I. La nature du fluide aériforme contenu dans la plèvre

II. Les modifications qu'il subit dans cette cavité. IIL Son action sur les tissus et les organes.

Nature du fluide aériforme contenu dans la plèvre.

Quelle que soit la cause qui produise le pneumothorax, le gaz intra-pleural ne peut provenir que de trois sources :

1" De l'atmosphère, par suite d'une solution de continuité des parois thoraciques ;

2° Des lobules pulmonaires, par suite de la production d'une caverne, d'un foyer gangreneux, d'une rupture de vésicule emphysémateuse, etc. ;

3° Enfin du liquideséreux,séro-purulent,ou même tout à fait purulent, résultant de l'inflammation delà plèvre ou venant d'un foyer [)hlegmasique voisin,

DE l'emphysème m PARTICULIER.

liquide qui par sa décomposition peut donner naissance à un développement de gaz.

On a bien assigné encore une autre source au gaz du pneumolliorax : ainsi les uns ont admis que la plèvre pouvail, en dehors de toutelésion^ et simplement sous l'influence d'un trouble nerveux, sécréter des gaz, ce qui constituerait le pneumothorax dit essentiel. Mais, outre qu'il n'existe pas un seul fait annoncé comme pneumothorax essentiel qu'on ne puisse réfuter complètement, les données de la physiologie pathologique ne nous permettent pas de croire qu'il soit possible \ Selon d'antres enfin, les gaz du sang pourraient exsuder des capillaires pleuraux et constituer le pneumothorax : mais cela ne nous paraît pas plus démontré que la sécrétion propre à la séreuse.

A ne considérer que le cas, le plus général, du reste, de pneumothorax par perforation pleuro-pulmonaire tuberculeuse, le fluide aériforme épanché est de l'air plus ou moins pur, selon qu'il fait un séjour plus ou moins court dans la cavité pleurale. 11 peut, en effet arriver, ou bien qu'une fois l'épanchement gazeux produit, il. y ait, par suite du travail phlegmasique dont le voisinage de la perforation est le siège, obstruction de la fistule par quelque fausse membrane ou toute autre néoplasie, et dès lors le gaz va se trouver en quelque sorte comme enkysté ; ou

• Cette question du pneumothorax essentiel a été discutée avec talent par M. le docteur Proust-dans sa dissertation inaugurale (Thèses de Paris, 1862), travail auquel nous renvoyons le lecteur pour plus de détails sur ce point.

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bien que la solution de continuité persiste et que le gaz se renouvelle continuellement. Dans le premier cas, que va-t-il se passer, et d'abord que va devenir le gaz?

Modifications que subit le gaz du pneumothorax.

D'après ce que nous avons dit, en traitant de l'emphysème, sur l'action de l'air infiltré dans les tissus, îl est facile de voir d'avance comment va se comporter le gaz renfermé dans la plèvre.

Il se passe dans la plèvre des phénomènes d'absorption et d'exhalation gazeuses qui changent notablement la composition du mélange. L'oxygène diminue graduellement, si bien qu'il peut finir par disparaître presque complètement ; il est remplacé par une quantité non pas correspondante, mais quelquefois équivalente — du moins approximativement, — de gaz acide carbonique. L'azote subit également une augmentation plus ou moins sensible. Il s'est produit ainsi un nouveau mélange qui est plus absorbable que le précédent; les phénomènes d'absorption et d'exhalation continuent, amenant sans cesse la formation de mélanges gazeux de plus en plus absorbables, et aboutissant enfin à une résorption complète.

L'analogie qui a lieu entre ces phénomènes et ceux qui se passent dans le poumon, pourrait faire admettre qu'il se produit là une sorte de respiration hétérotopique, comme du reste quelques physiologistes al-

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lemands l'ont prétendu. Mais ce n'est là qu'un rapport éloigné, et l'espèce d'échange gazeux qui se fait dans ces circonstances n'est pas soumise aux mêmes lois que dans le poumon.

En somme l'oxygène est le gaz dont l'absorption se faille plus rapidement. Comme résultat final, on arrive à ceci, que l'air introduit accidentellement dans la plèvre, s'il ne s'y renouvelle pas, après avoir subi dans sa com.position chimique une série de modifications successives, se trouve, au bout d'un temps plus ou moins long, tout à fait résorbé.

