CHAPITRE VIII

SÉMIOLOGIE DES SÉDIMENTS

Les sédiments ou dépôts urinaires se divisent en sédiments salins et sédiments figurés . Ces derniers, comme nous l'avons déjà indiqué, en parlant du sang et du pus dans l'urine, ont une valeur sémiologique de tout premier ordre, surtout lorsqu'il s'agit de sédiments contenant des cylindres ; ce sont ceuxci que nous étudierons plus particulièrement dans ce chapitre.

Sédiments salins. — Avant de se prononcer sur le caractère pathologique d'un sédiment salin, il importe de bien observer les conditions physicochimiques qui ont présidé à sa formation. Nous avons vu avec quelle facilité se précipitent l'acide urique et les urates dans les urines concentrées et hyperacides, ou même simplement sous l'action du refroidissement. Les conditions pathologiques qui favorisent cette précipitation sont : l'obésité, la goutte, la lithiase urique et, d'une façon générale.

216 SÉmOLOGIE URINAIRE

toutes les affections qui relèvent de la dyscrasie acide.

La* présence ieVoxalate de calcium n'est pas rare dans les sédiments d'acide urique etd'urates. Cependant il arrive assez souvent que ce sel forme à lui seul le sédiment de certaines urines très acides, oîi il apparaît alors en gros cristaux rappelant la forme d'une enveloppe de lettre. Cette simple constatation ne suffit pas pour faire prononcer le mot d'oxalurie ; il faut en ce cas, et avant toute chose, s'informer avec soin de la nature des aliments ingérés antérieurement à l'émission de l'urine ; on sait, par exemple, que l'oseille, les tomates, le thé, etc., sont des générateurs d'acide oxalique, même à l'état normal. Sij au contraire, ce sédiment devient constant et abondant^ il témoigne à coup sûr d'une nutrition défectueuse;

Voici, d'après Labadie-Lagrave, les principaux caractères des urines oxaluriques :

« Les urines des oxaluriques sont claires et ambrées au moment de leur émission, elles ont la réaction et la densité normales. Si on les abandonne au repos, il se forme au bout d'un certain temps un sédiment dans lequel on trouve l'oxalate de calcium, les urates, l'acide urique, et des phosphates en grande abondance, enfin de l'épithélium des voies urinaires. »

« L'oxalurie, ajoute le même auteur (*), doit-elle être considérée comme une entité morbide ? Toujours

(1) Labadie-laoravë, loc» cU.,^, 219 et ss.

SÉMIOLOGIE DES SÉDIMENTS 217

esl-il qu'on a observé Toxalurie dans les aflFections les plus variées, mais surtout dans la" dyspepsie, la spermatorrhée, les affections des vertèbres et de la moelle épinière, dans la pleurésie et la tuberculose pulmonaire. Enfin dans la goutte, la glycosurie (Prout et Begbie, Cantani, Calmettes), enfin le paludisme. »

Phosphates. — La constatation de sédiments phosphatiques (phosphates terreux et phosphate ammoniaco-magnésien) aune très grande importance sémiologique, à condition qu'on se mette en garde contre certaines causes d'erreur, d'ailleurs faciles à éviter.

La première chose à considérer, dans l'espèce, est la réaction de l'urine à rémission ; il arrive souvent, en effet, sous Tinfluence d'un régime alimentaire particulier, comme le régime exclusivement végétal, ladiète lactée, ou l'usage prolongé des eaux minérales alcalines, que l'urine a une réaction acide faible ou même neutre» Dans ce cas les phosphates se précipitent avec la plus grande facilité et leur présence dans le dépôt n*a rien de pathologique. Cette précipitation, parfois abondante, des phosphates, ne saurait même faire préjuger de leur émission en excès ; il convient alors de procéder avec soin au dosage de l'acide phosphorique total, en tenant compte, bien entendu, de celui qui existe dans le dépôt, et l'on constate le plus souvent que la somme globale des phosphates n'est nullement augmentée.

2i8 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Nous avons déjà fait la même observation à propos des sédiments iiratiques.

