de 40 à 50 ans). Le Docteur Socquet dans une sta

tistique sur le suicide en France de 1827 à 1880 arrive aux chiffres suivants :

denrées ans ann 4 506 :cas:

NON IN A ANSE NET." O6. — A A DANS ri ir 807: — UN OUAIS LATE an RE SO Ne

00 70 anse st: 66 —

On peut donc s’attendre à rencontrer les cas de mélancolie plus nombreux dans la vieillesse. En effet Le professeur Zichen, de l'étude des admissions de 1886 à 1894 conclut : « Chez la femme la mélancolie tend évidemment à se montrer entre la quarantaine et la cinquantaine ; chez l’homme, lorsqu'il n’y a pas association de neurasthénie, c’est entre 45 et 55 ans ».

Nous avons réuni 36 certificats où figurait le diagnostic * mélancolie, tous les malades, la plupart des femmes : oscillent de 45 à 70 ans. Cinq seulement sont âgés de 23 ans, de 29, de 34 et deux de 36 ans. L’insuffisance de renseignements nous empêche de discuter ces derniers faits: remarquons seulement que l’on y signale soit un appoint alcoolique, soit des impulsions, ou des idées de persécution prédominantes ou encore l'apparition d’accès antérieurs. Quoi qu'il en soit, ce sont là des documents d’où se dégage l'impression que la mélancolie offre une prédilection toute spéciale pour la vieillesse.

Nous voudrions montrer maintenant que ces états mélancoliques préséniles ont une base organique qui les explique et qui permet d’en faire une psychose autonome. Pour rendre cette interprétation plus acceptable nous ne

commencerons point par l’étude de la mélancolie présée

nile où les signes psychiques dominent la scène à tel point qu'ils effacent les transformations physiologiques dont ils ne sont cependant que la projection. Nous nous adresserons d’abord aux états mélancoliques sous la dépendance d’une lésion bien évidente; puis, par transitions insensibles, nous verrons s'établir une sorte de rapport inverse entre le désordre somatique et le désordre psychique, et nous arriverons ainsi à la mélancolie proprement dite, conséquence de l’involution sénile.

Les mélancolies organiques. — L'existence d’états vésaniques greffés sur des altérations cérébrales ou viscérales est indiscutable. Nombreux sont surtout les cas de dépression qui surviennent à la suite d’une lésion interne. On connaît ceux qui se montrent par exemple dans la maladie de Basedow ou dans la sclérose en plaques. Luys a depuis longtemps signälé l’émotivité et l’impressionnabilité des hémiplégiques, surtout des hémiplégiques qauches, émotivité capable de se transformer en un véritable délire mélancolique. Ne pourrait-on pas rapprocher ces derniers faits de ceux étudiés par M. Brissaud dans sa Leçon sur le Rire et le Pleurer spasmodiques ?

Sans doute ce sont là des troubles de la mimique purement réflexes, comparables à la contracture musculaire. Mais il existe entre l'expression des sentiments et les sentiments eux-mêmes un rapport tellement intime qu'il es difcile de concevoir l’un sans l’autre. Bechterew et Strumpell croient que, même dans ces impulsions aux pleurs, lintervention d’une cause mentale, si légère soitelle, est nécessaire. Les mouvements d'expression sont

toujours la traduction extérieure d’états d'âme. Lorsque

D à us leur centre n’est pas soumis à une inhibition su périeure — c’estle cas chez beaucoup de vieillards dont les fibres d’association commencent à s’atrophier —ils éclatent d’une façon irrésistible et deviennent le reflet automatique de la pensée.

L'expression de la physionomie, chez un sénile est donc l’image exacte de son état affectif. Or, en dehors des secousses spasmodiques, l'aspect de ces malades est bien” spécial. On connaît cet allongement apparent du visage, ces rides du front, cette peau flasque, ces lèvres ces soureils tombants qui impriment à certains vieillards un masque de tristesse caractéristique. Si nous comparons ce faciès à celui du mélancolique nous trouvons une ressemblance frappante : ce sont les mêmes traits, c’est le même air pleurard. Une lésion organique circonscrite a donc produit ici un état dépressif.

