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°C. — Les racines rachidiennes n’ont été examinées qu'à la région cervicale et seulement sur des coupes transversales. Dans ces conditions les racines examinées paraissent normales.

D. — La pie-mère ne présente aucune altération de son tissu, mais une forte dilatation de ses vaisseaux avec abondante diapédèse.

Nous pouvons conclure des différentes lésions que nous venons d'exposer cidessus : Ÿ

1° Les lésions sont identiques, au degré près, dans tous ls foyers si nom-

breux et consistent essentiellement dans des lésions vasculaires et des altérations cellulaires considérables ; les lésions vasculaires, qui se retrouvent partout, semblent mériter le premier rang tant par leur importance propre que par le fait. que les lésions des autres éléments semblent en rapport direct avec elles dans leur intensité.

. 20 La lésion n’est plus en voie de croissance actuelle, étant donné le petit nombre des tubes nerveux présentant les caractères de la dégénérescence en voie d'évolution et étant donné que dans leur majorité les tubes sont normaux ou peu altérés, tandis que la destruction complète est définitive sur nome points très limités du foyer.

3° Il s’agit d’une myélite aiguë en foyers très disséminés, nés sur place, et sans dégénérescences secondaires ascendantes ni descendantes.

Remarquons que cette dernière conclusion permet d'admettre comme au moins infiniment probable la suppo$ition que dans les parties de la moelle non examinées il s'agissait de lésions en tout semblables, sinon par leur intensité, du moins par leur qualité. La dissémination excessive des foyers de myélite dans les régions cervicale et dorsale, l'absence de dégénérescences secondaires, devaient très certainement se retrouver dans la région lombaire probablement à un degré plus accentué à cause de la date plus ancienne des lésions, mais rien dans l’évolution de la maladie ne permet de supposer que cette région de la moelle ait été le siège de lésions d’un autre ordre.

Ce fait atténue dans une certaine mesure l'importance de la perte assurément très regrettable d’un segment étendu de la moelle, perte qui aurait été bien plus déplorable s’ilse fût agi de lésions moins multipliées, différentes entre elles et accompagnées de dégénérescences secondaires.

L'observation que nous venons de rapporter, avec un examen anatomique complet sinon total, présente, ainsi qu'il est facile de le voir, des différences importantes avec celle de Landry. Sans parler de l'absence de ce critérium sur lequel insistait cet auteur et après lui Westphal (1876), à savoir l’intégrité du système nerveux, point que nous discuterons ultérieurement, nous y trouvons notés des troubles sensitifs extrêmement accusés, des troubles des sphincters et des troubles trophiques qui ne figurent pas dans le tableau clinique auquel

nous comparons notre observation. Mais cette dernière s’en rapproche par l’ascendance rapide de la paralysie allant jusqu'à des troubles bulbaires légers, par la prédominance considérable des troubles moteurs, la flaccidité des membres paralysés, et la conservation complète de l’intelligence.

Malgré les analogies il est bien certain que s’il s’agit ici d’une paralysie ascendante aiguë, il ne s’agit nullement dutype de Landry, et que cette observation rentre dans la catégorie de celles qui s'éloignent de ce type. é

En effet, aujourd’hui que les observations de paralysie ascendante aiguë se sont multipliées, il est facile de voir que, sur un fonds commun à toutes, chacune présente de son côté des particularités parfois très importantes par lesquelles elle s’éloigne du type primitif, et peut ainsi, par des dégradations successives, s’en écarter beaucoup. De telle sorte qu'entre la maladie de Landry et d’autres types morbides fort éloignés il existe toute une série de faits intermédiaires.

C'est là ce que nous voudrions mettre en lumière par une analyse des principaux symptômes de la paralysie ascendante aiguë, obtenue en rapprochant les nombreuses observations publiées jusqu’à ce jour.

D'après les nombreuses observations aujourd’hui publiées et les revues générales déjà faites sur le sujet par plusieurs auteurs, notamment par James Ross qui a en a rassemblé 93 cas, et plus récem-

ment par Cramer qui en a étudié 29, il est facile de voir que le sexe masculin est beaucoup plus sujet à cette affection que le féminin; cette différence considérable provient évidemment de ce que l’homme est infiniment plus exposé que la femme aux intoxications de tous g'enres,

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professionnelles, accidentelles ou volontaires, et à la syphilis, ces

+ : deux grands facteurs neuro-pathologiques, ainsi qu'aux excès sexuels … (abus de coït ou de masturbation) qui sont fréquemment notés dans E les antécédents des malades. Quelle qu’en soit la cause, il est mani- - feste en tous cas que le nombre des femmes atteintes de paralysie ; ascendante aiguë est infiniment moins grand que celui des hommes. É L'âge ne paraît pas avoir à beaucoup près une influence aussi con-

sidérable que le sexe et presque toutes les époques de la vie sont … susceptibles de présenter cette affection. Néanmoins la plus grande + fréquence paraît être dans la jeunesse et l’âge adulte et la plupart des É malades ont de 20 à 45 ans. Mais il n’est pas rare d'en voir de plus : âgés : Une malade d’Eisenlohr avait 59 ans, Soudeykine en cite un de 54, Ollivier un de 61 ans, Caussin, une femme de

60 ans, etc.

