CHAPITRE m

UURINE DANS LES TROUBLES PRIMITIFS DE LA NUTRITION (Suite)

QOUTTE — QRAVELLE — OBÉSITÉ

I. — Goutte. — La goutte est peut-être, de toutes les maladies diathésiques, celle où Tanalyse de l'urine est le plus utile et fournit les résultats sémiologiques les plus précis. C'est au point que Lécorché, dont Taulorité en pareille matière est tout à fait hors de pair, soutient qu'il lui a souvent été possible, à l'aide du seul examen de l'urine, d'annoncer l'apparition prochaine de coliques néphrétiques et d'attaques de goutte. « Nous ne sauriotis dire, écrit-il, combien de fois noits avons été à même de prédire Papparition plus ou moins éloignée de manifestations articulaires ou viscérales, par ce fait seul de V examen de V urine de nos malades [^). »

On peut dire que l'urologie de la goutte évolue, en grande partie au moins, autour de l'acide urique ; aussi, les variations de ce corps ont-elles été parti-

(i) LÉcoRCHÉ, Traité de la goutte^ p. 140.

culièrement étudiées dans cette maladie, depuis que Garrod a fait de ruricémie la cause efficiente de la goutte.

Toutefois, les divers auteurs qui se sont occupés de l'urologie de la goutte sont loin d'être d'accord sur le sens des variations de l'acide urique ; nous n'avons pas à discuter ici les conclusions, souvent contradictoires, qu'ils tirent de leurs expériences et nous estimons que la principale, pour ne pas dire l'unique cause de ces divergences, tient à ce fait que l'urine goutteuse a été examinée à des périodes différentes de la maladie.

Avec Dyce-Duckworth et Lécorché, nous distinguerons dans l'urologie de la goutte :

1^ L'urine avant les manifestations goutteuses (période prémonitoire) ;

2» L'urine au moment de l'attaque de goutte ;

S»» L'urine pendant l'intervalle des accès ;

4® L'urine dans la goutte chronique.

Période prémonitoire. — Dans cette période, la quantité d'urine est augmentée et s'élève en moyenne de 1 800 à 2200 centimètres cubes par 24 heures.

La densité est considérable (1023 à 1030). L'urine est limpide et fortement colorée. Elle est toujours hyperacide par excès d'acide phosphorique.

L'urée et Vacide urique sont constamment augmentés. L'urée atteint le chiffre de 25 à 30 grammes par litre — l'augmentation de l'acide urique est parfois considérable, 1,50 à 1,80 par jour, en moyenne 0,90 à 1 granune.

28 i SÉMIOLOGIE URLNAIRE

Le sédiment est toujours constitué par de l'acide urique et des urates, le plus souvent par de l'urale de soude (Lécorché).

Goutte aiguë. — Les caractères de l'urine sont tout différents.

Le volume de l'émission baisse dans les premiers jours de l'attaque et n'augmente quç vers la fin. La densité suit, naturellement, les variations du volume; il en est de même de la coloration et de l'acidité.

L'élimination de l'acide urique est diminuée avant l'attaque aiguë et reste faible, pendant plusieurs jours, de deux à quatre jours en moyenne ; elle s'élève beaucoup au-dessus de la normale le troisième jour et les deux jours suivants, puis redevient normale vers la fin de l'attaque. Garraud avait déjà montré que la non-élimination de l'acide urique est un caractère constant de l'attaque de goutte. En même temps que cette élimination défectueuse par les reins, il y a une rétention simultanée d'acide urique dans le sang et peut-être dans le foie et la rate. « Dans la goutte, dit Duckworth, il n'y a sans doute pas de diminution dans la formation de l'acide urique, au contraire, et sa rétention, sa stase, son élimination défectueuse sont, à cet égard, les modalités qui accompagnent l'attaque de goutte (*). »

L'élimination de Vurée, au moins pour Lécorché, ne semble pas assujétie aux mêmes lois que celle de

(1) Duckworth, Traité de la goutte^ p. 115,

l'urlne dans les troubles de la nutrition 285

Tacide urique et paraît moins influencée par laccès de goutte.

V acide phosphorique suit les mêmes oscillations que l'acide urique (Lécorché). Tessier aurait, au contraire, constaté une augmentation, mais il est probable, comme nous l'avons déjà dit, que ces contradictions viennent de ce que les analyses ont été faites dans des conditions différentes.

