LA CRYOSCOPIE COMME MOYEN DE DIAGNOSTIC DE QUELQUES ÉTATS MORBIDES

Tout ce que nous avons dit de la Sémiologie urinaire, dans les pages qui précèdent, repose sur des constatations purement chimiques, soit qu'elles comportent le dosage intégral des éléments normaux de l'urine, soit qu'elles se limitent à la recherche d'éléments accidentels et pathologiques. Mais, dans ces derniers temps, on a demandé à une méthode essentiellement physique, à la cryoscopie, de nouvelles indications sémiologiques, qui méritent d'être signalées et qui, au moins dans certains cas spéciaux, semblent appelées à apporter au diagnostic des éléments extrêmement utiles.

Nous ne décrirons pas la technique de la Cryoscopie ; elle est des plus simples et nous l'avons longuement exposée dans un opuscule que nous avons antérieurement publié et dont nous ne ferons d'ailleurs que reproduire ici les parties essentielles (* ) .

(1) Vieillard, La Cryoscopie des urines» Paris, 1900.

lA GRYOSCOPIE GOMME MOYEN DE DrAGNOSTIC 335

De leur côté, MM. Claude et Balthazard, deux des plus ardents promoteurs de la méthode cryoscopique, ont récemment publié un intéressant mémoire(*) sur le même sujet et nous nous bornerons, au point de vue médical tout au moins, à rappeler leurs conclusions, que nous n'avons pas encore eu l'occasion de vérifier en détail, mais qui semblent des mieux établies et des mieux justifiées.

La Cryoscopie (de Kpuo; ^lace, (txotcêw je vois), est une méthode physique fondée sur l'observation de l'abaissement du point de congélation d'une solution saline. Elle repose sur le principe suivant formulé par Blagden : l'abaissement du point de congélation d'une solution est proportionnel à la quantué de substance entrée en dissolution ; pour des substances différentes , il est proportionnel à leur poids moléculaire i^).

C'est dire que la Cryoscopie permet de déterminer le poids moléculaire des corps, et c'est en effet sa principale application comme méthode physique. Raoult (de Grenoble), qui l'a surtout étudiée à ce point de vue, a établi la loi suivante :

L'abaissement du point de congélation d'une solution est proportionnel au nombre de molécules dissoutes dans l'unité de volume d'eau, quelles que soit la grosseur et la nature des molécules.

(1) Claude et V. Balthazard, La Cryoscopie des urines, Paris,

(2) Cf. Vaquez et Bousquet, La pression osmotique chez les êtres vivants {Presse Médicale, 5 avril 1899, p. 157).

336 SÉMIOLOGIE URINAIRE

On voitjmr ce simple énoncé, que c'est le^iombre des molécules seul qui intéresse, et non leur nature ou leur qualité. C'est ainsi que, pour le cas particulier de Turine, un nombre quelconque de molécules d'albumine (poids moléculaire — 6000/, provoquera le même abaissement 'du point de congélation de ce liquide qu'un nombre égal de molécules d'urée (poids moléculaire = 60, c'est-à-dire 100 fois moindre).

Mais on sait, d'autre part, que la molécule albumine est le point de départ des transformations régressives que subit là matière dans l'organisme vivant, tandis qu'au contraire l'urée, matière excrémentitielle parfaite, en est l'aboutissant final. On sait aussi, et c'est d'ailleurs ce qu'exprime le rapport azoturique ou, sous une autre forme, le rapport du carbone total au carbone uréique, que plus la destruction de l'albumine fixe se traduit par une plus grande formation d'urée, plus aussi la nutrition est parfaite. Ces notions sur la nutrition sont aujourd'hui classiques, grâce au professeur Bouchard, qui les a, le premier, magistralement mises en lumière. « La grosse molécule d'albumine, écrit Bouchard, dont le poids est voisin de 6000, se dédouble, s'oxyde, et par morcellements successifs, se transforme en molécules plus simples, plus nombreuses et plus petites, qui s'échappent par divers émonctoires. • . par les urines, qui contiennent 15 ^/o du carbone, mais 95 ®/o de l'azote de l'albumine détruite, sans compter le soufre à l'état de sulfate, le phosphore à l'état de

phosphate. De toutes les molécules urinaires dérivées de ralbumine, la plus petite, la plus parfaite est l'urée, qui pèse 60, c'est-à-dire cent fois moins que l'albumine. A côté de l'urée, d'autres produits azotés moins abondants, et dont la molécule est plus grosse, augmentent en quantité et se substituent partiellement à l'urée dans certains cas où la nutri* tion est languissante, dans divers états morbides. De ces considérations, est résultée pour moi la conviction que, si l'on pouvait obtenir la moyenne du poids des diverses molécules urinaires, qui sont dérivées de Valbumine^ on y trouverait une indication touchant le degré de perfection de la nutrition {*). »

