CHAPITRE V

SÉMIOLOGIE DE UALBUMINE

Les questions relatives à la nature des albumines urinaires, à leur origine, à leur mode de recherche et à leur signification clinique, sont les plus complexes de l'urologie, celles qui soulèvent les problèmes les plus obscurs et comportent les divergences d'opinion les plus accusées. On comprend très bien d'ailleurs qu'il en soit ainsi lorsqu'on réfléchit aux incertitudes qui régnent encore aujourd'hui dans la science sur la constitution chimique des diverses variétés d'albumines ; on tend, en effet, de plus en plus à admettre que parmi les très nombreuses variétés d'albumines décrites par les auteurs, un grand nombre sont créées de toutes pièces dans le laboratoire, sous l'action des réactifs, ou encore dans l'organisme, sous Tinfluence des milieux. Nous ne nous attacherons donc, dans cette étude, qu'aux albumines qui présentent un caractère pathologique bien déterminé, soit qu'elles proviennent d'un trouble

morbide défini, soit qu'elles le provoquent d'emblée, mais toujours susceptibles de le révéler.

Et ici se pose une question préjudicielle que nous devons examiner, en raison de son importance tout à fait capitale. Existe -t-il ou non des albuminuries purement physiologiques, c'est-à-dire compatibles non seulement avec Vapparence mais aussi avec Yintégrité de la santé? Cette thèse de l'albuminurie physiologique a, en urologie^ ses adeptes et ses contradicteurs, les uns et les autres des plus autorisés et des plus convaincus.

Sénator (de Berlin), est un de ceux qui tiennent pour l'albuminurie physiologique. Pour lui, cette albuminurie, tout en ne constituant pas la r^le, bien entendu, n'en existe pas moins comme un fait acquis; elle ne relève pas d'un état normal, cela va sans dire, mais pas d'avantage d'un état pathologique et s'observerait au moins une fois sur quatre ou cinq individus parfaitement sains. C'est d'ailleurs, au point de vue de la quantité, une albuminurie minima[^),

Sénator affirme même que toute urine suffisamment concentrée contient de l'albumine, et Leube n'hésite pas à qualifier ce fait du nom à!albumimirte normale. En ce sens, l'albuminurie pathologique ne serait que l'exagération d'un phénomène constant et normal. Cette doctrine paraît avoir eu, en France, d'assez nombreux partisans, et, entre autres, Gigon d'Angoulême, Gubler, de Châteauboui^, Capitan, etc.

(1) Cf. Nates cliniques sur Valbuminuriey par Lécorcmé et Tala« MON, p. 33.

SÉMIOLOGIE DE l' ALBUMINE 169

Lécorché et Talamon, par contre, l'ont combattue avec un luxe d'arguments des plus convaincants (*). Pour eux, toute albuminurie bien constatée est d'ordre pathologique, correspond à une tare pathologique plus ou moins avancée, plus ou moins grave, mais toujours réelle et indéniable. Leur thèse consiste à soutenir que Valbumine ne saurait passer dans l'urine sans lésion du filtre rénal, ce qui ne veut pas dire au surplus que cela soit incompatible avec Yapparence de la santé, puisque « ce qu'on appelle la santé, c'est-à-dire l'équilibre général de nos fonctions organiques est compatible pendant longtemps avec des lésions plus ou moins étendues même d'organes importants. Ce qui est l'exception, c'est l'int^rité absolue de ces organes ('). »

Quelques pathologistes ont trouvé excessive cette affirmation de Lécorché et Talamon. « Je ne pense pas, écrit à ce propos le professeur Charrin, qu'il faille conclure, avec Lécorché et Talamon, que fatalement le rein est lésé. On conçoit difficilement une altération, une porosité trop grande se manifestant , par exemple , à deux heures de l'après-midi , à huit heures du soir, disparaissant à onze heures ou à six heures ! Il me semble plus simple d'invoquer des variations de vitesse, de pression ; d'un côté, ces variations surviennent à la suite des efforts ou de l'alimentation; de l'autre, l'expérience proclame

(1) Cf. Lécorché et Talamon, toc. cit.

(2) Id., iàid., loc. cit., p. 2 et 17.

iltt SÉMIOLOGIE URINAIRE

leur influence en pareille matière. De plus, dans certaines circonstances, des modifications dyscrasiques, plus ou moins analogues à celles qu'on détermine en changeant la teneur du sang en eau, en. matières minérales, en albumine, peuvent intervenir dans la genèse de la sérinurie ; or, la digestion, surtout une digestion défectueuse, en raison des tares hépatiques, intestinales, etc., est propre à faire apparaître des changements comparables à ces modifications et même cette anomalie de l'albuminurie r^ulière, dont le développement se trouve facilité par l'action de l'hérédité (*).

