CHAPITRE 1IL

On a prétendu que le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire était inconnu des Anciens , et 1 on sait que Laënnec lui-tnème avouait ne pouvoir découvrir les tubercules crûs en quelque nombre qu’ils fussent (2). Il est possible que l’auteur du Traite de T auscultation médiate , trop préoccupé de sa decouverte, ait négligé les signes connus avant lui, ou que même, en faisant cet aveu , il ait voulu seulement signaler l’impuissance de l’auscultation à franchir les limites des deuxième et troisième périodes. Toujours est-il que si l’on prend la peine de feuilleter les ouvrages écrits dans les siècles précédents, on trouve des détails d’une abondance et d’une exactitude surprenantes. L’élude des signes locaux et généraux, l’apprécialion de^eurvaJeur sont portées aussi loin que possible.

(O Tait, d’auscul. T. Il, p. / g 1 .

(2) Fouroet. Recherch. cliniq. sur l’auscultat., p. 392.

Si l’on réfléchit que les signes stéthoscopiques ne font qu’annoncer la lésion du poumon en indiquant à peu près la forme et l’étendue, sans en déterminer la nature , que les signes du passé , et surtout les signes généraux , sont seuls capables de donner ce résultat (1), on restera convaincu que les Anciens avaient assez de matériaux pour arriver au diagnostic de la première période , et qu’ils sont souvent arrivés à 1 établir dune manière ferme et sûre. Ils ont bien montré un peu d’hésitation , laissé régner un peu d'incertitude ou de confusion dans quelques cas difficiles -, mais quel est le •médecin des temps modernes qui pourrait se flatter d’apporter dans le diagnostic l’infaillibilité de la certitude mathématique?

Nous avons en ce moment à étudier deux ordres de faits les signes généraux et les signes locaux non sléthescopiques. La prédisposition n’est point un fait morbide, mais elle appartient au passé du malade, quelle nous révèle en nous faisant craindre pour son avenir-, c est à ce litre que son étude doit précéder celle des autres signes diagnostiques. Ses caractères étaient connus et appréciés dès les temps les plus reculés. Hippocrate, dans ses pronostics sur la phthisie, dit : « Pectus laudandnm quadralum et hispidum , cartilago exigua et. admodùm carnosa (2). Arétée note l’étroitesse de la poitrine et la forme des omoplates , sous le nom de Scapidœ alatœ , que répètent après lui tous les au-

(1) Fournet. Loc. cit., p- 729.

(2) Hippo. prœdict. Liv. II, p. 72.

leurs (1). Galien nomme <j rtivuhts (2) ceux qui ont la poitrine de celte forme, quoiqu’ils ne soient pas encore atteints de phthisie. Il les reconnaît à la saillie en arrière des omoplates. En elï'et , quand celte saillie existe , la convexité de la poitrine est moins marquée, puisque les diamètres transversaux tendent à s’elfacer ; les côtes se projettent plus directement en avant par un arc de cercle d’un diamètre plus grand que dans 1 état normal, et l'omoplate est pour ainsi dire abandonné seul en arrière , louchant aux côtes par son bord interne, et très-éloigné d'elles par son bord. externe. C’est contre cette opinion de Galien et d’Arélée , étayée de l’autorité de vingt siècles , que s'est élevé M. Hirlz (3) dans sa thèse inaugurale.

Le poumon se dilate, dit-il, non point par sa pro- • Pre élasticité, mais par le vide qui se fait dans la plèvre, il n est donc point gêné par l’étroitesse de la poitrine et ne subit pas de compression. La mauvaise conformation du thorax n’est donc point une cause de phthisie. Les principes que pose M. Hirlz sont vrais, mais les conclusions qu’il en tire sont-elles légitimes? Quelles que soient les conditions dans lesquelles se constitue un organe (-4) ; les parois qui le circonscrivent suivent toujours son accroissement ou son décroissement. La capacité du thorax est donc en rapport constant

(IJ De causis et sJgnis morb. diut. Lib. I, cap. VIII, p. 37.

(2) Comment. 1. in lib. epid. Chart. T. IX, p. 23.

(3) Ilirtz. T/icse inaugurale. Strasbourg 1836.