Par contre, si Turine est alcaline à rémission, il y aura toujours un dépôt de phosphates, et souvent aussi d\irate d*ammoniaque. Ce fait est nettement pathologique, dans la plupart des cas, et comporte deux indications sémiologiques différentes que le docteur Halle a magistralement exposées :

« Le sédiment alcalin s'observe dans deux conditions pathologiques bien différentes, par leur pathogénie et leur signification.

Quand l'appareil urinaire est envahi par des germes ferments de Purée, la réaction de l'urine devient alcaline par la formation du carbonate d'ammoniaque. Ce simple changement de réaction détermine la précipitation en masse des phosphates terreux. Unis à l'ammoniaque, ils forment un abondant sédiment de triple phosphate, phosphate ammoniaco-magnésien, où les cristaux caractéristiques sont unis à des amas granuleux de phosphates etdecarbonates amorphes, et à Turate d'ammoniaque. Les micro -organismes ammoniogènes, toujours abondants et faciles à constater, forment une partie notable de ce sédiment, qui contient habituellement aussi des éléments histologiques : cellules épithéliales, leucocytes, hématies, signes des lésions inflammatoires concomitantes de l'appareil. La réaction alcaline forte, l'odeur ammoniacale fétide, l'aspect visqueux particulier, font reconnaître, à la simple vue, cette forme de sédiment.

SÉMIOLOGIE DES SÉDIMENTS 219

Il indique toujours un état d'infection locale de l'appareil, le plus souvent accompagné de lésions inflammatoires. Ici, la précipitation des phosphates est un phénomène accidentel, secondaire à l'ammoniurie, et de cause toute locale. Le sédiment phosphatique n'indique nullement une anomalie primilive de composition urinaire : les phosphates précipités n'excèdent pas la proportion des phosphates normalement dissous : il n'y a pas phosphaturie. > La signification du sédiment phosphatique secondaire est donc bien précise ; son étude relève de la pathologie urinaire chirurgicale. Il caractérise une forme, un mode spécial de l'infection urinaire, l'ammoniurie, suite de l'infection par les microbes ammoniogènes.

En opposition avec le sédiment salin secondaire des urines infectées, il faut placer le sédiment phosphatique qui se forme dans Turine aseptique, primitivement, en dehors de toute intervention microbienne ; il est fréquent, de cause et de signification variables (*). »

Ce sédiment peut être dû à une alimentation spéciale ; c'est une sorte de phosphaturie alimentaire, qui n'entraîne pas d'ailleurs une élévation réelle du taux des phosphates ; mais la phosphaturie vraie, primitive et essentielle existe aussi et, dans ce cas, l'augmentation absolue des phosphates est décisive pour le diagnostic.

(1) Halle, loc. cU,^ p. 232 et s.

220 SÉMIOLOGIE URIPtAlRE

« L'urine trouble est presque toujours franchemeut alcaline ou neutre, exception nelliement acide faible, laiteuse à rémission, ets'éclaircit en déposant un sédiment blanc pulvérulent, formé de phosphates granuleux amorphes, mêlés parfois do cristaux prismatiques, étoiles, de phosphate neutre de chaux.; on n'y trouve pas les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. Les malades accusent souvent, en rendant Turine pathologique, un sentiment de brûlure uréthrale, des envies fréquentes et pressantes ;• ils se croient atteints d'une lésion de l'appareil urinaire. Les crises prolongées laissent après elles un sentiment de faiblesse, de dépression nerveuse, d'apathie intellectuelle assez prononcée ; des douleurs rhumatoïdes, une vive sensibilité au froid, une irritabilité nerveuse marquée, l'amaigrissement même, s'observent dans les cas graves (*). »

Les sédiments salins, dont nous venons de parler, sont ceux qui s'observent le plus fréquemment et dont la signification est le plus utile à connaître. Nous ne citerons que pour mémoire quelques sédiments plus rares, tels que ceux de sulfate de chaux, de phosphate acide de chaux et d'acide hippurique. Ce qu'il faut bien retenir, par rapport à la sémiologie des sédiments salins, c'est que leur constatation accidentelle a peu d'importance. Comme le dit fort bien le docteur Halle :

« Pour qu'un sédiment ait une valeur signifîca-

(1) Uallé, ibid,, loc» cit.

