CHAPITRE VI

Arrivés au terme de ce travail, il nous reste à formuler les conclusions pratiques qui en découlent et qui nous paraissent absolument justifiées.

Nous avons vu que les iudications sémiologiques fournies par l'examen de l'urine se rapportaient à trois chefs principaux :

l*' A la nutrition, dont l'urine révèle le sens et l'intensité ;

2° A l'état durei7i, dont elle accuse l'intégrité anatomique et fonctionnelle ;

3<* Enfin à ïéiat de la vessie et de ses annexes.

Du côté de la nutrition, la sémiologie urinaire reste encore vague et indécise, malgré tous les efforts qui ont été faits dans ce sens. Gels^ tient à deux principales causes : d'une part, à l'incertitude de nos connaissances sur les phénomènes qui accompagnent le processus nutritif; de l'autre, aux facteurs de toute sorte, qui apportent des perturbations dans la

composition de Turine, et, en particulier, l'alimentation .

Nous avons constaté, à ce propos, que, pour apprécier Yétat actuel de la nutrition, au moins dans ce que l'urine peut nous en révéler, une seule méthode était acceptable, parce que seule elle était scientifique : celle des rapports iirologiques, appliquée avec tant de succès par le professeur A. Robin.

Nous avons essayé de démontrer, et nous croyons y avoir réussi, que les considérations tirées du poids^ de Yâge, de la taille ^ de la surface corporelle, etc., etc., étaient dépourvues de valeur et ne pouvaient conduire qu'à des à peu près ou à de fausses déductions.

Même à ce point de vue particulier des rapports urologiques, nous avons constaté qu'ils ne donnaient d'indications utiles que pour la désassimilation des albuminoïdes, les hydrates de carbone et les graisses ne s'éliminant pas normalement par les urines.

Sous ces réserves, l'étude de la nutrition basée sur l'analyse urinaire fournit des renseignements on ne peut plus intéressants sur les troubles primitifs de la nutrition et les maladies qui en dérivent; elle en fournit aussi sur les troubles nutritifs secondaires , que les maladies aiguës ou chroniques provoquent. Dans l'un et l'autre cas, d'ailleurs, le clinicien a tout intérêt à connaître soit le terrain qui cause la maladie, soit celui sur lequel elle est appelée à évoluer. Connaître le terrain morbide, c'est prévoir les complications possibles, c'est con-

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naître aussi les indications diététiques utiles à formuler pour confirmer la guérison ; c'est, en un mot, connaître son malade, ce qui, on en conviendra, n'est pas moins indispensable que de connaître La maladie.

Mais la nutrition, dans sa phase de désassimilation, bien que répartie sur toutes les cellules de l'organisme, se localise cependant dans certains organes, dont la fonction semble être de préparer la matière excrémentitielle et de détruire les poisons organiques qui résulteraient de sa vicieuse et incomplète élaboration. Nous avons vu que la glande hépatique joue, à cet égard, un rôle absolument prépondérant. Aussi n'est-il pas surprenant que tous les vices nutritifs, quels qu'ils soient, se répercutent par des troubles fonctionnels du foie. En ce sens le passage dans l'urine des pigments normaux non modifiés et des pigments pathologiques est particulièrement instructif : il semble même, mais ce n'est là qu'une hypothèse, qu'on puisse établir une progression dan^ la symptomatologie des troubles fonctionnels du foie, en partant de l'indican et du skatol, en passant par l'urobiline pour aboutir en fin de compte aux pigments de la bile. Quoi qu'il en soit, il est incontestable que les troubles fonctionnels du foie, même les plus légers, se traduisent par des troubles urinaires, et c'est là un exemple d'indication sémiologique directe fourni par l'analyse de l'urine.

Cette même analyse nous éclaire encore, de la

façon la plus directe, par la constatation du passage dans l'urine du sucre, des acides organiques, de Vacide oxalique, des gy^aisses et de Valbumine.

L'excrétion urinaire ne peut être longtemps viciée, soit par une composition anormale de l'urine, soit par l'apparition d'éléments pathologiques, sans que le rein, organe de sécrétion et d'excrétion, en soit lui-même frappé.

Si le rein est suspect, et nous savons qu'il doit être tenu pour tel chaque fois qu'il y a de l'albumine dans l'urine, ne fût-ce qu'une albuminurie fonctionnelle, c'est encore l'analyse de l'urine qui nous renseignera mieux que tout autre mode d'exploration, sur l'état de son intégrité, la nature et rétendue de la lésion. Ici les indications sémiologiques ne sont plus aussi vagues que lorsqu'il s'agit de la nutrition; par l'étude des éléments figurés, elles acquièrent une remarquable précision, au point que le rôle de l'analyse urinaire suffirait à lui seul pour la justifier dans le plus grand nombre des cas. Comme il n'est, pour ainsi dire, pas un sujet, pour peu qu'il ait dépassé l'âge mûr, qui n'ait quelque raison de suspecter son rein, il n'en est pas non plus qui n'ait un intérêt pressant à se renseigner à temps sur cette partie essentielle de son organisation.