… Les prédispositions héréditaires qui dans toute la pathologie ner- > veuse ont une si grande importance jouent, comme on pouvait s’y attendre pour une maladie atteignant si profondément le système nerveux dans son ensemble, un rôle considérable dans la paralysie : ascendante aiguë. Bien que cette affection puisse se développer et … évoluer chez des individus indemnes de tout antécédent héréditaire nerveux, il est très fréquent de trouver chez les ascendants et les collatéraux, soit des affections nerveuses, soit des maladies générales, qui, comme le rhumatisme aigu ou le rhumatisme chronique, par

Obs

exemple, ont avec les affections nerveuses une certaine affinité; c’est ainsi que dans une observation de Féré, le grand-père du malade avait eu une paralysie a frigore et la mère avait présenté des crises d’éclampsie. L’asthme a été noté par Walton, les paralysies par Soudeykine,un malade de Barth avait un père très nerveux, une sœur choréique, une mère rhumatisante; celui qui fait le sujet de notre observation, également une sœur choréique et des parents nerveux.

On pourrait en rapporter beaucoup d’autres exemples, quoique beaucoup d'observations restent muettes sur ces points, soit que le malade n'ait pas été interrogé à ce sujet, soit qu'il n’ait pu répondre.

Les antécédents nerveux personnels sont aussi notés fréquemment. Intoxications par l'alcool et le tabac (Jolly), surmenage intellectuel (Féré), masturbation (Dejerine), hystérie (Duchenne), accidents cérébraux (Dejerine), sciatique (Klip pel), sciatique etaccès de somnambulisme naturel (Raymond), etc. Mais il n’est pas rare cependant de voir les paralysies ascendantes aiguës se développer chez des sujets indemnes jusqu'alors de tout accident nerveux appréciable.

Les modes de début des paralysies ascendantes aiguës sont excessivement variables, frappant tantôt l'individu en pleine santé sans raison apparente ou après des phénomènes insignifiants, ou bien survenant au cours ou dans la convalescence de maladies infectieuses aiguës plus ou moins graves, ou de malaises peu intenses et plus ou moins nettement définis ; débutant par des troubles moteurs ou par des troubles sensitifs ; affectant primitivement un département très isolé du système nerveux : un membre, l'œil, les sphincters, etc., ou au contraire atteignant d'emblée son maximum d'extension.

Même diversité dans la marche et dans l’évolution ainsi que dans la terminaison des accidents.

Étudions d’abord isolément les différents symptômes relevés dans l’histoire de ces affections ; nous verrons ensuite s'ils se groupent pour constituer des types cliniques plus ou moins nets, et si l'on peut ainsi fixer la place que doit occuper en pathologie nerveuse le syndrome décrit par Landryil y a 35 ans.

Le début de la paralysie ascendante aiguë présente des variations considérables dans les prodromes, la forme des accidents et leur

intensité. Cependant on peut distinguer trois modalités principales : 1° Les accidents débutent dans le cours ou dans le décours d’une maladie infectieuse aiguë :

Les observations de ce genre sont assez nombreuses et presque

- ‘toutes les maladies infectieuses ont pu présenter cette redoutable

complication. La fièvre typhoïde avait déjà été signalée par Landry qui en rapportait deux exemples, etest encore en cause dans beaucoup d’autres observations, en particulier par Leudet, Pitreset Vaillard; la variole a été encore plus souvent signalée; Gubler, Berhnardt, Gros, Chalvet, Œttinger et Marinesco en ont rapporté des exemples. Larougeole a été en cause dans une observation de Barlow, une autre de Négrié, larage dans un castrès net de Bristowe et Horsley, la pneumonie franche (Gubler), etc.

Dans ces cas le début de la paralysie ascendante aiguë se fait remarquer par son excessive brusquerie, et, fait important, par son

apparition plutôt à la fin de la maladie ou pendant la convalescence.

L'observation de B arlow en estun exemple. :

Agent de police, 23 ans, entré à London Hospital le 11 juin 1885 pour une rougeole datant de 7 jours ; l’exanthème était apparu le 10 et jusqu’à ce jour le malade avait continué de vaquer à ses occupations. L’éruption était tout à fait typique et les autres symptômes bien marqués, de sorte qu’il ne peut y avoir de doute au sujet du diagnostic ; il y avait cependant une douleur assez vive derrière le sternum et dans la région épigastrique, mais pas de douleur dans le dos. Le 13, léruption commençait à pâlir. Pendant la nuit on fut obligé de sonder le malade qui jusque-là avait uriné sans difficulté. Le 14 au matin la température était de 40°, les pupilles égales mais un peu paresseuses, et on notait un certain degré de somnolence; on constatait en outre une paraplégie et la disparition des réflexes rotulien et plantaire. La sensibilité paraissait être à peu près normale ; il y avait de la faiblesse des deux mains et la rétention d'urine continuait ainsi que la douleur rétro-sternale. A partir de ce moment le malade déclina rapidement, la paralysie atteignit les muscles intercostaux, puis la moitié gauche de la langue, et la mort survint le 15, deux jours après le début de la maladie.

