LUXATIONS CONGÉNITALES

On désigne sous le nom de luxations congéniales ou congénitales du fémur, un déplacement de cet os que Ton apporte en naissant. Il peut exister d'un seul côté ou des deux à la fois, ce qui a fait distinguer ces luxations en simples et doubles. On observe les premières moins fréquemment que les secondes, qui cependant ne sont pas très-communes puisque M. le professeur Dupuytren, dans un ouvrage dont il sera bientôt question , dit n'en avoir rencontré que vingt exemples dans un espace de dix-huit ans; et sur ce nombre, assurément peu considérable, vu l'immense pratique de ce chirurgien célèbre, il ne s'est trouvé que trois hommes et dix-sept femmes. Pourquoi cette différence dans la fréquence de la maladie, selon le sexe. C'est ce qu'il nous parait impossible de déterminer.

Quoique Hippocrate ait connu les claudications que les enfans peuvent apporter en naissant , les médecins anciens se taisent complètement sur les luxations congénitales. Certains auteurs dessiècles

précédens, parmi lesquels je citerai Morgagni , en donnent quelques descriptions dont ils ont puisé les matériaux dans des ouvertures de cadavres que le hasard leur avait procurées. Mais ces faits étaient recueillis plutôt comme intéressans et curieux sous le rapport de la science et rentrant dans le domaine de Panatomie pathologique que comme devant donner lieu à des inductions thérapeutiques. Au résumé, ce sujet pouvait encore être conside'ré comme neuf, lorsque parut le travail de Paletta , célèbre médecin italien qui fit imprimer, il y a déjà plusieurs années , sur cette matière, tout ce qu'il avait pu observer pendant sa longue pratique, tant sur le vivant que sur le cadavre (1). De nos jours , M. le professeur Dupuytren a également publié un mémoire assez étendu sur le même vice de conformation. Sa doctrine et les résultats de ses recherches se trouvent consignés dans une thèse soutenue ces années précédentes par un de ses élèves à la faculté de médecine de Paris (2). Enfin , deux nouveaux traite's d'orthopédie (3) reproduisent ce qui a été dit par Paletta et M. Dupuytren

( 1) Adversaria chirurgica. De claudicatione congenitfi. Milan 1788.

(2) Disserlation sur les luxations originelles ou congénitales des fémurs. Par Caillard-Billonnière. Paris 1828. N° 233.

(3) Delpech, ouvrage cité, et Recherches pratiques sur les principales difformités du genre humain et les moyens d'y remédier , par Jalade- Lafont. Paris 1829.

et complètent la série des ouvrages qui , à notre connaissance, ont traité de la luxation congénitale des fémurs.

On est encore incertain sur l'origine primitive de cette difformité, et si quelques ouvertures permettent de croire qu'elle est le résultat d'une maladie survenue au fœtus dans le sein de sa mère, d'autres excluent cette manière de voir et démontrent positivement qu'il y a un vice de conformation produit par l'évolution embryonnaire. Comment en effet expliquer une luxation survenue chez, le fœtus par une maladie de l'articulation qui aurait atteint les deux côtés à la fois sans qu'il en subsistât aucune trace, comme des fistules ou des cicatrices ? On croirait encore bien moins à l'existence d'une cause extérieure qui aurait agi sur les deux hanches à la fois. Ou a essayé d'arriver â une explication plausible de différentes manières ; d'abord par la pression delà tête du fémur qui ne trouvant point dans la cavité cotyloïde dont 1'os.sification est tardive , un point d'appui suffisant a déformé ses rebords et glissé dans la fosse iliaque; ensuite , par l'état de flexion forcée des extrémités inférieures chez le fœtus, position dans laquelle la partie postérieure de la capsule étant fortement distendue , on peut supposer qu'elle se rompe et laisse passer le fémur que les muscles fessiers entraîne-

raient vers le haut de la fosse iliaque par la prédominence diction qu'on leur connaît.