Périodes intercalaires et goutte chronique.

— Pendant l'intervalle des accès et dans la goutte chronique, lurine ne présente rien de spécial. Comme le dit Lécorché, c'est l'urine propre aux cachexies, c'est-à-dire une urine pauvre en principes constituants. On note une augmentation du volume, une densité faible, une acidité et une coloration faibles, une diminution de l'urée et de l'acide urique(').

A côté de ces troubles pathologiques de l'excrétion urinaire chez les goutteux, il faut signaler la fréquence de Valhumine et du sucre. S'il n'y a pas habituellement d'albuminurie dans les premières attaques de -goutte, celle-ci devient commune à mesure que les attaques se multiplient.

L'albuminurie de l'attaque aiguë est toujours transitoire; elle ne dure que deux ou trois jours. D'après Lécorché elle paraît être en rapport avec l'excrétion de l'acide urique qui se fait vers le troi-

(1) Cf. Lécorché, loc. cii,j p. 148.

286 SÉMIOLOGIE URINAIRE

sième ou quatrième jour de l'attaque, puis elle diminue en même temps que celle-ci.

Nous avons signalé, avec Tessier, une albuminurie prégoutteuse qui se rencontre fréquemment chez les jeunes sujets candidats à la goutte ; elle appartient au type intermittent et cyclique des albuminuries de l'adolescence.

La glycosurie goutteuse est également très fréquente ; c'est de beaucoup la plus commune des glycosuries arthritiques. Comme l'albuminurie, elle est intermittente et alterne souvent avec la goutte ou avec des manifestations d'origine goutteuse. Au début, au moins, la glycosurie goutteuse est toujours faible et la dose de sucre ne dépasse guère 1,50 à 2 grammes par 24 heures. Mais à chaque récidive, elle devient plus persistante et finit, si Ton n'y prend garde, à se transformer en véritable diabète.

D'ailleurs, l'albumine comme le sucre deviennent persistants dans la goutte chronique.

Voici comment le docteur Lécorché résume l'urologie de la goutte :

« La véritable caractéristique de la diathèse goutteuse, dit-il, est l'excès de l'acide urique dans les urines.

Cet excès se constate aussi bien dans la période qui précède les manifestations goutteuses, que dans le cours des localisations, que ces localisations soient articulaires ou viscérales.

Cet excès d'acide urique s'exagère, au moment des localisations articulaires, après avoir baissé d'une

l'urine dans les troubles de la nutrition 287

façon remarquable au début de l'accès de goutte ; cette exagération dans l'élimination de l'acide urique se fait au fort de l'attaque et non point à sa terminaison, comme le croyait Garrod.

Si l'acide urique paraît baisser dans le cours de la goutte chronique, articulaire ou viscérale, c'est que dans ces cas, les malades sont épuisés et qu'on aurait tort de vouloir chercher la caractéristique d'une maladie lorsqu'elle arrive à son déclin. La preuve que c'est bien l'acide urique qui, dans la goutte, constitue le corps du délit, c'est que, même dans les cas les plus accentués de goutte chronique, l'acide urique augmente d'une notable façon au moment des attaques articulaires, bien que les manifestations en soient tout à fait apyrétiques (*). »

II. — Gravelle ou Lithiase urique. — Cette diathèse a les liens de parenté les plus étroits avec la goutte. Si on discute le rôle de Tacide urique dans la pathogénie de la goutte, personne ne le conteste dans celle de la gravelle urique. « L'on trouve dans les deux maladies (gravelle et goutte), dit Bouchard, un excès de formation ou un défaut de solubilité de l'acide urique. C'est là f élément essentiel de la gravelle {^), »

L'élimination en excès de l'acide urique ne suffit cependant pas à rendre compte de la gravelle ; d'une part, en effet, comme l'observe le professeur Robin,

(1) LécoRCHÉ, loc, cil. y p. 1586.

(2) Bouchard, Maladies par raient.^ p. 299,

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il est beaucoup de maladies, fièvres, leucocythémie, etc., où l'excrétion uratique est tout aussi, sinon plus grande, que dans cette affection, sans qu'il y ait trace de lithiase, et, de l'autre, on voit des urines relativement peu riches en acide urique charrier des concrétions uratiques{*).

