, en effet, il expire le 6, à une heure du matin.

Autopsie faite le 7. — On trouva une plaie conduisant dans l'articulation libio-tarsienne^ le péroné fracturé un 'peu au-

304 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMI'HYSÈME. I

dessus de la malléole externe, et une esquille qui en était détachée. Le tibia était intact. Du sang était infiltré jusqu'au haut de la jambe, et là où on avait surtout remarqué l'emphysème. Au-dessous du genou, et à la partie externe de la cuisse existait du pus encore concret dans une très-grande étendue. Le cerveau et les poumons furent trouvés dans l'état normal, ainsi que les viscères abdominaux et les 'vaisseaux sanguins du membre fracturé i.

On voit d'autres blessés qui, après avoir supporté les preniiers symptômes de la réaction inflammatoire, meurent de complication accidentelle, du septième au douzième ou quinzième jour; ces complications sont : la lymphangite, le tétanos et l'érysipèle. La lymphangite et le tétanos se développent surtout à l'occasion des écrasements des extrémités.

C'est ainsi que M. Martin (de Bazas) vit mourir, au dixième jour de l'accident, un de ses malades, jeune homme de vingt ans, bien constitué, qui, roulant une barrique, avait eu les doigts indicateurs et médius de la main droite broyés par la rencontre d'un mur. Quelques heures après l'accident, l'emphysème remontait jusqu'au coude. Tout le membre fut envahi par une lymphangite, partant de la plaie et remontant à l'aisselle et à la région thoracique. L'emphysème disparut, le gonflement devint inflammatoire, la fièvre, intense, en dépit du traitement antiplilogistique. Le septième jour, des accidents tétaniques survinrent, le dixième le malade mourut.

L'érysipèle surprend ordinairement le malade dans

1 Gazette médicale, 1833.

DE l'emphysème en PARTICULIEn.

un étal assez satisfaisant ; l'accident est arrivé depuis quatre ou cinq jours; dans l'intervalle, le malade, après avoirbeaucoup souffert àl'endroit de sa fracture, a vu bientôt sa douleur diminuer, son appétit est conservé, la fièvre, nulle; l'emphysème, après avoir duré quarante -huit à soixante-douze heures , est dissipé.

Tout à coup, la douleur se réveille au niveau de la fracture; la plaie s'entoure d'une auréole rouge, avec empâtement, le pouls s'accélère, la soif devient vive, l'appétit s'en va, Cet état dure un jour ou deux, puis l'auréole prend une teinte bronzée, en même temps que sa surface, qui s'est étendue, offre des bords festonnés comme ceux de l'érysipèle.

La douleur augmente de plus en plus, la tuméfaction fait de nouveaux progrès ; un empâtement œdémateux occupe le membre, un sang trouble et noirâtre s'écoule par la plaie. Simultanément le pouls s'élève à cent et cent vingt pulsations, en même temps qu'il devient plus petit; la langue se sèche, des vomissements et de la diarrhée surviennent; bientôt rinteliigence s'altère; le malade délire, passagèrement d'abord, [)uis d'une façon continue ; aux vomissements s'ajoute le hoquet; il y a du mâchonnement, de la carphologie, la respiration est difficile, le pouls, faible el iri'égulier. En même temps que ces symptômes généraux, l'érysipèle, toujours avec sa teinte bronzée, s'étend au loin, des phlyctènes se développenlautour de la plaie, qui laisse écouler du pus mal lié, fétide, ichoreux, entraînant quelquefois avec DRMAHQUAÏ. — Pneumat. 20

lui des débris gangréneux, le membre s'œdématie de plus en plus, prend une teinte violacée et se refroidit; alors la mort arrive.

Le diagnostic de l'emphysème à la suile des plaies, fractures el luxations compliquées des membres est des plus faciles. Les signes de ce symptôme sont tellement caractéristiques, qu'on ne peutaccuser qu'une observation [»eu attentive de l'avoir méconnu pendant si longtemps. 11 est vrai que souvent l'infdtriition est tiiès-restreinte et qu'elle occupe les parties profondes, maisun examen sérieux le fait cependant reconnaître soit par la constatation de la crépitation, soit par la sortie de bulles d'air par l'ouverture de la plaie, lors-^ qu'on imprime des mouvements au membre blessé.