(4) Fournet, Rccli. cliniq. sur l’auscult. , p. 603.

avec le volume îles poumons. Si le thorax est congénitalement trop étroit et déformé, le poumon ne sera pas comprimé, mais il sera d’un volume congénitalement trop petit pour le développement normal de l’individu, et il y aura prédisposition à la phthisie, non point parce que les fonctions respiratoires seront gênées par les côtes , mais parce qu'elles seront primitivement incomplètes .

Si ce raisonnement est vrai , quand il s’agit de la prédisposition héréditaire, il acquiert plus d’évidence appliqué aux déformations du thorax , résultant d’une compression malentendue de la poitrine. Alors le poumon est consécutivement gêné dans le plein exercice de ses fonctions. C’est à cette compression que Spigel (1) attribue la fréquence de la phthisie chez les

femmes en Angleterre. *

A cette étroitesse de la poitrine viennent s’ajouter , comme symptômes de prédisposition, la gracilité et la faiblesse du corps, un cou long et mince (2) et légèrement incliné vers l’une des épaules (3) , la dépression de la poitrine que l’on peut rapporter a la dépression sous-claviculaire de Fournet, la faiblesse des muscles pectoraux ef la mollesse plutôt que la flaccidité des chairs (4) , les doigts ténus avec gonflement des articulations , les ongles crochus et meur-

(1) Dehumano. corpo. fabr. lib. cap. IX, p. 19

(2) Cicéron , Brutus sive Claris oratoribus , cap. LXXXXl, t. l,

(3) Arétée, De causis et sig. mor. dint., lib. I, chap. VIII.

(4) Benedi., Tabi. theat.,p. 99.

vés (1), difformité qu’Arétée explique par la maigreur et l’émaciation qui fait disparaître tous les contours arrondis. Il faut joindre aux signes précédents un teint rosé, agréable, une peau fine transparente, un esprit précoce, subtil et porté à la gaieté (2). C’est ordinairement dans de pareilles conditions et à l’époque de la puberté que se déclarent les hémorragies nasales , prélude de l’hémoptysie et de Ta phthisie (3). Lorsque l’hémoptysie est imminente, elle se trahit par des signes qui lui sont propres. Ce sont : la toux , un certain frémissement dans la poitrine , strepitu pulmonis , de Boerhaave (4) , que l’on peut comparer à la souscrépitation des Modernes , reconnu comme signe de l’invasion du sang dans les vésicules pulmonaires et que l’on peut percevoir cà distance ; enfin, la brièveté de la respiration anhelilu (5), peut-être même de 1 inspiration. La douleur qui suit ou accompagne l’hémoptysie est ordinairement légère ; souvent elle n existe point , parce que suivant Galien , les nerfs ne se distribuent que sur les plèvres et non dans l 'épaisseur des poumons (6).

Le sang vomi a la couleur vive de l’écarlate (7), il

(1) Arét, , De causis , loco citato. Lib. I, chap. VIH.

(2) Aph. de Boër. 1198.

(3) Galien, Apho. XXVII , sect. III. Char. t. IX, p. l?3.

(4) Ger. , V.-Swiet. in aphori. , p. 23, t. IV.

(5) Loco cit. , V.-Sw. , p. 23.

(6) Galien , De locis affectis , lib. IV, cap. VIII. Char, t VIII p. 467.

(7) Aphoris. de Boërh. 1199.

esl spumeux (i), précédé d’une saveur salée (2) el annoncé par un pouls petit, dépressible et ondoyant (3). Ces divers accidents n’arrivent point sans un ébranlement profond de l’économie, la nutrition est altérée, elle se fait difficilement par suite de l'acrimonie survenue dans les humeurs (4). Une fièvre hectique se développe , fièvre qu'il ne faut point confondre avec la péripneumonique qui survient plus tard, ou avec la lièvre de suppuration. Morton (5) la considère comme un signe pathognomonique de la phthisie commençante. Elle est caractérisée par une urine donnant à l’air un précipité rouge (6), par un pouls accéléré, petit, par de l’insomnie, de la chaleur surtout aux extrémités , à la paume des mains et à la plante des pieds, sans rougeur sur les pommettes. Celle fièvre, hectique aiguë de M. Fournet, , n’a par elle-même ni augment ni rémission (7), mais elle paraît surtout évidente par la fatigue résultant de la digestion (8). L’insomnie et les progrès de la maladie changent bientôt son caractère et la font devenir signe de la deuxième période.