Or, c'est précisément à la cryoscopie que s'est adressé le professeur Bouchard pour déterminer le poids moyen des molécules urinaires, en vue de se renseigner sur l'activité plus ou moins grande du processus nutritif. Mais, comme le fait tout d'abord remarquer Bouchard, il y a lieu dans cette détermination de distinguer parmi les molécules urinaires, celles qui résultent vraiment de l'élaboration de la matière et celles qui ne sont, pour ainsi dire, que des molécules de passage, c'est-à-dire qui ne font que traverser l'organisme sans y subir une élabo-

(1) Bouchard, Molécule urinaire élahoràe moyenne ^ in Journal dé Physiologie et de Pathologie générale^ 15 mai 99, p. 557. — Cf. Id. In Comptes rendus de la Société de Biologie, 13 janvier 99, p. 1 et suivantes, et Traité de Pathologie générale, t. III, K^ partie, page 238 et suivantes.

338 SÉMIOLOGIE URINAIRE

ration véritable ; c'est le cas du chlorure de sodium et de lui seul, les autres matières minérales, comme le soufre et Tacide phosphorique, faisant partie intégrante de la grosse molécule d'albumine, avant leur élimination sous forme de sulfates et de phosphates.

La méthode employée pour déterminer le poids moléculaire moyen des éléments de Turine comporte donc :

1° La 'détermination du poids moléculaire moyen total ;

2^ Celle du poids delà molécule- moyenne élaborée.

Les opérations analytiques nécessaires à cette double détermination comprennent :

1° Le dosage des matières solides en dissolution dans l'urine ;

2® Le dosage des chlorures comptés comme chlorure de sodium ;

3° Le dosage, s'il y a lieu, du sucre et de l'albumine ;

4° Enfin, la détermination cryoscopique du point de congélation de l'urine.

On obtient le poids des matières élaborées en retranchant du poids du résidu total, celui du chlorure de sodium et, au besoin, celui du sucre et de l'albumine. De même, on retranche du point de congélation de l'urine totale, la fraction qui est imputable au chlorure de sodium et au sucre, l'albumine pouvant être négligée en raison précisément de l'énormité de sa molécule.

Gela fait, connaissant le poids des matières élaborées et l'abaissement du point de congélation

attribuable à ces matières, on en déduit le poids

K P moléculaire M d'après la formule M = -y- où P est

la quantité de matières élaborées, contenues dans 100 centimètres cubes ; 8 l'abaissement du point de congélation dû à ces matières et Kla constante 18.5.

En opérant ainsi sur un très grand nombre d'urines, Bouchard a trouvé pour poids de la molécule élaborée moyenne à l'état normal, le chiffre moyen de 76,2. Il est au surplus facile de comprendre que ce chiffre ne peut jamais être inférieur au poids de la molécule urée, qui est de 60, à moins qu'il n'y ait une erreur d'expérience. Toutes choses égales d'ailleurs, la nutrition sera d'autant plus parfaite que le poids de la molécule élaborée moyenne se rapprochera davantage de 60.

A l'état pathologique, il est toujours augmenté (Bouchard) ; il est particulièrement élevé dans les maladies compliquées de néphrite, dans les troubles de la fonction respiratoire, la plupart des maladies du foie, la Syphilis, etc., etc.

