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suppuratifs, toujours accompagnés de fièvre, qui se développent du côté du pédicule ou de la portion utérine conservée.

Souvent, ce n’est que quelques jours après l'opération que ces phénomènes apparaissent; un premier pansement, fait une semaine par exemple aprés l'opération, nous a montré un moignon sec et parfaitement aseptique ; et dans la seconde ou dans la troisième semaine, apparaissent les phénomènes inflammatoires auxquels nous faisons allusion. On voit des températures de 38 à 39 degrés et le moignon qui était sec apparaît imbibé de sérosité ; quelquefois un peu de pus est sécrété à son pourtour : tout peut se borner là. Mais, parfois, ces inflammations péri-pédiculaires peuvent gagner le péritoine, donnant lieu à des péritonites circonscrites péri-pédiculaires, qui peuvent se propager lentement et amener la mort des malades à une période relativement éloignée de l'opération. Les inflammations des pédicules peuvent, dans certains cas, croyons-nous, être attribuées aux microbes contenus dans le fibrome opéré ou dans de tout petits fibromes, qui existent encore dans le moignon, au-dessous de la ligature.

Ces accidents tardifs des pédicules externes sont une des raisons qui ont conduit à pratiquer l'extirpation de ce pédicule, soit primitivement, soit secondairement (M. le professeur agrégé Aug. Pollosson). Ils sont certainement moins fréquents à l'heure actuelle que si l'on se reporte à quelques années en arrière ; cette diminution de fréquence peut bien tenir à une antisepsie meilleure, mais elle peut bien tenir aussi à la préoccupation que l’on a de ne laisser que des pédicules aussi réduits de volume que possible,

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M. le professeur agrégé Aug. Pollosson nous a communiqué à ce sujet des observations intéressantes. Ayant pratiqué des hystérectomies abdominales pour fibromes, avec pédicule externe, dans un certain nombre de cas, 1l constata des différences au point de vue de la marche de la température dans le premier septénaire : certains cas évoluaient d’une façon absolument régulière et sans élévation thermique; certains autres (3) présentèrent pendant la première semaine des oscillations de température de 38 degrés à 39°5 sans qu'il y eût aucune réaction péritonéale : ces dernières malades ont d’ailleurs parfai tement guéri. M. Pollosson observa alors que, dans ces trois cas, il s'était agi de fibromes dont le développement inférieur plongeait dans l’excavation ou descendait très bas, et que la section avait dû porter dans le tissu myomateux, laissant ainsi une portion de ce tissu pathologique non seulement au-dessus de la section, mais même audessous de la ligature. Il fut donc conduit à penser qu’il s'était fait dans ce tissu une dégénérescence nécrobiotique où un travail inflammatoire, qui, sans aboutir à la suppuration, avait suffi à créer un état infectieux et une élévation de température.

Toutes les considérations que nous venons de faire valoir sur les complications opératoires des fibromes sont évidemment discutables et l'interprétation que nous donnons, le rôle que nous attribuons aux microorganismes existant dans les fibromes ne peuvent pas être démontrés d’une facon absolue ; mais, lorsqu'on considère l’ensemble de tous ces faits, la probabilité devient plus grande, sans aboutir à une certitude complète. La constatation que nous avons faite de microbes dans tous les cas de fibromes

que nous avons examinés, les effets pathogènes que nous avons expérimentalement produits viennent certainement renforcer cette hypothèse.

Ce n’est d’ailleurs pas là une pure question théorique et nous croyons que des conséquences pratiques doivent en être tirées. Nous croyons qu'il faut considérer, pendant une intervention, le tissu fibromyomateux comme relativement infecté et que, par conséquent, il faut prendre des précautions pour protéger la cavité péritonéale contre les liquides qui s’écoulent de la section d’un fibrome. Nous croyons également que lorsqu'on aura dû laisser dans un pédicule, des portions myomateuses, il faudra, par la suite, les extirper le plus tôt possible,

La complexité des faits cliniques augmente beaucoup, quand il s’agit des corps fibreux, dans leur rapport avec la grossesse et l'accouchement, Ici, ce n’est plus seulement le chirurgien et les aides dont l’asepsie est en cause, mais encore les sages-femmes plus ou moins instruites et plus ou moins consciencieuses, dont les explorations précèdent souvent les interventions obstétricales.

D’une facon générale, le fibromyome utérin est une cause de stérilité. Pour Hueter, malgré la fréquence des tumeurs fibreuses, elles sont rarement cause de dystocie. En effet, elles sont un obstacle à la conception ou une cause d’avortement. Süsserott, sur 147 cas de dystocie pour fibromes compte 53 pour 100 de mortalité pour les mères, 66 pour 100 pour les enfants. Il faut faire intervenir probablement comme cause de stérilité l’état de la muqueuse interne, et l'agrandissement de la cavité utérine qui se fait si souvent avec changements plus ou moins grands de sa direction, coudures, ou simplement

en O0 Tats déviations latérales ou antéro-postérieures. Un certain nombre de femmes deviennent enceint:s néanmoins et l’état fibromyomateux de l'utérus complique singulièrement le pronostic de l'accouchement. Le pronostic est variable avec le siège du fibrome. Pour Pozzi, le développement sous-péritonéal du fibrome peut faire espérer qu'il ne gênera en rien la parturition: il y a quelques dangers d’inflammation on de transformation kystique de la tumeur. Les tumeurs pelviennes sont autrement redoutables par les troubles de compression grave qu’elles peuvent occasionner et la péritonite quelquefois signalée. Les modifications dans leur forme et dans leurs rapports avec l’utérus et le bassin, qui permettent parfois l’accouchement sont du ressort du mécanisme obstétrical pur et ne nous occuperont point ici. On sait que les polypes du col s’énucléent souvent devant la tête. Les corps fibreux interstitiels à évolution abdominale présentent évidemment le maximum de gravité, l’hémorragie dans le cas d'insertion placentaire sur du tissu fibromateux, la septicémie plus fréquente aggravent beaucoup le pronostic de la délivrance et des suites de couches.