Nous avions supposé tout d'abord, pour plus de simplicité, le cas où le gaz ne se renouvelle pas dans la plèvre. Mais ce que nous venons d'établir s'applique tout aussi bien au cas où le gaz se renouvelle incessamment par suite de la libre persistance de la communication pleuro-pulmonaire. Du reste, dans ce genre de lésion, on observe souvent une disposition particulière qui fait rentrer ce cas dans le premier. Dans un certain nombre d'autopsies on a noté, en effet, qu'un petit repli de fausse membrane formait une espèce de soupape qui, par un mécanisme facile à saisir, empêchait l'air intra-pleural de s'échapper et laissait, au contraire, pénétrer librement l'air du poumon lorsque celui de la plèvre se raréfiant, par suite de l'absorption, il y avait appel de gaz pour maintenir l'équilibre de pression. D'ailleurs, même au cas où il n'y a pas le moindre obstacle à l'arrivée incessante de l'air dans la séreuse, les phénomènes physiques d'absorption et d'exhalation se passent

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toutà fait identiquement. Seulement, on comprend aisément qu'au point de vue clinique la différence sera considérable, en ce sens que, dans le premier cas, le pneumothorax est susceptible de guérison, tandis que, dans le second, la guérison devient impossible, sans compter qu'il se produit une irritation permanente sur une surface séreuse, ainsi que des phénomènes de compression plus ou moins sérieux, ainsi que nous le montrerons toutà l'heure. - Nous aurions pu en grande partie déduire à priori ce que nous avons dit des phénomènes d'absorption et d'exhalation qui se passent dans la plèvre, de nos Etudes chimiques sur les gaz injectés dans les tissus, publiées en collaboration avec M. Leconte. Dans ces recherches, nous avions expérimenté sur le tissu cellulaire et le péritoine des animaux, et les résultats auxquels nous sommes arrivés à cette époque (1859), ont reçu ultérieurement une nouvelle confirmation dans le travail que nous avons publié en commun Sur les gaz de V hydropneumothorax de l'homme ', avec cette différence, cependanl, que les phénomènes d'absorption nous ont paru avoir dans la plèvre beaucoup plus d'activité que dans le péritoine, comme on pourra en juger par les tableaux suivants. Celte absorption plus considérable d'oxygène tenait-elle à la présence de liquide dans la plèvre, ou bien à la différence du milieu vital, c'est-à-dire à ce que les phénomènes d'absorption ont plus d'activité chez

' Gazelle médicale, 1863, p. H4.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

l'homme que chez les animaux sujets de nos expériences, ou enfin, — quoique nous n'aimions guère un argument tiré des causes finales, — parce que la surface respiratoire étant amoindrie par l'invasion des tubercules, cette absorption pathologique d'oxygène était en quelque sorte une respiration supplémentaire au moyen de laquelle l'organisme pouvait jusqu'à un certain point suppléer à l'insuffisance de l'hématose pulmonaire? Nous posons la question, mais nous ne nous chargeons pas de la résoudre.

Quoi qu'il en soit, voici les résultats obtenus par l'analyse chimique dansun cas d'hydropneumothorax avec communication pleuro-pulmonaire.

Composition de 100 volumes de gaz extrait de la plèvre.

i" échanlillon. 2« échantillon.

Oxygène ■] ,540 5,392

Acide carbonique . . . . 10,820 8,825 Azote 87,640 85,785

Le mélange gazeux ne possédait pas d'odeur fétide et ne renfermait aucun gaz combustible.

Quatre jours après la première analyse, une seconde fut faite el l'on obtint les résultats suivants :

1" échanlillon. 2"cchanl. 3'échant. 4» échant.

Oxygène 0,49 5,42 9,45 i5,57

Acide carbonique. . 11,16 9,56 7,96 1,55

Azole 88,55 85,22 82,59 85,10

Les résultats de cette analyse montrent suffisamment qu'il est possible ainsi de reconnaître, dans un

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cas donné de pneumothorax, s'il existe réellement ou non une communication directe entre l'atmosphère et la cavité pleurale. En effet, dans la première hypothèse, le gaz devant se renouveler incessamment, en recueillant plusieurs échantillons de ce gaz, le dernier devra contenir plus d'oxygène que le premier ; dans la seconde hypothèse, les deux échantillons devront présenter la même composition. Ge moyen de diagnostic très-précis, comme on voit, n'a encore, que nous sachions, été indiqué par personne, et nous paraît avoir assez d'importance pour n'être pas complètement rejeté.

Huit jours plus tard, l'état du malade ayant nécessité l'évacuation du liquide qui s'était formé, on recueillit du gaz avant et après l'opération, et l'analyse donna les chiffres suivants :

Gaz avant. Gaz après.

Oxygène 0,91 18,86

Acide carbonique . . . . 10,55 1,88 Azote 88,54 79,26

Ajoutons, pour terminer la question des modifications subies par l'air intra-pleural, que, tout récemment, de nouvelles recherches entreprises sur le pneumothorax artificiel chez les animaux nous ont donné des résultats analogues, c'est-à-dire que l'air que nous avions introduit dans la plèvre de ces animaux avait, au bout d'un certain temps, pris la composition des premiers échantillons ci-dessus.