Nous avons vu que les néphrites se traduisent par des troubles urinaires très nets et très accentués. Leur plus ou moins de gravité peut, dans une certaine mesure, se pronostiquer à l'examen des

éléments du rein qui les accompagnent le plus souvent. C'est là, au moins à notre avis, la véritable raison d'être de l'examen fréquent de l'urine dans ce cas particulier.

Si le rein est plus spécialement exposé à des lésions, qui pourrait, à un certain âge, se vanter d'avoir une vessie absolument saine? Il faudrait, pour soutenir le contraire, ignorer combien sont fréquentes les uréthrites chroniques qui se traduisent tout d'abord par de simples filaments uréthraux , sans grande importance, mais qui, souvent, ne sont que le prodrome de véritables cystites. Que celle-ci soit méconnue, l'inflammation vésicale deviendra bientôt chronique et à la cystite négligée succédera par voie de propagation, la néphrite ascendante, avec son cortège d'accidents graves et souvent mortels.

Ainsi le rein, organe d'élimination des toxines organiques, est menacé de deux côtés à la fois : du côté de la grande circulation, si le foie fonctionne mal et lui livre des produits mal élaborés ; du côté de la vessie, si celle-ci est infectée, quelle que soit au surplus la cause originelle de cette infection.

Par l'examen répété dô l'urine, il est possible, sinon toujours facile, de prévoir ces deux causes d'altération du filtre rénal, on la prévoit par l'étude de la composition chimique du liquide urinaire et par la constatation des éléments pathologiques qui s'y rencontrent. Alors même que nous ne connaîtrions pas, avec toute la précision pondérale dési-

rable, ce que doit être, pour chaque individu, l'urine idéalement normale^ nous savons très exactement ce qu'elle ne doit pas être : à nous d'apporter notre analyse au médecin, à lui de conclure.

Mais il ne le fera pas sans s'entourer, au préalable, des précautions indispensables à la sûreté de son diagnostic. Il se rappellera, entre autres choses, qu'un très grand nombre de facteurs interviennent pour modifier passagèrement, ou d'une façon continue, l'excrétion urinaire ; il saura, en particulier, que l'alimentation joue ici un rôle des plus marqués et qu'il est indispensable, avant de formuler quelques conclusions que ce soit sur l'urine examinée, de s'enquérir de la quantité et de la qualité des ingesta.

Cela sera surtout de rigueur absolue si l'on veut se renseigner sur le processus nutritif. Dans ce cas, il sera même prudent, lorsque la chose sera possible, de régler l'alimentation trois ou quatre jours au moins avant l'analyse et de répéter cette dernière à plusieurs reprises, pendant que le malade est soumis au même régime. Si, dans ces conditions, les quantités absolues et les proportions relatives, mais surtout ces dernières, sont modifiées d'une façon notable et permanente, le médecin sera en droit de conclure à un vice nutritif. L'analyse lui en indiquera le sens et l'intensité et il lui sera presque toujours possible d'y remédier par une médication et une diététique appropriées. « Avant donc de pouvoir conclure à l'existence d'une véritable maladie de la nutrition, il faut, dit le professeur Arnozan, que

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l'analyse clinique ait écarté le diagnostic d'une série d'autres états morbides, où ces troubles urologiques peuvent se rencontrer. »

On voit, par tout ce que nous venons de dire, que l'analyse d'urine sérieusement exécutée et raisonnable^nent interprétée, peut être d'un très grand secours au diagnostic et au pronostic. Mais, quelle que soit sa valeur et son importance, il convient de ne rien exagérer et de ne pas croire qu'elle est à elle seule le diagnostic. Le clinicien devra toujours se rappeler ces sages paroles du professeur A. Robin par lesquelles nous ne saurions mieux faire que de terminer.

« On peut désigner, dit-il, sous le nom A' urologie clinique la réunion des caractères séméiologiques que l'on détermine au moyen de l'examen des urines, pratiqué au lit du malade.

Envisagée ainsi , elle constituerait l'application immédiate des données scientifiques acquises par Vurologie générale : à ce titre , elle fournit des signes importants en pathogénie, en diagnostic, en pronostic et en thérapeutique. Mais elle n'est, en dernière analyse, qu'un instrument d'exploration du même ordre que le stéthoscope, le plessimètre, le thermomètre, le sphygmographe, le microscope, etc. ; les renseignements qu'elle donne n'ont qu'une valeur intrinsèque assez restreinte, si on les envisage isolément. L'accroissement ou la diminution des oxydations et des dédoublements intra-organiques, la présence, l'absence, les variatLons quanti-

tatives de tel ou tel produit de désassimilation, etc., n'ont une véritable importance que si le clinicien les rapproche de Tensemble séméiologique que constituent- tous les autres moyens d'investigation. L'interprétation de cet ensemble et non pas seulement d'un signe particulier, conduit le médecin à formuler un diagnostic, un pronostic, un traitement. Il serait aussi absurde d'établir un diagnostic sur un caractère urologique isolé que de se fonder uniquement sur une modification de la température ou du pouls. Si on réunit, au contraire, les signes urologiques à tous les autres signes, ils prennent une utilité et une précision incontestables (•). »

(i) A.. Robin, La Fièvre typhoïde^ p. I.