Que penser de ces controverses et quel parti prendre ? Notre expérience personnelle nous apprend que sur cent urines examinées à notre laboratoire, quatre-vingt-quinze, au moins, renferment des traces d'albumine que met en évidence, d une façon plus ou moins nette, Tacide trichloracétique. Faut-il admettre que toutes ces urines sont pathologiques ou, simplement, incriminer la sensibililé du réactif? Et d'abord , est- il bien sûr que nous ayons toujours affaire à de la serine, c'est-à-dire à l'albumine du plasma sanguin ? C'est ce qu'on doit.se demander. Ce qui est certain , et de récents travaux ne laissent aucun doute à cet égard, c'est qu'il existe dans Turine, même la plus normale, des matières albu^ minoïdes que les seules réactions basées sur l'emploi de la chaleur ou de l'acide nitrique ne permettent

(l) Charrin, ia Traité de pathologie générale, V, p. 274.

SÉMIOLOGIE DE L ALBUMINE 171

pas de déceler, mais que d'autres réactifs plus sensibles, ou agissant autrement, comme par exemple l'acide trichloracétique, mettent facilement en évidence. Ce sont qes albumines que les auteurs allemands appellent des pseudo-mucines [^) ; elles paraissent surtout provenir du mucus sécrété par les glandes des voies urinaires et sont particulièrement abondantes dans l'urine de femme. Nous estimons, pour notre part, que cette minime proportion d'albumine qu'on trouve ainsi dans l'urine normale n'est pas de Talbumine vraie et ne saurait, à aucun titre, constituer un signe pathologique.

Mais comment reconnaîtra-t-on l'albumine proprement dite, l'albumine pathologique ? en la soumettant non plus à une réaction isolée qui peut être infidèle et trompeuse, mais à l'ensemble des réactions classiques de la serine et des gloWlines^ pour ne parler que des variétés d'albumines morbides les mieux connues. On sait que la réaction la plus probante à cet égard est l'emploi combiné de la chaleur, de l'acide acétique et des sels neutres (Chlorure de sodium, sulfate de soude ou de magnésie.)

La nature de l'albumine une fois établie, nous partageons absolument la manière de voir de Lécorché et Talamon et nous croyons avec ces auteurs « qiie toute trace (f albumine dans Vurine implique Veoois^ te'itce d'une lési07i glomérulaire. Albuminurie latente équivaut à néphrite latente (^). »

(1) Cf. Bulletin des sciences pharmacologiques, janvier 1901.

(2) Cf. Lécorché, loc. cit., p. 210.

172 SÉMIOLOGIE URINAIRE

On conçoit facilement, au surplus, qu'il puisse y avoir bien des degrés dans cette lésion du glomérule et qu'elle puisse persister de longues années sans perturbations graves appare^ites ; on comprend aussi que le passage d'une aussi petite quantité d'albumine puisse subir l'influence de diverses causes physiologiques et, de ce fait, présenter des intermittences variables, être transitoire ou permanent, abondant ou minime. Ce qui importe, dans l'espèce, c'est cette affirmation de Bartels : que la présence de l'albumine dans Curine est dans tous les cas un phénomène palhologique (*).

Et, en effet, il ne faut pas jouer sur les mots ; si nous rejetons la notion d'une albuminurie normale ou physiologique, nous ne croyons pas le moins du monde qu'il n'y ait des albuminuries compatibles avec toutes les apparences de la santé. « Quand nous parlons, nous médecins, écrit le professeur Teissier (de Lyqn), à' albuminurie^ nous entendons toujours désigner une albuminurie cliniquement décelable^ c'est-à-dire décelable par les réactifs usuels. Or une semblable albuminurie n'est point constante ; quand elle existe, c'est un phénomène anormal. Bien souvent c'est un accident sans importance ne retentissant guère sur l'ensemble de la santé et dont on ne s'aperçoit que par hasard, si bien qu'on est autorisé à l'appeler très légitimement albuminurie des gens en apparence bien porlanis^ et cela avec d'autant

(1) Cf. Lécorché, loc. cit,^ p. 89.