SÉMIOLOGIE DES SEDIMENTS 221.

tive, il faut qu'il soit abondant et persistant, qu'il apparaisse dans l'urine à l'émission même, ou peu après ; que l'analyse chimique démontre dans l'urine l'excès pathologique du sel sédimenté ; tout sédiment salin qui réunit ces conditions doit retenir l'attention du clinicien (*). »

figurés. — Nous n'avons pas à revenir ici sur ce que nous avons dit de la présence des hématies et des leucocytes dans l'urine, et des difficultés d'interprétation clinique qui l'accompagnent. Mais nous devons nous occuper maintenant d'une catégorie spéciale d'éléments figurés qui sont d'origine nettement rénale et, à ce titre, méritent une attention toute particulière, ce sont les cyli^idres et les cellules rénales.

La recherche de ces éléments dans les urines albumineuses, qu'elles soient ou non en même temps des urines sanglantes ou purulentes, est, à notre avis, le premier devoir du clinicien ; il y trouvera un puissant et sûr moyen de diagnostic et, en même temps, une très précieuse indication pronostique et thérapeutique.

Cylindres. — La valeur sémiologique des cylindres urinaires a pourtant été très discutée, et quelques auteurs, parmi lesquels Lécorché, vont jusqu'à soutenir qu'elle est nulle ou peu s'en faut.

(1) Halle, ibid.

222 SÉMIOLOGIE URINAIRE

« Pour ce qui est des cylindres et des éléments jfigurés, dit-il, on ne saurait attacher une grande signification à leur recherche, maintenant que Litten a démontré, à l'aide de son appareil à force centrifuge, qu'ils existent d'une manière constante dans toute urine, même en l'absence de toute trace d'albumine (*). Nous aussi, nous avons un appareil à force centrifuge et nous pouvons affirmer que l'assertion de Litten est erronée de tous points. La vérité est qu'il n'y a jamais de cylindres sans albumine, bien que le fait inverse soit, au contraire, fréquent.

Il pourra d'ailleurs paraître difficile de concilier cette affirmation de Litten, à laquelle semble souscrire Lécorché, avec cette autre de Lécorché à propos des cylindres hyalins : « Leur constatation microscopique, dit -il, a pour nous la même valeur que la constatation chimique de l'albumine dans rurine('). :»

Pour nous, et malgré Topinion contraire de Teissier de Lyon appuyée sur de récents travaux de Kobler et de Kossler, la cylindrurie sans albuminurie est un mythe, puisque le cylindre est l'albumine même, condensée, figurée, visible (^). Nous

voulons bien admettre que la présence passagère et accidentelle de certaines formes de cylindres, des cylindres hyalins en particulier, n'impose pas néces-

(1) Lécorché, Noies critiques, p. 141.

(2) Cf. LÉCORCHÉ et Talamon, Traité de V albuminurie,

(3) Teissier, Les albuminuries curables.

SÉMIOLOGIE DES SEDIMENTS 223

sairement le diagnostic de néphrite, au moins de néphrite grave, et c'est l'opinion de Guyon lorsqu'il dit, avec juste raison d'ailleurs, « qu'on peut voir quelques cylindres hyalins et salins, dans l'état presque normal, à l'occasion d'une congestion rénale passagère//) ; » mais, môme dans ce cas, il y a transsudation d'albumine, donc albuminurie.

La question de la cylindrurie a été merveilleuse-, ment étudiée et mise au point par le docteur Noël Halle, dans les leçons cliniques du professeur Guyon et, plus récemment encore, dans le traité de patho^ logie générale de Bouchard {*). Nous ne pouvons transcrire ici le très savant exposé qu'il en a fait et il nous sufflra d'en rapporter les points les plus importants. « Que signifie, se demande le docteur Halle, la présence des cylindres dans l'urine ? Les cylindres sont formés principalement d'albumine modifiée et coagulée ; leur constatation a donc la même valeur que celle de l'albuminurie. Conmie l'albumine, les cylindres traduisent un trouble fonctionnel profond, ou une lésion matérielle du rein. Albiuninurie et cylindrurie sont deux phénomènes connexes, de même cause, habituellement parallèles dans leur évolution.