On a reproché à cette méthode un défaut d'exactitude, et ce reproche semble en effet assez justifié. « Il est une objection, remarquent MM. Vaquez et Bousquet, qu'on peut faire à cette évaluation du poids moléculaire moyen pour le cas particulier de l'urine : c'est la difficulté d'évaluer rigoureusement le poids de substance dissoute dans un poids donné

340 SÉMIOLOGIE URINAIRE

d'urine. On sait, en effet, que, pendant Tévaporation, l'urée, influencée par les autres matières constituantes de l'urine, se décompose graduellement ; il y a là une perte et une cause d'incertitude dans le moment où l'on doit considérer l'évaporation comme complète (*). »

Mais que dire si, au lieu de peser le résidu salin de l'urine après dessiccation, on se contente de le calculer au moyen des deux derniers chiffres de la densité et du coefficient 2,26, comme le fait le plus souvent Bouchard ? Encore ne parlons-nous pas du dosage de l'albumine par le tube d'Esbach, qui est une monstruosité scientifique.

Où nous comprenons encore moins le professeur Bouchard, c'est lorsqu'il affirme qu'il suffit, pour la détermination du poids de la molécule élaborée moyenne, d'un échantillon quelconque d'urine, et qu'on n'a nul besoin d'opérer sur l'urine de 24 heures{*). Jusqu'à présent, on avait enseigné, et Bouchard tout le premier, que, seule, l'urine d'un nycthémère complet pouvait renseigner utilement sur l'activité de la nutrition, parce que c'est une période qui « se reproduit constamment, toujours sensiblement la même, faisant passer l'homme par les mêmes phases de repos et d'activité, de sommeil et de travail, d'alimentation et de jeûne » (^). Dans une détermination

(1) Vaquez et Bousquet, loc. cit.,, p. 159.

(2) Traité de Pathologie générale, loc y cit.t p, 249.

(3) Td., ibid,, p. 180.

d'ordre physique, où le poids des matériaux solides, et des chlorures en particulier, joue un rôle si capital, comment ne pas tenir compte des variations horaires dans l'excrétion de ses divers- éléments, variations si considérables, comme on le sait, même à l'état normal.

Puis encore, comment ne pas être frappé de l'amplitude des moyennes auxquelles on aboutit pour le poids moyen de la molécule élaborée à l'état physiologique ? La moyenne adoptée par Bouchard est de 76,2, mais comprise entre des extrêmes allant de 68 à 82. Ces chiffres ne sont-ils pas un peu élastiques pour servir de base scientifique?

D'ailleurs, cette détermination de la molécule élaborée moyenne ne semble pas avoir une signification clinique bien précise, en dehors de l'indication, d'ordre général, qu'elle fournit sur la nutrition. Elle ne peut permettre de faire le diagnostic de la maladie, mais tout au plus faire « savoir quel degré de perturbation la maladie a apporté dans la nutrition, surtout à quel point l'homme qui paraît sain, qui, assurément, n'est pas encore malade ou n'est plus malade, s'éloigne de l'état de santé parfaite (*). »

Ce résultat, pour incomplet qu'il soit, n'est certes pas à dédaigner ; mais avons-nous besoin de recourir à la cryoscopie pour l'obtenir ? Le rapport azoturique nous semble fournir des indications de même nature, et, nous dirions volontiers, des indications plus sûres et plus précises.

(1) Bouchard, Traité de Pathologie générale, loc, cit,, p. 249.

342 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Bien entendu, cette molécule élaborée moyenne n'est pas réelle, comme l'observe fort justement Bouchard, et n'est en somme que « le symbole de la résultante de toutes les molécules élaborées. » En sorte que, « à côté de l'urée à peine toxique, qui se trouve en quantités considérables et variables, il y a des quantités minima et également variables de produits très toxiques, qui peuvent augmenter ou diminuer, suivant les cas, le degré de toxicité de la molécule moyenne ('). Il suit de là que la considération de la molécule moyenne ne peut en rien faire prévoir la toxicité plus ou moins grande d'une urine. Nous estimons, par contre, à ce point de vue spécial de la toxicité, que plus une urine contiendra d'azote uréique, moins elle aura de chance d'être toxique,

toute question d'isotonie mise à part ; plus, en un

Az"

mot, le rapport j-7 sera élevé, moins grande sera la

toxicité. Ce rapport restera donc, quoi qu'on fasse, le plus important des coefficients urin aires, parce que seul il permet d'estimer qualitativement la perfection ou l'imperfection des matériaux urinaires.