Il semble naturel d'admettre une seule et même cause pour toutes les luxations congénitales du fémur, cependant elles ne sont pas produites accidentellement, celles dans lesquelles on a trouvé la cavité' cotyloïde remplacée par une saillie ou une simple fente , du sommet ou du fond de laquelle partait un ligament qui allait s'insérer à une tête fémorale plus ou moins bien conformée. Dans cette circonstance et probablement dans d'autres, le fémur n'avait jamais eu avec l'ilium ses rapports naturels; par conséquent il n'avait pu être luxé. Aussi regardons- nous comme impropre pour tous les cas la dénomination de luxation congénitale-, mais nous l'avons conservée comme la seule usitée, laissant à d'autres plus disposés que nous au néologisme le soin de la remplacer par un mot nouveau.'

M. Dupuytren nous apprend qu'il n'a eu que deux ou trois fois l'occasion d'examiner sur \e cadavre l'etat de l'articulation coxo-fémora?e cnez des individus atteints de luxation congénitale. Paîetta en rapporte quatre exemples et, son attention se trouvant déjà, par avance, dirigée vers cet objet, il apporte un soin tout particulier dans la description de ce qu'il a vu. Ce qui frappe à la

lecture de toutes ces observations, c'est la différence des faits remarqués dans chaque autopsie. Tantôt les muscles conservent leur aspect, leur organisation, leur volume, ne présentent que des changemens de position : tantôt amincis, atrophiés, convertis en un tissu jaune où on ne reconnaît plus aucun vestige de l'organisation musculaire, ils sont d'autant plus dénaturés qu'ils sont plus près de l'articulation et qu'ils ont été plus tiraillés ou pressés par le fait du changement de position des os. Ce qu'on observe sur les ligamens n'est pas moins variable. On voit quelquefois le ligament rond plus volumineux, plus alongé , être le seul moyen d'union qui existe entre les os et permettre un éloignement très-considérable de ces parties, quoiqu'en assurant solidairement leurs rapports. D'autres fois, une nouvelle bourse ou capsule trèsforte enveloppe la tête du fémur et borne ses mouvemens en lui fournissant un point d'appui résistant.

Quant aux surfaces osseuses, elles sont susceptibles de déformations nombreuses qui portent aussi souvent sur l'ilium que sur le fémur. Le col de cet os est plus ou moins raccourci et quelquefois même n'existe pas; la tête se rapproche plus ou moins de sa forme normale: presque toujours elle présente une dépression à son point de contact

avec la fosse iliaque. La cavité cotyloïde , à l'exception d'un ou deux cas extraordinaires où elle était complètement effacée et convertie en une surface convexe dont la base était embrassée par le ligament rond e'panoui en forme d'éventail , se trouve toujours conservée , avec des dimensions moindres toutefois que celles de l'e'lat naturel, mais assez souvent en rapport avec celle du fémur dont la nutrition peut aussi avoir été dérangée. Ainsi , dans le mémoire de M. Dupuytren , on trouve l'observation d'un vieillard de soixante et quatorze ans, nommé Castel , qui, atteint d'une luxation congéniale des fémurs vint mourir à l'Hôtel-Dieu d'une maladie de vessie. A l'ouverture du cadavre, MM. Dupuytren , Breschet et Caillard trouvèrent la cavité cotyloïde gauche réduite à un pouce dans son plus grand diamètre , de forme à peu près ovale, peu profonde, rugueuse et remplie par une matière jaunâtre et graisseuse, semblable à l'huile. Celle du côté opposé était plus grande et présentait le même aspect. Paletta a rencontré le cotyle sain, profond, couvert de son cartilage et changé seulement dans sa forme chez un sujet de vingt ans ; également profond, large de deux pouces, déformé et ovale chez une femme de cinquante ans. Chez d'autres sujets, il s'est trouvé complètement défiguré ou plutôt on n'en pouvait reconnaître que la

place. Bonnet, Sandîfort , Morgagni , etc., ont vu l'extrémité du fémur terminée par un cône plus ou moins alongé et saillant , et la cavité cotyloïde remplacée par une espèce de fente longitudinale ou une dépression informe sur laquelle reposait le sommet du fémur.