L'emphysème est constaté, mais le diagnostic ne doit pas s'en tenir là, il doit établir la nature de cet emphysème.

Il y a deux alternatives : ou bien l'emphysème est produit par l'infdtralion de l'air extérieur.; ou bien, par l'épanchement de gaz venus du dedans par suite de la modification produite parle traumatisme.

On base le diagnostic sur les considérations suivantes : L'emphysème par introduction de l'air n'est possible qu'autant qu'il existe une plaie -, cette condition n'est en rien nécessaire à la production de l'emphysème par modification traumatique. L'emphysème par introduction de l'air est toujours /jrimitif, c'est-à-dire qu'il se montre toujours immédiatetement après l'accident, ou très-peu de temps après; en effet, le gonilementqui survient et l'épanchement

M L'iîHiPllYSÈME EN PARTICULIER. 307

plastique qui s'opère, ne tardent pas à rendre la |)laie imperméable, en même temps que l'immobilisation duniembre blessé supprime les moyens d'introduction de l'air. Il atteint son maximum de développement au deuxième jour deraccidept, ne prend jamais une grande extension et ne tarde pas à disparaître, étant remplacé par une tuméfaction inflammatoire.

L'emphysème par modification traumalique est toujours secojidaire; c'est-à-dire qu'il survient un certain temps après l'accident. Cet intervalle est variable; il est quelquefois d'un jour, le plus souvent de deux, trois, cinq et môme plus.

L'observation de Desault ne peut être opposée à cette loi. On sait qu'il s'agit dans ce cas d'une tumeur emphysémateuse, qui se serait montrée subitement pendant la réduction d'une luxation ancienne de l'épaule. Mais elle a été interprétée de tant de manières différentes, qu'on ne saurait en tenir compte aujourd'hui, alors même que quelques-uns lui refusent d'avoir jamais été formée par de l'air.

L'emphysème secondaire, lorsqu'il existe au deuxième jour de l'accident, est alors à son minimum de développement. Il est susceptible de prendre un accroissement considérable et même d'envahir le corps entier; quelquefois cependant il reste limité.

Nous croyons en avoir assez dit pour établir dès maintenant une différence tranchée entre l'emphysème des membres par introduction de l'air extérieur, et l'emphysème par modification traumatique ; lorsque nous ferons la description de ce dernier^ nous

308 DEIIXIÈMIÎ PARTIE. DR l/ EMPHYSÈME.

signalei'ons de nouveaux caractères qui les sépareront plus complètement encore.

L'opinion n'est pas arrêtée sur le pronostic de l'emphysème des membres à la suite de blessures. Jusqu'à ces derniers temps, ces emphysèmes ayant compliqué des cas qui presque tous s'étaient terminés par la mort, on l'en avait rendu responsable et on en avait conclu à sa très-grande gravité. C'est ainsi que M. Yelpeau écrivait, dans sa médecine opératoire, «que c'était un accident qui indiquait le plus formellement l'amputation même avant l'apparition de toute trace de gangrène et d'inflammation (1839). »

[Jour M. Boureau, « si cet accident n'est pas constamment mortel, il l'est du moins, dans l'immense majorité des cas (1856). »

Pour M. Dolbeau, « sa présence est l'indice d'une terminaison presque toujours fatale (1860). »

Recherchant la cause de cette gravité, on s'en est rendu compte en disant qu'elle tenait à ce que l'air infiltré n'avait pas été respiré et n'avait pas perdu ses qualités nuisibles en passant par les poumons; on expliquait de la sorte aussi la différence de nocuité entre les fractures de côtes et celles des membres, avec emphysème. Aujourd'hui cette opinion ne saurait être soutenue, après nos expériences sur les injections d air réitérées fréquemment dans le foyer de section de tendons divisés. Nous avons parfaitement prouvé que ces injections n'avaient aucune influence sur l'état général du sujet de l'expérience, non plus que sur la réparation des parties coupées.

