DIAGNOSTIC

Pour établir le diagnostic de la phthisie pulmonaire, apprécions successivement chacun des signes qui viennent d’être décrits.

La prédisposition est facile à reconnaître, mais, prise isolément, elle ne prouve rien ; elle ne fait qu'inspirer des craintes pour le malade qui en porte le cachet; unie aux autres signes, elle augmente leur importance et peut servir à déterminer avec certitude l’imminence ou la présence de l'affection pulmonaire.

L’hémoptysie , si elle existait toujours au début de la phthisie , serait un moyen facile de constater son existence. Hors les cas de lésion traumatique, l'hémoptysie n’a que deux manières de se produire. Dans la première, extrêmement rare et même contestée , elle est

(1) Morton. Loc, eit.., p. -43.

(2) Galien. De iocis aff. , Hb. I, cap. I, p • 379, on bien , De lacis affect.. Où. IV, cap . VIII. Chart., p- 4M et AÙ1.

(3) Ger. Van-Sw. Comment. , p. &G, Apho. 1 20G.

essentielle et non suivie d'accidents. Dans la seconde, elle se lie à la phthisie, annonce son développement prochain eu révèle son état actuel.

L’hémoptysie est donc un symptôme fâcheux dans la majorité des cas , et il ne s'agirait plus que de la distinguer des autres llux de sang, pour trouver en elle un signe caractéristique. Mais , on ne saurait lui donner celle valeur, puisqu’elle peut ne pas exister, ou n’apparaître que très-tard.

En résumé , c’est un signe de mauvais augure , insuffisant par lui-même , mais qui annonce sans aucun doute la présence de la phthisie , quand il s'unit à quelqu'un des symptômes suivants :

Quelque importance qu'ait la fièvre hectique, elle ne peut cependant être élevée au rang des signes pathognomoniques, puisqu'elle existe souvent sans phthisie pulmonaire, etmêmcsans aucune lésion organique. Celte dernière ferme a été multipliée par les Anciens, mais les éludes modernes ont montré qu’elle est assez rare , et que l'hectique , regardée comme essentielle , n’est souvent que symptomatique. La véritable fièvre hectique essentielle se distingue par sa moins longue durée, et le plus souvent par l'absence de tout autre symptôme de maladie. Au contraire, l'hectique avec lésion organique a une durée indéterminée , elle est très-commune et présente ordinairement, même à son début, d'autres symptômes concomitants en dehors des altérations locales. Par conséquent , toutes les fois quon rencontre une fièvre hectique d'une certaine durée, il faut examiner s'il n'y a pas de lésion organique,

et surtout de ph'hisie pulmonaire. Une question se présente ici, que nous n’avons pas abordée plus tôt pour ne pas entraver la marche descriptive des symptômes. L hectique est-elle réellement et toujours symptomatique dans la phthisie pulmonaire? Dans une foule de cas, la phthisie pulmonaire est évidemment développée avant tout phénomène de fièvre hectique, celle-ci est donc symptomatique. Il ne peut y avoir* de doute a cet égard. Mais il est des circonstances dans lesquelles la fièvre est le premier phénomène saisissable ; doit-on interpréter alors son apparition comme décélant la présence des tubercules , ou comme annonçant leur prochain développement? Nous avons posé , en principe , qu'il existe des fièvres hectiques essentielles ; ce fait n’a pas besoin de démonstrations. Sans recourir aux Anciens , que leur ignorance de l’anatomie pathologique pourrait faire regarder comme suspects en cette matière , il suffira de parcourir la thèse de Broussais et l’ouvrage de Trnka (1). Tous les cas cités comme étant des fièvres hectiques essentielles ne sont pas hors de contestation-, mais en retranchant ce qui est douteux , il en reste assez pour établir ce point de départ. Examinons maintenant si la fièvre hectique essentielle peut être suivie, et, si en effet, elle est suivie quelquefois de phthisie pulmonaire.

(1) Broussais (F.-J.-V.) Recherches sur la fièvre hectique. Thèse de Paris an IX, 1803, in-8». — Trnka (Winceslas). Historia felris hecticœ omnis œvi observata medicacontinens. Vienne 1783. in-8°

Quel est son but ? Evidemment ce n’est ni une œuvre de réparation ni une œuvre de réaction contre les causes destructives -, c'est , au contraire , un affaiblissement radical des forces vitales se traduisant par le marasme , le dépérissement de. tout l’individu. Supposez maintenant que le malade atteint de fièvre hectique présente une disposition particulière , une prédisposition à la production d’une lésion organique , une infirmilé relative de quelqu’organe , ne sera-t-il pas dans des condititions éminemment favorables au développement de cette lésion? Or, on sait que lepuisement de l’individu le plus robuste , par excès de toutes soi les , peut le mener à la phthisie pulmonaire ; donc, par analogie , on peut bien admettre que le marasme ,

1 amaigrissement suite de fièvre hectique, mettent dans de bonnes conditions pour la production d’une lésion organique pulmonaire; en un mot, qu’ils la Précèdent. La possibilité du fait établie , il faut prouver son existence.