Enfin M. le docteur Simonin de Nancy, voyez la note page 23i, a trouvé dans une luxation congénitale chez un sujet de 11 ans, les ligamens à peu près intacts, seulement alonge's, les cartilages tapissés de leur synoviale et lubréfiés par l'humeur qu'elle sécrète, les muscles sains et exempts d'adhérences, et les surfaces osseuses peu différentes de ce qu'elles sont ordinairement, si ce n'est la cavité cotyloïde qui était plus ou moins rétrécie des deux côtés.

Quant aux signes auxquels on reconnaît les individus atteints de l'infirmité qui nous occupe, ils sont exposés dans l'ouvrage de. M. Dupuytren avec autant de me'thode que de clarté , ce qui nous détermine à transcrire littéralement le passage qui y est relatif. « Cette luxation a pour caractère, dit » cet illustre praticien , comme toutes celles dans » laquelle la tête du fémur est portée en haut et >» en dehors , le raccourcissement du membre af- » fecté, l'ascension de la tête de l'os dans la fosse » iliaque externe , la saillie du grand trochanter ,

» la rétraction de presque tous les muscles de la » partie supérieure de la cuisse vers la crête de » l'os des îles où ils forment, autour de la tête du » fémur, une espèce de cône dont la base est à Vos )) iliaque et le sommet au grand trochanter ; la )> presque dénudation de la tubérosilé de l'ischion » abandonnée par ces muscles ; la rotation du » membre en dedans, et, par suite, la direction du » talon et du jarret en dehors, de la pointe du pied « et du genou en dedans -, l'obliquité des cuisses » de haut en bas et de dehors en dedans, obliquité » d'autant plus grande que le sujet est plus avancé » en âge et que le bassin a plus de largeur, et de » laquelle il résulte une tendance des fémurs » à se croiser inférieurement ; un angle aigu et » rentrant à la partie supérieure et interne de la » cuisse au point où elle s'unit au bassin; Famai- » grissement de la totalité du membre, et particu- » lièrement de ses parties supérieures.

» Si on étudie les mouvements isoles des mem- » bres ainsi conformés , on trouve que ces mou- » vements sont , en général , très-bornés et que » ceux d'abduction et de rotation, en particulier, » le sont encore plus que les autres, d'où résultent » des difficultés sans nombre dans la station, dans » la locomotion et les exercices divers auxquels » les membres inférieurs prennent part.

» Pour ce qui est de l'attitude chez les individus » atteints de ce vice de conformation , on observe » que la partie supérieure de leur tronc est for- » tement portée en arrière5 que leur colonne lomj> baire est très-saillante en avant et très-creuse » en sens opposé ; que leur bassin est situé presque » horizontalement sur les fe'murs ; qu'ils ne tou- » chent le sol que par la pointe des pieds, circons- » tances qui résultent évidemment de la transpo- » sition de l'articulation ilio-fémorale et du centre » des mouvemens sur un point de la longueur du » bassin plus reculé que de coutume.

» Les personnes ainsi conformées veulent-elles » se mettre en marche , on les voit se dresser sur » la pointe des pieds , incliner fortement la partie » supérieure du tronc vers le membre qui doit sup- » porter le poids du corps, détacher du sol le pied » opposé et transporter péniblement ce poids d'un » côte' sur l'autre.