Une observation de Leudet, de Rouen(1861), montre que les choses peuvent se passer d'une façon tout à fait analogue dans la fièvre typhoïde. Il s’agit d’une jeune femme entrée à l'hôpital pour des symptômes très nets de fièvre typhoïde. |

« Il s'agissait en un mot d’une fièvre typhoïde, mais d’une fièvre typhoïde

légère à symptômes peu tranchés. La maladie parcourut en effet ses phases avec une très grande bénignité, et le 8 décembre, c’est-à-dire le 8e jour de l'entrée de la malade à l'hôpital et le 18° ou 19e environ du début, elle entrait en convalescence. Lie 15, sept jours après, sans aucune douleur préalable, cette femme accuse en se promenant dans la salle une faiblesse marquée des jambes, telle qu’elle a grand'peine à se recoucher seule. Les membres inférieurs ne sont le siège d'aucune douleur, seulement elle y éprouve comme un engourdissement. Le lendemain 16, affaiblissement extrême des deux jambes et, depuis lé matin, du bras droit. D’ailleurs point d’anesthésie ni d’hyperesthésie cutanée, pas de douleurs dans la tête ou dans le dos, aucun mouvement convulsif général ou partiel. L'intelligence est toujours parfaite. Appétit normal, point de difficulté de la déglutition, aucun symptôme morbide du côté de l’arrière-bouche. La paralysie va toujours croissant les jours suivants et s'étend aux deux bras sans qu'aucun symptôme nouveau apparaisse. Le 21, aggravation de l'état général, dyspnée depuis la veille au soir, ronchus trachéal, gêne considérable de la respiration, teinte violacée des lèvres et de la face, impossibilité absolue de remuer les membres. La malade meurt dans l'après-midi, ayant conservé jusqu’au dernier moment l'intégrité de son intelligence. »

La variole agit exactement de même et c'est même dans cette maladie que l’on a le plus souvent peut-être observé cette rare complication. De nombreux exemples en ont été rapportés. Citons seulement le cas récent de Œttinger et Marinesco, qui aété l’objet d’un examen approfondi. ;

Le 15 décembre 1893 entrait au Bastion n° 36, affecté à cette époque à un service de varioleux, un jeune homme âgé de vingt ans, vacciné durant son enfance et portant encore des cicatrices aux deux bras; il présentait tous les symptômes d’une variole légère, qui avait débuté quatre jours auparavant, le 11 décembre, par les prodromes habituels et dont l’éruption, très discrète, ne s'était manifestée que dans la nuit du 14 au 15.

Quelques papules au niveau de la face, du tronc et des membres inférieurs, constituaient toute l’éruption, qui semblait faire présager une maladie d’une grande bénignité ; la température oscillait entre 38° et 39°. Les jours suivants ‘éruption suit son évolution habituelle, la température tombe à 370,6 le matin, 380,2 le soir, le malaise du début disparaît et le malade demande instamment à manger, lorsque subitement éclatent des accidents que rien ne permettait de prévoir.

Dans l'après-midi du 19 décembre, c’est-à-dire le cinquième jour de l’éruption ou le dixième jour à partir du début de la maladie, la température monte de nouveau à 38°,8 et le malade se plaint de ne pouvoir uriner, de telle sorte qu'on est obligé de pratiquer le cathétérisme à deux reprises différentes.

Lorsque nous voyons le malade, le lendemain, il présente une parésie très

de

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prononcée des deux membres inférieurs ; ceux-ci sont flasques, engourdis, et il: ne peut les soulever au-dessus du plan du lit; à peine arrive-t-il à exécuter un

léger mouvement de flexion des cuisses sur le bassin. Les membres supérieurs

ont conservé toute leur vigueur ; l'intelligence, la respiration sont intactes, mais nous notons cependant que le malade soulève avec difficulté sa tête au-dessus de l’oreiller et qu’elle retombe presque inerte.

Les réflexes rotuliens sont entièrement abolis ; quant à la sensibilité, elle est, au point de vue du tact, des sensations douloureuses, notablement diminuée au niveau des membres inférieurs et des parois abdominales ; ilen est de même dela sensibilité thermique. La rétention d'urine persiste ; la température est de 39,3 le. le matin, et de 39°,7 le soir.

Le 21 décembre, nous trouvons le malade sans aucune connaissance : les membres inférieurs et supérieurs sont inertes, flasques, retombant sur le lit quand on les soulève ; la respiration est irrégulière, suspirieuse ; le malade fait pour inspirer de grands efforts durant lesquels la partie supérieure du thorax est soulevée. en haut, tandis que la région épigastrique s’affaisse ; à ces efforts

: succèdent des phases pendant lesquelles les mouvements du thorax sont beau-

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