CHAPITRE YI

DE LA CURABILITÉ.

La phthisie est-elle curable ? Telle est la question que nous (levons nous poser avant d'aborder l’élude du traitement. 11 semble que rien n’est plus facile que de la résoudre, alors surtout que l’affection se traduit par une altération locale, dont la guérison est aussi l’indice

< e sa disparition .11 „’en est cependant point ainsi et

'elle est la difficulté de ce problème que, sans re-

ciller devant sa solution , nous avouerons notre embarras et le peu d’espoir d’arriver à un résultat satisfaisant.

Cette question est complexe et la curabilité possible à une période peut ne pas l’être à une autre ; aussi diviserons-nous cette élude suivant les diverses périodes ou mieux encore suivant les divers mécanismes de guénson que la nature peut employer. La possibilité de guérison une fois établie, nous examinerons si les faits viennent confirmer ou infirmer celte manière de voir.

L’état anatomique se traduit surtout par deux formes : le tubercule et la caverne -, ces deux formes correspondent aux deux périodes de la phthisie , chacune d’elles peut avoir son mode de guérison. Le tubercule est encore en entier dans le poumon à l’état cru ou de ramollissement , peu importe. Il peut bien ainsi être supporté sans trouble dans l’économie , mais ordinairement sa présence annonce des désordres plus graves. Si l’altération continue à marcher , ces désordres ne tardent pas à se manifester -, si elle s’arrête, il y a quelque tendance à la guérison. Celle-ci ne peut consister que dans la disparition totale ou partielle du tubercule ou dans sa transformation en un état dont le caractère principal soit de rester stationnaire ou de rétrograder. Ces disparitions incomplètes étaient admises par les Anciens , et , dans la première partie de ce travail, nous en avons parlé comme d’un fait acquis dont nous réservions l’appréciation pour un moment plus opportun. Elles constitueraient un mode de guérison de

la première période. Laënnec a rejeté eette manière de voir , et , conforme en cela à l’esprit qui a présidé à la rédaction de son ouvrage, il porte tous ses efforts sur le diagnostic et le traitement de la dernière période. Il pose en principe « qu’il est au pouvoir de la médecine de ralentir le développement des tubercules, de suspendre leur marche rapide, mais non pas de leur faire faire un pas rétrograde (1). « Les tubercules, d’après lui, tendent toujours à grossir et à se ramollir, la nature ne fait que des efforts défavorables à leur guérison. M. Fournet, au contraire, quia entrepris de donner les signes de la première période, veut prouver que ce diagnostic est surtout utile, parce qu’il met dans le cas de guérir le tubercule cru, et il accuse Laënnec d’avoir admis 1 incurabilité sans y être autorisé par des preuves suffisantes. S il y a eu erreur de la part de Laënnec , celte erreur appartient à son époque qui , visant à la prétention de refaire la médecine sur de nouvelles bases , rejetait trop-facilement ce qui avait été fait avant elle ou du moins s’en occupait très-peu. Aussi, l’étude de la phthisie parut à Laënnec une science nouvelle à la création de laquelle il avait largement contribué. Son opinion devait donc avoir force de loi ; une négation n’a d’ailleurs pas besoin de preuves, il faut les demander à ceux qui défendent l’affirmative. A-t-on jamais pu les produire P c’est ce que nous allons examiner en étudiant la question de la curabilité à la première période.

(I) Laënnec. Traité d’auscul. médiat., t. II , p. 90. 1837

§ I. Premier procédé curateur propre à la première période. — Au lieu des altérations anatomiques dont on a vu une longue description dans le chapitre précédent, on trouve quelquefois des masses qui , conservant l'aspect et le caractère du tubercule , sont cependant moins graisseuses que lui , plus sèches et plus friables-, d'autres présentent dans leur épaisseur des noyaux plus ou moins irrégulièrement arrondis de matière encore sèche , friable, plâtreuse, d’un blanc sale qui renferment assez de matière animale pour graisser le papier décollé sur lequel on la fait chauffer. Quelquefois, enfin, cette matière est complètement dure, sèche et comme crayeuse. Celte partie calcaire est contenue dans un kyste à parois fibreuses ou fibrocarlilagineuses , lisses, communiquant avec des bronches, dilatées ou rétrécies et entourées d’un tissu infiltré d’une matière tuberculeuse. La position de ces portions crétacées ordinairement au sommet du poumon, leur coïncidence avec la présence d’autres tubercules , leur analogie de composition , tout, indique que ces deux produits ont des connexions intimes. La gradation successive et insensible que Ion peut établir entre le dernier degré du tubercule crétacé et le tubercule cru , indique-t-elle suffisamment que le premier de ces états est la transformation heureuse du second ?

