DE LA NUTRITION

DIABÈTE SUCRÉ — DIABÈTE PHOSPHATIQUE ^ AZOTURIE, ETC.

Nous venons d'étudier les modifications de Turine liées à des états morbides où la nutrition est viciée secondairement, où cette déviation nutritive subit, elle-même, révolution de la maladie, dont elle n'est pas la cause, mais seulement la conséquence.

Il nous reste maintenant à examiner le retentissement sur l'excrétion urinaire de troubles nutritifs beaucoup plus profonds, beaucoup plus étendus, qui modifient d'une façon permanente, souvent héréditaire, le potentiel vitale qui créent, à eux seuls, la maladie ou, tout au moins, l'imminence morbide, la diathèse.

Les maladies primitives de la nutrition sont celles « où les échanges organiques sont primitivement troublés, où les lésions d'organes sont elles-mêmes consécutives au désordre primitif de la nutrition (*). »

(1) Professeur ârnozan, in Traité de thérapeutique appliquée^ I, p. 7.

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« Il est certain, ajoute le professeur Arnozan, à qui nous empruntons la définition précédente, que des modifications urinaires. importantes et persistantes doivent toujours faire soupçonner un véritable état pathologique de la nutrition. C'est en effet dans le fonctionnement intime de l'organisme qu'il faut chercher l'origine de ces variations dans la nature ou la quantité des résidus éliminés. A la phosphaturie correspond souvent une altération, une dénutrition trop rapide des deux systèmes les plus riches en phosphates, le système nerveux et le squelette. L'abaissement du coefficient d'oxydation se rencontrera fréquemment chez les obèses, gens qui éliminent une quantité suffisante d'azote, mais retiennent sous forme de graisse les autres matériaux composant les matières albuminoïdes. La glycosurie reconnaîtra pour cause prochaine l'excès du sucre dans le sang ; et cet excès lui-même sera dû à une série de circonstances (troubles nerveux, fermentations anormales), qui ne permettront plus à la substajice glycogène de s'accumuler dans le foie ou amènent la transformation trop rapide des produits quaternaires en glycoses. De toutes façons, on le voit, ces études urologiques jettent sur la pathologie de la nutrition la plus vive lumière (*). »

C'est donc bien ici que l'analyse raisonnée de l'urine acquiert une valeur sémiologique réelle, en ce sens qu'elle ne se borne plus seulement à cons-

(1) Professeur Arnozan, in Traité de thérapeutique appliquée^ p. 12.

tater rapparition de certains éléments pathologiques susceptibles de compliquer un état morbide, mais qu'elle permet de diagnostiquer sûrement la nature et l'intensité du trouble nutritif et, par suite, de le combattre par une diététique appropriée.

I. — Diabète sucré. — C'est une des maladies primitives de la nutrition dont l'urologie est la mieux connue, grâce surtout aux très importants travaux du professeur Robin, de Bouchard et de Lépine.

Nous avons vu précédemment qu'il ne fallait pas confondre le diabète vrai avec la glycosurie; la glycosurie propre an diabète est caractérisée par son abondance et par sa consia^ice. Ainsi compris, le diabète est constitué par de la glycosurie avec polyurie, polydipsie et autophagie, compromettant gravement les diverses fonctions de l'organisme et l'acheminant à une déchéance graduelle et progressive ( ).

Voici maintenant les principaux caractères de l'urine diabétique :

Couleur généralement pâle ; . Odeur normale ou de bouillon frais ; parfois, odeur de chloroforme ou de pomme reinette dans le cas d'acétonurie ;

Saveur sucrée, à partir de 3u ou 40 grammes de sucre par litre ;

(1) Cf. Roque, loc. cit., p. 9.

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Densité élevée, d'autant plus que l'urine contient une plus grande quantité de sucre ;

Acidité très prononcée ;

(?Zî/C05mH^ pouvant aller jusqu'à 300, 500 et même 1 000 grammes de sucre par 24 heures.

« Toutes les fois, dit Le Gendre, qu'un malade rendra dans les 24 heures une quantité de sucre égale ou supérieure à celle que le foie forme journellement à l'état normal, soit 200 grammes approximativement, d'après les recherches les plus récentes, on pourra affirmer que ce malade est atteint de diabète vrai et non de glycosurie symptomatique». »

Vazoturie est, comme la glycosurie, une des manifestations du diabète vrai ; d'après Bouchard, elle n'appartient pas à tous les cas de diabète, mais en constitue une complication. La phosphaturie n'est pas non plus la règle; on l'observe environ 17 fois sur 100.

Valbuminurie est fréquente et le plus souvent légère.

