CHAPITRE II

Si l’on recherche avec soin les complications qui se présentent pendant l’évolution des fibromyomes, les complications possibles aprés opération, les suites de couches pathologiques chez les femmes devenues enceintes malgré l’existence de fibromyomes utérins, on arrive à cette conclusion que les processus infectieux ont une fréquence relativement considérable.

Tous les auteurs qui se sont occupés des fibromyomes utérins insistent avec raison sur les différences qui séparent ces tumeurs suivant leur siège ; la distinction entre les fibromyomes sous-séreux, interstitiels et sous-muqueux revient constamment dans les études faites sur la question. Güsserow prétend qu’en cas de fibromyomes sous-péritonéaux pédiculés, l’intensité des douleurs est dans une certaine mesure en rapport avecles vaisseaux du pédicule, que des péritonites légères peuvent être produites en dehors de la période menstruelle et déterminer des adhérences ; pour lui, ce sont là des péritonites d’origine

en ET mécanique sans éléments sepliques, qui aménent peu d’élévation de température et restent sans gravité ; elles n'ont d'importance qu’au point de vue des adhérences qu’elles déterminent.

D’une manière générale, on peut dir: que les fibromes pédiculés ou sous-séreux mêmes sont ceux qui donnent naissance à des adhérences. Parmi les fibromes que nous avons vus, deux étaient pédicuiés, l’un avec des adhérences au côlon, l’autre sans adhérences ; tous les autres cas, non pédiculés, non sous-séreux n’avaient pas d’adhérences, Terrillon sur 5 cas de fibromes pédiculés signale 4 fois des adhérences ; sur 5 autres cas non pédiculés, pas d’adhérences, D’ailleurs ces adhérences sont rares, puisque le même auteur, dans un autre travail, rapporte 235 cas de fibromes sans adhérences intestinales.

Bürner, dans un travail publié en 1882 sur le fibrome sous-séreux, insiste sur les différences symptomatiques qui le séparent des autres formes ; il note dans son évolution les douleurs pendant la menstrualion, l’irritation péritonéale donnant de l’ascite et de petites péritonites qui guérissent. Wyder de Berlin, étudiant les modifications de la muqueuse utérine dans les fibromyomes, note que, dans les fibromyomes sous -séreux, la muqueuse est très rarement épaissie; comme modification essentielle, il signale une très belle endométrite glandulaire. Parmi les tumeurs interstitielles, il distingue trois groupes : {° Tumeurs séparées de la cavité utérine par 1/2 centimètre à 1 centimètre de tissu utérin ; 2° tumeurs situéesprès de la muqueuse utérine, sans faire saillie ; 3° tumeurs faisant saillie sous la muqueuse, Les lésions augmentent avec ces catégories, allant de l'endométrite glandulaire à l'enc

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dométrite interstitielle et à l’endométrite fongueuse. Pour Pozzi, ce qui caractérise ces pseudométrites (métrite myomateuse, etc.), c’est que l’inflammation de la muqueuse utérine n’est ici qu’un épiphénomène survenant tardivement et non d'emblée, après l'apparition des phénomènes du côté des annexes ou du péritoine pelvien. Nous rappellerons le cas qui a fourni les pièces de notre deuxième expérience, femme vierge, sans aucun symptôme d’endométrite.

Les complications des fibromyomes utérins, survenant sans qu'une intervention chirurgicale quelconque ou qu’un accouchement vienne en troubler l’évolution, sont de différents ordres,

Coffin, dans sa thèse, Æfude sur les complications des fibromyomes utérins, signale très longuement les phénomènes de compression intestinale ou vésicale, les hémorragies, les douleurs, et ne signale qu’en passant, pour ainsi dire, les phénomènes d'ordre infectieux : ascite, péritonite, etc., phénomènes attribués par lui à des infections venues du chirurgien dans le cours de ses explorations ou de ses interventions palliatives.

D'une manière générale, les auteurs paraissent considérer le fibrome comme aseptique, et tous les faits d’infection comme relevant d’une faute chirurgicale. Nos expériences et cellesde MM. Landouzy et Galippe modifient, croyons-nous, beaucoup ces conceptions.

M. le professeur Laroyenne a bien voulu nous dire qu'il considérait les péritonites comme fréquentes dans l’évolution des fibromes utérins. Il considère l’éventualité de cette complication comme une indication d’enlever la tumeur. Il a vu souvent des complications du côté des

trompes. Il regarde en outre la présence dans un pédicule du tissu myomateux comme dangereuse par les complications infectieuses possibles.

