DIAGNOSTIC

§. ï. il est trois moyens d'investigation qui, mis en pratique à des époques diverses , sont cependant employés aujourd'hui simultanément , et dont nous avons dû réserver l’appréciation. Ce sont : la mensuration , la percussion et l’auscultation.

L’usage de la mensuration et de 1 inspection datent de fort loin, et l'on a vu les Anciens s’occuper de la forme et même des diamètres de la poitrine ; mais ce procédé de diagnost ic n’a été élevé au rang de méthode que dans le XIXe siècle.

Il en est de même de la percussion qui , appliquée aux maladies de poitrine par Awenbrugger , n’a été vulgarisée qu’à partir de la découverte de Laënnec (1).

L’auscultation est venue à son tour apporter son contingent -, l'importance de ce moyen nous engage à consacrer quelques lignes à son historique. L'idée d'appliquer l’oreille sur la poitrine n’est pas nouvelle ,

( 1) Hippocrate De morb. vulg., 1. VII, s. VII, p. 212, mentionne la palpation

7iveûp.a upcç ysipoc "Kovapcy , ov Ttuxvcv , ov$z p.èyx. Rcspiratio quæ ad manum est prava, non orebra, ncque magrui

et Laënnec lui-même a signale tel passage d'Hippocrate où l’on a cru en trouver le germe ; mais, ce dont on ne ne s’est peut-être pas assez occupé, c'est de savoir jusqu’où ce grand maître avait poussé ses investigations. Essayons de jeter un peu de lumière sur ce point. Le passage , cité par Laënnec et reproduit après lui , est le suivant : /.xi f,v r.oWov yoivo'j Ttpoçkyw zô svg Ttpèg zd T{kîvpd dx.:vxTn (1) : si, appliquant l'oreille au devant des côtés , lu écoutes.

On ne peut de cette portion de texte induire rigoureusement qu’Hippocrate appliquait immédiatement l'o- , rcilie sur la poitrine , car Ttpovzyw ne signîQe pas nécessairement appliquer , tt p:acytiv xov vov y , appliquer sou espi it , avancer, attacher , écouter / 7tpo7syo)v zo ovg appliquant son esprit à écouter, plutôt que appliquant l’oreille. Cependant, d'autres textes plus positifs donnent Je droit d'interpréter celui-ci dans le sens quon lui donne ordinairement. Le suivant entre autres, fait penser qu'Ilippocrate n’avait pas laissé échapper ainsi un mot sans conséquence.

aùzôg âè ffsfe xo'jxov z'o ovg Ttx\>xZxTkvv èg zxg tt hvpdç (2) :

secoue-le loi-même en appliquant l’oreille sur les côtés. Ici, le doule n'est plus possible-, nxpxSdcllcov zà olg ne peut s’entendre autrement que d'une application immédiate de 1 oreille. En effet (3), il parle encore de pleurésie, de succussion, d auscultation (dxpox'ecrdxi)-, il ajoute : Mais

(1) Hippocrate. De morbis, liv. II, sect. V, p. II. Foës.

(2) Hippocrate. De morbis, sect. V, p. 54. Foës.

(3) Hipp. Oper. cit., p. 34.

si à cause de l'embonpoint (tt «xeoç) ou du trop-plein (tt UBtoq) aucun bruit ne retentit (pi <po<pi), etc. L’embonpoint modifie singulièrement l’auscultation immédiate des bruits inlra-lhoraciques-, mais la (lueluation, qui peut être entendue à distance , serait certainement perçue malgré 1 embonpoint.

il est donc certain que le Père de la médecine appliquait l’oreille sur la poitrine. Est-ce tout , et ne

tirait-il aucun parti de ce procédé? c’est ce que nous

allons voir par' l'étude de quelques autres passages -, et d’abord complétons le premier de ces textes que nous

avons présenté tronqué.