Action de l'air épanché dans la plèvre sur les tissus et les organes.

i° Action chimiqué.

L'air épanché dans la plèvre est-il nuisible? Peutil, par sa seule présence, agir par ses propriétés chimiques ou bien uniquement à la façon d'un corps étranger qui n'a qu'une action mécanique?

Tant que l'action physiologique de l'oxygène a été mal connue, on s'est fait une idée assez étrange de l'action de l'air sur nos tissus, en tant que composé chimique. On a généralement redouté outre mesure le contact momentané de ce fluide et on l'a accusé, souvent bien à tort, de porter partout avec lui l'inflammation, grâce à l'oxygène qu'il renferme. Rien heureusement n'est moins prouvé que tout cela , et nous croyons que nous aurons pour une bonne part contribué à dissiper les erreurs accréditées sur cette question.

Pour le pneumothorax, par exemple, les uns ont exagéré les dangers qu'entraîne la présence de l'air dans ta plèvre. D'autres, au contraire, mais moins nombreux, ont considéré son action comme à peu près nulle ; ainsi, M. Saussier est de cet avis, et il l'affirme en plusieurs endroits de sa Dissertation inaugurale^ (p. 61 et 77). U y alà évidemment exagération des deux côtés, et cela tient à ce que l'on n'a pas bien analysé les faits. Il faut donc établir une distinction

' Thèses de Paris, \ 8M

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bien nette et capitale dans tous ces faits de pneumothorax, distinction de laquelle dépend en quelque sorte le pronostic de cet accident.

En effet, l'action de l'air sur la plèvre peut être continue, comme nous l'avons dit plus haut, s'il existe une perforation pulmonaire assez large pour que l'accès de l'air extérieur ne soit pas entravé par quelque fausse membrane. Dans ce cas, qui du reste est le plus fréquent, l'air se renouvelant sans cesse à mesure qu'il est résorbé par la séreuse, on conçoit qu'il exerce une action irritante sur cette membrane, action qui se traduit par une pleurésie plus ou moins intense. Si, au contraire, le contact de l'air n'est qu'accidentel, en un mol, s'il ne se renouvelle pas, il est rapidement résorbé en subissant les modifications que nous avons indiquées, et la séreuse n'est le siège d'aucune phlegmasie. Du reste, les données delà clinique et de la physiologie pathologique confirment cette manière de voir, comme nous allons le montrer.

Un fait qui prouve l'action irritante de l'air sur la plèvre, lorsqu'il se renouvelle incessamment, c'est que, chez les phthisiques, la production de pneumothorax est presque toujours accompagnée d'une exacerbation générale des symptômes thoraciques, exacerbation d'autant, plus remarquable, qu'elle arrive souvent pendant une période d'amélioration apparente. La Clinique de M. le professeur Béhier nous en offre plusieurs cas intéressants, par exemple, les observations I et m. Chez le malade de l'observation III notamment, au milieu d'un état d'amendement très-

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marque , l'invasion d'un pneumothorax fit éclater en deux jours une pleurésie des plus intenses, car le malade a vomi à plusieurs reprises des flots de pus, elc. ^ Que celle pleurésie fût imminente à cause du voisinage de cavernes pulmonaires, c'est fort possible; mais l'action irritante de l'air sur la séreuse n'en est pas moins des plus frappantes. Seulement, il est probable que dans ce cas la quantité d'air qui a fait irruption dans la plèvre a dû être assez considérable.

Dans le plus grand nombre de cas, l'irrilalion continuelle exercée sur la plèvre par de l'air incessamment renouvelé, constitue une complication des plus graves. De plus, il est incontestable que c'est à l'oxygène seul qu'est due cette action de l'air, et la meilleure preuve, c'est que, lorsque le pneumothorax est consécutif à une plaie de poitrine qui ne permet plus faccès de l'air extérieur dans la plèvre, ou à une contusion du poumon, ou à une rupture de vésicule emphysémateuse, toutes circonstances qui ne permettent feutrée que d'une quantité d'air assez minime, on n'observe pas ordinairement d'accidents phlegmasiques, et le pneumothorax guérit lout seul, c'est-àdire que f air finit par être complètement résorbé. En effet, le plus grand nombre des cas de guérison cités parles auteurs, correspond aux lésions que nous venons d'indiquer.

Mais si aujourd'hui l'on est tout à fait d'accord sur f élément qui dans l'air joue plus spécialement le rôle

' Conférences de clini(|ue médicale, 1. 1, p. 591 cl suiv. DEMARQUAT. — Pneumut. 25