Il y a cependant des exceptions à cette règle : albumine et cylindres peuvent apparaître isolément ;

(1) GoYON, loc, cit. y p. 331.

(2) Cf. Guyon, loc, cit,^ p. 328 et ss.

Traité de pathologie générale^ V, p. 212 et ss.

ces anomalies sont faciles à expliquer et n'infirment pas la théorie générale.

La cylindrurie sans albuminurie est un fait rare. Il faut admettre alors que toute l'albumine transsudée a été coagulée sous forme de cylindres, soit à cause de sa nature particulière, soit par suite d'une activité spéciale du processus coagulant. Le fait peut s'observer encore au déclin des néphrites : l'albumine ne passe plus, mais le rein contient encore des cylindres, dont l'élimination tardive se prolonge, après la^ cessation de l'albuminurie.

Le fait inverse est plus fréquent : assez souvent, on constate dans l'urine la présence de l'albumine, sans y rencontrer de cylindres. Peut-être alors, la constitution de l'albumine transsudée ne se prêtet-elle pas à la coagulation, ou bien l'agent coagulant fait-il défaut ? Plus simplement, on peut admettre que l'excrétion des cylindres n'a pas suivi leur formation : ils existent dans quelques territoires rénaux qu'ils oblitèrent.

En résumé, si Ion veut bien admettre que la formation des cylindres et leur élimination ne sont pas deux actes nécessairement et immédiatement consécutifs, on s'explique aisément le manque de concordance, ou le défaut de proportion, qu'on peut observer entre l'albuminurie et la cylindrurie. La rétention passagère ou définitive des cylindres dans le parenchyme rénal est un fait établi par les observations hîstologiques.

Ces cas spéciaux mis à part, on peut dire que,

SÉMIOLOGIE DES SEDIMENTS 225

dans la majorité des cas, ralbuminurie et la cylindrurie sont deux phénomènes intimement connexes, qu'ils se suivent dans leurs variations, qu'on les voit augmenter ou diminuer parallèlement ; qu'à une albuminurie abondante et durable, correspond une élimination persistante de cylindres abondants.

Quelles lésions rénales traduisent les cylindres et l'albumiiiurie ? Que peut-on inférer de leur constatation dans l'urine, au sujet de l'état du rein ? Cette question, encore controversée, de la nature et de la cause des albuminuries est trop vaste pour être abordée ici. D'une manière générale, l'albuminurie et la cylindrurie dépendent de lésions anatomiques du tissu rénal : elles traduisent une néphrite aiguë, subaiguë ou chronique, des altérations inflammatoires ou dégénératives des épithéliums et des vaisseaux du rein(*).

Cependant, à cette condition générale qu'il croit un peu trop absolue, le docteur Halle fait quelques restrictions ; il pense, et c'est aussi notre avis, qu' « à côté de la cylindrurie par néphrite, qui est la règle, il faut admettre une cylindrurie exceptionnelle, de cause vasculaire, liée à de simples troubles circulatoires. Ce qui est certain, du moins, c'est l'influence très marquée des troubles circulatoires sur l'abondance de l'albumine et des cylindres au cours des néphrites (*). »

(1) Halle, Traité de pathologie^ toc. cit., p. 222.

(2) Id., ibid., p. 223.

226 SÉMIOLOGIE URINAIRE

En somme, pour le clinicien qui n'a pas à se préoccuper de toutes les arguties des discussions théo* riques, la question ainsi posée est bien simple et peut se résumer pratiquement dans les deux propositions suivantes :

1<» La présence des cylindres dans l'urine traduit presque toujours une lésion rénale ;

2® Exceptionnellement, elle peut n'indiquer qu'une poussée inflammatoire, une congestion passagère, dans le cas de quelques cylindres hyalins ou même salins.

Est-il besoin d'insister sur l'importance même de cette dernière indication ? Nous ne le pensons pas, étant donnée la délicatesse extrême d'un organe comme le rein et le souci qu'on doit toujours avoir de le préserver de toute atteinte.