SÉMIOLOGIE DE L* ALBUMINE 173

plus de raison que le plus souvent le rein conserve, chez de pareils sujets, l'intégrité fonctionnelle la plus complète et que le trouble de la sécrétion urinaire ne semble exposer ceux qui en sont atteints à aucune complication sérieuse.

Quoi qu'il en soit, malgré sa bénignité très réelle, ce trouble fonctionnel constitue un phénomène anormal ou pathologique; car, si certains de ces sujets n'ont présenté que d'une façon absolument exceptionnelle et sans retour, de l'albuminurie nette, à la suite d'une perturbation d'ordre naturel, j'en sais d'autres, beaucoup plus nombreux d'ailleurs, qui ont conservé de l'albuminurie pendant des mois, d'une façon intermittente sans doute, mais enfin se manifestant en quelque sorte régulièrement sous l'influence d'une cause déterminée, toujours identique à elle-même, à condition de rencontrer une réceptivité organique toute spéciale. Lorsque le phénomène se reproduit avec de tels caractères de régularité et de durée, il importe de l'analyser soigneusement et de chercher à en bien spécifier la valeur (*). »

Quelle est la signification sémiologique de l'albumine dans l'urine ? Nous dirions volontiers avec le professeur Guyon, en l'appliquant à ralbun[iine, ce que cet éminent clinicien dit de l'hématurie : Valhumine dans Vurine indique qu'un problème pa^ thologique est poséy mais ne sert pas à le définir.

(1) Tsissisa, les Albuminurie» curables^ p. 9'.

174 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Essayons cependant d'élucider un peu celte question, tout au moins dans ses grandes lignes. Nous nous servirons pour cela des* travaux les plus récemment parus sur l'albuminurie et tout spécialement de ceux du professeur Teissier, de Lyon, dans son intéressante monographie sur les albuminuries curables [i).

Teissier établit deux grandes classes d'albuminuries :

10 Les albuminuries fonctionnelles ou inorganîgw^5, c'est-à-dire sans lésion nettement déterminée de l'appareil rénal ;

2^ Les albuminuries rénales, c'est-à-dire qui supposent une altération plus ou moins avancée du parenchyme glandulaire.

Remarquons de suite que les termes mêmes dont se sert le professeur Teissier n'impliquent pas de contradiction avec la théorie deLécorché. De ce que, en effet, dans l'albuminurie purement fonctionnelle, il n'y a pas de lésion rénale nettement déterminée^ il ne faudrait pas en conclure que le rein soit absolument indemne. Tout au moins faut-il admettre avec Teissier qu'il est en état de moindre résistance € quand le rein, dit ce savant, laisse filtrer l'albumine sans provocation, voilà qui me paraît constituer la vraie prédisposition morbide, surtout quand les influences héréditaires directes ou collatérales viennent s'y associer (^).

(1) J. Teissier, in Actualilës médicales : les albuminuries curabJes.

(2) Cf. Teissier, loc, cil,, p. 16.

SÉMIOLOGIE DE L* ALBUMINE 1176

N'est-ce pas même aller un peu loin que de dire que le rein peut laisser filtrer l'albumine sans pro- 'Vocation ; nous verrons qu'au fond cette provocation existe toujours et qu'on la trouve dans l'une des deux causes suivantes : soit une modification du plasma sanguin, soit une modification de la circulation sanguine. La provocation est extra-rénale, elle peut être minime et passagère, soit ; mais elle existe toujours et pour ne pas être assimilable à Y effraction Irutale qui caractérise les albuminuries rénales vraies et primitives, elle n'en mérite pas moins une attention sérieuse et soutenue.

Ces réserves faites, nous diviserons avec le professeur Teissîer, les albuminuries fonctionnelles en quatre groupes qui sont :

1«> Les albuminuries intermittentes, irrégulières, dîtes des sujets en apparence bien portants ;

2® Les albuminuries des adolescents, albuminuries généralement intermittentes et cycliques ;

3° Les albuminuries d'ordre digestif ou hépatique;

4<> Les albuminuries d'ordre névropatbique. Examinons les caractères propres à chacune de ces quatre sortes d'albuminuries.