Le professeur A. Robin a formulé sur les troubles de la nutrition dans le diabète les conclusions suivantes :

10 Augmentation de la désassimilation totale et spécialement de la désassimilation azotée, a Le diabétique, dit-il, consomme plus de matériaux azotés que l'homme bien portant, ce dont nous avons la preuve par l'élévation de ses éliminations d'azote

(i) Le Gendre, loc. cit.^ p. 486.

total ; et il utilise, il consume les matériaux de la désassimilation azotée mieux qu'un organisme normal, puisque le coefficient (Voxydaiion ou ^utilisa' tion azotée atteint en moyenne 87 «/o au lieu de la normale 80 ®/o('). »

Le coefficient d'oxydation du soufre est également augmenté et s'élève à 96,4 «/o au lieu de la normale 80 à 90 ®/o. -— Il en est de même du coefficient d'oxydation du phosphore.

C'est donc un fait démontré, pour le professeur Robin, qu'il y a chez tous les diabétiques une exagération de tous les actes de la nutrition générale. Cette importante donnée, fournie par l'analyse urologique, a en thérapeutique une portée des plus fécondes, puisqu'elle a conduit le professeur Robin à affirmer et, ce qui est mieux, à prouver cliniquement que tout médicament qui ralentit la nutrition générale et celle du système nerveux diminue la glycosurie. On conviendra qu'on ne saurait tirer un meilleur et plus utile parti de l'analyse urinaire bien conduite et bien interprétée.

Une autre caractéristique de l'urologie diabétique serait l'excessive déminéralisation de certains diabétiques, chez lesquels le coefficient de déminéralisation (rapport des sels de l'urine aux matériaux solides pris en bloc, après défalcation du sucre) s'élève parfois à 35, 40, 45 o/o, au lieu de la normale qui est de 30 «/o (A. Robin).

(1) A. Robin, loc, cit., p. 115. *

27G SÉMIOLOGIE URINAIRE

Cette déminéralisation peut porter sur tous les principes salins pris en bloc, ou seulement tel ou tel d'entre eux. « Je me suis assuré, dit A. Robin, que les chlorures, l'acide phosphorique, la potasse, la chaux et la magnésie, pouvaient s'éliminer en excès, soit ensemble, soit avec une particulière prédominance pour l'un d'entre eux {*). )>

Le syndrome urologique que nous venons de résumer, d'après le docteur Robin, est surtout propre au diabète floride, au diabète gras ; mais il existe ties formes de diabète, plus ou moins aggravées et compliquées, qui comportent des variantes urinaires utiles à signaler. C'est aitisi que, môme dans le diabète floride, sur cent cas, on en trouve une dizaine environ chez lesquels les oxydations azotées sont au-dessous de la normale, au lieu de la dépasser. . « Cette diminution des oxydations, dit Robin, est temporaire ; elle survient par périodes, pendant lesquelles les malades sont mous, se fatiguent facilement et sont incapables d'un effort soutenu. Elle correspond à des phases de dépression temporaire qui précèdent le commencement de la déchéance, dans le cours de laquelle les oxydations sont <oi</owr5 abaissées (*). »

En dehors de ces complications, il faut retenir que deux éléments expriment l'état de la nutrition chez le diabétique, la désassimilatmi et les oxydations. Les matériaux solides (non compris le sucre) attei-

(1) A. Robin, loc. cit.^ p. 129.

(2) Id., ibid.y p. 151.

gnent.en moyenne76grammesaiilieucie52 grammes, chiffre maximum physiologique. L'urée atteint plus de 41 grammes en moyenne par 24 heures. Les autres éléments (acide urique, phosphorique, etc.) sont augmentés ; mais la désassimilation se fait surtout aux dépens des matériaux azotés. Ayant tout traitement, sur 63 diabétiques, les oxydations étaient augmentées chez 42, diminuées chez 16, normales chez 5. A la période de compensation parfaite du diabète, les oxydations sont exagérées. Les synthèse s sont augmentées. L'organisme n'a pas perdu son pouvoir d'oxyder les corps ternaires (oxydation du lactate de soude et transformation du benzol en phénol). L'exhalation d'acide carbonique est augmentée(*).

Ajoutons que d'après les recherches d'un éminent urologiste de Vichy, H. Bretet (*j, sur 48 coefficients d'oxydation, déterminés avec le plus grand soin, il s'en est trouvé 30 de supérieurs à la normale et 18 d'inférieurs. Voici quelques conclusions intéressantes de ce savant travail :

« Les coefficients d'oxydation les plus élevés se rencontrent presque toujours chez des malades ayant de grandes quantités de sucre et des proportions d urée supérieures à la moyenne correspondant à leur poids.

. Ilyalieudefaireuneexceptionpourlesalcooliques;

(1) et. docteur Fremont (de Vichy), Académie de médecioé, 14 avril 1891.

(2) In Répertoire de pharmacie^ mai 1889.

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chez ceux-ci, en effet, que le sucre soit en proportion élevée ou qu'il ait disparu des urines, l'urée est faible, et le rapport azoturique très faible. Ce fait concorde parfaitement, d'ailleurs, avec ceux qu'a publiés M. Robin.

Chez certains malades, on voit le rapport s'abaisser à mesure que le sucre diminue ; chez d'autres, le fait inverse se produit.