Kai ri y noAlcv XP°V0V TrP°’éX“v xo ouç ,lf0’ Ta

kW i !?« «mtooiov Un ■ si, appliquant pendant long

temps l'oreille, lu écoutes en avant des côtés, il sent (olet) comme du vinaigre. Ce passage , ainsi donne par Foés, n’a aucun sens -, évidemment il n’a pas ete compris. Quel rapport peut-il y avoir entre l’oreille et 1 odorat S’il fallait s’avancer pour sentir , Hippocrate aurail-il conseillé d'écouter? D'ailleurs, il n’est pasainsi mierprete par tous les commentateurs ; etCornarius, probablement d’après les Manuscrits du Vatican, lit à la place d bouillonner, et cela, assurément, sans but prémédite : car Cornarius n’en sait pas plus que Foes sur auscu latte». De plus, & ne signifie pas seulement vmatgrc mais vin qui s'aigrit. On a donc : si, appliquant 1 oreille, u, écoutes , Il bouillonne eu dedans comme du vu, qui s’aigrit. On est d’autant plus autorise a admettre cette version, que ce texte est suivi d’un autre qu, signale d'une manière positive un second phénomène

1 auscultation : zp'i&i zô alya oiov p.aaOl'nç y-xi zÿv nvoi-nv é™Xsl (0*

Le sang zpiÇei, crie , grince ou murmure comme un cuir et arrête la respiration. Foës est fort embarrassé, il croit ce passage altéré et il voudrait avec Galien ajouter feppriç à pocadWg, line peau chaude , probablement un cuir qui échauffé décrépite ; cette addition n’est pas nécessaire, le texte d’Hippocrate présente un sens complet zpi&i oiov p-dadlng, crie comme un cuir, veut dire : crie comme un cuir que l’on met dans des conditions propres à faire du bruit, c’est-à-dire, qu’on froisse. Calvus veut remplacer paa 91nç par £up), levain, et p.oc£n, galette. La galette qui lève produit une sorte de crépitation. C’est donc toujours un bruit particulier entendu dans la poitrine et offert par Hippocrate comme moyen de diagnostic.

Une remarque intéressante doit encore trouver ici sa place , cest que sans forcer le sens des textes , on trouve dans Hippocrate et en particulier dans les curieuses observations racontées par lui (2), tous les râles buccaux, pharyngiens, trachéaux, pulmonaires et jusqu a 1 altération qu’on ne peut guère interpréter qu’en rappelant la découverte de Jackson sur les rapports des deux bruits respiratoires, zà meùpoizoc zoîai yQivâdevi toc Sx mpa, xocxov (3) : la respiration des phthisiques obscure, mauvais. Qu’est-ce qui est obscur dans cette maa <e? cest I inspiration. Si nous trouvions maintenant

(1) De morbis, 1. II, sect. V, p. 40. Foës. ' '

(2) De morbis vulg., Jib. VII.

(3) De morbis vulg., lib. VII. Foës p. 290.

signalé le bruit inspiratoire comme ayant changé de rapport avec le bruit expiratoire, il semble qu’il ne

pourrait plus y avoir de doutes.

A la suite d’un paragraphe important à méditer et qui commence par le pronostic de la respiration petite, froide, fébrile et fuligineuse, viennent deux phrases sur l’expiration et sur l’inspiration toutes deux fort remarquables : Rai xô p.éyoc 7T vecyevov, apixpév àè ’éiaco, *ai x o

f uxpàv IÇm, f^éya âè êtcrco , sous-entendu 0ava<rtp.ov qui est dans la phrase précédente (1) : une grande respiration en dehors , c’est-à-dire une grande expiration , une petite respiration en dedans, c’est-à-dire une petite inspiration , mortel -, une petite respiration en dehors et une grande respiration en dedans, mortel. Voilà certainement les deux phénomènes inspiratoire et expiratoire dévoilés avec l’appréciation générale de leurs changements de rapport. Si on se souvient qu’il est positif qu’Hippocrate appliquait l’oreille sur la poitrine, on se ^ demande s’il est possible de lui refuser la connaissance de ces bruits et si l’on doit croire qu’il n’a fait que signaler des bruits trachéaux perceptibles à dis-

(once •

De ce qu’on vient de lire , n’est-on pas en droit de conclure que si l'on avait médité avec soin les écrits du Père de la médecine, l’esprit inquiet et désireux de produire de notre siècle, n’aurait pas eu besoin d’avoir recours au hasard pour doter la science d’une de nos plus