L'albuminurie de la première catégorie est avant tout, une albumimcrie de fatiguCy qui se manifeste de préférence chez les arthritiques héréditaires, après un exercice violent ; elle est essentiellement intermittente et irrégulière et se produit généralement au milieu du jour ; l'albumine du matin présente d'une façon presque constante les èaractères de la ^Zoôu-

176 SÉMIOLOGIE CRINAIRB

Une, tandis que celle du soir présente ceux de la serine. Enfin, Turine est rare, a une densité plus élevée que la normale et renferme des sels en excès. Les cylindres sont absents. La provocation rénale est, ici, très facile à découvrir, puisque nous voyons que l'urine est moins aqueuse et que par suite, les lois de Tosmose gloménilaire sont profondément modifiées. D'autre part, ne sait-on pas que la fatigue, surtout chez les arthritiques, produit des toxines susceptibles de vicier la composition du plasma sanguin et d'agir sur le filtre rénal à la manière des infections ?

L'albuminurie intermittente cyclique des adoles^ cents a ceci de particulier, qu'elle est intermitte^ile dans les manifestations extérieures et apparaît d'une façon régulière, à une heure déterminée de la journée, toujours la même, et, par conséquent cyclique(*). Cette forme d'albuminurie est surtout fréquente dans les grandes dyscrasies constitutionnelles et plus particulièrement dans le rhumatisme et la goutte. Voici, d après Tessier, quels sont les caractères des urines émises au moment de la perturbation morbide : a elles sont souvent louches, foncées, de densité élevée (1,022 à 1,025) de réaction faiblement acide ou alcaline, de coloration parfois verdâtre, donnant par le repos un dépôt assez abondant de mucus et de sels uratés ou phosphatiques. Un de leurs caractères les plus intéressants est de présenter

(1) TissiBR, loc, eU.f p. 18.

SÉMIOLOGIE DE L* ALBUMINE 177

à jour frisant uu certain nombre de paillettes brillantes donnant des reflets irisés, ou ressemblant à des parcelles de poudre à sécher l'encre en suspension dans le liquide. Ces urines graissent le verre où elles sont recueillies, laissant comme une trace huileuse sur la paroi par laquelle elles se sont écoulées; enfin, elles contiennent dé Falbumine en des proportions qui varient suivant le moment de la journée où se pratique Texamen, Cfette albumine, toujours en quantité modérée (elle n'aitteint jamais un gramme), se rapproche plus souvent, par ses réactions, de la globuline que de la serine ; en général, il s'agit de séro-globuline, mais la globuline est toujours prépondérante. Le précipité qui lui correspond est exceptionnellement cailleboté ; et Yalbumùie n'est pas rétraciile. Souvent l'ébuUition ne suffit pas pour en démasquer la présence et ce n'est qu'à l'aide de l'acide nitrique, versé lentement le long du verre, suivant le procédé d'Heller-Gubler, qu'on arrive à la déceler; encore ce précipité est-il parfois fort tardif; si bien qu'il faut attendre souvent vingt minutes pour le constater.

Le fait le plus intéressant, c'est la régularité cyclique de la production du symptôme. Voici, en général, dans quelles conditions habituelles il se présente :

Les urines du matin n'offrent aucune altération, et les réactifs les plus délicats sont impuissants à révéler la présence de l'albumine. Entre midi et «ne heure de l'après-midi, l'acide nitrique provoque

178 SÉMIOLOGIE URINAIRE

l'apparition d'une énorme quantité de matières colorantes, les urines deviennent rouge foncé ou liede-vin ; en même temps, un très léger disque opalin d'albumine apparaît au-dessus des colorants ; le disque s'accentue à mesure que l'heure avance, puis bientôt apparaît un double disque : disque d'urates dans la partie la plus élevée du verre à expériences, disque amoindri d'albumine dans la portion sousjacente, au-dessus des colorants. Vers quatre ou 5 heures, le disque d'albumine s'est considérablement aminci, souvent même il a disparu ; le disque d'urates seul subsiste à ce moment ; lui-même s'efface à la fin de la journée, moment où se précipite, dans bien des cas au fond du verre un dépôt important d'azotate d'urée.

De sept à onze heures du soir, les urines le plus souvent ne présentent aucune altération : dans quelques cas plus rares, cependant, on a pu observer comme un double cycle, les mêmes altérations citées plus haut étant susceptibles d'apparaître encore pendant la digestion du repas du soir. Klemperer, de son côté, a noté plusieurs fois ce double cycle albuminurique.