La toux suit de près l’invasion de celte fièvre lors-

(1) Hipp. sec. V, Aphor. XIII, liv. V, t. 1 , p. 392, édit, de VEncyclo.

(2) Benedi. Tabid. theat., p. 15. — Hipp. prœn.coac. 403.

(3) Aphoris. de Boërrh. 1199.

(4) Géra. Van-Swiet. Comment, p. 12.

(5) Rich. Morton, loc. cit. p. 40.

(6) Rich. Morton, loc. cit. p. 47.

(7) Van-Swiet. oper. loc. cit. p. 12.

(8) Boërrh. Aphoris. 1198.

qu’elle ne la précède pas, toux sèche ( 1) sans expectoralion (2), considérée par Morlon comme le premier des signes pathognomoniques de la phthisie commençante , à la condition toutefois de la distinguer de la toux catarrhale, chronique comme elle, mais qui doit son origine à des causes bien différentes (3). Celle-ci, en effet, est provoquée par une sérosité sécrétée d’une manière continue qui détermine la titillation de la tonsille et des autres parties glanduleuses. Elle est humide dès le commencement sans oppression ni dyspnée (4). L’autre, au contraire, provenant de la présence des tubercules, est sèche, s’accompagne d'une sensation de pesanteur, d’essoufflement, d'oppression de la poitrine. La première dure quelques jours ou quelques semaines, la seconde dure jusqu'au jour fatal sans que rien puisse en débarrasser le malade. La toux phthisique reparaît à des intervalles inégaux. La toux catarrhale est continue. L’une et l’autre sont plus nocturnes que diurnes (5).

Cette toux provoque le vomissement des matières alimentaires comme fait la toux convulsive des enfants (6). Le malade a la voix rauque glapissante et de peu détendue (7). Rauca etiam vox, vel clangosa et exilis (8).

; O') -Âphoris. Boërh. 1198, in Van-Swiet. Comm. p. 10.

(2) Aphoris. Boërh. 1198, in Van-Swiet. Comm. p. 12.

(3) Richar. Mort. op. p. 34, t. 1. — (4) Idem.

(b) Morton, loc. cit. p. 34. - (6) Morton , loc. cit. p. 39.

(7) Arélée. De causis et signis morb. diut. lib. 1 , cap. VÏII.

(8) Hipp. prœnot coac. 413 et 414. Foës - Morton, p. 39.

La production de ccs divers phénomènes est liée à la rudesse des muqueuses et à l’infarclion des bronches par une sérosité glulineuse (1), dans laquelle on peut lâchement reconnaître l’infiltration tuberculeuse gélaliniforme de Laënnec (2).

A ces symptômes viennent s’ajouter une respiration courte et difficile , de la pesanteur dans les hypocondres , une humeur chagrine , irritable, inaccoutumée , signes qui , réunis à la toux , sont considérés par Morton comme pathognomoniques de la phthisie commençante (3) et que M. Fournet décrit avec insistance comme très-utile dans le diagnostic de la première période de la phthisie et pouvant exister antérieurement à tout autre signe (4).

Deuxième période. — Le tabes , l’amaigrissement, qui a riiarché d’une manière insensible depuis le commencement de la première période , devient de plus en plus marqué et établit un signe de transition entre la fin de la première période et le commencément de la seconde. Les parties s amollissent plutôt qu’elles ne diminuent, jusqu’à ce que l’inflammatioii des tubercules s’étant, établie , il se forme une nouvelle fièvre qui vient s’ajouter à l’hectique fl;.

(1) Hippocrat. , prœno. c'oact., 41 3 , nrurM uWsa, crachats visqueux. — Morton , loc. cit. , p. 29.

(2) Laënnec, Trait, d’auscult. méd. , 4">e édit., T. II. , p. 31.

(3) Mort., loc. cit. , p: 40.

(4) Laënnec , Trait, d’auscult. , 4 me édit. , T. II. , P- 31 .