DE l'emphysème en particulier.

Cependant, pour certains alarmistes, cet air infiltré jouit des propriétés les plus terribles; c'est lui qui est la cause de la gangrène et ne fait que la devancer; c'est à ce point que Robert, ne foisant qu'à regret une désarticulation, pour laquelle il fut obligé de tailler des lambeaux infiltrés d'air, fut étrangement étonné de voir guérir sa malade sans accidents. Aussi opère-t-on le plus haut possible, et si la gangrène du lambeau arrive, alors même que celui-ci a été pris au-dessus de la limite de l'emphysème, c'est cependant encore ce dernier qu'on accuse du sphacèle.

C'est à propos d'un fait de ce genre, rapporté en 1861, par M. Broca, devant la Société de chirurgie, que s'est engagée dans cette assemblée, la discussion sur le sujet que nous traitons.

Un homme est renversé et a la jambe prise sous un énorme bloc de pierre. Il en résulte une fracture de jambe avec plaie et issue du fragment supérieur. Le blessé est apporté à l'hospice de Bicêtre. L'accident avait eu lieu le soir; le lendemain matin, au moment où M. Broca, chirurgien de l'hospice de Bicêtre, vit le malade, outre la fracture et la plaie étendue dont il vient d'être fait mention, il constata qu'il existait un emphysème considérable.

La plaie était située au-dessous de la malléole interne; l'emphysème occupait toute la partie inférieure de la jambe et remontait jusqu'à trois travers de doigt au-dessous du point où se pratique l'amputation dite au lieu d'élection.

M. Broca se décida, en raison des lésions et des désordres graves de la jambe et de l'existence de l'emphysème, à pratiquer immédiatement l'amputation. Elle fut faite au lieu d'élection, par la méthode circulaire, et la section, même la section des

310 DEUXIÈMii PAUTIE. DE L'eMPHYSÊME. |

parties molles porta au-dessus du point où avait pénétré l'infiltration gazeuse. M. Broca note en passant qué> bien que le blessé fût à peine âgé de quarante-sept ans, il y avait ossification des artères.

t)ès le lendemain, M. Broca constata que le moignon était sphacélé et était recouvert d'une couche grise pultacée. Huit jours après le développement de dette gflngrètle, lé blessé a succombéi II avait été pris de frissons à plusieurs reprises et portait, dans d'autres régions du corps, dans le dos par exemple, des traces de contusions plus ou moins violentes, mais -sans fracture

Après la leclure de cette observation j M, Broca demande quelle peut être l'influence d'une infiltration de gaz sur la production de la gangrène? Comment les tissus en contact avec ce gaz se gangrènent? Comment aussi l'emphysème peut être la cause d'une gangrèhe à distance?

Répondant au fait particulier, il est évident pour nous que l'emphysème n'a été pour rien dans le développement delà gangrène, et qu'au lieu de l'invoquer comme cause de sphacèle, il est beaucoup plus naturel d'invoquer l'ossificatiorl des artères.

Répondant maintenant d'une façon générale, nous croyons qu'une infiltration d'air dans des tissus quelconques ne peut déterminer la gangrène de ces tissus, et nous nous autorisons de nos expériences pour soutenir ce point. En vérité, on a vu des moignons taillés dans les parties infiltrées par des gaz être atteints de sphacèle, mais ce n'est là qu'tme coïnciderice ; n'en a-t-on pas vu d'autres dans les mêmes conditions sê

' Gazelle îles hôpitaux, 1861, p. 231.

bE l'emphysème en pauticulfer. 311

cicatriser sans le moindre accident? D'ailleurs les lambeaux d'amputation ne se gangrèuent-lls donc jamais, alors même qu'ils sont purs de toute infiltration d'air? M. Legouest, observant sur une vasteéchelle a vu, lors de la guerre de Grimée, ce sphacèle envahir très-souvent les moignons des amputés.

