CHAPITRE VI

HÉMATURIE » HÉMOQLOBULINURIE — PYURIE

Les urines qui renferment du sang ou du pus présentent un aspect particulier qui les rend faciles à reconnaître, même à Toeil nu ; au besoin, le microscope, en cas de doute, servirait à résoudre le problème. Mais ce n'est pas assez de constater la présence du sang ou du pus, ou des deux ensemble, dans une urine ; il faut encore savoir l'interpréter.

Il va sans dire que les urines en question sont toujours albumineuses, l'albumine étant la substance fondamentale des hématies comme celle des leucocytes. Toutefois il y a une difféï*ence capitale entre ces albuminuries, que nous appellerions volontiers secondaires, et les albuminuries essentielles ou primitives dont nous venons de parler ; chez cellesci, Talbumine est le fait pathologique dominant qui, à lui seul, constitue toute l'entité morbide; dans celles-là au contraire, l'albumine n'est que la résul-

.192 SEMIOLOGIE URINAIRE

tante de la présence du sang ou du pus et n'a par suite d'autre signification que celle qu'il convient de leur attribuer dans chaque cas particulier.

Par contre aussi VhAnatiirie ou \d^pyxir%e peuvent fort bien venir compliquer des albuminuries rénales, sous l'action de poussées aiguës congestives. On voit donc toute l'importance qu'acquièrent ces symptômes vis-à-vis du diagnostic et du pronostic, et nous devons nous demander si l'analyse urologique peut fournir quelques indications utiles dans cet ordre d'idées.

Hématurie : Urines sanglantes, — « L'hématurie, dit le professeur Ducamp, de Montpellier, est l'émission d'un liquide urinaire contenant les éléments figurés du sang ; la présence de ces éléments figurés, facilement constatable au microscope, sépare nettement l'hématurie de l'hémoglobulinurie, état dans lequel l'urine contient la matière colorante du sang avec absence de globules rouges (*). » Ajoutons que, pour qu'il y ait hématurie proprement dite, il faut encore que te sang soit réellement mélangé à l'urine et qu'il ne provienne pas uniquement de l'urèthre antérieur.

A première vue, on comprend que ce mélange du sang et de l'urine puisse se faire dans le rein ou dans la vessie, d'où deux grandes classes d'hématuries : hématurie rénale et hématurie véstoale. Peut-on lés distinguep>et comment ?

(1) DuGAMP, ÎD Traité de thérapev tique appliquée. H, p. 139.

« Reconnaître l'existence de rhématurie, dit le docteur Noël Halle, est chose facile : préciser sa source, sa cause, sa nature, est au contraire un problème clinique fort ardu(*). »

Ce qui n'est pas moins certain, c'est que l'analyse urologique ne fournit que très peu d'éléments à la solution de ce problème, à part toutefois quelques formes d'hématuries faciles à diagnostiquer.

De ce nombre est l'hématurie des pays chauds ou hématurie parasitaire^ qui est produite soit par le distôme de Bilharz, soit par la filaire. L'aspect spécial des urines (hémato-chylurie) et la présence du parasite suffisent à caractériser cette affection, sur laquelle nous reviendrons en parlant des urines chyleuses.

Si, en même temps que les hématies, on trouve dans l'urine des cylindres hématiques, ou même de simples cylindres hyalins et granuleux, on sera en droit de présumer l'origine rénale du sang.

De même, la constatation de caillots, plus ou moins allongés, fera penser à une hémorrhagie d'origine uréthrale , à une petite lésion locale du col de la vessie ou de la région prostatique. Ces caillots sont particulièrement fréquents dans les lésions tuberculeuses localisées (prostato-vésicales)(^). Dans ce dernier cas , la recherche du bacille de Kocïi confirmera le diagnostic.

(1) Traité de Pathologie générale, V, p. 198.

(2) Cf. GoYON, loc, cit., pp. 318-451.

194 SÉMIOLOGIE URINAIRE

L^hématurie d'origine calculeuse est également facile à reconnaître, mais il n'est pas toujours possible de lui assigner une cause rénale ou simplement vésicale.