Qu’est-ce qu’une phthisie pulmonaire acquise, sinon une phthisie produite parles circonstances anti-hygiéniques chez un individu en qui l’influence héréditaire , la piédisposition et les autres causes innées n’existent pas? Ce mode de développement est très-fréquent ; on peut , à ce sujet , consulter avec fruit l’ouvrage de M. Fournet (1). Que trouve-t-on dans ce cas ? Deux faits saillants : d une part , fatigues physiques , peines morales , ali-

0) Recherch. cliniques sur l’auscult. , p. 469 et suivantes.

mentation insuffisante, habitation mal aérée, excès vénériens , etc. : voilà la cause ; d’autre part , la tuberculisation du poumon : voilà l’elïet. Croit-on que ces circonstances anti-hygiéniques puissent se traduire directement, sans gradation aucune, par la phthisie pulmonaire? Ne doit-il pas y avoir un fait intermédiaire ? Exposé aux fâcheuses influences que nous venons d’indiquer , l’individu bien portant voit d’abord diminuer ses forces ; il supporte plus difficilement les fatigues , se livre moins impunément à ses excès. La violence des passions l’entraîne , ou la fatalité de sa position l'enchaîne -, il ne change rien à son genre de vie. L’économie s’altère de plus en plus ; l'affaiblissement devient plus sensible ; la fièvre lente , fièvre hectique s”établit , et l’état du malade devient analogue à celui qui résulterait d’une prédisposition héréditaire ou innée. Le tubercule se développe. Ce n’est point là un tableau fait à plaisir ; pour constater son exactitude , il suffira de consulter , presque au hasard , dans l’ouvrage de M. Fournet, par exemple, les faits nombreux de phthisie acquise, racontés en détail et avec exactitude. On y trouve toujours ou presque toujours, à la suite des circonstances anti-hygiéniques , malaise général, faiblesse, langueur, état fébrile, amaigrissement précédant dès long temps les formations tuberculeuses. Ensuite , et quelquefois après un temps assez long , un accident quelconque vient fatiguer outre mesure les organes respiratoires et déterminer la phthisie pulmonaire. Souvent on voit que ces causes venant à disparaître, la santé revient; elles renaissent, la santé

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s’affaiblit de nouveau (1) ; preuve nouvelle , s il en était besoin , que dans ces cas on a vraiment affaire à une lièvre hectique simple , non compliquée de tubercules ; car s'il en existait déjà , la santé du malade ne se rétablirait pas ainsi. Lorsque la lésion est établie , la fièvre hectique cesse-t-elle ? Au contraire ; elle prend un caractère plus tranché, sa marche est'plus rapide d abord, mais bientôt elle se mêle à des symptômes qui lui sont étrangers, la fièvre péripneumonique , l'intermittente putride , etc. Est-ce à dire que l’hectique de la phthisie soit toujours essentielle? Evidemment, non ; elle peut ne pas exister, elle peut coexister avec la lésion organique ou la suivre, et dans ces càs, la question est insoluble. Elle peut enfin se développer long temps avant toute lésion organique et en être une des causes. Il faut tenir compte de ces diverses circonstances pour lé diagnostic de la phthisie.

» Voici donc la valeur que paraît avoir la fièvre hectique , suivant ses combinaisons avec les autres symptômes :

Fièvre hectique sans autre signe, craintes graves -,

Fièvre hectique avec hémoptysie un peu abondante, phthisie pulmonaire -,

Fièvre hectique avec dyspnée , oppression de poitrine , toux , phthisie pulmonaire très-probable ;

Fièvre hectique précédée de la prédisposition héréditaire ou innée ou des causes qui engendrent la prédisposition acquise , phthisie pulmonaire très-probable.

(1) Fournet. Recher, clini. sur l’auscult. , p. 496, obs. Y.

Enfin, tous ces signes réunis ensemble donnent la certitude de la phthisie pulmonaire.