Donc il faut cesser de reconnaître à l'emphysème des membres par infiltration de l'air extérieur la gravité qu'on lui avait attribuée dans les premières observations qu'on en a données, et on doit en tenir jfc un compte très-restreint lorsqu'on est appelé à fairie Ble pronostic des lésions qu'il accompagne.

« Quant à la gravité de celte complication, je crois qu'elle n'est pas aussi grande qu'elle m'avait parue tOUt d'abord. La gravité dépend bien plutôt de la blessure elle-même que de l'eniphysème qui vient la compliquer... Le traitement doit varier en raison dë lâ blessure elle-même.;. »

Ce sont là les paroles prononcées par M. Velpeau dans la discussion de la Société de chirurgie. On voit combien ses idées sur l'emphysème se sont modifiées. C'est que, après les faits malheureux sont venus d'autres faits heureusement terminés, et dans lesquels on a pu voir que l'emphysème ne jouait aucun îôle.

Les dernières idées du nrtaître sont aujourd'hui les nôtres, et nous admettons que le pronostic doit avoir exclusivement pour point de départ l'étendue et la gravité des désordres lo'caUx.

Quant au traitement, nous admellons encore qu'on ne doit tirer aucune ilulicalioii de rem[)hysème ; et

312 DEUXIÈME PABTIE. — DE l'rWPIIYSÈME. !

qu'amputer, à cause de l'existence de quelques bulles d'air dans la plaie d'une fracture, serait à nos yeux inexcusable; qu'on ne doit opérer iinmédiatonicnt que si les parties sont en tel état, qu'il n'y ait aucune chance de les conserver; qu'autrement il faut attendi'e le développement des premiers accidents, et qu'alors la crainte d'avoir un lambeau infiltré de gaz ne doit pas faire amputer plus haut qu'il ne convient; que le membre (les parties déplacées étant rétablies dans leurs rapports) doit être mis dans une gouttière en fil de fer, la plaie étant pansée avec du taffetas ou du collodion, immobilisé autant que possible dans cette position, et recouvert d'applications émoliientes, pour prévenir une réaction trop intlammaloire; et enfin qu'on ne doit recourir à un bandage, soit imbriqué, soit inamovible, qu'alors que la plaie est cicatrisée.

EMPHYSÈMES FAUX.

Nous rangeons sous la dénomination d'emphysèmes faux ceux qui résultent d'une infiltration spontanée au milieu des tissus de gaz prenant naissance : ou bien au sein de l'organisme vivant, modifié en totalité ou en partie, soit par une action traumatique, soitpai' une action morbide; ou bien au sein de l'organisme mort et en étal de décomposition. Nous reconnaissons donc ti-ois espèces d'emphysèmes faux :

r Emphysèmes par traumatisme,

2" Emphysèmes morbides;

3" Knîphysèmes post mortem.

L'emphysème posl mortem, que nous aurons à signaler seulement comme cause de dystocie, lorsqu'il gonfle le fœtus mort dans le sein de sa mère, cet emphysème, dis je, dont la cause évidente est la putréfaction, étant mis de côté, nous croyons que les gaz qui forment les divers emphysèmes faux que nous allons étudier, proviennent de deux actions différentes, et qu'ils naissent, dans certains cas, d'un travail d'exhalation, et, dans d'autres, d'un travail de fermentation ou de décomposition.

11 serait à désirer que celte distinction fût mise hors de doute par des analyses bien faites ; à leur défaut, aujourd'hui nous l'établissons hypolhétiquement d'après l'observation défaits tellement dissemblables dans leur développement, qu'ils doivent être dissemblables aussi dans leur origine.

Il est des cas où les gaz naissent de troubles fonctionnels ou d'une altération passagère et remédiable de l'organisme; nous admettons volontiers que, dans ces cas, les gaz résultent d'une exhalation, et nous croyons qu'analysés, leur composition se rapprocherait beaucoup de celle des gaz du sang.

Il est d'autres cas, au contraire, où les gaz naissent de désordres profonds, soit localisés et ayant amené la mort des parties atteintes, soit généraux et portant sur la masse du sang stupéfié ou bien empoisonné par quelques virus charbonneux, typhique et varioleux... Les gaz résultent alors d'une décomposition.