On avait cru longtemps pouvoir tirer des signes sémiologiques de l'examen direct de l'urine, par exemple de sa coloration, de la proportion des hématies et de l'albumine, du mélange du sang et du pus, de la couleur et de la forme des dépôts, etc.... ; mais on a dû reconnaître que ces caractères n'avaient aucune signification précise.

On croyait que, dans Vhématurie vésicale, le sang était rouge, vif, incomplètement mélangé à l'urine ; qu'au contraire, il était brun ou noir, intimement mélangé à l'urine, qui gardait alors sa réaction acide, dans Vhématurie rénale, « Cette indication sémiologique est fausse, dit le docteur Halle, d'après le professeur Guyon. Quel que soit le point d'origine de l'hémorrhagie, l'urine peut être rouge ou brune, chargée d'hématies normales ou dissoutes. La coloration brune ou noire, et la dissolution des hématies qui lui correspond, sont des altérations secondaires, dues à la stagnation dans l'appareil urinaire de l'urine hématique. L'hématurie rapide et abondante, avec mictions fréquentes et complètes, sera rouge ; l'hématurie lente et médiocre, avec stagnation et rétention, sera brune (*). »

De même, l'abondance plus ou moins grande des

(1) Halle, loc, ci7.,p. 203.

hématies et de ralbumine, la présence ou l'absence du pus, ne peuvent donner aucune notion certaine sur la cause de rhématurie. On trouvera dans les traités spéciaux de pathologie, et surtout dans les belles leçons cliniques du professeur Guyon, la description des divers moyens d'exploration clinique que comporte le diagnostic causal de l'hématurie.

Outre que ces questions sortent de notre compétence, nous ne saurions leur consacrer ici les développements qu'elles exigent. Cependant, au moins à titre documentaire et sous les réserves que nous avons faites plus haut, nous croyons devoir reproduire les conclusions suivantes du docteur Labadie- Lagrave sur le diagnostic du siège de l'hématurie :

a) Hémorrhagie de Vurèthre. — Les . premières gouttes d'urine seules contiennent du sang et le sang s'écoule souvent en dehors des mictions.

b) Bémorrhagies venant du col de la vessie. — Les dernières gouttes d'urine contiennent du sang ; les premières portions n'en contiennent pas.

c) H&iuorrhagies de la vessie. — La réaction alcaline de l'urine, et la formation de caillots assez volu* mineux, ainsi que les autres signes des cystites, plaident en faveur de l'origine vésicale de l'hématurie.

d) TjCS hémorrhagies des uretères et des bassinets se reconnaissent à la forme cylindrique des caillots.

e) Dans les hémorrhagies du rein^ le sang est

196 SÉMIOLOGIE URINAIRE

intimement mélangé à l'urine, on trouve des cylindres, et les autres signes des néphrites (*).

Hémoglobulinurie. — L'hémoglobulinurie est l'excrétion par les urines d'une cer.taine quantité d'hémoglobine dissoute (Hayem). La caractéristique de cette affection est la constatation d'urines d'apparence hématurique, donnant au spectroscope les bandes d'absorption de l'hémoglobine, mais dans lesquelles, au microscope, on ne trouve pas de globules rouges.

On voit, par cette définition, que Thémoglobulinurie est facile à reconnaître par l'analyse de l'urine et facile aussi à différencier de l'hématurie. Mais, c'est à peu près tout ce que nous apprend* l'analyse sur cette curieuse maladie. Nous savons pourtant que, dans l'hémoglobulinurie paroxystique, en particulier, les urines sont d'ordinaire abondantes, de densité élevée et généralement acides. L'albuminurie est, en outre, constante et Ton trouve souvent des cylindres dans le sédiment, ainsi que des cristaux d'hématine, d'urates et d'oxalates. Ce syndrome urinaire n'a pas toutefois une bien grande valeur, puisque le diagnostic est imposé par le seul fait de la présence de l'hémoglobine.