Bien avant Bouchard, plusieurs savants au premier rang desquels il convient de placer le professeur Koranyi, avaient appliqué la cryoscopie à l'étude des faits pathologiques, en particulier, à l'étude du sang et de l'urine. Leur objectif n'était pas, comme pour Bouchard, de déterminer le poids de la molécule urinaire, mais, ce qui est tout différent,

(1) Bouchard, in Journal de Physiologie^ loc. cit.^ p. 567.

le nombre de ces molécules, et cela en vue d'en déterminer la tension osmotique, c'est-à-dire Tisotonisme. De ce côté les résultats acquis, au point de vue de l'urine, nous semblent plus sûrs et méritent une mention tonte spéciale.

Pour comprendre la théorie de Koranyi, il faut commencer par se rendre compte de la façon toute spéciale dont il explique la formation de l'urine dans le rein. Pour lui, comme pour Ludwig, il y a absorption de l'eau dans le glomérule, avec résorption partielle dans les canalicules urinifères. Mais on objectait à Ludwig que cette résorption d'eau par l'épithélium des tubes contournés devrait être énorme pour expliquer la concentration de l'urine et, de fait, Heidenbain avait calculé qu'elle devrait s'élever au moins à 68 litres par jour (*). Or, c'est ici que Koranyi introduit une nouvelle notion des plus intéressantes ; il admet, d'accord en cela avec la théorie de Bowmann- Jleidenhain, qu'au niveau du glomérule filtre une solution pure de chlorure de sodium, ayant même tension osmotique que le sang, c'est-à-dire isotonique à celui-ci, et que, pour chaque molécule liquide résorbée une molécule solide est excrétée. C'est ce qu'il appelle Véchange moléculaire. C'est en somme au niveau du glomérule que filtre le chlorure de 3odium et au niveau de l'épithélium canaliculaire que les autres substances quittent le sang, par simple appel osmotique.

(1) Cf. Labadie Lagravb, Urologie clinique j p. 32 et suivantes.

344 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Il ne nous appartient pas de discuter la valeur de cette théorie, qui a d'ailleurs en sa faveur de nombreuses expériences, et nous nous bornerons à dire, avec MM. Claude et Balthazard, « qu'elle s'est trouvée d'accord jusqu'ici avec tout ce que nous a appris le cryoscopie appliquée à l'étude des urines (*). ^y

Entre autres conséquences de cette théorie découle celle-ci, que l'urine doit toujours avoir une pression osmotique supérieure à celle du sang ; s'il en était autrement en effet, comme le remarque "Winter, c'est-à-dire si l'urine devenait isotonique ou hypotonique vis-à-vis du sang, la force d'entraînement de l'eau serait nulle, deux solutions isotoniques exerçant la même pression sous les parois des membranes qui les séparent.

Le chiffre qui exprime la tension osmotique du sang, c'est-à-dire l'abaissement de son point de congélation, soit A, paraît fixe, au moins à l'état physiologique. On l'évalue généralement à — 0.56 (Dreser, Koranyi, Bousquet). Koranyi déclare n'avoir jamais trouvé d'écarts à ce chiffre que dans des cas pathologiques et il admet sa fixité absolue à l'état normal.

Eu égard à l'urine la même fixité ne semble pas exister. Koranyi a trouvé que, pour ce liquide, la valeur de A oscillait entre — 1930 et — 2o20 ; cette valeur serait à peu près constante chez le même individu et en tout cas indépendante du régime (*). »

(1) Claude et Balthazard, La Cryoscopie des urines dans les affections du cœur et des reins, in Presse Médicale^ 17 février 1900. p. 86.

(2) Cf. Bousquet, loc. cit., p. 65.

Quant à la relation de cette valeur avec la tension osmotique du sang, et malgré quelques exceptions faciles à expliquer, on peut dire avec Bousquet que, dans l'immense majorité des cas, elle lui est supérieure et que cela doit toujours être « dans les cas physiologiques, si Ton prend soiji de réunir la totalité des urines de la journée (*). » Le même auteur affirme d'ailleurs n'avoir jamais rencontré d'urine ayant un point de congélation inférieur à celui du sérum sanguin correspondant, même dans des cas mortels.

' Les considérations qui précèdent vont maintenant nous faire comprendre tout le parti qu'on peut tirer avec Koranyi, pour l'interprétation de certains faits pathologiques, des variations de A dans l'urine.