De plus, des phénomènes mélancoliques manifestes ne surviennent-ils pas chez des individus, souvent jeunes il est vrai, mais présentant tous les attributs d’une sénilité prématurée: les paralytiques généraux ou les alcooliques chroniques? Les lésions de l’encéphale sont ici diffuses et se traduisent par des réactions psychiques diverses au nombre desquelles figure un véritable délire mélancolique, avec idées hypocondriaques, de culpabilité, de ruine, de suicide, etc. Les cas décrits par M. Mairet sous le nom de démence mélancolique rentrent dans cette catégotie. L’abondance et la netteté des signes physiques, la présence d’un certain degré d’affaiblissement intellectuel imposent le diagnostic de mélancolie organique.

Les lésions sont parfois moins nettes. Il s’agitle plus

souvent d’artério-sclérose : le malade a eu quelques symptômes d’aortite, de la douleur pécordiale, des vertiges, il se plaint de céphalées persistantes, de fourmillements, a parfois des vomissements, des œdèmes fugaces.. Devient-il mélancolique, on ne songe aussitôt qu’à la psychose : la prédisposition l’explique et l’on trouve de muluples causes occasionnelles dans les chagrins ou la misère si fréquents au déclin de la vie. Sans doute cesont là des considérations très dignes d’intérêt et ces mélancolies ab miseria, selon l’expression de M. Vallon, sont communes ; mais ne faut il pas tenir compte surtout de la misère physiologique, de ces méiopragies fonctionnelles qui doivent fortement retentir sur le cortex ?elles ajoutent à la psychasthénie un léger appoint de confusion qui, joint aux signes physiques, lui imprime une allure un peu spéciale. Ce sont là des faits mixtes, des termes de passage entre la mélancolie organique et la psychose présénile, qui nous permettent de saisir la relation qui unit ces phénomènes en apparence très distincts. À l’appui de cette idée nous donnerons l’observation de Mme I où dominent lan

goisse, la désorientation, de vagues idées mystiques et une série de troubles physiques tels qu'ils font songer à une localisation possible dans l'hémisphère droit.

OBs. VI. — Mme I... Désirée, GO ans, entrée le 21 janvier

Le père de la malade est mort paralysé. La mère avait un woître énorme. La grand’mère maternelle avait des idées de persécution, est morte à l'asile de Saint-Yon, 2 frères

auraient eu des congestions cérébrales.

RG ES

Elle-même a toujours été nerveuse et aurait eu quelques accès hystériformes vers l’âge de 25 ans. Dyspepsie ancienne. Céphalalgies fréquentes, particulièrement intenses depuis 5 ans. Arthritique, rhumatisante, À eu parfois de l'œdème malléolaire.

Il y a une dizaine d'années a eu une première attaque de congestion cérébrale avec perte de connaissance, sans paralysie; délire pendant 2 ou 3 jours, ne conserve pas le souvenir de sa maladie.

Il ya2?ans, après la mort de son père état mélancolique qui s’est prolongé jusqu’à ces derniers temps.

Le 17 janvier 1899. — Perte de connaissance, légers mouvements convu sifs, sans paralysie des membres ni de la face ; le surlendemain difficulté dans l’articulation des mots, de courte durée. C’est aussitôt après cette attaque qu’elle devient incohérente, a des idées mystiques, des tendances au suicide, refuse de s’alimenter. On la conduit à la maison de santé le 22 janvier 1899 : elle est anxieuse, assez confuse, parlant de vérité, de charité, de vertus théologales, de mission divine. La nuit elle se frappe la tête contre les murs ; s’agenouille les bras en croix, a la vision du Christ en croix, les jambes cassées. Refus d'aliments, résistance à tous les mouvements, répétition monotone des mêmes phrases. Cet état s'améliore rapidement ; la malade sort guérie au bout de quinze jours.

Vers le 25 décembre 1899 se plaint de maux de tête violents, a des bourdonnements d'oreille, de Pembarras de la parole. En même temps son état mental s’altère de nouveau et le 21 janvier 1900 on la ramène à Ville-Evrard. Elle est

très anxieuse,ne peut répondre aux questions, disant qu’elle

ETES ne peut pas raisonner, qu’il lui est impossible de rassembler ses idées, ne reste pas en place, gémit, se met à genoux. À travers son incohérence percent quelques idées mystiques : elle a deux natures, l’une divine, l’autre humaine. Elle a des sortes d’exlase qui durent 20 minutes, des moments de confusion, d’arrèt de la pensée pendant quelques minutes.

