ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le rôle de l'anatomie pathologique dans la phthisie peut être presque réduit à l’étude du tubercule. En effet , cette production , par ses transformations successives-ou par les désordres qu’elle entraîne , devient le point de départ .de toutes les autres altérations. Celles-ci , d’ailleurs , sont communes à une foule de maladies, tandis que le tubercule dans le poumon appartient en propre à la phthisie pulmonaire. Nous allons étudier successivement son origine, sa formation, son développement , sa destruction et sa composition anatomique.

Dans tous les traités de phthisie pulmonaire , on trouve adoptée sans discussion , la division classique de Laënnec , de tubercules isolés et tubercules infiltrés. Cependant celte division offre deux inconvénients : le premier , de manquer peut-être de fondement, puisque ces deux modes de tuberculisation sont plutôt successif qu’essentiellement distincts -, le second, est dans la dénomination même. Le mot tubercule isolé semble exclure absolument de cette classification les tubercu-

(1) Recherchesfliniq. sur l’auscultation , p. 729.

les conglomérés, tandis qu’il n’en est rien. Et le mol tubercule infiltré, opposé à celui de tubercule isolé, laisse dans l’esprit un vague qui ne peut être détruit que par l’étude môme de l'objet désigné. Aussi , tout en acceptant les dénominations qui ont cours dans la science , nous tâcherons d’établir non des divisions ou des oppositions , mais autant que faire se pourra , des rapprochements, des gradations successives.

§ I. On a déjà vu que Morton avait admis comme premier degré du tubercule une infar ctio , une sorte d’infiltration causée par la sérosité du sang sécrété en abondance. Laënnec, sans rendre justice à l’habile pathologiste qu’il ne cite même pas , admet lui aussi cette infiltration ; le travail qui la produit a été rarement aperçu dans toute son extension. En revanche , on a rencontré dans un grand nombre de cas une infiltration ordinairement peu étendue , formée par une matière très-humide plutôt que liquide , incolore , légèrement sanguinolente, ressemblant à une belle gelée plutôt qu’à de la sérosité, c’est l’infiltration tuberculeuse gélatiniforme qui se transforme par degrés insensibles en infiltration tuberculeuse grise. Onia voit se former souvent autour des excavations tuberculeuses-, mais elle paraît se développer primitivement dans les tissus de poumons qui ne contiennent pas encore de tubercule (1) , et ces masses, par leur consistance semi-liquide, confirment cette opinion adoptée par

(I) Laënnec. Traité d’auscult. méd. , t. H, p. 30.

Vogel (I), que les premiers éléments de formation sont complètement liquides. En effet, comment expliquer une infiltration aussi complète dans toute la trame des tissus , autrement que par une niasse de cette nature , dont les infiltrations tuberculeuses grise ou gélatiniforme ne seraient que des degrés avancés ? Il est probable que cette exsudation a lieu par l’extrémité des vaisseaux capillaires. On ne peut , à priori , établir si ce plasma , dans lequel doit s’élaborer le tubercule, renferme d’autres principes qu’à l’état normal et si le sang contient ’ ou non d’avance une matière tuberculeuse qui serait sécrétée à cette occasion. La masse à l’état complètement liquide , sans autre travail pathologique spécial, n'a pu être distinguée des autres liquides nourriciers du sang. Il a donc été impossible de l’étudier directement.

C’est au milieu de ce plasma arrivé à son troisième degré de développement par la résorption des éléments les plus liquides, dans l’infiltration tuberculeuse grise, en un mot , qu’on voit se former le tubercule proprement dit. Celui-ci passe successivement par plusieurs états : tubercule miliaire , granulationmiliaire , tubercule jaune cru. Le tubercule miliaire a l’aspect de petits grains gris , demi-transparents , quelquefois presque diaphanes et incolores, d’une consistance un peu moindre que celle des cartilages. Jusque là, il n’y a pas grande différence entre sa nature et celle de l’infiltration , si ce n'est qu’il occupe isolément certains pointsdu poumon, tandis que l’infiltration est uniformément répandue. Mais

(1) Vogel. Trait, d’anat. pathol. générale , p. 253.

bientôt apparaît dans le centre un petit point d’un blanc jaunâtre et opaque , et alors ordinairement les tubercules voisins se réunissent de manière à former des grou pes. Les granulations miliaires avaient été séparées du tubercule par Bayle , qui en avait fait le caractère anatomique d’une autre maladie spéciale : la phthisie granuleuse. Cependant, ces granulations présentent des caractères analogues à ceux du tubercule miliaire et renferment les éléments du tubercule jaune. Elles sont ordinairement de forme arrondie de la grosseur d’un grain de millet , incolores , diaphanes , présentant un reflet opalin ou une légère teinte grisâtre , en tout , semblables au tubercule miliaire. De plus, on trouve souvent dans leur centre le point jaune ou opaque. M. Andral (1) n adopte point cette manière de voir-, si les granulations miliaires étaient le premier degré du tubercule, on devrait, suivant cet auteur, les retrouver partout où l’on rencontre ce dernier ; or , il n’en est rien, on ne les a jamais observés ailleurs que dans le tissu pulmonaire. A cette assertion si formelle de M. Andral, on peut opposer des recherches modernes qui sont venues constater la présence de la granulation grise dans beaucoup d’autres organes , dans divers tissus, dans les intestins et dans le tissu cellulaire des membranes séreuses.