(5) Hippocrate, De morbis , liv. 2 , Sect. V. , P- 33 î Foës-

Celle -ci change alors de caractère et prend le nom de lièvre inflammatoire ou peripneumonique , parce qu’elle lient à l’inflammation du tubercule , ou au moins à celle du parenchyme pulmonaire qui environne le tubercule. Elle est caractérisée par un pouls dur , fréquent , accéléré , une chaleur brûlante à la peau , une urine d'une couleur rouge , semblable à celle de la flamme (1). Elle peut, si elle est négligée, emporter le malade vers le septième jour (2). Elle se reproduit plusieurs fois par an, toutes les fois qu’une nouvelle éruption tuberculeuse arrive à sa période inflammatoire.

Celte fièvre cesse dès que l’inflammation a cédé naturellement ou aux ressources de l’art ; mais , le plus souvent, 1 inflammation se terminant par suppuration, elle se transforme en celle que Morton appelle intermittente putride des phthisiques (3). Comme son nom l’indique , elle présente des exacerbations et des rémissions, et même de véritables intermissions , habituellement peu marquées ou irrégulières.

C est surtout vers le soir que la fièvre devient évidente. Elle est précédée d’un léger frisson à son début (4). Une sorte de feu intérieur cède de temps en temps la place à la sueur et au refroidissement (5).

(1) Morton, loc. cit., p. 47.

(2) Morton, loc. cit. , p. 42.

(3) Hippoc., De morbis, lib. IL Sect. V. 36. - Vehementes pervementes febres ipsum inter ficiunt. -Morton, loc. citât., p. 43.

(4) Ger. Van-Swiet, Commen. T. 4, p. 67.

(5) Arét. De caus . et sign. morb. diut. lib. l,cap. VIII, p. 36.

Si elle alTecle nettement la forme intermittente , le type est quotidien, rarement tierce (1). Alors elle commence à heure fixe de la journée avec froid et

tremblement suivis de chaleur et enfin des sueurs noc-

tûmes et colliqualives. Pendant l'accès, la toux et l'essoufflement augmentent avec les autres symptômes ; pendant la rémission , la toux et les autres symptômes diminuent , le malade dort tranquillement, répare ses forces et se berce de l’espoir de recouvrer la santé. Cet espoir accompagne le j hlbisique jusqu’au terme fatal (2). Le pouls présente les mêmes accidents que dans les fièvres intermittentes ordinaires , les urines sont rouges , exposées au refroidissement , elles déposent un sédiment blanc, quelquefois rouge (3\ Souvent les rémissions et les exacerbations sont confondues , ce qui semble tenir à ce que les tubercules suppurent à des intervalles inégaux (4). Taqt qu existe cette fièvre putride de mauvais caractère , qui épuise bientôt les forces du malade (5), le pouls est fin, petit, dur et fréquent (6), la chaleur, qui, au premier abord, parait assez douce est, en réalité, âcre et mordante.

La fièvre entraîne après elle une grande soit , des sueurs nocturnes, et une anxiété inexprimable augmentant vers le soir, prélude de cette véritable asphyxie qui tue souvent le malade (7). Ce sont les indices de

(1) Mort. Loc. cit., p. 43.

(2) Morton. Loc. cit., p. 43. — (3) Morton. Loco cit., 48 (4 et 5) Ger. V;m-Swiet, Comm. , t. 4, p. 05.

(G) Galien. De febr. Lib. 2, cap. 2, Chart., t. 1, p. 121. (7) Gérard. Van-Swiet, comment., t. 4, p. 68.

la colliqual ion , deuxième signe de phthisie confirmée suivant Morton.

La toux , qui était sèche , devient humide, forte , tenace ; elle produit des crachats d'abord crus , plus tard cuits, comme dans le catarrhe ordinaire (1). L expectoration simplement salivaire ou muqueuse, provenant de l’irritation des glandes ou des tonsillcs fortement agitées parla toux, appartient à la première période de la maladie. Dès que la phthisie est arrivée à sa seconde période, les crachats, devenus purulents, prennent la couleui jaune ou celle de la rouille (2), agités par une toux continuelle, ils revêtent une forme découpée (3) (frangée des Modernes), des tubercules sont parfois rejetés, inter dum facile sputym per tussim rejicitur pusque grandini est sim île , et digitis tritum durum et graveolens est (4), et les crachats ressemblent à des morceaux de champignons (5). Cependant il ne faut point juger de leur nature par leur simple aspect. Dans I antiquité, on employait pour les reconnaître un moyen mis encore en usage de nos jours. Si le malade crache dans de l'eau salée et que la matière expectorée gagne le fond du vase, c’est un mauvais signe , c’est la marque certaine de la présence du pus (6). Mais il arrive

(1) Morlon. Loc. cit., p. 4S.