T,) Coac. prœmt. 260, p. 145. Trad. de Foës : et magna, quoque foras expirai , parons vero Mro, et parons foras, magna,

ver o intfo ■

belles découvertes. Les commentateurs et les adeptes d’Hippocrate ont eux-mêmes laissé échapper le sens de ces mots si précieux, ils ne les ont pas compris, et c’est à peine si de loin en loin on aperçoit dans leurs écrits quelques jalons indiquant que la tradition n’est pas complètement perdue. Ainsi Car. Leigh nous parle à propos de phthisie d un sibiius continuas qui in pectore anres percutit. Bonet consacre un chapitre à l’étude de la respiration, de respiratione lœsà. Willis s’occupe des lésions de l’inspiration et de l’expiration , mais ces mots n’indiquent pa9 autre chose que l’élude des actes correspondant aux mouvements inspiratoires et expiratoires. Quelques mots encore sur les râles sonores sortant de la poitrine notés par 1 rillerius , le strepitu pidmonis de Boërhaave ou des textes analogues dans lesquels il n’est question que de bruits perçus à distance, voilà tout ce que la tradition interrompue nous avait transmis, lorsque Laënnec , qui avait vu Bayle, à l’exemple de Coryisart, appliquer l’oreille sur la région du cœur, vint à écouter cet organe avee un rouleau de papier fortement serré , et fit ainsi le premier pas de cette découverte qu’il devait porter jusqu’à sa perfection. Tâchons maintenant d’apprécier son utilité pour le diagnostic de la phthisie pulmonaire.

§ H. Les principes de l’auscultation et les lésions du poumon étant connues , il semble qu’on devrait pouvoir établir avec rigueur les signes stéthoscopiques qui annoncent les lésions correspondantes. Mais l’observation, mille fois répétée, donne, de temps à au-

ire , des résultats que l’on ne saurait expliquer d’une manière satisfaisante. C’est ce qui pourra excuser l’embarras dans lequel nous nous trouverons souvent. Supposons des tubercules récents mais assez nombreux pour procurer un peu de trouble dans les fonction respiratoires, où irons-nous apprécier la lésion locale? Le lieu d'élection , nous le savons , est au sommet du poumon. La percussion donnera en ce point sous la clavicule une sonorité moindre, quelquefois de la matité, ordinairement un résultat différent des deux côtés. Le tissu pulmonaire est moins perméable , les bruits respiratoires doivent diminuer d’intensité , mais en même temps il devient meilleur conducteur du son. Aussi y a-t-il dans le bruit inspiratoire une petite diminution, portant sur la durée, et une augmentation d intensité, car les sons se trouvent renforcés par les tissus densifiés. En même temps, il y a augmentation de durée et

d’intensité dans le bruit expiratoiie.

L’air , pénétrant en moindre quantité dans les poumons, il semblerait que l’expiration devrait devenir plus faible , moins sensible. Il n’en est rien cependant -, le tissu transmet mieux les sons, les bruits vésiculaires de l’inspiration s’affaiblissent , et ne masquent plus les bruits expiratoires (1). Enfin, les productions morbides infiltrées dans le parenchyme pulmonaire compriment les bronches, les rétrécissent, les déforment, diminuent par conséquent le calibre des tuyaux expirateurs, et à la place d’un son court, rapide, à peine

(l) Jackson. Mémoire de la sociéié mèdic. d’observ. T. I, p. 15.

percevable, on a un son prolongé, lent et très-percevable à l’ouïe.