L’identité de composition des matières crétacées avec les cendres des tubercules prouvée par M. Kogee(l),

(1) Archiv. gêner. de mëdec., t. V, 3« et nouvelle série, p. 200 et suiv.

suflît— elle pour faire admettre que les concrétions calcaires sont la conséquence d’une transformation et annoncent un travail de cicatrisation ? Ces résultats prouvent tout au plus, ce nous semble, que ces deux produits, presque identiques , doivent se former sous la même influence générale, et l’on sait, en effet, que le tubercule crétacé peut paraître primitivement dans le poumon, et quelques professions particulières prédisposent même à ce genre de tuberculisation. Peut-il n’êlre, dans certains cas , que la transformation du tubercule ordinaire? Le fait est possible , il est même probable, mais dans les nombreux exemples mis en avant, rien ne le prouve d’une manière péremptoire. En accordant même que cette transformation se fît habituellement , en résulterait-il que ce passage dût amener la guérison de 1 état local ? La disparition de la matière grasse indique bien un travail de résorption qui, après avoir porté sur celte partie, devrait s’exercer sur les portions les plus dures du tubercule et l’éloignerait des conditions physiques propres au ramollissement. Mais ce passage luimême ne serait pas sans changer , car le tubercule, en peidant ses corpuscules propres , remplacés par une espèce de poussière minérale , par des granules très-fins et prenant une dureté et une consistance plus grande , deviendrait un véritable corps étranger irritant , qui ne pourrait être supporté sans réaction locale et générale, et déterminerait ainsi des productions nouvelles dont la formation ne ferait qu’ajouter au danger. Mais ce qui garantit ordinairement le poumon, c’est la présence d’un kyste, quelle que soit son origine , à parois fibreuses ou

fibro-carlilagineuses, communiquant avec des bronches dilatées ou rétrécies , et entouré d’un tissu pulmonaire sain, induré ou infiltré de matière tuberculeuse. S’il y a elTort curateur, c’est probablement à la présence de ce kyste qu’il faut le rapporter. C’est lui qui modifie la nature du tubercule et le fait passer à l’état crétacé, envisagé par presque tous les pathologistes comme le résultat d’un effort curateur naturel et considéré par M. Andral (1) comme l’inverse du travail de ramollissement. Nous le répétons, cette opinion, toute probable quelle est , manque de démonstration anatomique positive , elle aurait besoin d’être étayée de faits d’un autre ordre-, malheureusement, dans la plupart des observations consignées dans les auteurs modernes, on se contente de citer la présence du tubercule crétacé au milieu d’autres désordres ou complètement isolé , et parce que l’on regarde l’explication comme trouvée et admise , on est heureux d’apporter un fait nouveau à l’appui de la théorie. Mais pour arriver à celte démonstration, il faut que l’on ait pu constater la présence du tubercule par les signes locaux et généraux, que l’on ait vu ces signes disparaître graduellement , et que le malade , étant emporté par une maladie intercurrente, l’autopsie ait permis de vérifier l’absence de tubercules crus et .la présence de quelques points de matière crétacée.

Les personnes qui ont suivi la clinique médicale de l’année 1850 , ont pu voir, couché au N° 1 de la salle Saint-Vincent, un homme qui a présenté tous les signes

(l) Précis d'anatomie pathologique. Paris, 1829. T. I, p. 11'

rationnels d’une phthisie acquise, arrivée à la fin de la première période. Circonstances antihygiéniques , telles que misère, alimentation insuffisante, refroidissements fréquents, excès de toute façon , amaigrissement général, fièvre hectique, perte d’appétit, vomissements après les repas, hémoptysies, rien, en un mot, ne manquait -, de plus , on pouvait constater la présence de craquements d’abord secs, puis humides , situés au sommet du poumon , une expiration très-prolongée , bronchique , de la matité dans le même point , une toux fréquente, répétée, retentissante, d’abord sèche , plus tard purulente (1); enfin, de la bronchophonie et un peu de dépression sous claviculaire. Sous l’influence du climat, du régime et du traitement, on vit ces signes effrayants perdre de leur gravité et de leur intensité : la toux diminua et avec elle l’expectoration , les hémoptysies cessèrent , les vomissements disparurent, le malade recouvra de la force, il prit de l’embonpoint d’une manière sensible , les râles de craquements perdirent leur caractère humide, ils devinrent secs, puis disparurent tout à fait , l’inspiration perdisses rapports anormaux avec l’expiration ; en un mot, le malade recouvra la santé et sortit, de l’hôpital après huit mois de séjour, dans un état que l’on aurait eu le droit de considérer comme une guérison assurée, s’il avait pu recevoir pendant long temps encore les soins minutieux que son état réclamait.