On a fait plu.sieurs fois l'analyse de ces gaz re-

314 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPBYSÈME.

cueillis, il est vrai, après la mort. On les a toujours trouvés formés, en grande partie, par de l'hydrogène protocarboné. Cet hydrogène protocarboné existait-il pendant la vie? Est-il un produit de putréfaction? Ce point serait intéressant et facile à établir par l'analyse des gaz recueillis avant la mort.

1° EMPHYSÈMES PAR TRAUMATISME.

Nous en distinguerons deux espèces :

A. Emphysèmes par fermentation.

B. Emphysèmes par exhalation.

A. Emphysèmes par fermentation ou décomposition.

Ces emphysèmes sont toujours le résultat d'un traumatisme violent. Cependant l'action de ce traumatisme peut s'étendre à l'économie tout entière et produire une sidération , une stupéfaction générale, ou bien borner à son point d'application son action, qui se manifeste alors par un sphacèle plus ou moins étendu.

Nous ne nous appesantirons pas sur l'explicatiori de ces désordres; on comprend bien, lorsqu'il y a sphacèle, que celui-ci résulte de la désorganisa tioii (les tissus par la violence traumaliqUe; mais qiie se passe-t-il dans le cas de stupéfaction ? Stupéfaction rend bien l'expressibn, mais non la nature de la lésion. On a prétendu que le point de départ de Cet état était la lésion primitive, que le sang coagulé dans les vaisseaux des parlids frappées entrait en fer-

DE l'emphysème en PARTICULIER.

mentalion, produisait des gaz qui, portés par la circulation dans tout l'organisme, déterminaient un empoisonnement général. Sans nous arrêter à cette théorie, non plus qu'à d'autres qui nous apprennent encore moins et qui consistent à explique!' le fait par le fait lui-même, nous pasiserons immédiatement à la description de cette entité.morbide.

Cet emphysème peut exister avec Ou sans plaie, avec ou sans fracture, avec ou sans luxation; mais comme il est la conséquence d'un traumatisme violent, qui lui-même ne peut s'exercer sans produire des désordres locaux, il en résulte que très-souvent il coexiste avec Une des lésions susmentionnées.

Les causes ordinaires sont : les' chutes des lieux élevés, ou le choc de corps contondants très-lourds ou mus par une force considérable.

Le malade, aussitôt après l'accident, tombe dans " un état de prostration, de subdélirium qui persiste. Le pouls est déprimé; uh frisson général agite le corps; la chaleur ne peut être rappelée qu'à grand' peine. 11 n'y pas encore d'emphysème ; CelUi-ci n'apparaît que le second ou le troisième jour, au point d'application du traumatisme. D'abord restreint, il ne tarde pas à prendre un assez grand développement. Alors se manifestent les signes d'une réaction plus ou moins vive. Le pouls est plus fréquent, la peau rougit, le gonflement, jusqu'alors peu considérable, augmente. Le visage est pâle; le pouls reste faible; tout à coup l'emphysème prend un grand accroissement, et la mort survient. Il n'est pus rare

316 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

de voir l'emphysème apparaître seulement une heure ou deux avant la mort, ou même immédiatement après et distendre très-rapidemenl tout le corps.

Un point sur lequel nous devons insister est la date de l'apparition de l'emphysème par traumatisme. Jamais il ne se montre qu'un certain temps (vingtquatre heures au moins) après l'accident. 11 est donc toujours secondaire, et se distingue ainsi, comme nous l'avons déjà fait remarquer, de l'emphysème par introduction de l'air, qui est toujours primitif.

Il en est de même lorsque le traumatisme a borné son action à une désorganisation locale. L'emphysème n'apparaît qu'alors que les signes du sphacèle se manifestent, que les parties deviennent froides, que leurs surfaces se couvrent de teintes livides. Cette gangrène a très-peu de tendance à se limiter. . Quelquefois, après une amputation jugée nécessaire, elle reparaît sur les lambeaux.