Si nous passons maintenant à la signification propre à chaque espèce de cylindres, nous dirons, avec le docteur Halle, que :

Les cylindres hyalins, seuls, peu abondants et passagers peuvent exister dans les albuminuries transitoires, fébriles ou autres ;

Abondants et persistants, ils sont un signe de néphrite, mais plus spécialement des altérations légères, superficielles et récentes du rein ;

La signification des cylindres cireux est beaucoup plus grave; abondants, volumineux et opaques^ ils traduisent des lésions rénales, profondes et anciennes : les néphrites chroniques accompagnées d'albuminurie abondante.

SÉMIOLOGIE DES SÉDIMENTS 227

Il semble donc bien établi en principe que « la densité de la substance fondamentale des cvlindres semble croître proportionnellement à la gravité des lésions rénales, et à l'abondance de l'albuminurie, depuis le cylindroïde transparent, jusqu'au cylindre cireux compact.

Les éléments figurés accessoires précisent la valeur sémiotique des cylindres. Les cylindres hématiques, avec leurs divers aspects, témoignent' de troubles vasculaires, congestifs, intenses. On les observe, en petit nombre, mêlés aux cylindres hyalins, au début des néphrites bénignes ; ils sont abondants dans les néphrites aiguës franchement inflammatoires, dans les néphrites infectieuses en particulier. Au cours des néphrites chroniques, ils apparaissent en grand nombre, avec des poussées congestives; quand ils persistent, abondants, ils indiquent une congestion passive, une stase circulatoire permanente, et leur valeur pronostique est sérieuse. Les cylindres fibri* neux vrais, chargés d'hématies, ont une signification plus précise : ils sont le signe de véritables hémorrhagies intratubulaires, de l'irruption abondante du sang en nature dans les tubes urinifères ; ils sont rares dans les néphrites. C'est dans les cas de lithiase rénale, de néoplasme du rein, d'hématurie rénale diathésique, qu'on peut, exceptionnellement, les rencontrer.

Les cylindres leucocytiques, rares d'ailleurs, témoignent, comme les cylindres hématiques qu'ils accompagnent, d'une hyperémie congestive, accom-

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pagnée de diapédèse abondante ; on les observe au début des néphrites aiguës ; ils n'ont pas de relation manifeste avec les suppurations parenchymateuses du rein.

Des cylindres chargés de cellules épithéliales nombreuses, confluentes, bien distinctes, indiquent une abondante desquamation des tubes excréteurs, tubes droits et collecteurs ; cette forme desquamative de néphrite accompagnerait surtout les inflammations suppuratives des bassinets et des calices, La desquamation massive des tubes contournés sécréteurs, si elle existe, ne peut fournir les vrais cylindres épithéliaux ; des cellules isolées et des ^fragments de cellules altérées, provenant du labyrinthe, peuvent seuls franchir Tanse de Henle.

Les diverses granulations ajoutent à la valeur sémiologique des cylindres. Les granulations albuminoïdes, les plus fréquentes, sont des produits de désintégration cellulaire et indiquent des altérations épithéliales déjà profondes ; les cylindres hyalins granuleux sont d'un pronostic plus sérieux que les cylindres hyalins purs. Des granulations salines, abondantes et constantes, sur les cylindres hyalins, doivent faire penser aux néphrites liées à la lithiase rénale.

Les vrais cylindres graisseux, formés par des granulations graisseuses confluentes et des cristaux d'acides gras, rares d'ailleurs, sont réservés à certaines formes de dégénérescences rénales graves, consécutives aux empoisonnements par le phosphore

SÉMIOLOGIE DES SÉDIMENTS 229

et Tarsenic ; leur valeur diagnostique est donc très précise('). »

On sait, en définitive, que si l'interprétation exacte est assez difficile, elle n'est cependant pas dépourvue d'indications utiles et qu'en tout cas il est indispensable d'en poursuivre l'étude, dans chaque cas particulier, pendant tout le cours de la maladie. Leur constatation initiale, sous la forme la plus bénigne : celle des cylindres hyalins purs, ne mettrait-elle que sur la voie d une néphrite à son début, aurait, de ce chef, une importance de premier ordre .