La portion vésiculaire ayant, en partie , perdu sa perméabilité, l’air ne pénètre que dans les bronches et ■ dans quelques rares vésicules, de là le caractère rude, dur, sec et difficile , qu’acquièrent successivement les deux bruits respiratoires. L’augmention de densité du parenchyme pulmonaire amène un changement remarquable dans le timbre des bruits expiratoire et inspiratoire. Les vésicules étant peu perméables, tous les bruits se passent dans les bronches, et sont renvoyés à l'oreille renforcés par les tissus bons conducteurs du son, de là le timbre clair, résonnant , bronchique, etc. Si à l’extrémité d’un tuyau bronchique se trouve une caverne grande ou petite , la respiration caverneuse s’établit; si la cavité est considérable et si elle comrmunique par de petites ouvertures avec les bronchesy on a la respiration amphorique, et enfin le tintement métallique, phénomène si bien analysé par Laënnec (1), dont cependant les explications ont été contestées par M. Dance (2) d’abord et plus tard par M. Beau (3). Ces deux médecins admettent qu’il faut , pour le produire , qu’une certaine quantité d’air traverse le liquide contenu dans la cavité anormale caverneuse ou pleurale , ébranle le fluide élastique placé au-dessus et lui donne le caractère de résonnance propre au tintement métallique, que renforce l’état de sonorité dans

(1) Laënnec. Trait, il’auscul. médiat., 1. 1, p. 637. 1837.

(2) Dance. Article Auscultation du Dictionnaire en trente vol.

(3) Beau. Archives générales de médecine, t. IV, 2° série, p. 436.

lequel se trouvent les parois d’une caverne. Lorsque la cavité est sans communication bronchique, \ps bulles à tintement peuvent se former par exhalation de gaz à la surface d’un liquide épanché (1). D’où l’on est amené à conclure que, lorsqu’une caverne communique avec l’air extérieur au moyen d'une fistule bronchique , sans recourir à des explications assez compliquées pour la production du tintement métallique, on peut en trouver la raison dans la viciation des liquides purulents , décomposables par leur nature et décomposés, en effet, par la présence de l’air. Cet agent produit dans ces liquides une sorte d’effervescence due au développement de certains gaz dont la présence peut nous rendre compte du phénomène. Par la même raison que le bruit expiratoire est le premier à augmenter d’intensité , il est aussi le premier à subir les altérations de timbre que nous venons de mentionner. Elles n’envahissent que plus tard le temps de l’inspiration.

Jusqu’ici nous n’avons étudié que les modifications des bruits déjà existant à l’état normal. Passons aux productions nouvelles , aux râles.

Les râles ou bruits anormaux caractéristiques de la première période, sont au nombre de trois : le froissement pulmonaire , le craquement sec et le craquement humide. Ce dernier établit la transition entre la première et la deuxième période. Le froissement pulmonaire donne à l’oreille , ainsi que son nom l’indique,

(I) Article Auscultation , p. 477 du Compend. de mêd. , t. VI.

la sensation de froissement. On dirait que le tissu pulmonaire lutte avec effort contre l’obstacle qui gêne son expansion. La forme la plus commune et la plus fréquemment observée rappelle le bruit léger , rapide et sec que l’on obtient, en soufflant sur du papier sec et fin. Il se produit surtout pendant l’inspiration. Ce râle peut se retrouver toutes les fois qu'un obstacle mécanique s’oppose à l’expansion du poumon , ou quand , au milieu de points imperméables ou difficilement perméables , il y a des parties encore accessibles à l’air. On le trouve peu distinct du râle de craquement , aussi a-t-il été nié par beaucoup d’auteurs. Il différerait, suivant M. Fournet, du craquement sec, en ce qu’il ne produit qu’un seul bruit , tandis que l’autre émet une série de trois ou quatre crans qui se succèdent. Cependant l’état physique de l’organe est le même dans les deux cas , et c’est aussi pendant l’inspiration que tous les deux se produisent. Seulement , d'après M. Fournet, la période de la phthisie est plus avancée lorsque le craquement sec se manifeste, d’où l’on pourrait induire qu’il ne faut y voir que deux degrés d’un même phénomène.