Le 28 janvier. — Elle voit dans la nuit la Sainte Vierge vêtue de blane avec son fils dans les bras. Elle manifeste de l'inquiétude au sujet de son mari et de son fils, demande constamment : où sont-ils, je veux les voir, supplie à genoux qu’on la laisse sortir, se tord les mains, gémit, casse deux carreaux, menace d’avaler un morceau de verre. Cette anxiété se prolonge plusieurs jours, elle est constamment en prières, lorsqu'on lui cause ne répond pas, marche à granis pas, court à la porte pour s'échapper puis éclate en gémissements, criant constamment : « Je veux sortir. » Elle s’imagine que son fils et son mari sont ici, elle demande à les voir, Insomnie.

Du 10 février au 12 mars. — Son état s'améliore, so ninquiétudle disparaît ; maïs elle ne peut donner de renseignements sur la période qu’elle vient de traverser.

Le 12 février. — Elle redevient inquiète, présentant les mêmes phénomènes qu’au début, répétant la même phrase stéréotypée : «je veux sortir >. Refus d'aliments.

Son angoisse se prolonge jusqu’au le avril, puis se calme peu à peu.

Le 6 avril. — C’est en souriant qu’elle demande si elle ne sera pas bientôt guërie. Sortie améliorée e 30 avril 1900.

Les symptômes piysiques de cette malade sont particu-

lièremént importants : Nous avons signalé ses icius succes-

LATE sifs. Elle en a conservé l’effacement du ph naso-énien gauche, la déviation de la langue du même côté. Elle éprouve aussi une série de troubles subjectifs soit localisés soit plus intenses du côté gauche : elle sent sa langue gonflée de ce côté ; elle a des fourmillements dans lé bras gauche, de l’engourdissement des doigts de la main gauche. Son oreille gauche entend des chuchottements, et elle ressent des picotemenis au pavillon de cette même oreille. Enfin sa céphalalgie est limitée à la moitié gauche de la face. L'examen de la sensibilité général ne révèle rien d’anormal de ce côté. Ses réflexes tendineux sont également normaux. La pupille réagit bien à la lumière et à l’accommodation. Le sens du goût est manifestement troublé à gauche ; {tandis qu’à droite l’acide chlorhydrique, le sirop simple, le chlorure de sodium, la teinture de gentiane sont reconnus, à gauche elle reconnaît d’abord le sucre puis trouve tout amer. L'olfaction est complètement abolie des deux côtés, elle aspire fortement sans les sentir lé camphre et l’assa fœtida, (elle prétend que cette abolition de l’odorat est due à des coryzas répétés qu’elle eû! en 1870). Ajoutons enfin que cette malade présente une véritable éruption de papillomes de la grosseur d’un pois, dans le domaine du plexus cervical superficiel des deux côtés,

mais plus marqués à gauche.

L'’Involution sénile. Pathogénie et signes organiques de la mélancolie. — Tous les auteurs qui ont étudié les psychoses de la vieillesse, signalent la fréquence de la mélancolie. Sur 81 cas de folie sénile, Fürstner l’a constatée 54 fois.

Pour expliquer ce fait, on invoque habituellement Ta

psychologie du vieillard : ses altérations de la mémoire de l'association des idées, de l’attention, sa diminution de Vaffectivité, sa tendance égocentrique ; mais cetétat mental est lui-même fonction des modifications organiques. La vieillesse se marque par une déchéance générale de tous les éléments cellulaires; cette dégradation finale est précédée d’une assez longue période durant laquelle les mouvements de nutrition perdent de leur intensité. La mélancolie présénile n’est, à notre sens, que « le reflet psychique de ce ralentissement de la vitalité ». Nous sommes ainsi conduits à étudier sommairement les principaux phénomènes de l’involution sénile (1).

Cette involution sénile est due à l’insuffisance de l’assimilation et de la désassimilation dont la conséquence est la dégénérescence des éléments nobles et l’accroissement du tissu conjonctif.