(1) La présence du pus fut constatée par l’étude microscopique. On crut même apercevoir, sans pouvoir l’affirmer, de la matière tuberculeuse dans les crachats.

Foule concluante que parait cette observation , elle ne donne cependant qu'un cas de guérison probable, sans indiquer par quel procédé l’altération locale a pu disparaitre , le seul moyen qui eut mis sur la voie, la preuve anatomique , nous a heureusement manqué. L’exemple suivant fourni par M. Andral , quoique manquant de détails circonstanciés, semble réunir toutes les conditions désirables (1). « Un malade, après avoir « présenté quelques années avant sa mort tous les si- « gnes rationnels de. la phthisie pulmonaire , de celle « que produisent ordinairement les tubercules, guérit « cependant. A l’ouverture de son corps, on ne trouva « pas de tubercules dans le poumon ; mais a leur « place existaient, vers le sommet de ces organes, des « concrétions calcaires. «

M. Fournet cite aussi des observations de guérison par la transformation du tubercule en matière crétacée. Celle qu'il offre avec le plus de détails et comme la plus probante a trait à Jacques Fheol , N° 1 , salle Sle- Marline , Hôtel-Dieu (2). Ici la présence du tubercule crétacé et de la membrane formant le kyste est constatée, mais l’examen antérieur du malade n’avait pas été fait , le tubercule cru n’avait décelé sa présence par aucun signe ni local, ni général, de sorte que cette observation, comme d’ailleurs presque toutes les autres, ne prouve pas tout ce qu’on semble en attendre. Il n’en est pont ainsi dans l’exemple cité par M. Andral. Evidemment, dans ce cas, il faut que le tubercule ciu

(1) Trait, d’auscultat. mèdi., t. 2, p. 320. Note d Andral.

(2) Recherch. cliniq. sur l’auscul. p. 952.

ait disparu sans laisser aucune trace et qu’il y ait eu simple coïncidence de développement avec les concrétions crétacées , ou que ces mêmes concrétions aient succédé au tubercule. Quelque peu nombreuses que soient les observations concluantes à ce sujet ,

comme uu seul fait bien démontré suffît pour en #

établir la possibilité , nous devons admettre comme prouvée la guérison de l’élément local, pendant la première période de la phthisie, par sa transformation en matière crétacée, sans oublier de tenir grand compte du kyste dont la présence nous paraît être indispensable , soit pour favoriser ces changements, soit pour garantir le poumon de l’action des corps étrangers.

§ II. Deuxième procédé curateur propre à la première période. — Il consiste dans la disparition complète du tubercule, on conçoit, si l’on admet le passage du tubercule à l’étal crétacé et sa diminution successive, que cette diminution puisse aller jusqu’à la résorption complète. Nous manquons de faits probants pour une démonstration que l’on ne peut se refuser à admettre, puisque ce mode de guérison n’est que l’exagération ou plutôt la continuation, mais poussée jusqu à ses dernières limites, du procédé curateur dont il vient d’être question. Les seules traces anatomiques qu’il laisse , c est la présence d’une masse fibreuse que 1 on peut couper en tous les sens sans trouver aucune apparence de tubercule, tandis qu’à côté on rencontre d autres masses dans lesquelles on aperçoit çà et là de petits noyaux crétacés.