On voit donc que sans les notions de l’auscultation, il n'est pas impossible d’en reconnaître la lre période : car la lièvre hectique précède quelquefois l’invasion du tubercule , et dans ce cas le diagnostic est possible avant l’époque du développement de la lésion organique. D’autres fois, elle paraît en même temps que la lésion organique, et décèle sa présence avant la 2e période. Mais puisque, dans quelques cas, elle manque tout à fait ou n’apparaît que plus lard, il nous reste à examiner la valeur de quelques autres signes pour tâcher de suppléer à l'insuffisance de celui-ci.

La toux a une grande importance ; sa production indique une affection nerveuse ou une maladie des organes respiratoires. Une affection nerveuse marche avec un cortège de symptômes qui suffisent pour empêcher toute confusion. Restent donc toutes les maladies du système respiratoire. Dans la phthisie la toux est chronique -, voilà toutes les maladies aiguës mises de côté. Parmi les maladies chroniques , les affections catarrhales sont celles dont la toux a le plus d’analogie avec la toux phthisique , quoique les causes productrices soient bien différentes. La’ première est humide , accompagnée de crachats , la seconde est sèche dans la première période. Celle-ci s’accompagne d’une sensation de poids, de dyspnée, d'oppression sur la poitrine, qui manque dans celle-là, enfin, dans une période un peu plus avancée, la toux phthisique est suivie de vomissements. 11 est d’autres affections chroniques du poumon dont la toux ne se distingue de celles de la phthi-

sie que par la présence des crachais. Celte particularité suffirait pour établir un diagnostic différentiel, si elle était constante ; mais il est rare que les désordres du poumon , quels qu’ils soient ; n’amènent pas un peu d’irritation, et par suite de sécrétion bronchique. La toux n’a donc qu’une valeur relative dans le diagnostic. Quand elle existe d’une manière chronique , elle indique une affection chronique des voies respiratoires et si elle vient s'ajouter à l’hémoptysie , on peut conclure à la présence de la phthisie. Si elle se complique de fièvre hectique seulement , il faut remonter aux antécédents , puisque la fièvre hectique peut être l’indice d’une autre lésion organique. Si elle est accompagnée de fièvre hectique et d’hémoptysie, la phthisie est certaine ; enfin , si la dyspnée , l’oppression et un sentiment particulier de fatigue de la poitrine viennent s’ajouter à la toux, la phthisie est au moins probable.

La seconde période nous offre les mêmes signes avec des caractères plus tranchés ou légèrement modifiés. Ainsi , la toux devient humide , les crachats sont purulents, etc., etc. Au reste, ce diagnostic présenterait peu de difficultés , si les symptômes n’avaient une ressemblance très-grande avec ceux du catarrhe pulmonaire et surtout de la pneumonie chronique , distinction difficile à établir si 1 on s’en tient à la connaissance isolée de la deuxième période, mais qui devient possible lorsqu’on remonte plus haut , c esl-à-dire si l’on examine ce qui s est passé dans la première période. C’est ce que nous venons de faire dans l’article précédent ; et ce point de vue n étant d’ailleurs pas contesté , l’analyse des symtômes, dans ces nouvelles conditions, ne ferait que

nuus exposer à des répétitions inutiles et fastidieuses.

D’après cet exposé rapide , on voit qu’il est inexact de prétendre que le diagnostic de la première période avait complètement échappé aux Anciens. Dans beaucoup de cas, il est vrai, il leur a été impossible de l’établir -, mais il en est quelques-uns qui se prêtent à ce travail d’analyse. Bien plus, et ceci au premier abord doit paraître un paradoxe, le diagnostic différentiel est plus facile, tout à fait au début de la phthisie, que vers la fin de la première ou dans la seconde période. En effet, les premiers signes ont été parfaitement appréciés , parce qu’ils sont peu ou point dominés par l’anatomie pathologique -, les Modernes n’ont eu rien à y ajouter, l’état local ne présentant à cette époque tout au plus qu'un élément de diagnostic insaisissable. Et s’il y a eu quelques erreurs de la part des Anciens, elles tiennent à la difficulté du sujet et non point à la négligence ou au manque d’études. Les confusions qu'on a pu faire portent plutôt sur la fin de la première période ou sur la seconde , car les maladies qui, à 1 état chronique , ont quelque ressemblance avec la phthisie, en diffèrent trop à leur début, le plus souvent à forme aiguë, pour que l’on puisse s’y méprendre -, et lorsqu’elles sont plus avancées, elles ne peuvent plus être confondues qu avec la deuxième période. De sorte quon est obligé d accorder aux Anciens, au moins dans quelques cas, la connaissance du diagnostic de la première période, et d’avouer que les Modernes y ont ajouté seulement quelques probabilités dont la valeur augmente avec l’aggravation de la lésion anatomique.