De ces phénomènes, les plus intéressants, à notre point de vue, sont ceux qui se passent du côté de l’appareil génital. Ces transformations sont les premières en date, et se traduisent par des signes externes facilement appréciables, Chez l’homme c’est la flaccidité de la verge, la pigmentation des bourses, la disparition graduelle des poils du pubis ; les terminaisons nerveuses des corpuscules yénitaux s’altèrent et finalement s’atrophient, les testicules diminuent de poids et de volume ; les tubes séminifères sont étoulfés par la prolifération du tissu con-

onctif, les spermatozoïdes soat moins nombreux et moins

1. Voir l’article du D' Le Noir. Trailé de Palhologie generale,

Bouchard, tome ï1II.

mobiles. Aussi les désirs s’éteignent où du moins l’érection devient rare ou incomplète,

Chez la femme les grandes lèvres sont flasques, la vulve prend une teinte violacée, le vagin se sclérose, les seins se ratatinent. Les ovaires sont atrophiés, les follicules de Graaf disparaissent peu à peu, tandis que la zone centrale s’hypertrophie, les trompes s’oblitèrent, la matrice diminue de volume, devient globuleuse.

Des modifications analoques se montrent dans tous les tissus de l’économie.

Les cellules de la substance grise cérébro-médullaire s’atrophient. Les éléments chromatophiles se réduisent de grosseur, se transforment en fine poussière. Dans le cyloplasma apparaissent des granulations pigmentaires, qui sont, d’après Marinesco, la substance d’involution par excellence. La névroglie se développe. Les capillaires du cerveau s’infiltrent de qgranulations graisseuses, :1l se crée parfois de petits foyers de ramollissement.

Dans le système circulatoire c’est une sclérose difluse plus ou moins accentuée. et en même temps une diminution de l’hématopoièse. La calcification des conduits aériens, lossification des cartilages costaux, l’atrophie musculaire ralentissent la ventilation pulmonaire et les échanges nutritifs. La chute des dents, l’anémie de la muqueuse stomacale, l’atrophie des villosités et des fibres musculaires intestinales, la sclérose du pancréas et du foie rendent les digestions lentes et pénibles. Glomérules et tubes contournés du rein sont étouffés par la prolifération du tissu conjonctif ; le taux de Purée et de l’acide phosphorique

sont abaissés. L’ostéoporose commence; les muscles

sontmoins élastiques ; la peau se couvre de rides, devient sèche, rugueuse et flaccide, le cheveux se décolorent et tombent. Le cristallin perd de sa transparence, le tympan se sclérose. La sensibilité générale est émoussée (affaiblissement du réflexe cutané abdominal) ; l’acuité visuelle et auditive sont diminuées. Enfin la température périphérique s’abaisse notablement, le température centrale demeurant normale.

Quelle date peut-on assigner au début de l’insénescence ? Il n'existe point chez l’homme de signe capable de nous renseigner sur ce point, et d’ailleurs la sénilité varie considérablement selon les individus. Chez la femme au contraire ces processus d’involution s’extériorisent en quelque sorte paiï la ménopause. La disparition des règles, l’extinction de la vie génitale et peut être l'abolition d’une sécrétioninterne s’accompagnent en effet de troubles de la nutrition remarquables : l’embonpoint augmente, les traits s’accentuent,s’épaississent, les lèvres, le menton se garnissent de poils, la voix devient plus grave: Une modification profonde de la cénesthésie résulte de cette suppression de la fonction de reproduction; c’est unesensation d’amoindrissement intense.

Les rapports de la mélancolie et de la ménopause ont été signalés bien des fois. Les D' Goodall et Craig dans des recherches statistiques sur la folie de la période climatérique ont trouvé 65, 9 p. 100 de mélancolie. Pour Esquirolla ménopause serait 63 fois la cause de la mélancolie sur 482 cas, et selon Morel : « le caractère de mélancolie avec prédominance d'idées de persécution se fai t

particulièrement remarquer dans les circonstances où la

ER APE période critique agit d’une manière funeste sur l'intelligence et les sentiments de la femme, » N’a-t-on pas observé de plus que l’ovariotomie, cette sorte de ménopause prématurée, et même l'insuffisance ovarienne résultant de maladies utérines diverses, s’accompagnent d’asthénie neuromusculaire pouvant arriver jusqu’à la dépression douloureuse, Seulement après la ménopause la réaction psychique plus lente se traduit par la mélancolie, après l’ovariotomie la réaction brusque produit plutôt la confusion.