L'examen des dépôts urinaires présente quelques particularités dignes d'être signalées ; les oxalates y sont particulièrement abondants : Utzmann,Moxon, Rendall, Pavy l'ont formellement constaté. L'excès de phosphate ammoniaco-magnésien est aussi la règle ; les vrais cylindres font habituellement défaut, mais on peut' constater très fréquemment la

SÉMIOLOGIE DE L* ALBUMINE 119

présence de traînées de mucus fixant des sels uratiques, ou quelques cellules épithéliales, sortes de moules ébauchés des tubes collecteurs, et que Ton aperçoit sur le champ de la préparation comme des espèces de nébuleuses de nature albuminoïde, et que ie picro-carmin colore, d'ailleurs faiblement. Peutêtre même que la caséine entre dans une certaine mesure dans leur constitution. Ces urines, en effet, présentent souvent la réaction de Prout, c'est-àdire troublent à chaud sous l'influence combinée de •la chaleur et de l'acide nitrique, alors qu'à froid elles restent limpides sous l'influence du réactif.

Dans la période d'albuminurie, la sécrétion urinaire est loin d'être normale, l'oxalurie est fréquente. La phosphaturie est aussi fréquente, Tazoturie lui succède habituellement : toutes modifications de la sécrétion urinaire qui trahissent, à n'en pas douter, un vice profond de la nutrition (*). »

Les albuminuries digestives ' se subdivisent en albuminuries d'origine gastrique proprement dites, albuminuries d'ordre hépatique, et albuminuries à origine intestinale.

« Les urines, émises sous l'influence du trouble digestif provocateur de l'albuminurie, se présentent, en général, sous l'aspect suivant : rien de bien particulier du côté des caractères extérieurs ; elles sont limpides, de densité moyenne, plutôt pâles de coloration . Il est rare d'y trouver de l'albumine d'une façon

(1) Teissibr, toc, cit., p. 20 et s.

180 SÉMIOLOGIE URJNAiflE

constante; la leucomurie matinale e$t exceptionnelle ; elle est, en général, diurne, à maximum d*élimination correspondant au summum de Tacte digestif ; elle atteint souvent près d'un gramme : en moyenne, Ogr. 60 à gr. 80, chiflFre notablement plus élevé que celui que nous avons noté dans les €as antérieurs d'albuminurie cyclique. Elle est alors le plus souvent rélractile. Mais le caractère dominant de ces urines, c'est l'association d'autres modifications constituant par leur ensemble une note tout à fait spéciale. Les urates sont toujours en excès, la pepionurie est presque constante. — Les phosphates sont en proportion toujours si élevée qu'il n'est pas étonnant de voir la plupart de ces cas englobés par certains auteurs — A. Robin surtout — sous le chef d'albuminurie phosphaturique. Pour nous, ces principaux caractères réunis impliquent l'idée d'une intervention hépatique (hyperfonctionnement ou insuffisance passagère) : la phosphaturie répondant plus spécialement à l'action combinée des fermentations gastriques. D'après A. Robin, enfin, on constaterait dans ces urines l'augmentation de l'azote uréique par rapport à la quantité totale de l'azote éliminé, c'est-à-dire un coefficient d'oxydation plus élevé (*). » Ce sont surtout les dyspeptiques nerveux, les dilatés gastriques hypocondriaques qui présentent ce genre particulier d'albuminurie. La provocation morbide est due soit à une surcharge alimentaire

(1) Teissikr, loc. cit,y p. 30 et 31.

SÉMIOLOGIE DE L*ALBUMINE 181

chez des SQjels à nutrition retardante, soit à une auto-intoxication.

L'altrominurie hépatique peut être le résultat d'un hyperfonctionnenaent hépatique ou, au contraire, d'une insuffisance partielle ou temporaire de la cellule glandulaire et enfin d'une auto-intoxication. Les urines qui répondent à l'hyperfonctionnement hépatique « sonten général denses, hautes en couleur et plus rares ; elles sont chargées en urates, en urée, et contiennent des matières colorantes en excès, ainsi que des matières grasses, de la caséine peut-être, toutes modifications qui impliquent une suractivité fonctionnelle de la cellule hépatique. A côté de cela signalons tout spécialement la présence de l'albumine : celle-ci, constamment MermUtente, diurne, est composée presque exclusivement de globuline, et très fréquemment s'accompagne de la présence, dans les dépôts centrifugés, d'un nombre important de cylindres hyalins {*). »

Dans l'insuffisancehépatique qui se traduit, comme on sait, par une diminution de l'urée et une transformation incomplète des albuminoïdes, le caractère de l'urine est tout autre : « non seulement l'urine éliminée, pâle et chaînée de mucus, de réaction neutre ou parfois alcaline, contient de faibles proportions d'azote uréique et presque constamment aussi de la glycose en faibles proportions ; mais l'analyse chimique y décèle en plus, assez fréquem-

(i) Teissibr, loc. cit., p. 35.