Cellules du rein. — En dehors des cylindres, et très souvent en leur absence, on constate parfois au microscope, après centrifugation, des cellules épithéliales d'aspect particulier qu'on se croit autorisé à attribuer a l'épithélium du rein. Le diagnostic histologique de ces éléments présente de très sérieuses difficultés, mais nous croyons qu'avec un peu d'habitude il est possible dans la plupart des cas.

Nous savons bien que le docteur Halle a soutenu qu'à Fétat normal, il était impossible d'affirmer si une cellule épithéliale provenait de la vessie, plutôt que des uretères et des bassinets et que les éléments épithéliaux de ces trois segments de l'appareil n'avaient pas de caractères dislinctifs absolus (^).

(1) Noël Halle, loc. cil,

(2) Loc. ci7., p. 205.

230 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Cependant, le même savant admet que « Le rein malade est la source de sédiments épithéliaux carac* téristiques. Dans certaines formes de néphrites ou de d^énérescences rénales aiguës, qu'on a qualifiées de desquamatives, l'urine contient d'abondantes cellules épithéliales provenant principalement des canaux excréteurs du rein, tubes droits et collecteurs: cellules cubiques ou cylindriques basses, généralement très altérées, creusées de vacuoles ou remplies de boules hyalines, vitreuses, ou infiltrées de granulations graisseuses. Isolées ou réunies en petits blocs cylindriques courts, ces cellules sont souvent accompagnées de vrais cylindres hyalins, granuleux, hématiques, épithéliaux.

Le sédiment épithélial d'origine rénale est facile à constater dans les néphrites médicales, alors que les voies d'excrétion sont saines ; épithéliums, hématies et cylindres forment, seuls, un sédiment léger, dont la valeur sémiologique est absolue. Dans les néphrites chirurgicales, qui compliquent l'inflammation suppurative des voies d'excrétion, cette desquamation rénale est fort difficile à affirmer: les cellules rénales sont perdues au milieu de la masse des leucocytes et difficiles àdistinguer des épithéliums altérés d'autre provenance. C'est seulement quand elles sont très abondantes, accompagnées de cylindres, qu'on peut les reconnaître et leur attribuer, avec certitude, une valeur significative (0. »

(1) Noël Halle, ibid.

SÉMIOLOGIE DES SEDIMENTS 231

Très souvent il nous arrive de constater dans des sédiments urinaires de ces petites cellules, rondes ou vaguement polyédriques, à noyau très volumineux, à protoplasma réfringent et granuleux ; nous les qualifions toujours de cellules rénales et nous croyons qu'elles proviennent le plus souvent des bassinets et des uretères. Ces cellules sont toujours accompagnées de leucocytes plus ou moins abondants, plus rarement de cylindres hyalins ou de cylindroïdes. Elles sont surtout fréquentes dans les néphrites ascendantes et dénotent une lésion rénale à son début et se propageant de bas en haut. C'est ce qui explique la rareté relative des cylindres dans ce cas spécial et ce qui impose le diagnostic de pyélonéphrite.

Filaments uréthraux. — On trouve fréquemment dans certaines urines des corpuscules allongés, d'aspect blanchâtre, très ténus, qui flottent dans le liquide sans s'y dissoudre, ni même s y déformer; ce sont des filatnenis uréthraux généralement formés de leucocytes agglutinés par du mucus, et qui sont les sécrétions habituelles des uréthrites. Il est bon d'en pratiquer l'examen bactériologique, car il n'est pas rare d'y rencontrer le gonocoque. On trouvera sur ces filaments, ainsi que sur les autres sécrétions uréthrales : sper7natorrhée, prostator7^fiée, des renseignements très complets dans le travail du docteur Halle, auquel nous avons déjà fait de si laides emprunts. Ce travail est, sans

232 SÉMIOLOGIE URIXAIAE

conteste, ce qu'il y a de plus précis et de plus complet sur la sémiologie des éléments figurés de Turine; tous ceux que ces questions intéressent devront le lire avec soin ; ils y trouveront la solution définitive de tous les problèmes de diagnostic que soulève l'examen histologique et bactériologique des sédiments urinaires. Conune c'est une des parties essentielles de la sémiologie urologique, il n'est pas indifférent qu'elle soit entin mise au point et nettement élucidée.