Comment la mélancolie est-elle fonction de la déchéance organique ? On admet, depuis les recherches de Wernicke, que dans les territoires de projection de l'écorce sont représentés tous les organes, appareils et tissus du corps ; les changements que subissent ces derniers retentissent dans le manteau cortical sous forme de perceptions ou d'images, et il en est ainsi des phénomènes d’involution sénile, « Quand tous les nerfs sensitifs venus des muscles, des tendons, dés articulations, des aponévroses, des parois viscérales, des vaisseaux, des glandes viennent apporter uniformément au cerveau la sensation d’amoindrissement, de déchéance, les idées correspondantes s'organisent... Au bout d’un certain temps, l’esprit ne peut plus concevoir que des choses de même sens : il interprète tout en harmonie avec ce cran de misère, de tristesse où le voilà fixé ». (Maurice de Fleury). Le vague sentiment de bien être qui, chez l’adulte, résulte du bon fonctionnement des éléments anatomiques subit donc une atteinte profonde et se transforme en un état cénesthéti- .que pénible. La mélancolie présénile n’est en résumé que

la conscience obscure de la fatique générale de l’orga-

nisme. Les idées hypocondriaques ont chance de s’installer comme interprétations de ces changements, de même les idées de négation, et parfois le dédoublement de la personnalité expliquera la cénesthésie nouvelle. L’anatomie pathologique de la mélancolie est encore trop mal connue pour apporter une preuve péremptoire à cette théorie. Cependant si l’on compare le poids du cerveau des mélancoliques à celui de malades atteints de lésions organiques ou de psychoses fonctionnelles, on voit la mélancolie établir, en quelque sorte, une transition entre ces états : le poids de l’encéphale est légèrement diminué. C’est ce que prouve une statistique faite à l’asile de Zurich par Arnold Brehm (1) ; la moyenne a été établie sur 607 autopsies, de 1879 à 1896, et comprend 55 cas

de mélancolie (adultes, 15 hommes et 40 femmes).

Poids dn

Poids Poids cerveau ant. Poids de dn liquide (jusqu’au | du cerveau l’encéphale {céphalo-rach. sillon postérieur

de Rolando)

Hom. | Fem. | Hom. | Fem. À Hom. | Fem. { Hom. | Fem.

ES pommes | smmmmmemms À 2e | mme eu | comme

Démence paralytique. . . .] 1189 | 1025 | 251 | 214 | 2372 | 319 | 541 | 469 Démence sénile. Su 1204 | 1099 | 243 DLL 389 360 546 496 Etats organiques. . . . : . 1230 | 1045 » » » CES » » Paranoia) re ere 1276 | 1146 » » » > > »

IÉIANCONNENS IRL ee PO 1320 |fI172 134 113 | 431 | 374 | Go5 | 530 Holie*épileptique. 4322 | 1058 | 135 | 154 » » » » Démence secondaire . . . .] 1334 | 1170 » » » » » » EEE 0e DO ERT di Ge AO PE 1341 | 1213 95 73 | 447 | 411 | 605 | 558 Confusion hallucinatoire . .l 1360 | 1247 90 ? 456 280 613 545 MADIC AIqUes AR Ne 1390 | 1156 | 113 | 147 | 440 | 374 | 628 | 533

Des résultats analogues ont été obtenus par St-John

1. Allyemeine Zeitsch. Für Psychiatrie, tome 51, fase. III, 1897. 2. Ces chiffres, surprenants en apparence s'expliquent par l’âge

généralement très avancé auquel succombent ces malades.

a pe

Buller à la suite de 1.565 autopsies de cerveau faites à l'asile de Wakeñeld pendant une période de 11 années : l’atrophie du tissu cérébral existe dans les 2/3 des cas ; on rencontre assez souvent la diminution de consistance et l’œdème du cerveau. Signalons enfin que, d’après Venturi, chez les aliénés, la dimiaution du poids de l’encéphale due aux processus d’atrophie involutive trouve un parallèle presque exact dans la diminution du poids des testicules.

La présence d’un élément organique dans la mélancolie présénile est corroborée par l’examen clinique. Nous avons systématiquement étudié chez nos malades l’état des pupilles, la pression artérielle, les réflexes tendineux et la sensibilité.