Le point de congélation de l'urine étant fonction du nombre de molécules qu'elle tient en dissolution, et ces dernières, à leur tour, de la quantité plus ou moins élevée de chlorure de sodium urinaire, le rapport entre ce point de congélation A et la quantité

de chlorure de sodium, soit =rr-7T; devra représenter

NaCl ^

les modifications de la composition du sang('). »

On sait que les échanges osmotiques sont inversement proportionnels à la vitesse des courants qui baignent lés membranes; si donc la vitesse de cir-

(1) Cf. Bousquet, loc, cit., p. 63.

(2) A = le point de congélation de l*urine ou le nombre total des molécules de Turine par unité de volume. NaCl = le poids en grammes du chlorure de sodium de Purine par 100 centimètres cubes de volume.

346 SÉMIOLOGIE URINAIRE

culation diminue dans leglomérule et les canalicules, s'il y a stase, le travail osmotique sera augmenté au niveau du glomérule et des canalicules, un plus grand nombre de molécules de sang sera échangé en fin du compte conlre les molécules de chlorure de

sodiumî de l'urine», et le rapport ^^^-pr sera augmenté, du fait de l'augmentation de la valeur de A. Dans rhypothèse contraire d'une augmentation de la circulation rénale, les liquides restant moins longtemps au contact de la membrane filtrante, l'échange moléculaire sera diminué, c'est-à-dire que peu de molécules élaborées du sang, seront échangées contre les molécules de chlorure de sodium de l'urine

et le rapport ^ p. diminué, la valeur de A diminuant par rapport à NaCl.

Koranyi estime que ce rapport ^^r—r^ oscille chez

l'homme sain entre 1,23 et l,69.pour des valeurs de A allant de 1,26 à 2,35 et de NaCl allant de 0,85 à

Lorsque ce rapport est plus petit que 1,23, Koranyi dit qu'il y a oligochlorurie relative, et polychlorurie relative, au contraire, lorsqu'il dépasse 1,69. De même, par rapport au sang, il dit qu'il y a hyposihénurie lorsque le point de congélation de l'urine se rapprochant de celui du sang est compris entre ce dernier — 0,56 et le minimum 1,3 de celui de l'urine, tandis que plus rarement il y a hypersthé-

(1) Cf. Bousquet, These^ p. 65.

nurîe lorsque le point de congélation de l'urine dépasse2,2{*).

Voici, maintenant, toujours d'après la thèse de Bousquet, les principales conclusions cliniques de Koranyi :

Chez les Cardiaques, il y a toujours hypersthénurie par suite de la diminution de la sécrétion urinaire, c'est-à-dire que la valeur de A dépasse 2,2, et son degré est la mesure de la santé des reins ; elle est la conséquence d'un ralentissement de la circulation dans les canalicules, provenant lui-même d'un ralentissement dans la circulation rénale.

Le symptôme le plus important de la rétention rénale, le seul qui ait une valeur pratique, est l'élé-

vation anormale de rrrrr • La mesure de ;rr-r7\ a donc

NaCl NaCl

une sensibilité suffisante pour révéler un ralentissement qui, jusqu'à présent, ne pouvait être indiqué par aucune méthode connue ; on peut ainsi savoir si un cardiaque vit ou ne vit pas conformément à l'activité de son cœur.

« La vitesse de circulation, dit Koranyi, est anormalement petite, lorsque dans l'urine totale on a

^ PI < 1,70. La compensation est donc déjà troublée

dans la grande circulation. Si ce chitfre se maintient pendant la gymnastique systématique du cœur, c'est que celle-ci n'est pas proportionnée avec la force d'activité du muscle cardiaque. Si le malade vaque à

(1) Cf. Bousquet, loc, cit., p. 86.

348 SÉMIOLOGIE URINAIRE

ses affaires, on doit Tiaviter à une manière de vivre plus paisible. Si, malgré une existence calme, on a

.^-777 > 1,70, le patient doit être alité, et on doit

employer une thérapeutique appropriée.

Dans les affectimis rénales, il y a toujours hypos^ tfiénurie, quelle que soit la forme clinique de la néphrite ; on peut même observer une concentration de l'urine moindre que celle du sang. Winter cite un cas où il a trouvé pour la valeur de A le chiffre — 0,45, celui du sang étant de — 0,55. L'accroissement du point de congélation de l'urine a un pronostic favorable, et vice versa.