M ne peUt paS les confündre , ainsi que l’observe ‘ • Meriadec Laënnec (2) , avec des débris de fausses membranes, puisque souvent ces granulations elles-

(l Andral. Clinique médicale , l. III , p. g , édit, de 1 826 ( ) Laennec. Trait, d’auscultation rncdi., t. II, p. 27. Note.

mêmes y sont enfermées. De ce que d’ailleurs on ne les observerait que dans les poumons ; pourrait-on conclure qu elles ne puissent être dans cet organe la lorine élémentaire ? L observation microscopique ne . nous apprend-elle pas que le tubercule gris , demitransparenl renferme tous les éléments du tubercule jaune ?

D’après M. Üalmazonne (1) et plus tard d’après M. Rochoux (2), avant le tubercule ou la granulation miliaire, il se développerait un corps du quart tout au plus en volume de la granulation ayant quelque chose de luisant propre à certaines concrétions sanguines, albumineuses, résistant, assez ferme, se laissant applalir et non pas écraser sans laisser échapper de liquide.

Enfin arrive, comme dernier degré , l'accroissement du point jaunâtre qui envahit peu à peu la totalité de la tumeur : celle-ci devient plus considérable, de la grosseur d’un noyau de cerise, d’une aveline ou d’une amande. Souvent la tumeur se réunit à d’autres voisines et forme une masse homogène. C’est là le tubercule jaune cru. Arrivé à son complet développement, il s’entoure quelquefois d’une membrane, il s’enkyste ; cette forme a été rarement observée , Laënnec la signale à peine sans s’y arrêter. Le tubercule miliaire , comme la granulation, contient l’élément principal du tubercule naissant, le point jaune. Ce dernier, d’un volume extrêmement petit , peut être produit d’emblée

(1) Répert. de médecine de Turin. Novembré 1826.

(2) Bulletin universel des sciences. Août 1829.

comme tel, sans passer dans les divers états que nous venons de signaler.

Que devient le tubercule jaune une fois arrivé à sa période ultime? De deux choses l’une : ou il se ramollit, ce qui est le cas le plus fréquent, ou il perd une partie de ses éléments, se durcit et devient crétacé.

§ II. Ramollissement . — au bout d’un temps plus ou moins long, dont la durée ne peut être déterminée, le tubercule se liquéfie et se ramollit. Ce ramollissement commence ordinairement au centre et la matière tuberculeuse devient humide, caséiforme, onctueuse au toucher , puis acquiert la viscosité et la liquidité du pus (1). Elle prend un aspect particulier dans le cas où l’on a affaire à des sujets scrofuleux. Elle se sépare alors en deux parties, l’une très-liquide, plus ou moins transparente et incolore ; l’autre plus opaque , ressemblant à du pélit lait dans lequel nageraient des flocons de matière caséeuse. Si cette matière se trouve en rapport avec quelques bronches , elle s’échappe et laisse un vide qui constitue l’ulcère ou caverne pulmonaire. Mais ce n est point la seule cause de la caverne : à sa formation préside, en effet, la diathèse ulcéreuse, inise hors de doute par cette observation que chez un tiers des phthisiques il y a des ulcérations de la trachée et que dans un cinquième des cadavres on en trouve au larynx et à l’épiglotte , et M. Louis , qui rapporte le lait (2) , remarque que ces ulcères ne sont pas pro-

(1) Laënnec. Trait, d’auscult. médi., t. II, p. 34.

(2) Louis. Recherches sur la phthisie , Ire et 2e édit p 47 51

et 178. ’

tluils parties tubercules. L'inflammation joue aussi un iole dans 1 ulcération pulmonaire; car le tubercule a une action mécanique analogue à celle d’un corps étianger, il irrite les parties qui l’entourent, et le ramollissement, qui est la conséquence de 1 inflammation , vient ajouter un élément de plus. La suppuration qui en résulte devient cause à son tour et contribue pour sa part à ce travail destructeur.

Les cavernes sont souvent traversées par des brides de tissu pulmonaire condensé , contenant quelquefois, contre 1 assertion de Laënnec , des vaisseaux meme d’un gros calibre.