L’œil des mélancoliques a déjà été l’objet de recherches.Athanassio signale l'abolition du réflexe accommodateur et la persistance du réflexe lumineux, et attribue ce fait à l’aboulie. La mélancolie, envisagée d’après l’opinion de Kræpelin, s'accompagne de troubles beaucoup plus fréquents. Nous les avons rencontrés d’une façon à peu près constante chez nos malades : nous avons observé 8 déformations, 4 abolitions du réflexe lumineux, 4 diminutions, 3 troubles de l’accommodation, 5 inégalités, dont une très inconstante; une seule de nos malades sur 12 avait ses pupilles normales. Les troubles constatés sont mobiles, sujets à des variations fréquentes. Ces faits s’expliquent, car chez les mélancoliques existe, non point une lésion définitive, mais un processus de régression.

Nous avons mesuré, à différentes reprises la pression

artérielle radiale à l’aide du sphygmomètre de Chéron. Capgras 4

ETES D'une façon générale, cette pression est diminuée. Voici les résultats obtenus: Mme X...: 11 cm. Hg. — Mme M. : 11. — Mme D... oscille de 12 à 16. — Mme H.: 114,843. — Mu S, : 18. — MN. : 12. — M G. :,,10. — Mme E: 10 (1).— Par comparaison, deux cas de confusion hallucinatoire nous ont donné, l’un 16, l’autre 17. Cet abaissement de la pression coïncide avec l’accélération du pouls, — c’est un fait —, nombre de mélancoliques ont de la tachycardie : de 100 à 120 pulsations en moyenne.Fréquentsaussi sont les troubles vaso-moteurs, des alternatives de rougeur et de pâleur à la face, de la cyanose des mains. Nous n’avons point rencontré de dermographie; ce phénomène étudié par MM. Féré et Lance, chez les aliénés, a été trouvé dans 33, 33 0/0, mélancoliques, 39,28 paralytiques, 18, 51 déments, 7,54 dégénérés.

L'étude des réflexes tendineux ne nous a pas donné de résultats bien appréciables ; nous les avons trouvés parfois diminués, plus souvent vifs ou même exagérés.

La sensibilité est manifestement diminuée ; chez quelques malades existe une hyperesthésic apparente, due en réalité à la crainte que leur inspire le plus léger examen ou le moindre contact.

Ces résultats, quelque imparfaits qu'ils soient, nous permettent de conclure que la mélancolie présénile se caractérise en dehors des troubles mentaux, par des signes physiques de grande valeur. Cette psychose ne noussem-

ble donc pas se résoudre comme la plupart des mélan-

1. On peut admettre que la tension artérielle moyenne est de 12 à 15 cm. Hg. chez l’homme (Viault et Jolyet).

Sr colies de l’adulte en un état affectif; elle est intimement

liée à des manifestations organiques spéciales, et à ce titre

elle mérite une place dans la nosographie.

Hâtons-nous d’ajouter que la prédisposition, héréditai. re ou acquise, conserve, à notre avis, toute son importance. Elle est le terrain sans lequel linvolution sénile ne ferait pas germer l’état, psychopathique ; et c’est elle qui explique pourquoi cette involution n’est pas toujours et fatalement suivie de mélancolie. Il est permis de répéter ici ce qu'a dit M. le professeur Joffroy au sujet des psychoses posti-opératoires : « L’activité pathologique de l'esprit n’a chance de se produire que chez les piédis-

posés ».

Tableau clinique de la mélancolie. — La description de la mélancolie a été faite bien des fois et par des voix plus autorisées que la nôtre. Notre essai serait cependant incomplet si nous ne donnions au moins un schéma des principaux traits de cette affection envisagée comme une psychose liée à une phase de l’évolution physiologique.

Et d’abord à quel âge apparaît-elle? Nous avons déjà dit qu’elle ne survenait quère avant la ménopause chez la femme. On peut donc affirmer que toute dépression qui se produit avant l’âge de 40 ans au minimum ne relève pas de la mélancolie. Chez l’homme elle surviendra plutôt vers la cinquantaine. Elle s’annonce par une période prodromique souvent assez longue pouvantatteindre plusieurs mois, caractérisée par la céphalée, l’insomnie, l’anorexie,

a constipation, des palpitations, un sentiment de lassi-