(2) Rich. Morton. Opéra. Loco cit. , p. 48.

(3) Gerar. Van-Swiet, Comm. , t. 4, apho. 1206, p. 55.

(4 et 5) Hippocrate. De morbis , livre 2, sect. V, p. 36. Foës Ev tw ma), w ey.^xivszsu mdr.psc oiov pvxvjç a?,

(6) Hippocrate. Coac prœnot. JSo 435. Foës, p. ne.

quelquefois que les crachais purulents ne coulent pas au fond de l'eau salée parce qu’ils sont mêlés à des bulles d’air ou à des mucosités qui sont loin d’avoir la même pesanteur spécifique. Pour éviter cette erreur , il faut expérimenter sur des crachats accumulés dans le sommeil , ou que le séjour à l'air a délivrés des bulles qui diminuaient leur densité (1). Ils ont un aspect fangeux velut ptisanœ succütn (2) , de la couleur des cendres (3) , et se mêlent facilement à l’eau (4). Leur saveur varie beaucoup. Lorsqu ils sont insipides (■>), la phthisie marche plus lentement; d’autrefois ils ont un goût salé (6) ou même douceâtre (7). Leur odeur fétide (8) annonce un commencement de putréfaction (9); cette odeur devient plus manifeste si l'on met les crachats sur des charbons ardents (10). Cependant il est bon de noter qu’ils ont tous une mauvaise odeur (11) et que par conséquent ce signe est de peü

d’importance.

On comprend combien , il est utile de constater la

(1) Ger. Van-Swiet, Commen., f. 4 , p. 63.

(2) Hippocr. De morbis. liv. 2, seot. V, p. 36- Foës.

(3) Benedict. Tabi. theat., p. 104.

(4) Morton. Loc. rit., p. 48

(5) Benedict. Tabi. theat ., p. 110.

(6) Hippocr. Coac. prœnotio. , N® 403, Foes, iU.

(7) Gérar. Van-Swiet. Comment. ï. IV, p. 63.

(8) Mort. Loc. rit. p. 48.

(9) Ger. Van-Swiet. Comment., t. IV, p. Cl.

(10) Hippocr. Liv. V, sec. V, Apho. 1 M- 1- deVEncyc-

(11) Bened. Tabi. theat. p. 44.

présence du pns, soit pour établir un diagnostic nbsolu, soit pour rcconnailre la période de la maladie. Morton(l) s'est chargé de ce soin. 11 donne comme pathognomoniques les trois signes suivants reunis. Les crachats doivent: 1° avoir une odeur féli le-, 2a être épais et cependant non glutineux, mais fluides et privés de filaments ; 3° être jaunes, couleur de rouille, le plus souvent cendrés et noirâtres.

Pour bien comprendre la valeur des crachats purulents, il faut étudier leur origine. On assigne deux sources au pus qu'ils contiennent -, les vomiques et les ulcérations du poumon. Ces lésions sont signalées a tout instant quand il s'agit de maladies de poitrine. Par vomique on entend une cavité close de toute part dans laquelle du pus est accumulé, et l'on applique à l’ulcération du poumon les notions que l'on a sur les ulcères extérieurs. Prises dans celle acception, les vpmiques et les ulcérations sont extrêmement rares, tandis qu'au contraire l'agglomération du pus par suite du ramollissement tuberculeux dans des points communiquant tôt ou tard avec l’air extérieur et dans les ca- ‘vités résultant de cette excrétion sont très-fréquentes, aussi fréquentes que les pluhisies au deuxième degré , il y a donc là une confusion qui existe dans les mots plutôt que dans les idées , et l’on trouve de loin en loin des explications qui donnent à chaque chose leur valeur^). Mais leur place n’est'point ici, on les retrouvera \

fil') Mort. Loc. cit., p. 48.