Mais la résorption de la matière tuberculeuse ne peut-elle se faire directement, sans conversion préalable en substance plâtreuse ou crayeuse et sans l’intervention d'un kyste fibreux, c’est-à-dire le tubercule, conservant ses conditions d’existence, ses tendances au développement, peut-il être sans préparation préalable, saisi par le travail d’absorption et disparaître ? Comme dans la plupart des cas, il y a absence de preuves directes, il faut avoir recours à un autre genre de démonstration , à l’analogie. Que se passe-t-il dans des tumeurs situées dans d’autres organes et dont nous pouvons suivre les évolutions? Les masses cancéreuses, par exemple, ont une grande puissance d’envahissement, cependant on les a vu disparaître quelquefois ; on peut en dire aulant des tumeurs ganglionnaires du cou chez les scrofuleux ; on est donc en droit de conclure, par analogie, qu’il en est de même du tubercule. Cependant dans les cas extrêmement rares où le cancer a disparu , ifr y a eu le plus souvent une compression naturelle ou artificielle , remplissant assez bien le rôle qu’aurait joué un kyste. D’un autre côté , les ganglions engorgés disparaissent souvent, mais bien plus rarement quand leur nature tuberculeuse est démontrée , et dans ce cas on ne peut pas alléguer l’absence du kyste , puisqu'il existe assez souvent , d’où l’on peut conclure que la résorption de ces tumeurs ne se fait que dans les cas où les conditions représentant la présence d’un kyste sont réunies, et comme il est très-rare de les rencontrer, la résorption est aussi très-rare. Par conséquent l’analogie repousse l’idée de la guérison des masses tuberculeuses sans kyste préalable.

Le tubercule cru , entouré d’un kyste , peul-il être résorbé directement sans passer à l’état crétacé ? Rien ne prouve qu’il puisse en être ainsi. Au contraire , 1 analogie nous conduit à penser que la nature, se servant dans certains cas du procédé dont nous avons admis 1 existence , doit , dans le cas présent, suivre la même voie ; car, quelles que soient les ressources qu’on lui suppose, elle préfère toujours la simplicité et l’unité.

§ 111. Troisième procédé curateur propre à ta première période. — Le tubercule encore à l’état cru peut être rejeté au dehors par les tuyaux bronchiques. Dans ces cas , qui ne sonl pas très-rares , il faut supposer que la matière tuberculeuse a été déposée primitivement dans les bronches , ou bien, qu’il s’est encore formé un kyste communiquant avec une bronche et isolant le tubercule , ce qui lui a permis d’être expulsé dans un effort d’expectoration.

§ IV La phthisie est-elle curable à sa dernière période , troisième de Laënnec ? — Loin de vouloir mettre en opposition la guérison des lésions anatomiquede la première période avec celle de la dernière i semble que la démonstration de la curabilité de l’uni amene a l’établissement de l’autre. Le tubercule esi complètement ramolli , plusieurs masses sont réunieet n voie d’excrétion; il y a caverne. Les parois * ce e erniere sonl organisées comme nous l’avons vu

a.rt' analomie Pathologique. II s’est formé une nembrane pyogénique le plus souvent incomplète ;

dans le cas où elle esl complète et où toute la matière tuberculeuse a été évacuée, cette membrane constitue une sorte de fistule dont elle devient le foyer et dont les bronches, communiquant avec l’extérieur , constituent le trajet fistuleux. C'est là le mode de guérison admis sous le nom de cicatrice fistuleuse par Laënnec , ou cicatrisation avec persistance cle ta cavité par M. Logée (1). Les exemples de pareilles altérations ne manquent pas. Les observations 19, 20, 21,23, de Laënnec (2), celles de MM. Andral (3) et Rogée (4) en font foi. Ces faits sont trop communs pour qu’on puisse les contester -, mais on se demande si ce sont bien là des guérisons. La membrane pyogénique empêche le développement de nouveaux tubercules , les anciens ont été évacués ; mais les désordres consécutifs à cette expulsion continuent , il se forme du pus et le tissu pulmonaire refoulé ne reprend ni sa place ni ses fonctions. Cependant, ce premier pas vers la guérison une fois fait, ne peut-il pas arriver comme pour le tubercule crétacé que la membrane fibro-cartilagineuse, en vertu de ses propriétés rétractiles, revienne sur ellemême, diminue de plus eu plus, et qu’enfin sa cavité s’oblitère , soit par un épanchement de fibrine ou de matière fibro-phlastique (5), soit parce que ses parois

arrivent au contact ? C’est encore un mode de guérison _____ - - — — ■ ■■■ ■ ■ — — — — »

(\) Arch. génér. , 3e et nouvelle série , t. V., p. 289.

(2) Traité d’auscul. méd. , t. II , p. 102 et suiv.

(3) Andral. Cliniq. méd. , t- II , p. 381 , 2« éd.