Un bel exemple d'emphysème par traumatisme est celui qui a été rapporté par M. Malgaigne. Nous avons déjà cité plus haut le commencement de cette observation ; nous allons en donner ici la tin.

On a vu que le blessé était atteint d'une plaie en forme de, croissant, intéressant la partie internç et antérieure de la cuisse, avec décollement d'un vaste lambeau, laissant à nu l'aponévrose déchirée, et donnant passage à des fibres musculaires herniées, et que celte plaie fut immédiatement envahie par une infiltration d'air. Des bulles do gaz venaient crever à la surface des déchirures de l'aponévrose : c'était de l'emphysème primitif. ,

Le lendemain matin, on fait la réunion du land)eau ; le soir

W I.'eMPHYSÈHIE lîN PARTfClItlER.

ce laniheaii élait moins douloureux qu'avant la réunion -, il était déjà un peu plus froid que la peau adjacente, qui était tuméfiée et chaude. Le reste du membre n'offrait rien d'anormal. La nuit fut sans sommeil.

C'est le deuxième jour après l'accident que l'emphysème par traumatisme se montra par le développement de nombreuses bulles gazeuses donnant lieu à une crépitation très-marquée ; en même temps le lambeau est plus froid, des taches livides se montrent à la surface, les ganglions de l'aine sont tuméfiés et douloureux; le pouls est plus fréquent que la veille; la peau, chaude et sèche.

Le troisième jour, le lambeau est entièrement sphacélé ; l'emphysème remonte au haut de la cuisse, qui est tuméfiée : pouls 104, faiblesse, agitation. On pratique des scarifications profondes, qui laissent échapper des gaz à odeurs infectes. Le soir, l'agitation augmente ; loquacité, œil hagard ; toute la partie inférieure du membre, à partir du genou, ne présente rien de notable ; l'agilation redouble pendant la nuit; elle s'accompagne d'un délire furieux. A sept heures du matin le malade expire.

« Dans l'intervalle de cette dernière nuit, tout le membre, à jjart le pied, s'était sphacélé ; il n'existait pas même dans la soirée de phlyctènes à la peau. En haut, la gangrène occupe toute la hanche et la fesse correspondante ; à la cuisse, elle s'élend à toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os ; à la jambe, il y a aussi beaucoup de gonflement et une rougeur livide, surmontée par de larges soulèvements phlycténoïdes. Le cadavre s'est putréfié avec beaucoup de rapidité, au moins dans la partie gangrenée et au ventre. »

Deux heures après la mort du malade, M. Malgaigne, faisant sa visite, ouvrit une phlyctène remplie de gaz ; celui-ci s'enflamma au contact de la flamme d'une bougie. Une analyse subséquente prouva qu'il était composé d'hydrogène protocarboné et d'air.

318 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPIIVSÈME.

Il serait bien intéressant de savoir d'une façon certaine si cet hydrogène carboné est un produit de l'emphysème par fermentation, et si c'est un produit constant.

L'emphysème par fermentation peut être confondu avec l'emphysème primitif des membres; aux signes qui les différencient, et que nous avons déjà fait connaître, on peut ajouter tous ceux qui sont tirés de l'observation des symptômes généraux. En effet, dans l'emphysème primitif pur, les symptômes généraux sont francs, le malade, après son accident, revient à lui, passe un jour ou deux dans le calme; puis est pris de fièvre, etc.. Dans l'emphysème traumatique par fermentalion, au contraire, le malade reste dans la stupéfaction et la torpeur; le pouls, s'il devient fréquent, est toujours déprimé.

Les mêmes symptômes généraux serviront à distinguer l'emphysème traumatique par fermentalion de l'emphysème traumalique par exhalation. Cette exhalation se fait, en effet, sans qu'il y ait retentissement sur l'économie. Il n'y a donc pas de stupéfaction, non plus que de fièvre.