182 SÉMIOLOGIE URINAIRE

ment, l'existence d'un certain degré de pepionurie et au lieu de globuline presque pure, de la séroglobuline ; albuminurie dont le caractère mixte s'explique très vraisemblablement par l'origine midyscrasique, mi-rénale du phénomène (*). »

Dans Yalbuminurie intestinale on trouve presque toujours la réaction de l'indol^ preuve indéniable de l'activité des fermentations intestinales et d'une résorption intense des sulfo-conjugés. En somme il faut retenir cette conclusion du professeur Teissier que « tous les malades susceptibles de faire de l'albuminurie dans le cours des affections de l'estomac, de l'intestin ou du foie sont des surmenés neurasthéniques ou des héréditaires : arthritiques, hépathiques, tuberculeux ou brightiques(*]. »

Reste enfin le groupe des albuminuries dCorigine nerveuse. On sait que chez les épileptiques, par exemple, l'albuminurie est de règle à la suite des crises .

Il faut surtout signaler dans cet ordre d'idées d'albuminuries nerveuses, celle de la station debout ou orthostatique ; elle se rencodtre de préférence chez les sujets jeunes ou les adolescents.

« L'urine rendue en pareille circonstance est plus louche que l'urine émise en dehors des périodes d'albuminurie ; elle est dense et laisse déposer rapidement un gros nuage de mucus qui flotte ou se condense' au fond du verre ; elle est neutre ou alcaline, très

(1) Teissier, loc.j cil.^ p. 38.

(2) Id., ibid.^ p. 41.

SÉMIOLOGIE DE l' ALBUMINE t83

riche en phosphate ammoniaco-magnésien, chaînée d'oxalateç (Noorden Ta aussi constaté), tous signes qui correspondent à l'existence du catarrhe vésical ou des voies urinaires supérieures qui ne manque jamais en l'espèce, de même que la présence de la nucléo-albumine que l'on peut, toujours déceler en même temps. Mais l'albumine de choix est toujours de la serine, ce qui prouve bien l'origine rénale du processus. Il est rare qu'elle dépasse gr. 5 et qu^elle s'accompagne de cylindres hyalins ou même granuleux, quoi qu'en dise Os wald ; pour notre compte^ nous n'en avons pas encore rencontré (*). »

Nous nous sommes longuement appesantis sur ces albuminuries fonctionnelles parce qu'il est très important pour le médecin de savoir les distinguer des albuminuries rénales^TQipTexneni dites, dont le pronostic est tout autrement sévère. Ce n'est pas que le symptôme d'albuminurie légère, intermittente ou même passagère ne mérite de fixer l'attention ; mais il ne faut pas outrepasser les bornes et croire que toute albuminurie est nécessairement grave et comporte une lésion rénale incurable.

Dans cette catégorie d'albuminuries particulièrement bénignes, il faut signaler les albuminuries passagères des pyrexies. Quelle qu'en soit la cause véritable, il est certain qu'il existe une albuminurie fébrile simple spontanément curable. Nous avons jsouvent eu occasion d'observer la présence d'albu-

(1) Tbissibb, loc. cH,y p. 52.

184 SÉMIOLOOIE URINAIRÇ

mine^ et même de cylindres, dans l'urine de sujets atteints d'ictère aigu ; ces urines renfermaient une notable proportion d'urobiline, donnaienija réaction de l'indol et l'albumine s'y trouvait en quantité parfois considérable, accompagnée de cylindres hyalins et granuleux. Au bout de quelques jours de traitement, et spécialement de régime lacté, l'urine reprenait son aspect normal et toute trace d'albumine avait disparu. On ne saurait affirmer q>ie, dans ce cas, le rein ne soit pas touché; mais il ne l'est que d'une façon passagère et pour ainsi dire superficielle. La cause morbide, presque toujours de nature infectieuse dans l'espèce, ayant disparu, tout rentre dans l'ordre, et le rein recouvre, sinon son intégrité anatomique absolue, au moins son fonctionnement normal et suffisant.

Il en est tout autrement des lésions rénales primitives et avérées qui constituent les néphrites ; nous les étudierons à part dans la troisième partie de cet ouvrage.

Au point de vue sémiologique général, qui nous, occupe en ce moment, nous devons nous demander si l'analyse urologique permet, par la simple constatation de l'albumine ou l'examen de ses caractères spéciaux, de remonter à son origine et d'en pronostiquer la gravité.