(4) Arch. gén. , toc. cit.

(5) Lebert. Traité de physiol. pathol., t. I, p. 400.

admis par Laënnec sous le nom de cicatrices complètes du poumon , et dont M. Fournet a contesté non la vérité, mais la fréquence (1). Il faut bien avouer que la démonstration anatomique appuyée sur la symptomatologie manque complètement. On trouve , en effet , de nombreux exemples de cicatrices qu’on attribue à l’existence d’anciennes cavernes dont on n’a pas constaté la présence -, mais aussi , bien souvent , on ne peut leur découvrir une autre origine. El d’ailleurs, ce qui se passe pour les tubercules crétacés est une raison de plus pour faire admettre celte cicatrisation , car elle s’opère toujours par la rétraction d’une membrane dont les parois ariÿvent au contact. Ce qui est constaté et admis pour un cas peut-il être raisonnablement rejeté pour un autre? C’est donc toujours le même mécanisme qui préside à la guérison de l’état local : formation d’une membrane , isolement complet du tubercule ; puis ces deux points de départ établis, le tubercule est rejeté, ramolli, absorbé, entraîné au dehors , peu importe , il disparaît , et les parois de cette membrane tendent à se rapprocher.

§ V. La guérison de l’état local est-elle la guérison de la phthisie ? Autre question dont la solution ne semble pas entraîner autant de difficultés que les précédentes.

Si tous les tubercules présents dans une partie du poumon , se résorbaient , ou si toutes les cavernes se cicatrisaient , il y aurait , incontestablement , sinon

(1) Fournet. Recherc. cliniq. sur l’auscul. , p. 890.

guérison , au moins suspension d’action dans l’état général. Mais, le plus souvent, la guérison locale ne s’opère que sur des points isolés , ce qui n’empêche pas l’altération tuberculeuse de marcher dans d’autres points -, c’est, surtout , ce qui a lieu dans la dernière période. D’autres fois la guérison porte sur une lésion si peu étendue, qu’elle n'avait produit ni avant, ni après son éruption , aucun symptôme local ni général, et que le malade n’en était point incommodé. Une telle lésion ne mérite pas le nom de phthisie pulmonaire. Il s’agit donc d’examiner si la maladie que nous avons définie « un état général de l’économie sous l’influence duquel le malade marchant à la consomption et à la mort , voit se développer dans le poumon une production organique particulière . désignée sous le nom de tubercule, » est susceptible de guérison.

Une partie du problème a déjà reçu une solution. 11 a été , en effet , prouvé que le cortège de symptômes annonçant la prédisposition acquise , héréditaire ou innée, pouvait disparaître , et disparaître pour toujours, si le malade se tenait dans de bonnes conditions hygiéniques. Mais , si à l’étal général vient se joindre l’apparition de l'étal local , la curabilité perdra de ses chances, en raison de la gravité de l’altération locale. C’est dire qu’elle sera extrêmement rare, tout en restant possible , à toutes les périodes. Nous avons cité, quelques pages plus haut, l’exemple d’un homme atteint de phthisie , au premier degré , avec tendance au ramolissement. On a vu l’altération locale rétrograder , et les symptômes généraux cesser entièrement. On n’a pu

constater le mécanisme de disparition de l’altération locale , mais c’est ici de peu d’importance ; il s’agit , seulement, de prouver la guérison. M. Andral a fourni, à son tour , une observation de phthisie au premier degré parfaitement guérie. Nous avons , dans Laënnec , l’exemple d’une phthisie , arrivée au troisième degré , guérie d’une manière complète. Cependant, il faut noter qu’à l’époque où Laënnec l’a observée, il n’avait pas encore fait usage de l’auscultation (1). Ces exemples ne sont pas les seuls, quoiqu’ils ne soient pas très-fréquents. Pour ce qui concerne la curabilité relative suivant les périodes , la statistique ne peut rien fournir ; seulement , il nous semble que l’affection sans altération locale est plus facile à guérir, que lorsqu’elle est liée à une lésion anatomique , et que , dans cette dernière hypothèse, la guérison est d’autant plus probable que la lésion est moins avancée et occupe moins d’espace. Soutenir le contraire , c’est vouloir que l’ablation d’une tumeur cancéreuse , par exemple , présente d’autant plus de chances de succès , qu’elle est plus altérée et plus étendue , ou admettre en faveur du tubercule une exception que rien ne saurait justifier.