» Les personnes affectées de déplacement con- » génial des fémurs passent-elles de la situation » verticale à l'horizontale sur le dos, on est étonné » de voir les signes de leur infirmité s'effacer et » disparaître, pour ainsi dire, ce qui ne peut tenir « qu'à ce que , dans celte situation de repos, les » muscles cessent d'attirer en haut les fe'murs » et le poids des parties supérieures du corps

» d'enfoncer , à la manière d'un coin, le bassin » entre ces os. Dans celte même situation du corps, » on peut alonger ou raccourcir à volonté les » membres affectés. Il suffit pour les alonger d'ex- » ercer de légères tractions sur l'extrémité des fé- )> murs, et pour les raccourcir de les refouler vers w le bassin. »

Toutefois, il se présente assez souvent dans la pratique des exceptions à celte manière d'être ordinaire des individus atteints de luxation congéniale des fémurs. Ce n'est pas chez tous que les extrémités sont atrophiées , grêles et hors de proportion avec le reste du corps. Le membre peut n'être déjeté d'aucun côté et conserver sa rectitude naturelle. La marche a souvent lieu sur la plante des pieds appuyés à terre dans toute sa longueur ; et si les malades ne se soutiennent que sur la pointe du pied , c'est qu'il y a un raccourcissement des muscles outre la luxation.

Tous ceux qui ont écrit sur ce vice de conformation l'ont regardé comme incurable. « A quoi ser- » viraient des tractions exercées sur les extrémités » inférieures, dit M. Jalade Lafont (1), qui a texî> tuellement extrait ce passage du mémoire de » M. Dupuytren ? En supposant que par ce moyen » on pût ramener ces membres à leur longueur ,

(l) Ouvrage cité.

» n'est-il pas évident que la tête des fémurs , ne » trouvant aucune cavité disposée pour la recevoir « et capable de la retenir, le membre perdrait, dès » qu'on l'abandonnerait à lui-même, la longueur » qu'on lui aurait rendue par l'extension ? Les » remèdes palliatifs sont plus rationnels et ont « peut-être moins d'inefficacité que les remèdes » curatifs. » Par suite de cette opinion , le même auteur conseille le repos dans la position assise pour éviter le mouvement ascensionnel trop considérable des fémurs et prescrit, pendant la marcbe, l'usage d'une ceinture matelassée garnie de sous-cuisses et de goussets destines à loger et soutenir les trochanters. Il recommande e'galement comme trèspropres à affermir les parties voisines de l'articulation qui soutiennent les fémurs , des bains par immersion de tout le corps et même delà tête, enveloppée préliminairement de tafetas gommé ou vernissé , dans de l'eau froide simple ou salée.

Depuis la publication de son mémoire , M. Dupuytren a pensé que l'on pourrait soumettre à l'action de la macbine oscillatoire de M. Jalade- Lafont les jeunes sujets atteints de luxation congéniale des fémurs, et, ajoute cet orthopédiste, les résultats ont répondu à son attente. On jugera par la lecture de l'observation suivante de la nature du succès.

D'après les avis de M. Dupuytren , MM. Laf'ond et Duval ont soumis à l'extension continue dans leur maison d'orlhope'die de Chaillot, une jeune enfant de huit à neuf ans, affectée de déplacement congénital.du fémur de l'un et de l'autre côté, et M. Dupuytren a constaté qu'après quelques semaines de Temploi de ce moyen, les deux membres avaient repris leur longueur et leur rectitude ; mais ce n'est pas sans un grand étonnement qu'au bout de trois ou quatre mois de l'extension continue, il a vu persister pendant plusieurs semaines la majeure partie des bons effets produits par ce moyen (1).

11 existe un autre fait encore moins concluant qui estrapporté dans l'ouvrage de M. Jalade-Lafont, page 224 et suivantes; c'est celui d'une jeune fille atteinte de déplacement congénital des deux fémurs qui fut également soumise à l'action de la mécanique oscillatoire.

« Quelque succès nous engagea à continuer ces « moyens pendant assez long-temps, dit railleur; « mais n'obtenant pas tout ce que nous avions « espéré d'abord, etla malade étant fort indocile, « nous discontinuâmes le traitement.

« Nous dirons néanmoins que cette jeune per- « sonne marchait beaucoup mieux lorsqu'elle sor-

(1) Dissertation de Caillard-Billonnicre , p. 23.

« lit île notre établissement, ce que nous avons « attribué aux bains froids, à la gymnastique, etc.