Peut-on , tout d'abord, différencier les albuminuries purement fonctionnelles d'avec les albuminuries brightiques ? On a dit, et nous avons vu que c'était la formule adoptée par le professeur Teissier, que le

SÉMIOLOGIE DE L' ALBUMINE 485

caractère distinctif des albuminuries fonctionnelles consistait en ce qu'elles évoluaient sans lésion nettement déterminée de l'appareil rénal. Si l'on entend dire que ces sortes d'albuminuries comportent une intégrité anatomique absolue du rein, nous ne croyons pas qu'on puisse aller jusque-là. Nous estimons bien que le passage de l'albumine à travers le filtre rénal peut être rendu possible par des causes indépendantes de Cétat actuel de cet organe (albuminuries dyscrasiques) ; mais nous ne pensons pas que cela puisse se produire sans entraîner comme conséquence, une altération du rein. Il est bien vrai que la lésion peut être fort limitée et susceptible de réparation, que, d'autre part, elle peut longtemps 'rester obscure, voire compatible avec les apparences de ta santé; mois pour nous, comme pour Lécorché , qui dit albuminurie dit néphrite ; il n'y a que des différences en plus ou en moins.

Cela posé, il n'en reste pas moins que certains caractères des albuminuries fonctionnelles sont^ retenir. C'est d'abord C intermittence et, en second lieu , généralement du moins , le taux relativement peu élevé de Valbumine, Si on ajoute à cela les signes tirés de la pression vasculaire qui est très ordinairement sub-normale, on pourra conclure d'une façon à peu près certaine.

L'inteniiittence dans l'albuminurie n'est pourtant pas à elle seule un signe de sa bénignité. Outre qu'elle n'est pas absolue dans les albuminuries fonctionnelles, elle est également un des caractères

186^ SÉMIOLOGIE URINAIRE

indiscutés des formes chroniques atrophiques les plus avérée^ de la maladie de Bright. Le docteur Lécorché est très explicite à cet égard :

« La disparition sous Tinfluence du repos au lit, la réapparition de l'augmentation de Talbumine sous l'influence de l'exercice, de la fatigue musculaire, ont été données comme des particularités propres aux albuminuries bénignes. Mais ces mêmes variations s'observent dans les albuminuries liées à des lésions graves et étendues du rein. Nous avons étudié chez dès brightiques les mêmes influences de repos, d'exercice, d'alimentation, et nous avons vu le taux de l'albumine urinaire varier dans le même sens que dans les albuminuries regardées comme f o notion nelles (*) . »

Restent les conclusions à tirer de ce qu'on appelle l'albuminurie minima. On désigne ainsi communement toute albuminurie inférieure à 0,30 par litre, ou, d'une façon plus générale, oscillant autour de 0,50 par litre, ce qui n'est, bien entendu, qu'une limite conventionnelle et tout arbitraire. Cette question de l'albuminurie minima a été magistralement élucidée par Lécorché dans ses notes critiques sur l'albuminurie ; il ressort de sa doctrine qu'il est fort difficile de se prononcer sur la valeur pronostique de ce symptôme. L'albuminurie minima comporterait, en effet, plusieurs sortes de pronostics ; elle peut être liée à des signes secondaires , tels que

(1) Lécorché, Notes clinigues, loc. cit.^ p. 139.

SÉMIOLOGIE DE l'albumine 187

de la polyurie/ uûe faible deosité de rurine, une tendance à l'hypertrophie du cœur qui feront penser au mal de Brlght ; de même aussi, en Tabsence de ces troubles, si on ne constate que des désordres de nature dyspeptique, anémique ou nerveuse, le pronostic sera bénin, mais seulement le pronostic immédiat. Dans ce cas, dit Lécorché, « aucune conséquence sérieuse n'est à redouter pour le moment; cette albuminurie est compatible pendant des années avec l'apparence d'une bonne santé générale. Ma^is, à notre avis, l'avenir doit être abso* lument réservé, et il est à peu près impossible de prévoir ce qu'il adviendra de la lésion encore superficielle ou limitée du rein, si cette lésion guérira ou si elle aboutira à la longue à un mal de Bright confirmé (*). »

Ce point noir sera plus inquiétant encore pour l'avenir, dans le cas d'albuminurie minima prégoutteuse, chez les enfaats nés de parents goutteux et uricémiques et qui sont entachés d'une hérédité familiale morbide.