Les parois , rarement formées par un simple tissu pulmonaire condensé, présentent à l’élude un fait complexe. Le plus souvent elles sont infiltrées de matière grise transparente ou remplies de granulations grises , de tubercules crus ou de mélanose. Tous ces produits contribuent à irriter, à enflammer les portions de tissu restées saines et qui ont d’ailleurs subi l’influence de la masse tuberculeuse avant son expulsion. De sorte, qu’outre les productions de matières tuberculeuses , on trouve les divers effets de l’inflammation, le ramollissement et la destruction que nous avons étudiés, quelquefois un effort plastique , du pus et de la lymphe qui forme une membrane nommée pyogénique. Celleci présente, à sa surface interne, un aspect lomenteux et grisâtre dû à des débris de fausses membranes incomplètes qui n’entourent jamais en entier la caverne cl qui sont peu adhérentes au tissu cireonvoisin. La membrane pyogénique , au contraire, for-

tement adhérente au parenchyme pulmonaire s’épaissit et revêt quelquefois l’aspect dense et blanc du tissu cartilagineux (1). Bien rarement elle recouvre tout l’intérieur de la caverne et se termine , comme par continuité de tissu, à la membrane des tuyaux bronchiques qui vient s’y ouvrir (2). Souvent , au contraire , son organisation est troublée par des excrétions tuberculeuses successives qui déchirent, en se faisant jour, les parois de la caverne. A priori et sans discuter le fait de la guérison, on peut concevoir que la membrane pyogénique se complète , que son tissu fibroïde augmente , que la cavité se rétrécisse , s'oblitère et constitue ainsi un moyen de cicatrisation.

§ III. Etal crétacé. — On peut encore concevoir un autre mode de transformation de la matière tuberculeuse , qui a été regardée comme un procédé curateur et dont on a vu des exemples dans la première partie. O est la transformation en matière crétacée. Quand ce phénomène arrive , on voit se déposer au milieu de la substance tuberculeuse , de petits grains blanchâtres, friables , semblables à du plâtre ou à des grains plus durs, pierreux, transparents quelquefois, plus souvent opaques , très-lins , qui prennent la place du tubercule , car celui-ci diminue de volume à mesure que le travail de pétrification s’opère , et le tissu pulmonaire suit le retrait de la cavité normale (3).

(1) Lebert. Traité de physiologie patholog., t. I,p. 398.

(2) Laënnec. Traité d’auscult. média., t. II, p. 44.

(3) Andral, Précia d’ Anatomie pat hol. , 1829, 1. 1. , p. 117. llillet et Barthez, Trait, cliniq. des mal. des enfants , t. III , p. 1 45.

§ IV. Etal des tissus pulmonaires dans leurs rapports avec les tubercules. — Le siège des tubercules a été pendant long temps un sujet de discussion. On a admis successivement qu’il était dans les vaisseaux et dans les ganglions lymphatiques (1), dans le tissu lamelleux inlervésiculaire , dans les vésicules pulmonaires (2). On ne conteste point la vérité des observations qui servent de base à ces divers sentiments , mais on peut dire , aujourd’hui , que l’exception a été prise pour la règle -, des dissections nombreuses et répétées ont démontré , de manière à ne laisser aucun doute , que le siège principal des tubercules est le tissu areolaire intervésiculaire -, quelquefois, ils sont déposés dans des vésicules ou dans les parois des plus petites bronches ; rarement ils sont sécrétés, à la fois, dans tous les divers éléments (3). Du reste , s’il était vrai que le tubercule est, dans quelques cas, d'origine complètement liquide, on conçoit qu’il se développe dans tfous éléments du poumon , dont les diverses parties peuvent se trouver emprisonnées par la substance qui les imprègne. Les modifications que subit le tissu pulmonaire sont de deux sortes : les unes antérieures à la présence du tubercule, les autres consécutives. Les premières- ne sont pas connues ; on peut cependant admettre, par analogie, qu’il se forme le plus souvent un afflux d’humeurs, une fluxion dans tout le parenchyme-,

(1) Broussais. Traité des phlegmasies chroniques, t. I., p. 26.

(2) Diction, en 15 vol. , article Phthisie , ou bien Magendie, Journal de physiologie experimentale, l. I. , p. 82; — Cruvei- Ihier, Biblioth. médicale, septemb. et novemb. 1826.

(3) Lebert, Physiol. pathologique , t. , p. -il'J.

la texture de ce dernier n’en est pas altérée ; le parenchyme n est point changé en un organe sécréteur particulier-, car, dans le cas où l’éruption tuberculeuse serait générale, tout le tissu se trouverait changé en organe sécréteur. Il faut aussi admettre dans tous les liquides une modification non appréciable à nos investigations chimiques ou physiques , mais réelle , cependant , qui a pp oi le , sinon des tubercules tout formés, au moins des matériaux élaborés et prêts à les former.