Il est intéressant, au point de vue qui nous occupe, de rappeler les modifications décrites dans les fibromes portés par des femmes enceintes. Pour Gornil: foyers de ramollissement, fibres hypertrophiées, sranulo-graisseuses, dissociées par des leucocytes et des corps granuleux, chargés des produits de leur désintégration; fibres musculaires petites sans noyau colorable, et vaisseaux privés de sang ; pour Doléris : apparence lavunaire générale, lacunesallant parfois jusqu’au kyste; aspect lobulé plus accentué, ete., infiltration colloïde des faisceaux conjonctifs. Ces varia-

tions de constitution peuvent amener, l’état de puerpéralité réagissant en outre sur l’état général, des modifi-

cations dans la virulence des microbes constatés dans le fibrome.

Nous allons rappeler maintenant quelques faits de complications infectieuses chez des femmes enceintes ou récemment accouchées et porteurs de myomes utérins.

Doléris rapporte un cas de dystocie grave occasionnée par un fibrome développé à l’union du col et du corps de l'utérus gravide; la femme mourut d'infection ; on trouva l'utérus recouvert de quelques minces exsudats fibrineux et adhérent aux parties molles du petit bassin, au niveau du plancher pelvien. Il rapporte en outre une observation de polype fibreux inséré sur le fond de l’utérus pris pour une mûle : hémorragies répétées, tentatives d'extraction, péritonite mortelle. Le sang examiné la veille de la mort montre de fins corpuscules mobiles en couples. Une heure après la mort, même formes. À l’autopsie, mêmes organismes, mais plus nombreux. Dans un lymphatique, nombreux couples et courtes chaînettes. Doléris attribue dans tous les cas l'infection à une cause extérieure ; il rapporte un tableau dû à Lefour où, sur 286 cas de fibromes et grossesse, on trouve 141 morts, dont 64 par septicémie et 1/3 des morts de cause non spécifiée. Il semble que, de tous ces faits, quelques-uns puissent être rapportés aux microbes normaux du fibrome, redevenus virulents. Pozzi, Ribemont-Dessaignes s'accordent pour reconnaître que les complications infectieuses sont plus fréquentes dans le cas de fibromes. Il faut évidemment faire intervenir, dans cette gravité plus grande,la plus grande

nn longueur du travail et les interventions plus nombreuses et plus difficiles.

Bompiani rapporte trois observations : 1° Observation d’une femme enceinte portant un fibrome de la partie supérieure du segment inférieur : avortement provoqué à six mois, endométrite, pelvipéritonite, guérison ; 2° observavation d’une femme enceinte portant un fibromyome intracervical ; extraction manuelle d’un fœtus macéré, endométrite, guérison ; 3° observation d’une femme ayant un fibrome de la partie supérieure du segment inférieur ; à terme, présentation du sommet; craniotomie assez pénible, suites de couches assez normales.

Dott rapporte un cas d'opération de Porro pour un fibromyome compliqué de grossesse. La température après l'opération ne dépasse pas 38°4; il se fait un abcès à la partie inférieure de la plaie, obligeant à drainer par le vagin.

Meyer raporte 11 cas de fibromyomes de la grossesse dont 1 cas avec thrombose de la saphène et mort de septicèmie, un cas de septicémie après rétention placentaire, 1 mort par pyémie. Il considère que les myomes sous muqueux contribuent grandement aux processus septiques.

Halliday Croom signale deux cas de fibromes avec grossesse : un Cas avec guérison; le second, fibrome du fond de l'utérus ; avortement à cinq ou six mois, ablation d'un petit fibrome du volume d’une orange dans le fond de la cavité, gangrène, septicémie aiguë.

Varnier rapporte deux observations. La prémière con cerne un fibrome sous-péritonéal resté latent jusqu’à trente-s. ! 1:5. Grossesse, hypertrophie énorme du fibrome. Péritonite à répétition, avortement au cinquième

SR OD mois. Guérison. La seconde observation concerne un cas où, à deux reprises, 1l y eut, pendant la grossesse, des poussées péritonitiques.

Worship rapporte une observation : tumeur fibrocystique du fond de l’utérus, marche rapide ayant fait dire : tumeur maligne de l’ovaire. Au septième mois, mort sans avortement par péritonite.

Les faits rapportés dans ce chapitre ne sont que des exemples destinés à montrer la difficulté d'interprétation inhérente à ces processus infectieux. La plupart de ces faits seraient sans valeur au point de vue spécial qui nous occupe, n’était la constatation de la présence des microbes dans les fibromes, constatation qui permet de réclamer pour eux, moyennant des modifications de leur virulence en rapport avec les données actuelles de la bactériologie, un certain nombre des processus septiques antérieurement signalés.