Nous voyons en somme que les caractères tirés de Vintermitteuce pu de la proportion minima de l'albumine sont à peu près dépourvus de valeur sémiologique. Nous-mêmes avoqs eu souvent occasion de constater ce fait, d'ailleurs bien connu, que des proportions relativement minimes d'albumine, persistant longtemps, avec ou sans intermittence, coïncidaient

(1) LÉCORCHÉ, loc, cit., p. 195.

188 SÂMIOLOGIE URINAIRB

fréquemment avec un état morbide beaucoup plus grave qu'une élimination massive, mais accidentelle, de cette même albumine.

Trouverons-nous, par contre, un caractère sémiologique précis de l'albuminurie dans sa composition chimique ou sa façon de se comporter avec les réactifs. Il va sans dire tout d'abord que lorsque nous parlons ici d'albumine, nous n'entendons parler que de celles qui sont analogues aux albumines du sérum. Le groupe, si varié et si mal connu, des albumoses ou albumines digérées ne saurait être en cause ; conune le dit Lécorché : « Si l'urine ne con-^ tient que des albuminoïdes, isolées ou mélangées, à l'exclusion de l'albumine du sérum, elle ne saurait être dite albumineuse(*). »

L'albumine du sérum se présente t-elle, au moins, dans l'urine avec des caractères spécifiques qui permettent de découvrir son origine fonctionnelle ou rénale? Le professeur Bouchard a cru trouver un de ces caractères dans la rétraclUUé ou la non-rélrac iilltéy sous l'influence des réactifs coagulants, et cette théorie est encore admise aujourd'hui par la plupart de ses élèves. Pour Bouchard, ces albumines non rétractiles sont l'indice d'un état dyscrasique et non celui d'une néphrite ('). »

Ce caractère de la rétraçtilité n'est plus considéré comme spécifique des albumines rénales et l'on sait

(1) LécoRCHÉ, Maladies des reins, p. 31.

i^) Cf. Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 113.

SÉMIOLOGIE DE L ALBUMINERIE 189

que la coagulatxoa même de l'albumine, saus parler de sa réLractilité, est soumise à des coaditioos de milieu indépendantes de sa nature. Quant à la nonrétrac tili té, comme le dit Lécorché, dans la plupart des cas elle tient à la quantité et non à la qualité de Talbumine ; dans d'autres cas, plus rares, elle tient au milieu chimique où se fait la coagulation, à la proportion des autres éléments constituants de l'urine, comme l'ont montré Lépine et Cazeneuve. On peut, en effet, obtenir à volonté la rétraction ou la non-rétraction du coagulum par une simple addition de sel ou d'acide acétique (*).

Un dernier élément de diagnostic des albuminuries pourrait se trouver dans l'étude des éléments histologiques provenant de la lésion rénale existante ou en voie de s'établir. Ces éléments sont : les hématies y les leucocytes, les cellules épithéliales et surtout les cylvidres urinaires. Nous examinerons dans un chapitre spécial les indications sémiologiques propres à chacun de ces éléments.

On voit, par tout ce que nous venons de dire, que la présence de l'albumine dans une urine (sauf les cas de néphrite nettement déterminés) ne suffit pas à résoudre le problème pathologique posé par cette constatation. Pour interpréter sainement ce fait morbide, il est indispensable de faire entrer en ligne de compte un grand nombre de facteurs dont les plus importants sont : la persistance ou l'intermit-

(1) Cf. Lécorché, loc. cit.^ p. 95.

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tence du phénomène, la quantité miniose ou noàssive de Talbumine éliminée en vingt-quatre heures, et enfin la présence et la nature des éléments figurés qui accompagnent l'albumine. Si Tune quelconque de ces considérations n'a pas par elle-même une valeur absolue, leur groupement raisonné peut dans la majorité des cas conduire à une presque certitude» Ajoutons, en outre, que le symptôme albuminurie ne doit jamais être considéré isolément. Tous les autres signes cliniques : les antécédents du sujet, l'examen de ses organes, l'exploration méthodique du cœur, de la pression artérielle, de la perméabilité rénale, etc., doivent être soigneusement pris en considération. En tout état de cause, et alors même que l'albuminurie présenterait tous les caractères d'une albuminurie bénigne et fonctionnelle, il faudra, se souvenir que le rein n'est pas fait pour laisser trayissuder Valbumine et, par conséquent, que si beaucoup d'albuminuries sont curables, toutes, doivent être soignées et surveillées.