On voit d'après les cilalions que nous avons extraites des ouvrages les plus récens sur la luxation originelle des fémurs, les seuls d'ailleurs que nous possédions, quel est l'état de nos connaissances actuelles à l'égard de celte infirmité'. Rien de positif n'a été établi sur les causes qui la déterminent et sur le mode d'action de ces mêmes causes. Les signes extérieurs auxquels on la reconnaît, ne sont pas constamment, les mêmes et varient selon le genre/ de déplacement et le lieu qu'occupe l'os déplace. Quant aux résultats de l'autopsie cadavérique si essentiels à connaître, puisque de l'état des parties dépend la possibilité ou l'impossibilité deguérison, il s'en faut de beaucoup qu'ils soient identiques dans les divers cas qui ont été observés.

Le traitement ou plutôt son inutilité complète est le seul point sur lequel tous les auteurs soient tombés d'accord. Il est vrai que depuis peu, quelques modifications apportées à cette exclusion de tout moyen curatifont déterminé à faire quelques tentatives de réduction chez deux enfans dans un établissement orthopédique de la capitale ; mais nous avons vu que sur l'un des deux on a échoué totalement, et que sur l'autre on n'a obtenu que des résultats incomplets et desquels on ne peut rien conclure.

Après des autorités aussi graves que celles dont il vient d1êlre question, il paraîtra sans doute bien téméraire à nous d'oser revenir sur ce qu'on pourrait nommer la chose jugée, et de mettre en opposition la pratique obscure d'un village ignoré avec la pratique Européenne de l'illustre chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu. Néanmoins comme il s'agit de faits faciles à vérifier, si on pouvait en douter, et que nous serions aussi coupables en les taisant puisqu'ils peuvent servir la science , qu'en cherchant à attirer sur nous l'attention par des récits mensongers , nous nous croyons autorisés à tirer de nos observations quelques conclusions exactes et rigoureuses.

Les sujets des cinq observations, Lajoux, Emilie Pigot , Adèle Henry, Faillette et Philiberte étaient bien atteints de claudication congéniale. Le récit de leurs parens et de toutes les personnes qui les connaissaient depuis leur bas âge n'a pu laisser aucun doute à cet égard dans notre esprit, etle lecteur n'a peut-être pas oublié de quelle manière la jeune Emilie m'apprit la vérité qu'on avait d'abord voulu me cacher. Tous ces enfans , avant d'entrer à l'établissement, avaient été visités par des médecins instruits qui n'avaient pas eu d'autre opinion que moi sur l'existence d'une luxation du fémur qui était cause de celte claudication. Cependant tous les

cinq sont sortis guéris. On se souvient comment Lajoux, peu de mois après la réduction, se servit de sa jambe devenue bonne, selon ses propres expressions, sans éprouver les accidens que Ton pouvait redouter après une semblable escapade. Dans tous ces cas, la cavité cotyloïde s'était donc conservée dans un état tel que la tête du fémur pût s'y loger et y prendre un point d'appui solide. En effet, la marche était devenue assurée, l'os ne pouvait plus être repoussé sur la fosse iliaque, etc., phénomènes sur lesquels nous nous sommes déjà assez étendu. D'un autre côté, les muscles, moyen d'union indispensable des os à cette articulation peut-être plus qu'atout autre, n'avaient donc pas perdu leur organisation , leur texture , leur aptitude à reprendre leurs fonctions ? Serait-il raisonnable d'admettre comme cas exceptionnels, les sept exemples (mesdemoiselles Emilie et Faillette en forment quatre à elles-seules) de luxations congéniales, les seuls qui se soient présentés à nous? Assurément , ce serait un jeu bien étonnant du hasard s'il nous avait procuré en peu de temps trois individus présentant tous une manière d'être extraordinaire de la même maladie. N'est-il pas plus naturel ici , comme dans les luxations anciennes , de regarder comme très-rares les cas où la cavité cotyloïde est oblitérée ou tellement ré-