Dans Vanémie^ il y a hyposthénurie. En général, l'abaissement du point de congélation de lurine est compris entre — 0,80 et — 1,20, et correspond à peu près au degré de l'anémie.

Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur ces recherches de Koranyi, d'autant plus qu'elles ont été reprises, sous une forme un peu différente et plus complète, dans le récent travail de MM. H. Claude et Ballhazard, qu'il nous i-este maintenant à analyser.

MM. Claude et Balthazard partent de ce principe que A (point de congélation de l'urine dans l'espèce), étant proportionnel au nombre de molécules en solution dans un centimètre cube, on peut admettre sans inconvénient que la valeur A exprimée en centièmes de degré, représente le nombre de molécules dissoutes dans ce même volume. Soit, par exemple, une urine qui se congèle à — 1,32, on dira, à la

suite de celte convention, qu'elle renferme 132 molécules par centimètre cube (*).

Si* donc l'on représente le volume de l'urine en

24 heures par Y, et le poids du sujet par P, la formule

-p- donnera le nombre de molécules totales élaborées

en 24 heures par kilo de poids. C'est ce que MM. Claude et Bal thazard appellent \^. diurèse moléculaire totale . Revenant à l'idée de leur maître, Bouchard, que les molécules de chlorure de sodium ne sont pas des molécules de véritable désassimilation, MM. Claude et Bal thazard déduisent leur part dans la valeur de A. Pour cela, sachant que la solution de chlorure de sodium à 1 ^/o congèle à — 0,61 etp représentant le poids du chlorure de sodium de l'urine, j? x 0,61 représentera le nombre de molécules de chlorure de sodium par centimètre cube d'urine, d'où l'on déduit que le nombre de molépules dépourvues de chlore sera égal à A — [p x 61). On désigne cette seconde

valeur par o, en sorte que p- représente pour

24 heures et par kil. de poids corporel le nombre de molécules non chlorées de l'urine. C'est ce qu'on appelle la diurèse des molécules élaborées.

Prenons, pour mieux faire comprendre les choses, l'exemple que donnent MM. Claude et Balthazard. Soit un homme de 48 kil. émettant dans les 24 heures 2 lit. 700 d'urine renfermant 0,592 ^/o de chlorure

(1) Claude et Balthazard, La Cryoscopie des urines dans Jes affections du cœur et des reins, in Presse Médicale^ 17 février 1900.

350 SÉMIOLOGIE URINAIRE

de sodium et congelant à — 0,78. La diurèse molé-

1 . X * 1 ^V 78 X 2,700 culaire totale -rj- sera jrr — =4,380, ce qui

signifie que 1 kilo de cet homme excrète par 24 heures 4.380 molécules par son urine (diurèse moléculaire totale).

Pour avoir la diurèse des molécules élaborées^ nous calculerons le nombre des molécules non

chlorées, d'après la formule -p- nous savons que la

valeur de

S = A — (p X 61), soit 78 — (592 X 61) = 42 : il

vient donc tô = 2, 360, ce qui signifie que

le 'nombre de molécules dépourvues de chlore excrétées par kilo de poids et par 24 heures, est égal à 2,360. Pour ce cas particulier, par conséquent :

4,380 = diurèse moléculaire totale A ;

2,360 = diurèse des molécules élaborées o.

Il est facile de saisir le rapport qui existe entre cette façon d'exprimer les choses et celle de Koranyi ; dans les deux cas la valeur de A ne change pas» qu'on l'exprime par le point décongélation, ou convenlionnellement par le nombre de molécules dissoutes. Le second terme du rapport est seul modifié ; pour' Koranyi, il exprime la teneur de l'urine en chlorure de sodium, tandis que pour MM. Claude et Balthazard, il l'exprime en molécules dépourvues de chlore. Mais nous savons que, d'après la théorie de Koranyi, la valeur de o doit augmenter quand celle de NaCl diminue, et inversement, d'où il est aisé de

voir que la valeur de t diminuera lorsque celle de A

^ PI augmentera, et vice versa.