(2) Gerar. Van-Swiet. Comment. T. IV, . .p. 56.

plus lard à l'article anatomie pathologique ; il suffit deremarquer que la présence du pus dans les crachais annonce 1 existence de lésionsqui ne peuvent appartenir qua la deuxième période de la phthisie.

Reprenons maintenant la description des symptômes. Leur gravité va en auginenla.nl. L’économie est troublée dans ses fonctions les plus importantes. La diarrhée, qui règne quelquefois* dès le début de la maladie, est en ce moment un signe de col liquation. Il y a du ténesme, les selles sont fréquentes, jaunes, fétides, purulentes, cadavéreuses (I). On y retrouve les matières alimentaires rendues presque en entier, et mêlées avec du sang (‘2). La diarrhée n'arrive à ce degré que lorsque la peau ne fonctionne plus, mais le dépérissement est si grand qu'au lieu de répondre aux vœux de la nature, en remplaçant une fonction qui a été supprimée , elle ne devient plus qu'un signe de mort prochaine (3). D'autres fois, elle lient à la présence d'ulcérations dépendant d'un état général, et qui n’ont point été signalées pour l'extrémité inférieure du canal digestif. Mais Hippocrate (i) note, dans la partie supérieure, la présence de petits aphtes, c’est-à-dire d'ulcérations petites, solitaires, présentant dans le milieu une tache blanche ou jaune avec un cercle inflam-

(1) Ger. Van-Swiet. Apho. 120G, p. 56.

(2) Mort. Opéra, 1. 1, p. 45, et Bened. Tabi. theat. p. ni,

(3) Morton, t. I, p. 45.

(4) Ilippo. De morbis. Liv. II, chap. XVIII. Chartier. T. VII, p. 570-, cité par V.-Swieten.

matoirc ( I). Il y a encore un autre genre d'ulcérations qui arrivent dans la période ultime : celles-ci siègent sur la peau , semblent produites par des déchirures d'ongles (2) , cl sont désignées par Hippocrate sous le nom de phlyclèïies (3). Le corps émacié sAboursouflle. C'est par les mains (4) ou par les pieds (5) que commence cette endure œdémateuse. La difficulté de la circulation dans les poumons fait stagner la lymphe dans les points les plus éloignés du cœur (G). L’enflure ne s arrête pas là, les membres inférieurs en entier deviennent œdémateux, le thorax et l'abdomen se remplissent de liquides (7). Enfin, tous ces symptômes, qui sont déjà assez alarmants, augmentent de gravité dans la période ultime; tout tissu adipeux a disparu, et, si 1 œdème ne s est pas déclaré, la peau aride el sèche se colle sur les os (8). Les cheveux tombent (9), la voix s'éteint, les pommettes rougissent, les ongles s incurvent (10). Ces signes, joints à la fétidité des crachats, annoncent une mort prochaine (I I). La fonte

(4) Ger. Viin-Swiet. Comm. , p. 51.

(2) Hippo. Coac. preenot. N« 444. Foës. 177.

(3) Hippo. Pronost. Tract. idc Bosquillon, sec.. II. N° 5G, p. 203

CO Ger. Van-Sw. Comment., p. 59, aphor. 1206.

(5) Benedict. Tahiti, theat., p. 112.

(G) Gcr. Van-Swiel. Comment., p. 69.

(7) Morton. Oper. Loc. cit., p. 59.

(8) Totus homo cxlenualur. Hip. De morhis, liv. II sect V

p. 3G. Focs. ' ) *

(‘J) Hippoc. Lib. V, sect. F. Aphoris. 12. Édit, de VEncyclol

(10) Hippo. De morhis, liv. II, sect. V, p. 36. Foës.

(H) Hippo. De morhis, liv. II, ehap. , XVII. Charti., t. VU

cite par Van-Swiel. ’

putride s’établit, la colliqualion se fait jour par toutes les voies que lui ouvre la nature. De là, chute subite des forces, marasme , figure hippocratique (1). Les crachats, devenus de plus en plus abondants, purulents, sont mêlés àpdes stries de sang ou à des portions de poumon (2). Enfin, les forces s'éteignent, l’expectoralion se supprime , et la scène morbide se termine par la mort (3).