Cependant, et c'est un point sur lequel il est bon d'insister parce qu'il confirme ce que nous avons déjà dit de l'importance des rapports urologiques, le

(1) Labadie-Laqrave, loc» cit.f p. 186.

docteur A. Robin a fait, au sujet de l'hémoglobulinurie, des constatations analytiques du plus haut intérêt. Ce savant admet que Thémoglobulinurie est, au moins, préparée par un vice nutritif dont deux modalités sont à noter : c'est, d'une part, l'excès de la désassimilation azotée et, de l'autre, la déminéralisation organique exagérée. « J'ai fourni en 1888, dit A. Robin, un exemple typique de la première variété. Quant à la seconde, j'en connais actuellement cinq observations, où le coefficient de déminéralisation organique s'est élevé au-dessus de 43 ^/o, tandis que la moyenne normale ne dépasse pas 30 o/o. On tenta de compenser par un traitement approprié les pertes salines si exagérées de Vorganisme et cette thérapeutique fut suivie d'un plein succès (*). »

Voilà bien un exemple frappant de Futilité de l'analyse urinaire dans le traitement d'une maladie dont le diagnostic, pour certain qu'il fût , n'en com-^ portait pas moins une étiologie obscure.

Pyurie. — La présence du pus dans l'urine est, de beaucoup, le phénomène le plus fréquent dans les urines pathologiques ; qui dit pus, dit serine et globulineet.fSiT conséquent, albumine. Les récentes recherches de M. Leidié sur les albumines du pus ne permettent pas de les différencier de celles du sérum sanguin. Malheureusement, il est à peu près

(1) A. Robin, Traité de thérapeutique appliquée, II, p. 289.

198 SÉMIOU)GIE URINAIRE

impossible, dans l'élat actuel de la science, de savoir^ dans ce cas, si toute Talbuniine constatée* provient du pus vésical, ou, si elle a, au moins en partie, une origine rénale. Tout ce qu'on peut établir d'une façon générale, c'est : si la proportion d'albumine paraît être ou non en rapport avec celle du pus . Nous savons, en effet, que le pus provient souvent <lu rein lui-même ou des uretères et, dans ce cas, le diagnostic différentiel est loin d'être facile. Seules, l'analyse histologique et l'analyse bactériologique peuvent, comme nous le verrons, fournir quelques renseignements utiles.

Cependant, le professeur Guyon indique certains caractères spéciaux qu'il importe de connaître pour le diagnostic, au moins approximatif, des urines purulentes rénales et vésicales. Dans la première, la séparation du pus et de l'urine se fait lentement et incomplètement ; ces urines sont pauvres en urée et en sels ; leur densité est faible, leur acidilé peu prononcée et, ce qui est surtout caractéristique, leur volume est augmenté. * En pareil cas, dit Guyon, il ne s'agit pas seulement d'une altération vésicale, mais il existe aussi une suractivité et une modification plus ou moins profonde de l'organe sécréteur : le rein est malade(*). »

Les urines purulentes vésicales ont généralement leur coloration et leur odeur normales ; elles sont franchement acides et leur volume n'est pas augmenté ;

v(l) Guyon, toc. ciL^ p. 534.

enfin, la séparation du pus et de l'urine s'opère rapidement et le- liquide surnageant a laspect et la réaction de l'urine normale. « Il y a dans ce cas de sérieuses chances pour que les lésions soient localisées à l'appareil urinaire inférieur (*). »

Les leucocytes sont faciles à reconnaître au microscope ; tout au plus pourrait-on les confondre avec certaines petites cellules épithéliales rondes ou polygonales de l'épithélium rénal ; mais ces dernières ont une forme moins régulière, souvent polyédrique, et ont un noyau unique très volumineux.

On distingue, il est vrai, à côté des leucocytes polynucléées des variétés mononucléées, mais, en ce cas, le noyau est plus petit que dans les cellules rénales et il n'offre pas les mêmes réactions colorantes. Quoi qu'il en soit, l'aspect et les réactions des diverses sortes de leucocytes ne permettent pas, Jusqu'à présent du moins, de préjuger leur origine et leur nature.

Il n'en est pas de même des autres éléments histologiques associés au pus : hématies , cellules épithéliales, cylindres, sels, etc. Les cellules du rein auraient de ce chef une valeur diagnostique absolue, s'il était toujours possible d'affirmer avec certitude leur provenance ; par contre, la présence ooncomir tante des cylindres permet d'affirmer l'origine rénale du pus ; mais, le plus souvent, lorsque la polyurie est limitée aux bassinets et aux uretères, les cylindres font défaut.

(1) GuYON, loc, ciL, p. 534.