Il est intéressant de voir avec MM. Claude et Balthazard dans quelles conditions varient entre elles ces deux valeurs, la diurèse moléculaire totale et la diurèse des molécules élaborées, c'est-à-dire le

rapport -r-. Nous nous bornerons à transcrire ici

textuellement leurs conclusions , d'ailleurs fort remarquables :

AV « Signification clinique de la valeur de -p- diurèse

moléculaire totale. -5- représente le nombre de

molécules de l'urine par 24 heures et par kilogramme du poids du corps ; mais, puisque le nombre des molécules reste invariable pendant la traversée des

canalicules uriniferes, -p- représente également le

nombre des molécules qui ont filtré au niveau des glomérules par 24 heures et par kilogramme du poids du corps.

« Le liquide qui filtre au niveau des glomérules ayant même tension osmotique que le sang, le nombre des molécules qu'il renferme doit augmenter avec la vitesse de filtration, proportionnelle ellemême à la vitesse du courant sanguin.

AV « Aussi, voit-on -p- diminuer en cas de stase

352 SEIUOLOGIE URIMAIRE

rénale, s'accroître, au contraire, en cas d'hypertension artérielle.

AV « ^ oscille, chez les individus normaux, entre

3.200 et 4.200; il peut descendre en cas de stase, à 3.000, 2.000, i.OOO et même jusqu'à 300; il peut s'élever, en cas d'hypertension artérielle, jusqu'à 5.000 et même 6.000.

AV « Ainsi, -p- constitue une première donnée qui

renseigne sur la valeur de la filtration, au niveau du glomérule ety par suite, sur Vétat de la circula^ tîon rénale, d'une façon tout à fait indépendante des altéraiions des épithéliums rénatuc.

« Mais, conmie nous l'avons déjà dit à propos des recherches de Koranyi, le taux des échanges moléculaires, lorsque le rein est sain, fournit les mêmes indications. Nous prendrons, pour exprimer le taux des échanges moléculaires, la valeur du rapport de la diurèse moléculaire totale à la diurèse des molé-

AV 8V A

cules élaborées, soit -p- : — ou plus simplement -r--

AV « -p- diminuant, la vitesse du courant de l'urine

dans les canalicules doit diminuer, l'échange molé-

5V culaire sera plus parfait, -p- augmentera par rapport

AV A

à ^, le rapport t diminuera.

« Si -p- augmente, la vitesse de l'urine dans les

canalicules augmentera, les échanges moléculaires

seront moins parfaits, -p- diminuera par rapport à

AV A

-p-,le rapport r augmentera.

« Des constatations que nous avons faites sur un grand nombre d'individus dont le cœur et les reins fonctionnaient normalement, nous avons pu conclure à un parallélisme très frappant des valeurs de

AV A

-p- et -r. Dans les conditions ordinaires de vie et

d'alimentation -^ a oscillé entre 3,200 et 4,200 ; et

— a varié parallèlement de 1.49 à 1.69. Certaines

causes qui interviennent et diminuent la tension

artérielle modifient la valeur de -p- ; c'est ainsi que

chez des individus au repos complet, au lit et au

régime lacté (2 lit. 1/2 par vingt -quatre heures),

-p- est descendu à 2,800.

« Nous insistons donc sur les variations très dis-

AV tinctes de cette valeur -p- chez les sujets normaux

dans les conditions ordinaires de la vie, et sur les

rapports étroits qu'elle offre avec la valeur ^ .

« Ce parallélisme apparaît aussi nettement lorsqu'on examine des cardiaques chez lesquels le rein n'est pas louché, en particulier des cardiaques jeunes. Tout d'abord, quand le muscle cardiaque est fort et résistant, qu'en un mot, la lésion est compensée, on ne trouve pas de modifica-

354 sÉinoLOGiE urinaire

AV A lion dans les valeurs de -p- et g. Au contraire, dès

qu'il existe un certain d^ré de faiblesse musculaire du cœur et d'insuffisance, quelque passagère qu'elle

soit. ^ diminue aussitôt; en même temps. | diminue parallèlement.

« Ainsi, la faible valeur de - , qui répond à l'éléva-

tion de la valeur ^i^^— . , étudiée parKoranyi, indique

toujours lorsque le rein est sat7i un ralentissement d'autant plus marqué de la circulation rénale que

^est plus faible et plus voisin de l'unité. Sur ce

point les résultats rapportés ci-dessous, et pris parmi les 200 examens d'urines les plus diverses que nous avons déjà faits, confirment entièrement ceux obtenus par Koranyi et que sa théorie de la sécrétion rénale lui avait fait prévoir,

« Pour — = 500, -- ne dép. pas 1.05 lorsque le rein ^ ° est sain.