Quoi qu’il en soit , ce dernier râle est facile à percevoir avec un peu d’habitude; il serait, toujours d’après M. Fournet, un signe pathognomonique de la deuxième partie de la première période. Il faut cependant observer que lorsqu’on a reconnu le craquement sec, on peut être sûr de trouver bientôt le craquement humide, signe d’une période bien plus avancée. De plus, le craquement sec peut se percevoir après et

dans le même point que le craquement humide arrivé presque à la période de râle carvernuleux. Qu’un malade présentant au sommet des poumons des craquements humides viennent à tousser et à cracher pendant l’auscultation , immédiatement on entendra , dans la môme région , des craquements d'une sécheresse d’autant plus remarquable qu’on vient d'avoir la sensation de l’humide. Cependant on peut dire que ce râle, survenu après l’humide, n'a pas le même caractère que le craquement sec primitif. Il est plus rude, plus martelé et moins sec. Il semble qu’il est produit par le passage de l’air à travers du pus ou de la matière tuberculeuse ramollie. Ce qui expliquerait comment après l'expectoration le caractère humide disparaît et fait place à celui de sécheresse. L’air arrivé aux extrémités bronchiques , trouve un liquide visqueux à traverser, et a de la peine à dilater les vésicules : de là le râle de craquement avec le caractère humide-, la partie semi-liquide expectorée, il ne reste plus que le râle de craquement sec. Et ce qui semble donner quelque valeur à cette interprétation , c’est le passage successif de ce râle humide au râle cavernuleux de Hirlz et ensuite de gargouillement dit caverneux. A mesure que la phthisie marche , que le ramollissement s’opère, le râle humide devient plus abondant, ses bulles grossissent; ce nest point encore le râle caverneux, cest moins que cela, c’est le râle cavernuleux : on dirait qu il s’est formé de toutes petites cavernes multiples qui le iournissent. L’altération marche, la caverne véritable se forme,

et alors s’établit le gargouillement. Ces trois derniers râles tendent de plus en plus à occuper les deux temps de la respiration.

Si l’on veut , par la palpation , apprécier les changements survenus dans la voix ou dans la toux, on s’aperçoit bientôt qu’à l’inverse des phénomènes de l’audition , la perception taclite des vibrations sonores devient moindre à mesure que la densité augmente , mais comme on ne peut savoir par avance qu’elle est la force vibratile d’une poitrine , ce n’est que par la comparaison des deux côtés qu’on arrive à un résultat un peu vague toujours, mais qui, ajouté à d’autres signes, acquiert une certaine importance.

L induration du tissu pulmonaire doit amener un peu de retentissement vocal et même un peu de bronchophonie. Notons en même temps un phénomène facile à constater, mais qui n’existe pas toujours, c’est 1 altération de la voix. Elle devient grave , voilée et n est pas en rapport avec la structure apparente du malade , vox clangosa des Anciens.

La déformation avec rétrécissement de la poitrine se manifeste surtout par l’étroitesse des diamètres transverses et par le développement de jour en jour plus marqué des diamètres antéro-postérieur. Ces déformations sont de deux ordres : les unes antérieures a tout, travail morbide, ordinairement congénitales, que nous avons étudiées dans la première partie, elles sont un des signes de la prédisposition'; les autres , survenues après le travail de la tuberculisation, don- * nent peu de résultat comme signes diagnostiques. Le

rétrécissement de ces diamètres provient de l’atrophie que l’organe a subie cl du mouvement de retrait qu’a exécuté la paroi thoracique pour s’accommoder au nouveau volume du poumon qu’elle circonscrit. Or , l’atrophie de l’organe suppose une infiltration considérable et par conséquent le rétrécissement de la poitrine consécutif à celle atrophie ne peut être sensible qu’à une époque de la première période de la phthisie, déjà assez éloignée du début.

L’appréciation de celte déformation n’est point soumise à des règles de mensuration -, on ne peut dire : « en deçà est le chiffre normal de la circonférence de la poitrine, ce qui est au-delà est morbide (1).» Ce n'est donc qu’éclairée par l'habitude et l’expérience que l'inspection peut donner un résultat , et ce résultat se borne à réveiller l’attention sur l'état des poumons.

Voilà à peu près quels sont les signes diagnostiques de la première période fournis par la percussion , l’auscultation et la mensuration. Il reste à dire comment ils se combinent entre eux et se prêtent , pour ainsi dire , un mutuel appui pour l’étude du diagnostic ; comment ils sont modifiés quand la phthisie n’a pas son siège primitif au sommet du poumon; comment enfin on peut, avec leur secours, établir le diagnostic différentiel ; mais ce n’est pas le lieu de faire un traité d’auscultation. Pour signaler l’état de la science en ce point, les quelques mots qui précèdent doivent suffire.