200 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Un si^ne diagnostique absolu peut se déduire de Texamen bactériologique du pus urinaire. A part quelques exceptions fort rares, le pus renferme toujours des microorganismes qu'il convient de rechercher avec le plus grand soin, principalement dans les cas douteux.

Le plus important de ces microoi^anismes, au point de vue sémiologique, sinon le plus fréquent, est le bacille de Koch. Pour notre part, nous avons rencontré deux fois au moins ce bacille dans des urines purulentes et nous estimons que sa présence y est beaucoup moins rare qu'on le croit généralement. Sans doute, Turine est un mauvais milieu de culture pour le bacille tuberculeux, mais en le recherchant avec patience et méthode, il est assez fréquent de le découvrir. « La tuberculose des voies urinaires, comme le remarque le docteur Halle, est extrêmement fréquente, souvent méconnue et traitée comme les suppurations banales. La présence du bacille de Koch est la signature indiscutable des lésions tuberculeuses. Ici, le service rendu à la clinique par l'analyse bactériologique est immédiat et capital (*). »

Le Bacterium Coli Commune est le microbe banal des urines purulentes ; sa constatation correspond à celle d'une lésion infectieuse et indique par suite la nécessité de désinfecter l'appareil urinaire par les moyens appropriés.

(1) Halle, toc. Cf7., p. 240.

Le Streptocoque comporte un pronostic plus grave, tandis que le Staphylocoque^ agent ordinaire de toutes les suppurations, n'a aucune signification précise.

Enfin, le Gonocoque de Neisser se rencontre dans les suppurations blennorrhagiques. Sa présence ne saurait prêter à aucun doute.

Pour les leucocytes, comme pour le sang, il y a une réserve très importante à faire en ce qui concerne les urines de femmes. Il va sans dire, en effet, que, chez la femme, pendant les époques, le sang peut se mêler à l'urine et celle-ci renfermer, même en dehors des époques, un certain nombre de leucocytes, sans qu'il faille conclure à un état pathologique. « Il faut être prévenu, dit Guyon, qu'il n'est pour ainsi dire pas d'urine de femmes qui, à l'examen microscopique^ ne laisse voir des leucocytes. L'épithélium vaginal que l'on y découvre en même temps indique bien la provenance des petites quantités depus(*).

De même, chez l'homme, il n'est pas rare de constater dans les premiers jets de l'urine des filaments blanchâtres, plus ou moins allongés, qui sont upiquement constitués par des leucocytes ; on les rencontre dans les uréthrites et ils proviennent, soit de l'urèthre antérieur, soit de l'urèthre postérieur. On les trouvera longuement décrits dans les ouvrages spéciaux, et particulièrement dans les leçons du professeur Guyon et dans le traité de pathologie générale de Bouchard (t. V.). Nous en reparlerons à propos de la sémiologie des sécrétions uréthrales.

(1) GoYOïf, loc. cit„ p. 516.

202 SÉMIOLOGIE UaiNAIRE

En fin de compte, la pyurie comporte deux inconnues : l'origine du pus et ses relations avec Talbuminurie vraie. En ce qui concerne l'origine du pus, nous avons vu que seuls les éléments histologiques concomitants ou certaines espèces bactériologiques bien définies pouvaient autoriser une conclusion.

Au regard de l'albuminurie vraie, accompagnée de pyurie, on arrive à de très sérieuses présomptions en tenant compte de la quantité d'albumine par rapport à celle du pus, et aussi du volume de l'urine émise. « Si dans l'urine purulente analysée aussitôt après l'émission on constate une forte proportion d'albumine dépassant un gramme, il faut suspecter les reins : la diminution absolue du taux des matériaux azotés de l'urine plaide dan§ le même sens(*). »

Est-il besoin d'ajouter à tout ce que nous venons de dire au sujet de la pyurie que le pus se rencontre également dans l'urine, au cours de nombreuses maladies aiguës. A. Robin l'a signalé dans les formes mortelles et les cas graves de la fièvre typhoïde. Dans les cas de mort, son abondance est souvent très grande dès le début de la maladie ; il est alor» souvent mélangé (dans plus d'un tiers des urines) h des cylindres et du sang(*).

(1) Halle, loc, cit.^ p. 194.

(2) Cf. A. Robin, La Fièvre typhMe, p. 84.