Les rapports ou coefficients faibles correspondent généralement à des chiffres de sucre très peu élevés ; cependant, il y a quelques exceptions ; j'ai cité déjà les alcooliques. »

Tels sont les principaux caractères de l'urine diabétique ; il faudrait y ajouter Cacélomirie et la diacéturie^i fréquentes dans les périodes terminales, mais ce que nous en avons déjà dit nous dispense d'y revenir ici.

II. — Diabète phosphatique. — Cette affection, décrite surtout par Tessier (de Lyon) se caractérise « par les principaux symptômes du diabète sucré, moins la glycosurie, mais avec exagération dans la sécrétion des phosphates » (Tessier).

La quantité des phosphates terreux éliminée en 24 heures oscille entre 12, 15 et 20 grammes; on en a trouvé jusqu'à 25 et 30 grammes.

La polyurie est moindre que dans le diabète sucré et ne dépasse jamais 5 à 6 litres ; elle est ordinairement de 2 à 4 litres.

L*urée est généralement augmentée, mais pas d'une façon constante.

Souvent le diabète phosphatique alterne avec le diabète sucré, dont il serait uneformelatente(Tessier).

On l'observe souvent dans la tuberculose, où il accuse la déminéralisation du parenchyme pulmonaire et dans certaines affections du système nerveux.

Pour Albert Robin, la phosp?iaturie est l'expression d'une viciaiion des échanges, caractérisée :

l® Par une dénutrition organique exagérée, surtout dans les oi^anes riches en phosphore, au premier rang desquels figure le système nerveux ;

2® Par une incomplète assimilation nerveuse des éléments phosphores contenus dans les aliments ;

> Par une dénutrition accrue des globules rouges du sang ;

4° Par les oxydations qui, tout en étant absolument augmentées, ne croissent pas dans la même proportion que celle des matériaux à brûler{*).

III. — Diabète a2soturique. — Nous savons que l'élimination en excès des matériaux azotés de l'urine se constate dans un très grand nombre de maladies, dans le diabète sucrée la goutte, l'obésité, certaines affections du foie et même, à l'état physiologique, dans le cas de suralimentation.

Mais il n'en semble pas moins exister une véritable

(i) A. Robin, loc, cit.f p. 175.

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azoturie essoUielle, qui ne se rattache, au moins en apparence, à aucune des causes précédentes et à laquelle on réserve le nom de diabète azoturique. La différenciation d'avec la glycosurie ne peut se faire que par l'analyse des urines, dont voici les principaux caractères, que nous empruntons au docteur Le Gendre :

La quantité d'urine émise, toujours inférieure à celle des boissons absorbées, quelquefois n'égalant pas la moite de celles-ci (Bouchard), varie de 4 litres (Hayem) à 15 et 20 litres (Kien); augmentant par les émotions et les boissons, la polyurie est d'autant plus élevée que le chiffre quotidien d'urée excrétée est plus considérable.

L'urine, qui a une couleur jaune plutôt claire que foncée, la saveur acre et amère de l'urée et non la saveur sucrée du diabète glycosurique, est transparente à rémission et franchement acide ; mais elle devient, par le repos, trouble et alcaline avec une odeur ammoniacale ; la perte de la transparence tient à la présence du mucus et à une assez abondante desquamation épithéliale des bassinets et des uretères, par suite de l'irritation que détermine sur leur muqueuse une urine trop riche en matières excrémentitielles. Les sédiments sont composés surtout d'acide urique et d'urates, accessoirement d'oxalate de chaux. La densité de l'urine varie de 1002 à 1050, en moyenne 1010 à 1020; elle est d'autant élevée que la polyurie est moindre.

Le chiffre de l'urée varie de 33 à 133 grammes;

l'urine dans les troubles de la nutrition 281

la moyenne est de 50 à 90 grammes. L'acide iirique n'est que rarement en grand excès, cependant Bouchardat a trouvé jusqu'à 6 grammes. Les matières extractives azotées sont aussi en excès : uroxanthine, créatinine, etc. On a trouvé les chiffres de 38 à 88 grammes de matières extractives. L'urochrome est en quantité normale (Bouchard). Les chlorures montent à 15 et 30 grammes et les phosphates à 5 et 9 grammes. Ces proportions excessives de déchets sont expliquées en grande partie par la polyphagie qui est parfois extraordinaire (*).

Observons qu'il ne faut pas confondre le diabète azoturique caractérisé cliniquement par de la polyurie et de lazoturie avec les diverses formes d'azoturie sans polyurie ; on sait que cette dernière peut être symptomatique de divers états de dénutrition intense (gastrite, chlorose, tuberculose) qui n'ont rien à voir avec le diabète azoturique proprement dit. Dans le diabète azoturique, il y a de la polyurie, de la polyphagie, de la polydipsie, de l'autophagie et, de plus, de l'asthénie musculaire ; la densité de l'urine, l'urée, l'acide urique, l'acide phosphorique, les matières extractives ternaires, les chlorures, le coefficient d'oxydation azotée, sont augmentés. Le coefficient de déminéralisation reste normal ainsi que le coefficient d'oxydation du soufre (A. Robin).

(1) Le Gendre, loc. cit.j p. 574.