Il faut donc faire intervenir ici un autre facteur, et ce facteur n'est autre que Y hi/per acidité urînaire^ qui facilite au plus haut degré la précipitation de l'acide urique dans le rein ou la vessie et par suite la formation des calculs et graviers uriques. Ajoutons que cette hyperacidité urinaire est le plus souvent liée à la concentration des urines. « Plus celles-ci sont rares, plus facilement apparaît la lithiase rénale. » (A. Robin.)

Le syndrome urologique de la gravelle peut donc se résumer en ceci : concentration et hyperacidité de l'urine, surproduction ou, en tous cas, précipitation de l'acide urique.

La Gravelle oxalique a des affinités très étroites avec la gravelle urique et la goutte. On sait que l'oxalurie constitue une maladie spéciale bien connue qui se rattache au groupe des dyscrasies acides.

Les urines sont très acides ; souvent elles contiennent un excès d'urée ; les urates et les phosphates sont aussi en quantité exagérée ; quelquefois on a constaté de l'hématurie.

(1) A. Robin, Traité de (hérap.y fasc. II, p. 160.

III. — Obésité. — Comme les maladies dont nous venons de parler, Vobésité relève d'un trouble primitif de la nutrition.

L'urologie des obèses est caractérisée, d'après Bouchard :

1® Par une diminution de l'urée; Bouchard l'a constaté 30 fois sur 59 cas, elle est inférieure au taux normal du tiers ou de la moitié. Il y a cependant des cas où le taux de l'urée est normal et d'autres où il est augmenté ;

2<> Les phosphates sont diminués ;

3" Fréquemment l'acide urique est en excès, presque toujours on trouve de Voxalaie de chaux dans l'urine.

La glycosurie n'est pas rare chez les obèses ; elle est généralement faible et intermittente, sauf les cas, bien entendu, où elle évolue sous forme de diabète vrai.

A. Robin distingue deux variétés cliniques d'obésité, l'une par excès d'assimilation, l'autre par défaut d'assimilation ; on différencie l'un de l'autre ces deux genres d'obésité par le dosage de l'urée, qui est augmentée dans le premier cas et diminuée dans le second. Si l'urée reste stationnaire, ce qui est le cas le plus fréquent, on détermine le rapport azoturique. Son élévation permet d'affirmer qu'on se trouve en présence d'un obèse par excès et sa diminution d'un obèse par défaut d'assimilation.

Toutes les maladies que nous venons de passer en revue, au point de vue purement urologique, ont

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entre elles des affinités très étroites sur lesquelles le professeur Bouchard a, le premier, croyons-nous, attiré l'attention des pathologistes. Elles appartiennent à la grande famille de Tarthritisme, à ce qu'on a justement appelé les dyscrasies acides. Il était donc naturel de penser que les urines de ces diverses maladies aient entre elles quelques caractères communs ; et, de fait, elles se distinguent toutes par une exagération de Tacidité : ce sont des urines hyperacides. Nous savons bien que la thèse contraire a été récemment soutenue avec un grand luxe d'arguments plus ou moins spécieux, mais les hypothèses ne sauraient, en aucun cas, prévaloir contre la réalité des faits et ceux-ci sont incontestables. Le coma diabétique n'est au fond qu'une intoxication acide ; Toxalurie, la lithiase urique, la goutte attestent cette hyperacidité de Torçanisme tout entier et sa répercussion dans l'urine. Chaque fois donc que l'on se trouvera en présence d'urines rares, fortement acides, à densité élevée, de coloration foncée, ou pourra conclure à l'existence d'un terrain arthritique.

Par contre, le terrain tubercullsahle et, a fortiori, le terrain tuberculeux est hypoacide^ ainsi que l'a démontré le docteur Boureau (de Tours).

Nous avons négligé, de parti pris, de parler d'autres troubles nutritifs, tels que ceux qui provoquent et accompagnent le rachitisme^ Yosté07nalacie et le rhumatisme. Les troubles urinaires propres à ces aflFections nous sont moins connus et sont moins earactéristiques. Mais là encore nous constaterions

une élaboration vicieuse des matières excrémentitielles, se traduisant par la formation excessive d'acides organiques et par une hyperacidité urinaire qui est la véritable signature de ces diathèses.