§ III. Deuxième période. — Les tubercules deviennent

fl) Fournet. Recherches cliniques sur l’auscultation , 593.

plus abondants, ils sc ramollissent; la percussion sous les clavicules donne une malilé complète. Quelquefois, cependant, des vésicules pulmonaires de la surface perméable à l’air sont emphysémateuses , et la matité est alors remplacée par une sonorité exagérée. Lorsque la période de ramollissement est assez avancée pour permettre l’expulsion d’une masse tuberculeuse , la cavité qui en résulte, si elle est voisine des parois thoraciques, donne une sonorité exagérée qui disparaîtra à . mesure que cette cavité se remplira d’un pus de nouvelle formation. Les bruits respiratoires se modifient de plus en plus et prennent un caractère plus tranché. Nous avons parlé des changements survenus dans leur nature, variant graduellement du timbre clair , résonnant , bronchique , à la respiration caverneuse et amphorique. Celle-ci indique non-seulement l’époque du ramollissement, mais encore celle de l'évidement des cavités tuberculeuses. Ajoutons les craquements humides , plus tard les râles cavernuleux et caverneux ; enfin la bronchophonie exagérée et la pectoriloquie. La pectoriloquie est donnée par Laënnec comme un signe probant de cavernes , mais elle n’existe pas toujours, et pour que la voix caverneuse ou voilée apparaisse, il faut certaines conditions (1). Ainsi, l’excavation doit être bien circonscrite, voisine de la surface thoracique, de grandeur moyenne et presque vide. Il faut de plus qu elle communique largement avec les bronches et que le malade ne soit pas aphone : toutes conditions rarement réunies.

(1) Grisolles, Trait, depathol. int. T. II, p. 498.

C’est dans cette période que la mensuration et l’inspection de la poitrine pourraient fournir des données pour le diagnostic, s’il n'était déjà porté avec assez de sûreté pour que ces nouveaux signes soient ordinairement inutiles.

§ LV. Quelle est la valeur de l’auscultation pour le diagnostic de la phthisie pulmonaire ? Peut-elle à elle seule déterminer la nature des altérations pathologiques et fixer leur période d évolution ? Question difficile à résoudre si l’on était réduit à ses propres ressources et si on n’avait pour appui l’autorité des hommes les plus compétents en ces matières.

La discussion ne peut évidemment porter .sur la deuxième période. La science a marché depuis Laënnec et quand on résoudrait le problème en faveur de l’auscultation, on n’àurait pas gagné grand chose puisqu’on pourrait reculer la difficulté et porter le débat sur un autre terrain. Laënnec reconnaissait que le diagnostic de la première période était souvent fort obscur, et il s’était peu occupé d en établir les signes locaux. MM. Louis, Andral , Petrequin , Jackson et Hirtz ont essayé d’aborder ce sujet, mais ils ne l’ont fait que d’une manière imparfaite. M. Fournet, résumai* leurs travaux, a réussi à les compléter en y jetant un nouveau jour. Il est parvenu à réunir une série de signes qu on serait tenté au premier abord de traiter de chimériques, mais qu’une étude patiente et suivie apprend à reconnaître et à apprécier. Nous en avons vu l’énumération, il y a peu d’instants , c’est le cas d’examiner leur valeur. Reprenons un à un ces divers bruits.

1° Bruits normaux. — À. Bruit inspiratoire. 11 diminue de durée et augmente d’intensité. L’induration pulmonaire, de quelque nature qu’elle soit, est regardée comme la cause de ces altérations -, cependant elle peut exister sans changement dans le bruit inspiratoire, par conséquent la diminution dans la durée et l’augmentation dans l’intensité sont d’une manière absolue des signes de peu de valeur.