« Mais, bien plus, partant de cette même théorie,

AV nous montrons que -=^ doit traduire de même que

•- l'état de la circulation rénale. Et l'examen d'un

grand nombre d'urines d'individus normaux et de cardiaques dont le rein est normal nous a montré, en effet, l'existence d'un parallélisme net entre les

valeurs -r— et de -.

« Certes ce parallélisme n'est pas parfait, à chaque

AV valeur de -t^ peuvent correspondre plusieurs valeurs

de -^ , alors même que le rein est sain ; mais ces

valeurs de - sont très rapprochées les unes des autres, et il est possible d'indiquer une valeur que

— ne paraît pas dépasser.

<( Aussi, lorsque le rein n'est pas atteint de néphrite, c'est l'état de l'appareil cardio-vasculaire qui règle la sécrétion rénale, de telle façon que l'examen seul des urines permet d'avoir des indications précises sur la valeur de la circulation.

^ A « Valeur du rapport - dans les néphrites avec

lésions épiihéliales. — Toute lésion de l'épithélium rénal a pour effet de créer un obstacle aux échanges moléculaires qui se font entre le liquide qui circule dans les canalicules et le sang, au travers de cet épithélium. Toute néphrite à lésions étendues et

356 SÉMIOLOGIE URINAIRE

profondes, se traduira donc par la diminution des échanges moléculaires entre NaCl et les substances élaborées, par suite par une diminution de 8 par

rapport à A, par un accroissement de-, et cela

quelle que soit la vitesse de l'urine dans les cana-

licules.

« Prenons un malade atteint de néphrite dite a /H-

gore avec 38<* de température ; son urine fournit les

AV A

nombres suivants : -p- = 1,910, -g = 1,77.

« D'après le tableau précédent, si le rein fonction-

AV nait normalement pour la valeur de -p^ = 1,910, la

valeur de g- ne devrait pas dépasser 1,40; or, elle est

ici de 1,77, ce qui traduit l'impossibilité relative des échanges moléculaires à travers l'épithélium canaliculaire altéré.

« Ce que nous pouvons affirmer, c'est que, quel

que soit le type de néphrite, l'accroissement de la

A AV

valeur -r dans ses rapports avec -p- est caractéristique d'une insuffisance de la fonction rénale.

« Cette modification est continue, permanente dans les formes graves et surtout dans l'urémie cont firmée ; elle est passagère, intermittente dans d'autres cas. C'est surtout au cours des néphrites intersti* tielles chroniques que l'on constate ces périodes d'insuffisance et d'amélioration.

« Enfin, chez des malades atteints de néphrite subaiguë ou chronique sans accidents actuels, nous

avons pu trouver des nombres à peu près normaux.

AV A

« Valeurs de -^et de j chez les cardiorénaux, —

Nous avons vu dans un cei(;tain nombre de néphrites,

des valeurs de -p- inférieures à la normale, traduisant la stase de la circulation rénale. Ces valeurs sont encore bien inférieures chez les cardiaques;

mais, chez ceux dont le rein est intact les valeurs

A AV

de T décroissent en même temps que celles de -p--

Lorsqu'au contraire le rein fonctionne mal, les

A AV

valeurs de t- sont relativement à celles de -p-' trop

fortes.

SV « Signification pro7iostique de -p ' — Dans une

note présentée à l'Académie des sciences au mois de décembre 1899, nous avons déjà montré l'importance que présente cette valeur au point de vue de l'appréciation du taux de lexcrétion urinaire.

8V « En effet, p^ représente la diurèse des molécules

élaborées,c'est-à-dire le nombre des molécules élaborées qui passe par le rein dans les vingt-quatre

8V heures, par kilogramme du poids du corps. Si -p- a

une valeur notablement inférieure à la valeur normale, il en résultera une insuffisance de la dépuration urinaire. C'est ce que l'on voit chez les indi-

358 SÉMIOLOGIE UBINAIRE

vidus atteints de néphrite : alors que chez lefs indi-

oV vidus normaux -p- oscille seulement de 2.200 à