L'emphysème traumatique par décomposition est l'expression d'un élat organique très-grave, et sa manifestation doit toujours faire porter un pronostic fâcheux. Cependant nous croyons qu'il est nécessaire d'établir des degrés dans le pronostic, depuis la désorganisation locale, contre laquelle l'organisme peut réagir, jusqu'à la sidération générale, qui est constamment mortelle. C'est surtout d'après la stu-

DE l'emphysème en PARTICULIER. 319

péfaclion plus ou moins grande du blessé qu'on cherchera à calculer le pronostic.

Quant au traitement de l'emphysème traumatique par fermentation, la nature intime de la lésion nous étant inconnue, il nous est difficile d'indiquer les moyens s'attaquaht à une cause ignorée.

Cependant, s'il est permis de tirer quelques indi^ calions de l'expression des symptômes qui sont ceux d'un empoisonnement spécial, on cherchera à soutenir l'organisme contre la perniciosité du traumatisme, à l'aide de préparations toniques et antiseptiques administrées à l'intérieur, tout en appliquant le traitement approprié aux lésions externes qui pourraient exister. Un fait d'observation, c'est que les émissions sanguines, et les antiphlogistiques en particulier, sont très--pernicieux lorsqu'ils sont opposés aux cas qui nous occupent.

Si le chirurgien se décide à quelque opération, il ne devra jamais en puiser les indications dans l'emphysème lui-même, mais toujours dans les désordres profonds des parties blessées.

On ne s'inquiétera des gaz infiltrés et on ne cherchera à leur donner issue qu'autant qu'ils arriveront à distendre les tissus par leur accumulation. Alors on les évacuera simplement à l'aide de quelques piqûres, qu'on renouvellera plus ou moins souvent, suivant qu'ils se reproduiront plus ou moins vite.

B, Emphysème par exhalation.

Nous venons de voir le traumatisme donnant lieu à un emphysème, en désorganisant les tissus du corps; il produit le même phénomène dans d'autres cas que nous allons exposer, mais suivant un mécanisme qui doit être différent, à en juger par la différence même des caractères avec lesquels se présente ce phénomène.

La production de l'emphysème nous semble dans ces cas devoir être attribuée à une modification nerveuse, sous l'influence de laquelle s'effectuerait l'exhalation des gaz du sang. La meilleure raison de notre théorie est la difficulté d'en donner une autre plus satisfaisante.

Du reste , ' personne ne conteste Tinfluence du système nerveux sur la production des gaz, et chacun sait combien ceux-ci se forment rapidement dans l'estomac, surtout des personnes à tempérament nerveux, sous le coup de surprises ou d'émotions plus ou moins vives.

Sans vouloir assimiler son mode d'action à celui d'une surprise ou d'une émotion, nous croyons cependant que, pour que le traumatisme occasionne un emphysème par exhalation, il faut qu'il s'exerce sur un sujet prédisposé et jouissant surtout de l'espèce de tempérament que nous avons signalé plus haut.

Ceci posé, l'emphysème traumatique par exhalation est local ou général, et nous croyons qu'il

bE l'emphysème en PARilCtlLlEfi. 321

affecte l'une ou l'aulre de ces formes, suivant que le traumatisme produit une modification nerveuse, restreinte à son point d'application, ou bien qu'il occasionne un ébranlement de tout le système.

C'est ainsi qu'on cite un sujet, doué d'un certain embonpoint, et chez qui une friction faite sur la peau, pendant quelque temps, amenait la formation de petites tumeurs emphysémateuses avec sensation de picotement.

Il est moins rare de voir une infiltration gazeuze se faire en un point qui vient d'être le siège d'une contusion. Beaucoup de chirurgiens en ont observé des exemples.

Nous croyons que l'on doit ranger aussi parmi les emphysèmes iraumatiques par exhalation le ftiit suivant, communiqué par M. Larrey à la Société de chirurgie', de la part de M. le docteur Chabert.