B. Expiration prolongée. Ll 2expiralion prolongée est regardée comme signe de phthisie pulmonaire commençante ou d’emphysème. Si ce changement est borné au sommet du poumon , l’emphysème ne doit plus être mis en ligne de compte, il ne reste plus que la phthisie. Cependant M. Grisolles (1) fait observer que l’expiration prolongée existe quelquefois naturellement à droite et au sommet; de plusM. Fournet (2) déclare que l’expiration prolongée, en ses degrés les plus faibles, peut se trouver dans toutes les indurations du tissu pulmonaire , dans le catarrhe pulmonaire aigu , dans la pleurésie avec médiocre épanchement. Dans la phthisie et l’emphysème pulmonaire , ce n’est qu’après avoir passé par ses degrés inférieurs qu’il arrive à ses degrés supérieurs, mais à moins d'une densification chronique du tissu pulmonaire qui représente assez bien les conditions anatomiques de l’infiltration tuberculeuses , il ne se manifeste sous cette dernière lorme que dans les affections que nous venons d'indiquer. Par conséquent l’expiration prolongée ne donne

(1) Grisolles, Trait, de pathol. int. T. II, art. phthisie.

(2) Fournet, Rech. cliniq sur l’auscul., p. 111.

quedes probabilités, de grandes probabilités, il est vrai, mais pas autre chose, à la condition cependant d’apparaitre dans ses degrés les plus élevés.

C. Les caractères difficile , dur, rude et sec , étant le résultat des mêmes conditions organiques qui président aux changements de rapport dans les bruits inspiratoires et expiratoires, peuvent être soumis à la même appréciation.

2° Des râles. — A. Le râle de froissement pulmonaire existe toutes les fois qu’un obstacle mécanique s'oppose à l’expansion du poumon , il existe chez le huitième environ des phthisiques , c’est dire qu’il annonce une lésion organique du poumon , mais pas autre chose.

B. Le râle de craquement sec ne se retrouve dans ses formes les plus élevées que dans la tuberculisation du poumon. Mais il n’y a qu’un seul moment où il puisse être regardé comme pathognomonique ; car s’il n’est pas très-prononcé , comme s’il se rapproche trop de la période humide, on peut le confondre avec quelques7uns des râles qui se produisent dans des affections autres que la phthisie pulmonaire (1). Quand on peut suivre les transformations du râle de craquement-, quand on le voit, par exemple, passer du caractère sec au caractère humide , on ne peut plus avoir de doute sur sa valeur. Mais par cela même qu’on est obligé d’attendre pour étudier sa marche , on recule l’époque du diagnostic et ce n’est déjà que vers

(l) Fournet. Recherches cliniq. sur l’auscultation, p. 188.

la fin de la première période ou au commencement de la seconde qu’on peut porter un jugement.

C. Les craquements humides, plus que les craquements secs, peuvent être confondus avec des râles d’une autre nature et , à moins d’être passés à l’état de caverneux ou de cavernuleux , ils n’acquièrent leur valeur que par l’étude des* râles qui les ont précédés.

3° La résonnance de la voix et la bronchophonie peuvent se rencontrer dans une foule de maladies et n’ont, par conséquent, rien de pathognomonique.

4° Les phénomènes reconnus par l’inspection et la palpation sont dans le même cas et d’ailleurs trop peu avancés encore pour que leur présence puisse servir de base à un jugement.

En somme, il n’y aucun bruit ou râle qui, pris isolément, soit signe pathognomonique de la tuberculisation au premier degré ; mais la combinaison de plusieurs à la fois , peut faire arriver , sans le secours d’aucun autre signe, à la connaissance exacte de l’altération anatomique, malheureusement il n’en est aucun qui ne puisse manquer, et il est très-rare de les voir réunis, de sorte qu’il est bon de se tenir dans une prudente réserve et d’accepter l’appréciation suivante de M. Fournet. « Les signes locaux démontrent qu’il y a dans le sommet du poumon une augmentation de densité de l’organe ; ils précisent plus ou moins le degre , 1 étendue , la forme de ces changements physiques ; mais ils ne peuvent pas par eux-mêmes et d’une manière directe prouver que ces corps étrangers sont des tubercules, c est par la voie de l’analogie et de l’ex-

clusion, c'est par le secours d’aulres circonstances que l'on prononce que ce sont des tubercules. Or, ces circonstances, ce sont les signes fournis par le passé du malade, mais surtout les signes généraux' (1). »