L état consécutif , plus facile à constater , prête moins au champ de l’hypothèse ; c’est une sorte de réaction des tissus contre un corps irritant, c’est une hypérémie et même une inflammation qui n’a rien de spécifique , variant dans l’époque de son apparition , comme dans son étendue et dans ses dégrés. Elle est tantôt cir-

w,,scn,e ei lonuiaire, tantôt plus répandue et même g, nerale: quelquefois, elle s’arrête à l’hépatisation rou°( d’autres fois, elle arrive jusqu’à l’hépatisation grise* Que deviennent les vaisseaux pulmonaires aumilie de toutes ces altérations ? Les anatomo-pathologiste sont loin d’être d’accord sur ces faits qui sembleraier

C 77' Cependant, les travaux de U Natal, s Guillot (1), sans être le dernier mol de la science paraissent devoir fournir les données les plus no s.t'ves. Et d’abord, les capillaires de l’artère pulmonair, o itèrent dans les environs des tubercules , et d’au lam plus que ces derniers sont plus volumineux. Cetl, ^bleration tient-elle à un phénomène mécanique 2

fl) Expérience , 1er volume, p. 545.

(2) Compendium de médecine, t. VI, articIe pkthisie> p 4

provoquant l'inflammation (1) ? Nous ne le pensons pas : l'inflammation peut en être le moyen , et non la camuse. Comment expliquer autrement la formation simultanée de nouveaux vaisseaux qui ne s’oblitèrent pas? Ne pourrait-on pas croire que c’est un phénomène physiologique appliqué à un fait pathologique? La fonction de l’hématose ne peut plus s’exercer dans certains points, et elle s’y exeree d’autant moins que le produit pathologique est plus volumineux. Le sang destiné à l'hématose y devient donc inutile et ne doit plus y arriver. Mais au milieu de ce désastre dont le siège est le poumon , la nature , encore prévoyante , n'oblitère pas le tissu pulmonaire en entier ; il faut que l’individu vive, et pour vivre il faut qu’il respire -, aussi les capillaires perdront seuls leur perméabilité à mesure que les divers points de l’organe perdront leur fonction. Mais quelle cause intelligente présidera à cette transformation? La même qui a veillé à l’oblitération du canal artériel, du trou de botal, des artètes ombilicales, etc., etc., chez le fœtus, il -faut cependant que tout vive , même les parties qui sont sous l’influence du produit pathologique. Aussi la disparition des vaisseaux dans la coque qui entoure les tubercules sera bientôt suivie d’une nouvelle circulation indépendante de la circulation générale et qui se mettra plus tard en communication avec les artères bronchiques et intercostales, d’un côté, et les veines pulmonaires bronchiales et la veine azygos , de l’autre. Une cireu-

(1) Schreder, Van der Kolk. Obscrvationes anatomicœ patholoyicœ et praticœ traject. 1826. Cité par M. Lebert.

lalion supplémentaire s’établit sur les plèvres et les fausses membranes, qui, fournissant un réseau fort riche, favorise les communications dont nous venons de parler, mais ne peut en aucune manière rien faire pour l’hématose. Ces vaisseaux , de nouvelle formation , ne pénètrent point les tubercules, mais les entourent d’un lacis sanguin et tapissent les parois des cavernes.

On ne sait rien ou peu de chose sur letat des lymphatiques.

La vérité de ces expériences n’a pas été admise par tout le monde. MM. Barthez et Billet, dans leur Traité clinique des maladies des enfants (1), ne sont pas arrivés au même résultat-, et M. C. Baron (2) , sans s’occuper de l’origine des vaisseaux , décrit un pédicule vasculaire appartenant à l’origine de la granulation , et comme il y a presque toujours plusieurs granulations , il en résulte de petits systèmes de grappes vasculaires.

Malgré ces dissentiments, nous n’avons pas cependant hésité à admettre comme vrais les résultats obtenus par M. Natalis Guillot, parce qu’ils ont reçu l’assentiment d’hommes sérieux , tels que MM. Valleix et Lebert , qui ont répété avec succès une partie de ces expériences. Ne pouvant nous-même apporter notre contingent d’observations , il nous a semblé que des faits qui se pliaient à une explication naturelle et physiologique présentaient, toutes choses égaies d’ailleurs , plus de vraisemblance et de prohabilité.

(1) T. IH, p. 19 et 20.

(2) C. Baron. Rech. sur la nat. de la mati. tubercul. Arch. gêner, de médecine , t. VI, 3e série, p. 189 et 221.