Il s'agit d'un artilleur qui, en état d'ivresse, s'était précipité par une fenêtre du deuxième étage, dans la nuit du 25 au 26 mars 18S7 ; il s'était facturé à la fois les deux fémurs et les deux rotules. Il y avait, en outre, luxation de l'extrémité interne de la clavicule droite. La fracture de la cuisse gauclie étant compliquée de plaie, M. Laeger, médecin principal à l'hôpital militaire de Toulouse, jugea opportun de pratiquer l'amputation immédiate de ce membre. Le sujet succomba le 29 mars, après avoir présenté une teinte iclérique très-prononcée. L'autopsie fut pratiquée au bout de vingt-quatre tienres.

Nous transcrivons ici la partie de la relation de l'autopsie qui concerne ce qui nous intéresse. « L'abdomen, mis à dé-

' Séance du 19 juin 1861.

DEMAiiQUAV. — Pnnumat. 21

couvert, tous les assistants sont frappés de l'aspect singulier ] du t'oie ; toute la surface de cet organe présente, sur un fond de couleur olivâtre, une multitude de petites élcvures d'un jaune fauve, d'une forme irrégulière.

En piquant ces élevures avec la pointe d'un scalpel^ on produit un bruit semblable à celui que l'on déterminerait en crevant une petite vessie pleine d'air, et qui, bien que trèsfaible, est nettement perçu par les assistants.

La face convexe du foie présente en outre à considérer trois déchirures de 5 à 6 centimètres de long, n'ayant guère plus de 2 à 3 millimètres de profondeur, remplies par des stries de sang, déjà en voie d'organisation.

Les coupes du foie ne laissent pas suinter de liquide ; elles sont pour ainsi dire sèches ; leur couleur est, comme la surface externe, nuancée de jaune et de brun ; elles sont criblées de vacuoles semblables à celles d'une éponge ; les coupes ont été multipliées et ont présenté partout le même aspect.

En prenant entre les doigts des portions du foie, on perçoit une crépitation bien manifeste. Le foie est remarquable par la diminution de sa pesanteur spécifique ; des fragments, pris au hasard et plongés dans l'eau, surnagent ; en comprimant ces fragments, on en fait sortir une multitude de bulles qui viennent crever à la surface du liquide ; devenus alors beaucoup plus denses, ils gagnent peu à peu le fond du vase.

La face externe de la vésicule biliaire est parsemée d'un grand nombre de vésicules semblables à celles que nous avons signalées sur la surface du foie. Elle est distendue par une bile très- foncée.

Le diaphragme ne présente aucune déchirure.

Les intestins sont médiocrement distendus par des gaz.

Le péritoine n'offre aucune ^trace d'inflammation.

Les autres organes contenus dans l'abdomen ne présentent pas d'altération.»

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M. Cliabei'l, cherchantune explication satisfaisante de ce fait bien constaté, écarte d'abord l'idée d'une altération cadavérique, supposition à laquelle s'oppose la date récente de la mort et l'état du cadavre.

Il ne croit pas non plus que les gaz viennent des parties voisines, poumons, intestins, à cause de l'intégrité de ces organes. On ne peut supposer non plus que des gaz intestinaux ont pu refluer par le canal cholédoque dans le parenchyme hépatique; les expériences de M. Gruveilhier, qui a vainement cherché à injecter les voies biliaires par le duodénum, rendent cette manière de voir inadmissible.

M. Chabert est porté à croire que ces gaz se sont formés dans le foie lui-même, probablement dans le tissu cellulaire qui joint la capsule de Glisson au tissu hépatique.

Pour nous, nous pensons qu'ils sont le résultat I d'une exhalation déterminée parle traumatisme qu'a : subi l'organe du foie, et que peut-être l'état d'ivresse I dans lequel était plongé le sujet n'est pas étranger à I leur développement.

Nous insisterons sur la remarque faite de l'état de conservation du cadavre, qui se putréfie au contraire très-rapidement dans les emphysèmes traumaliques par fermentation.

Après l'observation remarquable que nous venons de citer, nous allons en rapporter une autre plus remarquable encore, en ce que le phénomène de l'emphysème s'est passé sous les yeux de nombreux assistants, qui en ont suivi toutes les évolutions, sur

DEUXIEME PAftTlE. —