trécie, que toute articulation entre elle et le fémur soit désonnais impossible? Ne peut on pas admettre aussi, toujours d'après les succès obtenus dans notre pratique , que la plupart du temps les muscles n'ont souffert d'autres changement que ceux de posilion , et que , s'ils paraissent amincis et atrophiés , c'est pour avoir toujours été dans un état d'inaction et d'extension forcées ; mais que leurs propriétés n'en subsistent pas moins, toujours prêtes à se mettre en action , quand des circonstances favorables le permettent? Et que l'on ne croie pas que la première de ces assertions soit contraire aux résultats des ouvertures cadavériques. Nous avons vu dans la majeure partie de ces ouvertures , trop peu nombreuses d'ailleurs pour répandre assez de lumière sur ce point obscur de la science , la cavité cotyloïde conservée avec des dimensions presque naturelles chez les jeunes gens, tandis qu'elle était réduite dans ses proportions chez les sujets âgés, plutôt par la pression continue du fémur sur ses rebords que par toute autre cause. Nous nous contenterons de rappeler encore à ce sujet l'attention du lecteur sur le fait de la jeune Germain Joséphine, de Nancy , sans entrer dans des considérations qui n'ajouteraient rien à ce que nous avons dit.

Est- il lout-à-fait indispensable pour obtenir un

succès que le fémur soit complètement logé dans un cotyle bien développé? Tout nous démontre que la déformation de cette cavité reconnaît pour cause la plus ordinaire La pression que la tête du fémur exerce sur elle de dehors en dedans, pression suffisante pour imprimer sur la fosse iliaque des excavations quelquefois très-profondes. Admettons que cette même pression ait lieu sur le cotyle de dedans en dehors , c'esl-à-dire , qu'une tête de fémur trop volumineuse ne fasse que reposer sur une cavité trop étroite pour l'admettre en entier, ne pourra-t-il pas arriver, en vertu des mêmes lois de l'économie qui ont amené les changernens observés dans les articulations nouvelles, que la déformation se fasse dans un sens inverse peut-être, avec d'autant plus de facilité que la nature, qui veille toujours à notre bien-être , devra se prêter au rétablissement des choses dans l'état normal. Si, pendant tout le tems du traitement, l'extension est continuée pour empêcher la re'ascension du fémur, si la pression de cet os contre l'ilium est maintenue et augmentée à l'aide d'une ceinture serrée convenablement , si la marche n'est permise qu'à l'aide de béquilles et avec toutes les précautions suggérées par ia prudence, qui empêche que îe cotyle s'agrandisse par degrés, qu'en même tems les muscles reprennent leur ressort et se réorganisent pour

ainsi dire , qu'enfin il se fasse artificiellement une articulation en son lieu naturel, bonne, solide, et capable de rendre par la suite d'excellens services? quel vaste cbamp s'ouvrirait alors à l'emploi de la nouvelle méthode ! Que Ton ne pense pas toutefois que nous nous laissons emporter aux écarts d'une imagination enthousiaste. Nous sommes les premiers à sentir la différence qui existe entre les conclusions que l'on peut tirer de nos observations et ces dernières conjectures que nous n'estimons qu'à leur juste valeur.

Après ces réflexions, si on exige que nous déterminions les cas de luxation congéniale auxquels nos procédés sont applicables , nous dirons que faute de pouvoir connaître par avance quel est l'état de la cavité cotyloïde , il convient toujours d'essayer de réduire. On ne doit renoncer à toute tentative que quand l'extension ayant été portée assez loin, et les manœuvres de réduction ayant été faites , le fémur ne peut se maintenir dans sa nouvelle position et remonte sur la fosse iliaque. Pour peu qu'il puisse rester au point où l'extension l'a placé, on doit la continuer pendant un temps dont la durée variera selon le cas, faire porter une ceinture très-serrée et ne tenter les premiers essais de progression qu'avec toutes les pre'cautions imaginables. Les observations rapportées par nous serviront de règle de conduite en pareil cas.