Guyon, dans sa thèse d’agrégation, au passage relatif à la terminaison des fibromyomes utérins, signale deux cas où une couche purulente existait autour de la tumeur et où la paroi utérine perforée avait permis la formation d’une péritonite; un cas de Maisonneuve et un cas d'Huguier avec péritonite aiguë, un cas de Velpeau où la péritonite existait avant que l'opération proposée par Jarjavay eût été faite ; il signale en outre dans les cas de corps fibreux sous-péritonéaux plusieurs faits où il existait de l’ascite.

Pour Terrillon, les myomes peu volumineux, plus gêénants que douloureux, amènent quelquefois une ascite peu abondante, par altération de la séreuse à ce niveau.

Robert (th. de Paris, 1885) rapporte :

1° Une observation due à M. Hayem : femme ascitique ponctionnée plusieurs fois, morte de péritonite et chez qui on trouva à l’autopsie une tumeur fibreuse ;

2 Observation due à Gosselin d’une tumeur fibreuse de l’utérus, expulsée spontanément. Péritonite et mort. Dans ce cas, outre le fait d'expulsion spontanée qui rend l'observation inutilisable à notre point de vue, il y a à noter le fait qu'on avait pratiqué un tamponnement au perchlorure de fer ;

3° Observation due à Broca {Traité des Tumeurs), inutilisable également. La femme très anémiée par une métrorragie fut tamponnée; le fibrome était gangrené et la malade mourut d'infection purulente ;

4 Observation due à Verneuil d’épithélioma du col

me M0 2e avec polype fibreux et mort par péritonite aiguë. Cette observation est également discutable.

0° Observation due à Lancereaux de péritonite aiguë purulente avec pleurésie purulente ; dans ce cas, il existait un fibrome utérin, et le point de départ de l'infection fut fixé dans les annexes, malgré l’absence de suppuration du myome et des trompes. Il existait dans ce cas des adhérences du rectum à la face postérieure de l'utérus.

6° Observation due à Gallard de tumeurs fibreuses don nant lieu à des métrorragies; mort : un point ramolli dans le fibrome, pus dans les veines du petit bassin, pus dans le ligament large droit: péritonite due probablement à une exploration intra-utérine.

En tout, Robert signale 15 observations analogues où les complications infectieuses sont attribuées par lui à des explorations septiques. Le fait est probable pour un grand nombre de ces observations. Mais nous croyons qu’il faut tenir compte dans leur interprétation de l’état infecté ordinaire du fibrome utérin. Lange cite un cas où la tumeur se morcelant dans l’utérus a déterminé par autoinfection un phlegmon septique avec abcès paramétritique qui dut être ouvert par le vagin ; un autre cas où un grand abcès dut être ouvert à la paroi abdominale.

Rendu signale dans le Lyon médical deux cas de tumeurs fibreuses ; un cas avait donné naissance à des accidents septicémiques sérieux.

Nous avons observé une femme chez qui l’existence d’un fibrome fut révélée par une petite péritonite quiguérit.

Demars signale un cas de fibromyomes multiples utérins avec péritonite suppurée, néphrite interstitielle et mort par urémie.

Les complications infectieuses du côté des trompes sont fréquentes. Connues de tous les gynécologistes, elles ne sont même pas publiées aujourd’hui, comme trop banales. M. le professeur agrégé Aug. Pollosson nous en citait de nombreux exemples et nous rappellerons seulement, outre un cas que nous lui avons vu opérer, un cas publié par Jeannel : fibrome utérin, salpingite, mort par septicémie; un cas publié par Richelot : filbrome utérin et salpingite suppurée.

Il y a lieu sans doute de se demander, à propos de collections purulentes volumineuses développées concur remment avec des fibromes utérins, s’il n’y aurait pas à distinguer des cas où la collection serait due à une péritonite purulente développée autour du fibrome, et des cas où l’on serait en présence de pyosalpinx devenus adhérents à l’excavation. Il est probable que ces deux cas existent et nous citerons, sans les séparer dans l’exposé, quelques cas de suppurations pelviennes compliquant des

fibromes

P. Reclus, dans une clinique de 1894, rapporte 7 interventions pour fibromes utérins, 3 cas avec complications infectieuses. Et dans ces 3 cas «il s’agissait de lésions graves, d’ovarosalpingites volumineuses, adhérentes par des membranes épaisses au péritoine du bassin, à l’épiploon et aux anses intestinales, il y avait des collections purulentes dans le cul-de-sac de Douglas, des kystes séreux multiples et des altérations dont l’ensemble constitue ce que l’on désigne sous le nom de pachypelvipéritonite ». Il signale en outre un cas d’abcès périnéphrétique chez une femme portant un fibrome plus gros que la tête d’un fœtus.